Manejo de la alopecia en atención primaria

Transcripción

1 Patologías dermatológicas prevalentes en atención primaria Francisco José Gómez García a y José Carlos Moreno Jiménez b a Hospital Montilla. Córdoba. b Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España. La alopecia define la disminución o pérdida del pelo, localizada o generalizada, temporal o definitiva de cualquier tipo u origen. Constituye uno de los motivos más frecuentes de consulta, tanto en la atención primaria como en la especializada. La alopecia define la disminución o pérdida del pelo, localizada o generalizada, temporal o definitiva de cualquier tipo u origen. Constituye uno de los motivos más frecuentes de consulta tanto en la atención primaria como en la especializada. A pesar de lo anterior suele ocupar un lugar secundario en la formación de los profesionales de la medicina. El manejo de la alopecia como el de cualquier otro proceso patológico comienza por la detección del problema. En este sentido es importante conocer que el pelo presenta 3 etapas en su desarrollo: la primera, de crecimiento o anágeno, dura entre 2 y 6 años; la segunda, de reposo o catágeno, ocupa alrededor de 3 semanas; y la tercera, de caída o telógeno, que transcurre a lo largo de 3 a 4 meses y determina la pérdida de 80 a 100 cabellos al día. Posteriormente se procede a la realización de una historia clínica detallada que oriente el diagnóstico. En función de ello se valora la necesidad de pruebas complementarias y, finalmente, se establece un tratamiento adecuado a los resultados obtenidos. Hay 2 tipos fundamentales de alopecia: la cicatricial, en la cual se produce fibrosis, inflamación y pérdida de folículos pilosos, y la no cicatricial, en la que se pierden los tallos del pelo y permanecen los folículos pilosos, lo que explica la potencial reversibilidad de este tipo de alopecia (tabla I). La diferencia clínica entre ambas consiste en que en la primera se suele observar un cuero cabelludo liso con disminución de los orificios foliculares. Desde un punto de vista pronóstico las formas cicatriciales, con destrucción del folículo piloso y, por tanto, irreversibles (fig. 1); y las formas no cicatriciales que son potencialmente reversibles. La mayor parte de las alopecias encontradas en atención primaria pertenecen al segundo grupo. Es por tanto fundamental conocer esta división para no diferir la derivación al dermatólogo de aquellos pacientes en los que se sospeche una forma cicatricial de alopecia. En este capítulo se expone de forma abreviada una clasificación de las alopecias y se hace especial hincapié en el desarrollo y manejo de las que se encuentran con más frecuencia en atención primaria. De todas las anteriores las alopecias más comúnmente encontradas y que se desarrollan a continuación son la alopecia androgénica, la alopecia areata y los efluvios. Por otra parte se expone la tricotilomanía, un cuadro de difícil diagnóstico y tratamiento, motivos por los cuales debe tenerse una gran sospecha clínica cuando se presente en la consulta. Alopecia androgénica La alopecia androgénica (AGA) es la alopecia más frecuente. Se presenta hasta en el 50% de los hombres a los 50 años de edad y entre el 5 y el 10% de las mujeres. Desde un punto se vista patogénico los factores responsables son la herencia, poligénica dominante de penetrancia variable, y una acción androgénica aumentada sobre los folículos pilosos sin que normalmente se observe un incremento de los mismos en la san- Tabla I. Clasificación de las alopecias Alopecias cicatriciales Congénitas Localizadas Difusas Adquiridas Secundarias a procesos cutáneos Lupus cutáneo Liquen plano Foliculitis decalvante Esclerodermia lineal Alopecia traumática Secundarias a procesos sistémicos Lupus eritematoso sistémico Sarcoidosis Metástasis cutánea Infecciones Alopecias no cicatriciales Congénitas Adquiridas Secundarias a procesos cutáneos Efluvio telógeno Alopecia androgénica Alopecia areata Tiña del cuero cabelludo Secundarias a procesos sistémicos Lupus eritematoso sistémico Hipotiroidismo/Hipertiroidismo Sífilis secundaria Déficit carenciales Infección por VIH Secundarias a fármacos Citostáticos, litio, tratamiento retroviral, anticoagulantes, etc. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. JANO 5 DE JUNIO DE N.º

2 gre. La 5 a-reductasa es la inductora del paso de testosterona a dihidrotestosterona en la papila dérmica folicular, siendo este último andrógeno el responsable directo de la miniaturización característica del pelo. En los hombres las zonas típicamente más afectadas son la línea de implantación frontoparietal (entradas) del cuero cabelludo y la zona del vértex (coronilla) lo cual se corresponde con el patrón masculino de esta entidad. Las mujeres suelen presentar una pérdida difusa de las áreas parietales con respeto de una fina banda de cabello frontal (pa- I II Figura 1. Figura 2. Alopecia cicatricial. Escala de Hamilton. Gradaciones de alopecia androgénica en patrón masculino. IIIA IIIB V VA trón femenino) 1. Cada uno de estos patrones puede presentarse en el sexo contrario describiéndose entonces las formas atípicas de AGA. En los hombres una AGA con patrón femenino no se acompaña de alteraciones hormonales específicas. Sin embargo, cuando en las mujeres se presenta un patrón AGA masculino es importante derivar al paciente al dermatólogo con el fin de estudiar la posible asociación a distintos síndromes que implican la participación de la pituitaria, de las glándulas suprarrenales o de los ovarios, entre otros. La AGA infantil es más frecuente en las niñas debido a la adrenarquia y tanto en ellas como en los niños suele tener un patrón femenino 2 sin que se encuentren alteraciones hormonales, pero sí un antecedente familiar importante. En muchas ocasiones, la alopecia androgénica se acompaña de seborrea pero no es causa de la misma ni viceversa. Hay distintas clasificaciones que valoran el grado de afectación clínica de esta entidad como la de Hamilton (fig. 2) para el patrón masculino, con hasta 8 gradaciones (I/II mínima calvicie a VIII alopecia hipocrática) o la de Ludwig (figs. 3 y 4) con 3 grados (I, discreta; II, moderada, y III, grave) para el femenino. En cuanto al tratamiento en atención primaria de las formas típicas de AGA son básicamente dos los preparados que han demostrado efectividad y son el minoxidil tópico y el finasteride oral. El primero es un vasodilatador derivado de la piperidinopirimidina que en estudios multicéntricos ha mostrado eficacia empleándose al 2 y al 5%, tanto en varones como en mujeres 3. Se aconsejan 2 aplicaciones de 1 ml cada 24 h con el cuero cabelludo limpio y seco. Su efecto aparece a los 3 meses de iniciado el tratamiento con una respuesta positiva entre el 30 y el 60% de los casos. Cuando se deja de emplear en 3 meses desaparece la mayor parte del beneficio. Tanto en las mujeres como en los niños puede producir hipertricosis pasajera de las mejillas y dada su formulación puede producir xerosis, prurito y eritema difuso. Otros posibles efectos adversos son dermatitis irritativas y en menos ocasiones reacciones alérgicas. Efectos secundarios más raros son mareos, cefaleas y mialgias. El finasteride oral es un inhibidor de la 5 a-reductasa por lo que tal como anteriormente se ha explicado aborda directamente el problema. La dosis mínima efectiva es de 1 mg cada 24 h habiéndose demostrado su eficacia, mayor que la del minoxidil, y seguridad en estudios multicéntricos 4. La mejoría IIA IV VI III IVA VII Figura 4. Alopecia androgénica en patrón femenino grado II-III. Figura 3 Escala Ludwig. Gradación de alopecia androgénica en patrón femenino. Grado I Grado II Grado III 20 JANO 5 DE JUNIO DE N.º

3 se obtiene tras 3 a 6 meses de tratamiento siendo igualmente reversible su efecto beneficioso tras el abandono de éste. Este tratamiento sólo se emplea en hombres y mujeres posmenopáusicas (en dosis de al menos 2,5 mg cada 24 h). Dado el peligro de malformaciones en el desarrollo sexual que puede producir en fetos varones este fármaco está contraindicado en mujeres embarazadas o en edad fértil las cuales no deben manipular los comprimidos rotos del fármaco para evitar una posible absorción percutánea. Entre los efectos secundarios se han publicado disminución de la libido, del volumen de eyaculación y disfunción eréctil en alrededor de un 1% de los casos. En el caso de varones mayores de 35 años es conveniente medir los valores de antígeno prostático específico (PSA) antes de comenzar el tratamiento dado que la finasterida puede disminuir la concentración del mismo en sangre periférica. Por último, cabe citar un efecto muy raro consistente en el desarrollo de ginecomastia unilateral dolorosa. Se ha publicado que este efecto es reversible al poco tiempo de abandonar el tratamiento 5. Además de los anteriores se han descrito otros tratamientos tanto tópicos (ácido retinoico, derivados imidazólicos) como sistémicos (espironolactona, flutamida) o quirúrgicos cuya indicación debería ser establecida por un dermatólogo. Como se ha comentado anteriormente una vez reconocido este tipo de alopecia es importante estudiar el patrón específico de cada paciente. Se deberían derivar al dermatólogo a las mujeres con un patrón masculino de AGA para el estudio de los posibles síndromes asociados y también aquellos pacientes con formas graves o que no respondan a los tratamientos anteriormente desarrollados con el fin del estudio de la misma y/o de la valoración de otra alternativa terapéutica. Alopecia areata La alopecia areata (AA) constituye uno de los motivos de consulta más frecuentes en los servicios de dermatología con el 2-3,5% 6. De hecho, se considera que hasta un 1,7% de la población experimentará un episodio de AA a lo largo de su vida. Aunque se suele clasificar como una enfermedad autoinmunitaria organoespecífica, la patogenia es desconocida y multifactorial. Tanto la genética (el 20% de los pacientes presentan historia familiar) como los factores ambientales estresantes, que pueden actuar como factores precipitantes, tienen un papel en el desarrollo de esta entidad. La AA puede encontrarse asociada a otras enfermedades (tabla II), entre las cuales la atopia es la más frecuente. Es muy importante interrogar sobre la presencia de las mismas en todo paciente con AA. Desde un punto de vista clínico el inicio de la enfermedad suele ser abrupto y el paciente suele presentar alopecia en áreas circunscritas. La mayor parte de las veces es asintomático, sin embargo puede asociar parestesias leves, prurito, sensibilidad, escozor o dolor 7. La AA se clasifica en función del patrón de presentación y de la extensión de la misma (tabla III). En la exploración es importante pellizcar la placa alopécica describiéndose el signo del pliegue de Jacquet como la dificultad para llevar a cabo este proceso. Cuando este pellizcamiento se lleva a cabo indica ausencia de folículos maduros y por lo tanto actividad de la enfermedad. La observación en la periferia de la lesión de pelos cortos en signo de admiración, denominados cabellos peládicos de Saboraud, es índice de actividad de la enfermedad. En este caso es fácil arrancar los folículos de esta zona con una leve tracción Tabla II. Anemia perniciosa Colitis ulcerosa Dermatitis atópica Enfermedad de Addison Esclerodermia Lupus eritematoso Polimialgia reumática SIDA Tiroiditis autoinmune Vitíligo Enfermedades asociadas a alopecia areata SIDA: síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Tabla III. Clasificación de la alopecia areata en función del patrón de presentación y de la extensión Patrones de presentación de la AA AA en placas: parches ovalados o redondos, sin escamas, con pelos de apariencia normal en la periferia AA reticular: múltiples placas alopécicas con cabellos entre las mismas Ofiásica: afecta a la línea de implantación pilosa temporooccipital Sisaifo (ofiasis invertida): imagen en negativo de la anterior AA difusa Extensión de la AA Focal o multifocal (fig. 5) Total: de todo el cuero cabelludo Universal: de todo el cuerpo AA: alopecia areata. Tabla IV. Factores de mal pronóstico de alopecia areata Alteraciones ungueales Atopia Comienzo precoz de AA Enfermedades autoinmunitarias Historia familiar de AA Ofiasis 9 AA: alopecia areata. de los mismos. Por el contrario, la presencia de finos vellos en el centro de la lesión supone el inicio de la repoblación. Además del pelo pueden verse afectadas las uñas, lo que ocurre normalmente en las formas más graves. La principal alteración del aparato ungueal es el punteado o depresiones puntiformes (pitting) y se ha descrito también traquioniquia (aspereza en papel de lija), coliniquia, onicólisis o lúnula roja, entre otros 8. También se han descrito alteraciones oculares como disfunción del epitelio pigmentario retiniano, opacidad del cristalino (21%), catarata subcapsular posterior o heterocromía iris, fundamentalmente. La evolución de la enfermedad es impredecible. El 50% de los pacientes no tratados experimentan repoblación completa el primer año de la enfermedad, pero del 7 al 10 % progresan a una forma crónica y grave de ésta. En la tabla IV se exponen los factores de mal pronóstico de la AA. En cuanto al tratamiento es importante conocer que generalmente es sintomático y no altera el pronóstico de la enfermedad. Entre las medidas terapéuticas disponibles en atención primaria para las formas focales, los de elección son los corti- JANO 5 DE JUNIO DE N.º

4 Tabla V. Principales causas de efluvios agudos anágenos y telógenos Principales causas de efluvio anágeno agudo Enfermedades endocrinológicas: hipopituitarismo, enfermedades tiroideas, diabetes mellitus, síndrome poliglandular autoinmunitario, síndrome de Cushing Estados carenciales: desnutrición, depleción aguda de nutrientes, déficit de zinc, cobre, biotina, hierro Fármacos: antimitóticos, hipervitaminosis A, interferón Radiaciones ionizantes Drogas y tóxicos: mercurio, sales de talio, arsénico, cobre, bismuto, ácido bórico Otras alteraciones: insuficiencia renal crónica, neoplasias, lupus eritematoso sistémico Principales causas de efluvio telógeno agudo Fisiológicas: posparto, posnatal Estrés o trauma: cirugía mayor, infección grave, aborto, dietas hipocalóricas, tensión emocional Radiación ultravioleta Fármacos: antirretrovirales, ácido acetilsalicílico, propranolol, carbamacepina, enalapril, fenitoína, litio, levotiroxina, heparina, aciclovir, etc. Otras enfermedades: sífilis, procesos linfoproliferativos, enfermedades inflamatorias intestinales asociadas a malabsorción, amiloidosis sistémica, síndrome de eosinofilia mialgia coides intralesionales como el acetónido de triamcinolona (40 mg/ml), el acetato de parametasona (20 mg/ml) o la betametasona (3 mg de acetato de betametasona y 3 mg de fosfato sódico de betametasona). Se efectúan distintas inyecciones intradérmicas, distanciadas 1 cm entre sí cada 4 a 6 semanas. En principio este procedimiento no es recomendable en niños. La producción de atrofia cutánea es el principal efecto secundario, por lo que esta técnica debe emplearse en manos de expertos. Los corticoides tópicos como la betametasona al 0,05% y el propionato de clobetasol al 0,025 o 0,05% una o dos veces al día constituyen una buena alternativa terapéutica en lesiones incipientes. El minoxidil al 5% ha demostrado ser un tratamiento útil como coadyuvante de otros tratamientos. De forma oral también pueden emplearse la biotina o el aspartato de cinc, pero su eficacia es muy debatida ya que carecen de estudios fiables. Se dispone de otros tratamientos para esta entidad como los rubefacientes tópicos, la tintura de cantáridas al 5%, la antralina, la difenciprona, los corticoides sistémicos, la fototerapia, la ciclosporina, la difenciprona, del dibutil éster del ácido escuárico, etc., en los que la valoración del riesgo-beneficio debe ser realizada por un dermatólogo. En cuanto al manejo en atención primaria deberían detectarse y tratarse las formas de AA focal o multifocal (fig. 5) que carezcan de factores de mal pronóstico durante un período mínimo de 3 meses. Los casos de mala respuesta al tratamiento o los que tienen factores pronósticos de gravedad deberían remitirse para valoración a un servicio de dermatología. Efluvios El efluvio o desprendimiento es una alopecia difusa, aguda o crónica, producida como resultado de una agresión exógena o endógena sobre los folículos pilosos, que origina una alteración de su ciclo el cual se detiene en alguna de sus fases. Efluvios agudos Las formas clínicas agudas telógenas son las más frecuentes entre los de esta entidad. En la tabla V se exponen las causas más frecuentes de efluvio agudo en las fases de anágeno y telógeno. Es fundamental la realización de una buena historia clínica para descartar los cuadros relacionados con esta entidad. Hay diferencias clínicas importantes entre ambos tipos de efluvio; así, el anágeno se caracteriza por desencadenarse de forma brusca e intensa, ser muy evidente tanto para el paciente como para el médico, presentar un antecedente patológico cercano en el tiempo y mostrar una pilotracción claramente positiva. El efluvio telógeno en cambio tiene un inicio mas insidioso, es poco perceptible para el médico, presenta una pilotracción débilmente positiva y el desencadenante hay que buscarlo en un espacio temporal previo de 2 a 4 meses 10. Efluvios crónicos Figura 5. Alopecia areata en múltiples placas algunas de las cuales son confluyentes. Con respecto a las formas crónicas de estas entidades, el efluvio anágeno crónico o síndrome del cabello anágeno suelto es una displasia pilosa, por lo general idiopática que puede asociarse a alteraciones congénitas con casos de agrupación familiar. Este cuadro se puede presentar en la infancia (lo más frecuente), en la adolescencia o en la edad adulta. Se caracteriza por presentarse en pacientes rubios, que notan que el pelo no les crece y que se desprende claramente a la tracción. Aunque no tiene tratamiento 11 suele mejorar con el tiempo. Con respecto al efluvio telógeno crónico suele afectar a mujeres entre los 30 y los 60 años de edad siendo el inicio brusco y presentando brotes, la mayor parte de las veces con carácter estacional, en su evolución. El pronóstico es bueno siendo la mayor parte de las veces un cuadro autolimitado. No se ha identificado un factor etiológico responsable. El diagnóstico diferencial hay que realizarlo con las alopecias difusas asociadas a enfermedades sistémicas, el efluvio telógeno agudo, el efluvio anágeno y la AGA anteriormente expuesta. No hay un tratamiento bien definido para esta entidad si bien algunos autores han presentado una buena experiencia con el minoxidil al 5% que puede acortar la evolución natural del proceso. 22 JANO 5 DE JUNIO DE N.º

5 El manejo de los efluvios en atención primaria debe basarse en la realización de una historia clínica detallada que establezca en primer lugar el carácter agudo o crónico. Los casos crónicos, de mayor complejidad diagnóstica y terapéutica, deberían ser remitidos a un servicio de dermatología. De entre los casos agudos son susceptibles de ser derivados para su estudio aquellos en los que no se pueda orientar una etiología concreta, los que se asocien a una enfermedad cutánea, como los secundarios al lupus eritematoso, por ejemplo, y aquellos en los que a pesar de encontrarse una causa concreta no hay buena respuesta al tratamiento. Tricotilomanía Este cuadro se caracteriza por el arrancamiento manual del pelo de forma compulsiva. Este acto supone la liberación de una tensión interior. Desde un punto de vista epidemiológico presenta su máxima expresión en la infancia con una edad media de inicio de 8 años en los niños y 12 años en las niñas 12. La localización más frecuente es el cuero cabelludo; no obstante es posible encontrarla en otras zonas como cejas, pestañas o vello púbico. El hallazgo típico es la presencia de cabellos de diferentes longitudes distribuidos dentro de un área alopécica, con un aspecto completamente normal de las áreas no afectadas del cuero cabelludo. Algunos pacientes pueden practicar la tricofagia, masticando y deglutiendo el pelo, lo cual puede provocar una obstrucción intestinal por la amalgama de pelos o tricobezoares. El diagnóstico diferencial se realiza fundamentalmente con la AA en la que aparecen los pelos en signos de admiración. En casos complejos resulta imprescindible la realización de una biopsia cutánea. El tratamiento es complejo y requiere un abordaje amplio y flexible basado en la terapia conductual: desde un punto de vista farmacológico se ha descrito la eficacia de algunos antidepresivos, en particular los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. La sospecha de este cuadro en atención primaria debería suponer la derivación inmediata al dermatólogo. J Bibliografía 1. Lacueva Modrego L, Ferrando J. Alopecias: orientación diagnóstica, clínica y terapéutica. Med Integral. 2000;35: Tosti A, Iorizzo M, Piraccini BM. Androgenetic alopecia in children: report of 20 cases. Br J Dermatol. 2005;152: Price VH, Meneffe E, Strauss PC. Changes in hair weight and hair cut in men with androgenetic alopecia, after application of 5% and 2% topical minoxidil, placebo or no treatment. J Am Acad Dermatol. 1999;41: Whiting DA, Olsen EA, Savin R, et al. Efficacy and tolerability of finasteride 1 mg in men aged 41 to 60 years with male pattern hair loss. Eur J Dermatol. 2003;13: Ferrando J, Grimalt R, Alsina M, et al. Unilateral gynecomastia induced by 1 mg oral finasteride. Arc Dermatol. 2002;138: Dawber RPR, de Berker D, Wojnarowska F. Disorders of hair. En: Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breatnach SM, editors. Rook/ Wilkinson/Ebling.Textbook of Dermatology. Oxford: Blackwell Science; p Shapiro J, Modani S. Alopecia Areata :diagnosis and management. Int J Dermatol. 1999;38: Orecchia G, Doubille H, Marelli MD. Nail changes and alopecia areata. Ital Gen Rev Dermatol. 1988;25: Ferrando J. Alopecias. Madrid: Aula Médica; Harrison S, Sinclair R. Telogen effluvium. Clin Exp Dermatol. 2002;27: Tosti A, Piraccini Bm. Loose anagen hair syndrome and loose anagen hair. Arch Dermatol. 2002;138: Messinger ML, Cheng TL. Trichotillomania. Pediatr Rev. 1999;20: JANO 5 DE JUNIO DE N.º