Tratamiento de alopecia androgenética (AAG)

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1 Forum de residentes Coordinador invitado: Dr. Fernando Stengel Arch. Argent. Dermatol. 59: , 2009 Tratamiento de alopecia androgenética (AAG) Eugenia Cappetta, Luis Mazzuoccolo y María Virginia Sauro de Carvalho Esta sección actualiza temas de interés en la práctica dermatológica. Usamos el método de preguntas y elección múltiple de respuestas, con breves comentarios ad hoc. Las principales funciones que cumple el pelo en los seres humanos son la protección y la comunicación. Si bien evolutivamente ha perdido los roles de aislamiento y camuflaje, desempeña actualmente un papel importante en la vida de relación. El pelo es una de las características físicas que podemos controlar voluntariamente; es además una manera no verbal de expresar nuestra personalidad. Por ésto, algunos pacientes viven sus modificaciones con marcado estrés y angustia. La AAG se produce por miniaturización progresiva de los folículos pilosos del cuero cabelludo, afecta a un 44% de los hombres blancos de treinta años y a un 80% de los hombres mayores de setenta años. En las mujeres la incidencia es menor, con un 38% de pacientes afectadas a los setenta años. Si su alta incidencia indica un fenómeno natural (carácter sexual secundario) más que un trastorno es motivo de controversia. Dada la frecuencia y cronicidad de esta entidad, millones de hombres y mujeres son acosados por publicidades que ofrecen una cura milagrosa, lo que acarrea la creación de falsas expectativas y el gasto de sumas importantes de dinero. Existen actualmente opciones terapéuticas efectivas y seguras para el tratamiento de la AAG. Contamos con tratamientos médicos tópicos (minoxidil) y sistémicos (finasteride y dutasteride, entre otros), y tratamientos quirúrgicos (transplante capilar). Otras opciones, generalmente menos utilizadas entre los dermatólogos son: no hacer nada luego de explicar detenidamente al paciente las características del proceso y los posibles tratamientos con implantes no quirúrgicos y el uso de pelucas. Lamentablemente, el uso de placebos en esta entidad es extremadamente frecuente; consideramos que los mismos deben limitarse a situaciones excepcionales, eligiendo la opción más inocua y económica para el paciente. PREGUNTAS 1. Marque la afirmación incorrecta respecto de los mecanismos de acción del minoxidil: a. El sulfato de minoxidil es el metabolito activo y produce la apertura de canales de potasio sensibles a ATP (adenosin trifosfato) en la membrana celular. b. Aumenta la síntesis de VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular). c. Acorta la fase de telógeno y prolongaría la fase de anágeno. d. Estimula la síntesis de colágeno. e. Suprime la actividad de linfocitos T in vitro. 2. Marque la afirmación incorrecta respecto al uso tópico de minoxidil: a. Fue la primera droga aprobada por la FDA para el tratamiento de la AAG. b. El minoxidil al 5% produce mayor crecimiento del cabello que al 2%. c. En mujeres, el minoxidil 2% produce mínimo y moderado recrecimiento en el 50% y 13% respectivamente luego de 32 semanas de tratamiento. d. La hipertricosis facial y cervical es el efecto adverso más frecuente. e. Los efectos sobre el crecimiento del cabello se mantienen luego de la suspensión de la droga. 3. Con respecto al finasteride marque la opción correcta: a. Se debe ajustar la dosis administrada en pacientes con deterioro de la función renal. b. Se considera no respondedores a los pacientes que no obtuvieron respuesta dentro de los 3 meses de iniciado el tratamiento. c. Produce disfunciones sexuales irreversibles en hombres. d. En jóvenes disminuye los niveles séricos del antígeno prostático específico (PSA) en un 50%. Tomo 59 nº 5, Septiembre-Octubre

2 Eugenia Cappetta y colaboradores e. La suspensión del tratamiento lleva a una pérdida progresiva del pelo recuperado. 4. Con respecto al dutasteride marque la opción incorrecta: a. Los hombres bajo tratamiento no pueden ser dadores de sangre. b. Produce una inhibición dual de la 5α reductasa. c. Es un fármaco de categoría X en el embarazo. d. No produce oligospermia como efecto adverso. e. Su acción es dosis dependiente. 5. Respecto al tratamiento con antiandrógenos, marque la afirmación correcta: a. El 60% de las mujeres con AAG tienen exceso de andrógenos. b. El acetato de ciproterona es más efectivo que el tratamiento con minoxidil en las mujeres con signos de hiperandrogenismo. c. La espironolactona se usa en dosis de 50 mg/día. d. Los anticonceptivos orales no son efectivos en la AAG. e. El alfa estradiol demostró eficacia terapéutica sólo en mujeres. 6. Marque la opción correcta con respecto a los masajes de cuero cabelludo ( gimnasia capilar ): a. Recupera la movilidad y grosor del cuero cabelludo que se ven afectados en la AGA. b. Aumenta la nutrición del bulbo piloso. c. El masaje manual es más efectivo que el masaje mecánico. d. Al aumentar la circulación en el cuero cabelludo mejora la calidad y cantidad de pelo. e. Ninguna es correcta. a. Mini-injerto b. Micro-injerto c. Punch d. Transplante de unidades foliculares e. Transplante de folículos pilosos individuales. 10. Un paciente varón de 40 años con AAG estadio 3 de Norwood (Fig. 1) consulta para evaluar si es candidato para transplante capilar; marque la/s afirmación/es correcta/s: a. No es candidato ya que el transplante se indica a partir del estadio IV. b. Evalúa la densidad de la zona dadora. c. Le explica que necesita 5-6 sesiones para obtener resultados cosméticos aceptables. d. Le explica que el resultado completo se apreciará al noveno mes del procedimiento. e. Le explica que es esperable una caída por efluvio telógeno a los 3-4 meses post-procedimiento. 11. Marque la opción correcta con respecto a los aspectos técnicos del transplante de UF: a. Uno de los requisitos más importantes es mantener el injerto completamente húmedo. b. Es de vital importancia mantener el injerto a baja temperatura. c. El standard de tratamiento es implantar más de 20 UF/cm 2. d. El ángulo de implantación es de aproximadamente 20 en todo el cuero cabelludo. e. En la línea de implantación frontal se prefiere implantar UF de 2-3 pelos. 7. Cuál de los siguientes productos tiene evidencia de eficacia terapéutica en la AAG?: a. Biotina b. L-carnitina c. Acidos grasos poliinsaturados omega 6 d. Cisteína y lisina e. Ninguno de los anteriores. 8. Cuál de las siguientes combinaciones es efectiva, administrada bajo la forma de mesoterapia capilar?: a. Finasteride + minoxidil b. Flutamida + pantenol c. Minoxidil + pantenol d. Blufomedil + minoxidil e. Ninguna es correcta. 9. Señale la técnica recomendada en la actualidad para la realización de transplante capilar: Fig. 1: Clasificación de Norwood. 220 Arch. Argent. Dermatol.

3 Forum de residentes RESPUESTAS 1. Opción correcta: d. El mecanismo exacto por el cual el minoxidil provoca crecimiento del cabello no fue esclarecido en su totalidad. La molécula de minoxidil es una piperidinopirimidina, parcialmente soluble en agua y muy soluble en propilenglicol y alcohol. El minoxidil es convertido en sulfato de minoxidil por sulfotransferasas localizadas en los queratinocitos. La concentración de esta enzima es 4 a 5 veces superior en los queratinocitos de los folículos pilosos que en los de la epidermis y se localizan, mayoritariamente, a nivel de la vaina externa del folículo. Algunos postulan que a mayor actividad de esta enzima, mayor respuesta a la droga. El sulfato de minoxidil provoca la apertura de canales de canales de potasio sensibles a ATP, provocando distintas consecuencias de acuerdo al tejido sobre el que actúan. Este fue el primer mecanismo de acción comprobado y el responsable de la relajación del músculo liso de las arterias, provocando vasodilatación y mayor irrigación en el cuero cabelludo. Es controvertida la importancia de este mecanismo sobre el crecimiento del cabello, ya que existe evidencia a favor y en contra. Otros mecanismos de acción postulados son: - Favorecer la síntesis de ADN en las células foliculares y perifoliculares pero no de los queratinocitos epidérmicos. - Acortar la duración del telógeno, favorecer la entrada en anágeno y aumentar el diámetro del cabello. - Enlentecer la senescencia de los queratinocitos y reducir la pérdida de células germinativas. - Suprimir la actividad de la enzima lisil hidroxilasa favoreciendo la producción de colágeno deficiente en hidroxilisina. - Propiedades antiandrogénicas, estimulando o inhibiendo la 17 β hidroxiesteroideo deshidrogenasa. - Aumentar la expresión de VEGF a nivel de la papila favoreciendo la angiogénesis. - Efecto inmunosupresor, demostrado por la supresión de la actividad de linfocitos T in vitro y por la disminución del infiltrado inflamatorio en biopsias de folículos pilosos tratados con minoxidil. Respecto de la farmacodinámica del minoxidil, luego de aplicaciones repetidas en cuero cabelludo menos del 5% es absorbido por vía sistémica y eliminado por el riñón. 2. Opción correcta: e. En 1988 la FDA aprobó la solución de minoxidil al 2% como tratamiento de la AAG en hombres. Más tarde, en 1992, se aprobó su uso en mujeres. En 1997 fue aprobada en su concentración al 5% para su uso en hombres. Numerosos estudios comparados contra placebo respaldan el uso de minoxidil en ambas concentraciones para la AAG luego de un año de utilización. Esta mejoría se mantiene mientras se continúe el uso del producto. Si bien el minoxidil al 5% puede ser superior en los resultados hasta en un 40% respecto del minoxidil 2%, también es cierto el aumento de los efectos adversos, como la hipertricosis, el prurito y la dermatitis de contacto secundaria al propilenglicol, sustancia utilizada como vehículo en las presentaciones comerciales. En un trabajo doble ciego minoxidil 2% versus placebo en AAG en mujeres, a las 32 semanas de tratamiento 50% presentó mínimo recrecimiento y 13% moderado crecimiento en el grupo tratamiento, mientras que en el grupo placebo fue de 33% para mínimo crecimiento y 6% para moderado recrecimiento. El minoxidil debe usarse 1 ml 2 veces por día con el cabello seco y evitar mojar el pelo por espacio de una hora luego de la aplicación de la solución. Durante las primeras 2-8 semanas es frecuente que se produzca un efluvio telógeno transitorio. Es aconsejable avisar al paciente acerca de esta situación para evitar la suspensión del tratamiento. Los efectos adversos más frecuentes son los antedichos, la hipertricosis facial y la dermatitis de contacto por el vehículo. Por causas no aclaradas, la hipertricosis es frecuente en las mujeres. La hipertricosis resuelve totalmente dentro de los 4 meses luego de suspendido el tratamiento. Existe una nueva presentación de minoxidil sin propilenglicol, especial para los casos de dermatitis de contacto. Esta nueva presentación demostró una eficacia similar a las presentaciones tradicionales. Como teratógeno es categoría C, por lo que debe evitarse durante el embarazo y la lactancia. 3. Opción correcta: e. El finasteride es un inhibidor competitivo de la 5α reductasa tipo 2. Inhibe la conversión de testosterona a dihidrotestosterona, de esa forma disminuye los niveles de esta última en el folículo piloso. Debido a que no tiene afinidad por los receptores androgénicos no interfiere con las acciones de la testosterona. Se metaboliza a nivel hepático, por lo que debe ser utilizado con precaución en pacientes con hepatopatías; sin embargo, no presenta interacciones clínicamente relevantes ya que no afecta el citocroma P450. Pacientes tratados con warfarina, digoxina, teofilina y propanolol no presentaron interacciones significativas. No requiere ajustar la dosis en función de la edad ni de la función renal. La dosis óptima para el tratamiento de la AAG es de 1 mg/día. Tomo 59 nº 5, Septiembre-Octubre

4 Eugenia Cappetta y colaboradores Previene la progresión de la alopecía en un 91% de los pacientes y produce una mejoría clínica en el 66% luego de dos años de tratamiento. Es efectivo principalmente en la de la región del vértex, y en menor medida en la zona frontotemporal. Su uso en mujeres es controvertido, ya que los estudios realizados muestran resultados contradictorios. Está contraindicado en mujeres en edad fértil si no es usado junto con un método anticonceptivo estricto debido a los posibles efectos adversos sobre el feto. Podría ser usado en mujeres postmenopáusicas sin mayores riesgos, debido a que todos los autores coinciden en que tiene buena tolerancia y no presenta efectos adversos. Se debe tener en cuenta que las mujeres que mejor responden son aquellas con alopecía de comienzo precoz y con hiperandrogenismo, aunque hay algunos estudios con buenas experiencias en mujeres con alopecía normoandrogénica. Para evaluar la efectividad del tratamiento, éste debe ser mantenido por un año como mínimo y debe continuarse indefinidamente para que los beneficios sean sostenidos, aunque los primeros signos de mejoría se pueden evidenciar luego de cuatro a seis meses de iniciado el mismo. La interrupción del finasteride es seguida de una pérdida gradual del pelo dentro de los seis a doce meses y la densidad del cabello vuelve finalmente a ser la misma que pre tratamiento. El finasteride generalmente es bien tolerado y los efectos adversos que incluyen disminución de la líbido, disfunción eréctil y disminución del volumen de eyaculación y oligoespermia afectan a menos del 2% de los pacientes. Todos éstos se resuelven durante el tratamiento prolongado o desaparecen en días o semanas luego de la suspensión del mismo. Se han informado también algunos casos de ginecomastia. La espermatogénesis y la fertilidad masculina no se han visto afectadas con el tratamiento prolongado con finasteride, debido a que es la testosterona y no la dehidrotestosterona el principal andrógeno que regula la espermatogénesis, la maduración de los espermatozoides y la producción de líquido seminal en los testículos, epidídimo y vesículas seminales. Sin embargo, en los casos en que los pacientes tuvieran dificultades para procrear se debería suspender el tratamiento. Se han informado casos aislados de depresión en pacientes con antecedentes de depresión severa, por lo que debe ser tenido en cuenta en pacientes con dichos antecedentes. En hombres de entre 40 y 60 años, el finasteride disminuye los niveles plasmáticos de PSA en un 40-50% por lo que se debe duplicar el valor dosado para obtener el valor correcto. La combinacion de finasteride y minoxidil generó aumento significativamente mayor en el cabello en monos respecto a ambas drogas usadas por separado (efecto aditivo). La asociación no fue evaluada en ensayos clínicos en humanos, pero la experiencia sugiere un mayor efecto de la combinación sobre ambas drogas por separado. 4. Opción correcta: d. El dutasteride es un inhibidor selectivo de la 5 α reductasa tipo 1 y 2. La capacidad de inhibición es tres veces más potente que el finasteride en la inhibición de la 5 α reductasa tipo 2 y más de cien veces en la inhibición de la tipo 1. Se utiliza para el tratamiento de la AAG masculina a dosis de 0,5 mg/día (aunque aún no ha sido aprobado por la FDA con tal fin), la hipertrofia prostática benigna y tendría un efecto protector sobre el cáncer de próstata. Produce disminución de la dihidrotestosterona (DHT) a nivel sérico y del cuero cabelludo, el aumento de los niveles de testosterona total, de TSH y disminución de los niveles de PSA. No afecta los niveles de otras hormonas sexuales ni altera al eje hipotálamo-hipófiso-gonadal. La disminución de la DHT y, como consecuencia, el crecimiento del pelo, son dosis dependiente y se producen dentro de las dos semanas de iniciado el tratamiento. Se metaboliza a nivel hepático a través de la vía enzimática de la CYP3A4 y se excreta por las heces. Tiene una vida media de aproximadamente cuatro semanas. No requiere ajustar la dosis según la edad ni en pacientes con insuficiencia renal; sí usarlo con precaución en pacientes con alteraciones hepáticas. Al igual que el finasteride está contraindicado su uso en mujeres embarazadas o que planean estarlo por la posible feminización de fetos de sexo masculino. Por la misma causa las embarazadas deben evitar la manipulación de las cápsulas (por la posibilidad de que éstas se rompan) para evitar su absorción percutánea. Tampoco puede usarse en niños ni en mujeres que estén amamantando. Debido a su larga vida media, los hombres que estén bajo tratamiento no deberían donar sangre hasta seis meses después de la última toma para evitar su posible administración a una mujer embarazada. Los efectos adversos que posee son similares a los del finasteride, ocurren con poca frecuencia, se limitan a disfunciones sexuales y son reversibles, pero a diferencia del finasteride son de más larga duración. Produce oligospermia, disminución del volumen de eyaculación y disminución de la movilidad de los espermatozoides; sin embargo no 222 Arch. Argent. Dermatol.

5 Forum de residentes produce alteraciones morfológicas significativas en los espermatozoides y no requiere ser suspendido en hombres que estén planificando ser padres o si su pareja estuviera embarazada. 5. Opción correcta: b. Sólo en aproximadamente el 30% de las mujeres afectadas por AAG se comprueba hiperandrogenismo. La presencia de acné, hirsutismo o de menstruaciones irregulares podría indicarlo por lo que debe solicitarse un perfil hormonal. En estas pacientes con exceso de andrógenos, el uso de ciproterona es más efectivo que el tratamiento con minoxidil. El acetato de ciproterona inhibe la unión de los andrógenos a los receptores de la glándula sebácea anulando el paso de testosterona a dihidrotestosterona. La espironolactona es un antagonista de la aldosterona, pero en altas dosis inhibe competitivamente el receptor de andrógenos. Un estudio evaluó la espironolactona a dosis de 200 mg/día versus placebo, y se vio que las mujeres tratadas tenían una menor pérdida de cabello, pero luego de un año de tratamiento no aumentaba la cantidad. Las dosis utilizadas pueden provocar trastornos significativos en el medio interno, alteraciones menstruales, intolerancia digestiva y ginecomastia en hombres. Respecto a los anticonceptivos sin ciproterona, es muy poca la evidencia en su favor. Algunos autores recomiendan su uso en mujeres que tienen AAG y desean un método anticonceptivo. Actúan bloqueando los receptores de andrógenos sin afectar la síntesis de globulinas transportadoras de hormonas sexuales ni la unión de testosterona a su globulina transportadora. Sus principales efectos adversos son dolor en las mamas, náuseas, cefaleas, labilidad emocional, dismenorrea, sangrado intermenstrual y depresión. El 17 alfa estradiol es un esteroisómero de la hormona sexual femenina 17 beta estradiol. Al contrario de este último, el alfa estradiol tiene muy baja afinidad por los receptores de estrógenos. En las dosis usadas no tiene acción hormonal. Acelera la actividad de la matriz en el pelo, efecto sólo comprobado in vitro, y además tiene un efecto inhibitorio de la testosterona y de la dihidrotestosterona en folículos anágenos, también in vitro. Hasta ahora, no hay estudios que respalden su uso clínico en AAG. 6. Opción correcta: e. Ningún estudio ha demostrado que los masajes capilares detengan la caída del cabello ni que contribuyan a su crecimiento. Si bien existen decenas de técnicas manuales y dispositivos para hacer masajes capilares, ninguna ha demostrado ser efectiva para la AAG, ya que la causa de ésta no está relacionada con la disminución del flujo sanguíneo en el cuero cabelludo ni con una posible rigidez ni adherencia del mismo al cráneo. 7. Opcion correcta: e. Si bien todos los productos mencionados son ampliamente publicitados por las empresas productoras, la literatura es incompleta, pobre y sin evidencia que avale su uso. La biotina es una vitamina hidrosoluble, cofactor esencial para cuatro carboxilasas, con funciones fundamentales en el metabolismo intermedio de muchas moléculas, entre otras, de ácidos grasos. Su deficiencia - extremadamente infrecuente - provoca alopecia y dermatitis eritematoescamosa en zonas periorificiales, además de otras manifestaciones a nivel de otros órganos. En estos pacientes el suplemento con biotina tiene eficacia comprobada. El resto de los productos mencionados debe circunscribirse a su uso como placebo. 8. Opcion correcta: e. No hemos encontrado estudios bien diseñados en revistas indexadas que avalen el uso de la mesoterapia como modo de administración de fármacos para el tratamiento de la AAG. 9. Opción correcta: d. Los tratamientos médicos para el tratamiento de la AAG ocupan un rol importante en el arsenal terapéutico del dermatólogo, pero sus resultados son transitorios y no siempre satisfactorios. El tratamiento quirúrgico es el único método permanente para el tratamiento de esta condición. Los principios básicos del transplante capilar consisten en que los pelos de la zona occipital no son andrógeno dependientes, muestran dominancia al ser transplantados y no son rechazados por ser un autoinjerto. La técnica de transplante capilar ha evolucionado desde 1959, cuando Norman Orentreich estableció el concepto de dominancia donante y utilizó punchs de 6-12 mm para crear injertos en la zona occipital. Estos eran luego transplantados en la zona de calvicie y el pelo crecía exitosamente. Si bien este método era relativamente sencillo, sus principales desventajas eran la apariencia poco natural (pelo de muñeca) y las cicatrices de la zona dadora, que además del resultado poco cosmético, dificultaba futuros transplantes. Posteriormente se obtuvieron los injertos mediante una única disección en lámina de la zona dadora (Fig. 2); ésto evitaba las cicatrices múltiples y preservaba el área occipital. Otro avance fue la introducción de un bisturí de múltiples hojas (3-4) para cortar múltiples láminas de 2 mm del injerto (ver Fig. 3), ésto implicaba menor tiempo de disección. El uso de este instrumento se desaconsejó ya que produce la sección de un número significativo Tomo 59 nº 5, Septiembre-Octubre

6 Eugenia Cappetta y colaboradores Fig. 5: Unidad folicular. Figura 2 Fig. 6: Unidad folicular. Figura 3 Fig. 4: Aguja de NorKor. de pelos. La lámina de tejido donante era disecada verticalmente para crear mini-injertos (5-6 pelos) o micro-injertos (3-4 pelos). Esta técnica (mini y microinjertos) fue muy popular en las décadas del 80 y 90. En el área receptora se utilizaban punchs 1,5-3 mm y posteriormente se implementó el uso de otros instrumentos: láminas lineales, agujas de NorKor (Fig. 4), agujas 16/18 gauge. En los inicios de la década del 80 en una sesión se transplantaban alrededor de injertos, en un término de 2-3 horas, por 1-2 asistentes. Para obtener buenos resultados cada paciente requería 2-3 cirugías. En 1984, Headington, precursor de cortes horizontales de cuero cabelludo, demostró en biopsias que los pelos se disponen en grupos constituyendo las unidades foliculares. Cada unidad folicular (UF) está constituida por 1-4 folículos terminales, 1 ó 2 folículos vellosos, las glándulas sebáceas asociadas, músculos erectores, plexos vasculares, redes neurales perifoliculares y una banda de colágeno que define la unidad (Figs. 5 y 6). Desde 1990 la técnica de transplante de unidades foliculares es considerada el gold standard. El número de UF/ cm 2 es constante en todos los individuos, con una densidad normal de aproximadamente 100 UF/ cm 2 y el número de pelos por UF varía entre 1-4, y raramente 5 por UF. El número de pelos varía de persona a persona, lo que está determinado por el número de pelos por UF y no por el número de UF. Un paciente típico tiene UF ( pelos, 2 pelos por UF) en su cuero cabelludo. De éstos, 73% (37500) se encuentran en la zona frontal y vértex, la zona occipital (permanente) tiene un 25% del total de pelos ( pelos o UF). Dado que una persona debe perder el 50% de sus pelos para que 224 Arch. Argent. Dermatol.

7 Forum de residentes se evidencie la calvicie, aproximadamente UF se encontrarían disponibles para transplantar. Si se asumen 100 UF/cm 2, se pueden obtener UF (3400 pelos) de una lámina de tejido donante de 14 cm x 1,2cm. 10. Opciones correctas: b, d y e. La correcta selección del paciente a ser transplantado es extremadamente importante. Se debe considerar las expectativas del mismo y desalentar ideas irreales. Los principales factores a considerar para evaluar un potencial candidato a transplante son los siguientes (the big five): edad, grado de calvicie, densidad de la zona dadora, calibre del pelo y color. Los pacientes pueden ser transplantados a cualquier edad, sin embargo en los individuos menores de 25 años se presentan situaciones complejas. Los hombres jóvenes con estadios 1 y 2 de Norwood generalmente mantienen suficiente pelo para enmarcar la cara y reciben escaso beneficio estético con el transplante. En estos pacientes se comienza a insinuar la recesión frontotemporal y generalmente desean restaurar la línea de implantación en su lugar original; en caso de realizarlo se verá inadecuada 20 ó 30 años después. Otro aspecto a considerar cuando se planea un transplante en estos pacientes es la progresión del proceso de alopecia, por lo que se puede generar una zona de aspecto no natural entre el pelo transplantado y las nuevas zonas de alopecia. Por este motivo los pacientes jóvenes pueden requerir transplantes adicionales con el paso del tiempo. De la misma manera, los pacientes con un proceso avanzado pueden no tener suficiente pelo donante. El candidato ideal es aquel paciente con una calvicie establecida en la última mitad de sus veinte, treinta o cuarenta años. Aquellos pacientes con una alta densidad en la zona dadora son los más beneficiados por el transplante, se requiere un mínimo de 40 UF/cm 2 para ser considerado candidato. La mayoría de los hombres evaluados para transplante presentan más de 55 UF/cm 2. Esta cifra varía entre los distintos grupos étnicos. Los pelos de mayor calibre (más de 80 µm) son los de mayor valor cosmético. También es importante evaluar el contraste de colores del pelo y el cuero cabelludo. Con la implementación del transplante de UF, generalmente se requiere transplantar UF para lograr un resultado aceptable, lo cual, con los medios apropiados (principalmente personal capacitado y entrenado), se logra en una sola sesión (megasesión). Debe explicarse a los pacientes que los resultados definitivos se observarán luego de los ocho o nueve meses de realizado el procedimiento, es importante remarcar que los individuos jóvenes deben continuar con el tratamiento médico para preservar el pelo preexistente. Es importante aclarar a los pacientes que los pelos injertados pueden caer a partir de la segunda semana luego de realizado el transplante, secundariamente a un efluvio telógeno postoperatorio. En este período puede iniciarse el uso de minoxidil para promover el crecimiento. Al tercer o cuarto mes post-procedimiento, los pelos comienzan a crecer aproximadamente 1 cm/mes. 11. Opcion correcta: a. Los preparativos preoperatorios incluyen la profilaxis antibiótica y el uso de benzodiazepinas (diazepam, lorazepam). Se utiliza lidocaína 2% (no exceder 7 mg/kg) asociada a epinefrina para la anestesia del cuero cabelludo de la zona dadora. Además se instilan aproximadamente 50 ml de solución salina asociada a epinefrina para producir tumescencia de la zona; ésto produce vasoconstricción y menor sangrado intraoperatorio. Se diseca una lámina elíptica occipital en un ángulo paralelo a la dirección del pelo para evitar la sección de los mismos. Se puede realizar sutura con Vicryl o hilo de seda 3-0 o sutura mecánica. El sitio quirúrgico se cubre y fija con una vincha. El paso más importante es la disección de las UF; para ello el tejido occipital se diseca en láminas que contienen 1 ó 2 UF (1-2 mm) bajo un microscopio para evitar la sección de los pelos. Posteriormente se seleccionan UF únicas. Los injertos son muy sensibles a la disecación, por lo que deben mantenerse inmersos en solución salina. En el caso de ser almacenados no se ha demostrado que sea necesario hacerlo a bajas temperaturas. Luego, las UF se agrupan según la cantidad de pelos que contengan. El procedimiento de disección es un trabajo que requiere personal calificado y un continuo entrenamiento. La zona receptora puede ser anestesiada del mismo modo que la dadora o se puede utilizar un bloqueo supraorbitario. También se instila solución salina para producir tumescencia. Existen varios métodos de implantación con distintos instrumentos. La dirección del injerto debe ser paralela a la de los pelos existentes; si bien ésto varía en los distintos sectores del cuero cabelludo, el promedio es 45. En la zona de implantación frontal se prefiere implantar UF de un solo pelo, para obtener un mejor resultado estético. Luego del procedimiento se debe utilizar un vendaje y administrar antibióticos por 5 días. La complicación más frecuente es el dolor postoperatorio y el 25% de los pacientes presentan Tomo 59 nº 5, Septiembre-Octubre

8 Eugenia Cappetta y colaboradores edema frontal al día 3 postoperatorio. Las infecciones y la formación de queloides son eventos más infrecuentes. Bibliografía 1. Rogers, E.; Avram, R.: Medical treatment for male and female pattrn hair loss. J Am Acad Dermatol 2008; 59: Libecco, F.; Bergfeld, W.F.: Finasteride in the treatment of alopecia. Expert Opin Pharmacother 2004; 5: Rivera, R.; Guerra Tapia, A.: Management of androgenetic alopecia in postmenopausal women.actas Dermosifilograf 2008; 99: Shapiro, J.: Hair loss in women. N Engl J Med 2007; 357: Olsen, E.A.; Hordinsky, M.; Whiting, D.; Stough, D.; Hobbs, S.; Ellis, M.L.; Wilson, T.; Rittmaster, R.S.: The importance of dual 5α reductase inhibition in the treatment of male pattern hair loss: Results of a randomized placebo - controlled study of dutasteride versus finasteride. J Am Acad Dermatol 2006; 55: Alsantali, A.; Shapiro, J.: Androgens and hair loss. Curr Opin Endocrinol Diabet Obes 2009,16: Tosti, A.; Duque- Estrada, B.: Treatment strategies for alopecia. Expert Opin Pharmacother 2009; 10: Price, V.H.: Treatment of hair loss. N Engl J Med 1999; 341: Arch. Argent. Dermatol.