ANÁLISIS AVANZADO DEL SEMEN

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1 ANÁLISIS AVANZADO DEL SEMEN

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3 ANÁLISIS AVANZADO DEL SEMEN

4 Título original: Análisis avanzado del Semen Autores: Daniel Fatela Cantillo. Facultativo Especialista de Área Joaquín Cano Medina. T.S.S. de Laboratorio de Diagnóstico Clínico Edita e imprime: FESITESS ANDALUCÍA C/ Armengual de la Mota 37 Oficina Málaga Teléfono/fax ISBN: Diseño y maquetación: Alfonso Cid Illescas Edición Octubre 2011

5 ÍNDICE UNIDAD DIDÁCTICA I PRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA DEL CURSO Sistema de Cursos a Distancia Orientaciones para el estudio Estructura del Curso 12 UNIDAD DIDÁCTICA II ESTERILIDAD E INFERTILIDAD Introducción Esterilidad e infertilidad Estudio de la pareja estéril Causas de la infertilidad masculina Evaluación de la infertilidad masculina 46 UNIDAD DIDÁCTICA III ESTUDIO DEL SEMEN EN LA INFERTILIDAD MASCULINA I Introducción Análisis básico de semen 53 UNIDAD DIDÁCTICA IV ESTUDIO DEL SEMEN EN LA INFERTILIDAD MASCULINA II Introducción Pruebas clínico-analíticas de segunda línea Tratamiento de la infertilidad femenina Conclusiones 78 UNIDAD DIDÁCTICA V ESTUDIO DEL SEMEN TRAS VASECTOMÍA Intervención de vasectomía Estudio de semen tras vasectomía Recanalizaciones precoces o tardías, repetición de la intervención 88 BIBLIOGRAFÍA 91 Bibliografía Unidad Didáctica II 93 CUESTIONARIO 97 Cuestionario 99

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7 UNIDAD DIDÁCTICA I PRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA DEL CURSO

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9 Análisis avanzados del semen Presentación, normas y procedimientos de trabajo. Introducción Antes de comenzar el Curso, es interesante conocer su estructura y el método que se ha de seguir. Este es el sentido de la presente introducción. Presentación 1. Sistema de Cursos a Distancia En este apartado aprenderá una serie de aspectos generales sobre las técnicas de formación que se van a seguir para el estudio. 2. Orientaciones para el estudio. Si usted no conoce la técnica empleada en los Cursos a Distancia, le recomendamos que lea atentamente los epígrafes siguientes, los cuales le ayudarán a realizar el Curso en las mejores condiciones. En caso contrario, sólo tiene que seguir los pasos que se indican en el siguiente índice: Se dan una serie de recomendaciones generales para el estudio y las fases del proceso de aprendizaje propuesto por el equipo docente. 3. Estructura del Curso Mostramos cómo es el Curso, las Unidades Temáticas de las que se compone, el sistema de evaluación y cómo enfrentarse al tipo test. 1.1 Sistema de Cursos a Distancia Régimen de Enseñanza La metodología de Enseñanza a Distancia, por su estructura y concepción, ofrece un ámbito de aprendizaje donde pueden acceder, de forma flexible en cuanto a ritmo individual de dedicación, estudio y aprendizaje, a los conocimientos que profesional y personalmente le interesen. Tiene la ventaja de estar diseñada para adaptarse a las disponibilidades de tiempo y/o situación geográfica de cada alumno. Además, es participativa y centrada en el desarrollo individual y orientado a la solución de problemas clínicos. La Formación a Distancia facilita el acceso a la enseñanza a todos los Técnicos Especialistas/Superiores Sanitarios Características del Curso y del alumnado al que va dirigido Todo Curso que pretenda ser eficaz, efectivo y eficiente en alcanzar sus objetivos, debe adaptarse a los conocimientos previos de las personas que lo estudiarán (lo que saben y lo que aún no han aprendido). Por tanto, la dificultad de los temas presentados se ajustará a sus intereses y capacidades. Un buen Curso producirá resultados deficientes si lo estudian personas muy diferentes de las inicialmente previstas. Los Cursos se diseñan ajustándose a las características del alumno al que se dirige. 9

10 Técnico Superior Sanitario de Laboratorio de Diagnóstico Clínico Orientación de los Tutores Para cada Curso habrá, al menos, un tutor al que los alumnos podrán dirigir todas sus consultas y plantear las dificultades. Las tutorías están pensadas partiendo de la base de que el aprendizaje que se realiza en esta formación es totalmente individual y personalizado. El tutor responderá en un plazo mínimo las dudas planteadas a través de correo electrónico exclusivamente. Diferenciamos para nuestros Cursos dos tipos de tutores: Académicos. Serán aquellos que resuelvan las dudas del contenido del Curso, planteamientos sobre cuestiones test y casos clínicos. El tutor resuelve las dudas que se plantean por correo electrónico. Orientadores y de apoyo metodológico. Su labor se centrará fundamentalmente en cuestiones de carácter psicopedagógicas, ayudando al alumno en horarios, métodos de trabajo o cuestiones más particulares que puedan alterar el desarrollo normal del Curso. El tutor resuelve las dudas que se plantean por correo electrónico. 1.2 Orientaciones para el estudio Los resultados que un estudiante obtiene no están exclusivamente en función de las aptitudes que posee y del interés que pone en práctica, sino también de las técnicas de estudio que utiliza. Aunque resulta difícil establecer unas normas que sean aplicables de forma general, es más conveniente que cada alumno se marque su propio método de trabajo, les recomendamos las siguientes que pueden ser de mayor aprovechamiento. Por tanto, aún dando por supuestas la vocación y preparación de los alumnos y respetando su propia iniciativa y forma de plantear el estudio, parece conveniente exponer algunos patrones con los que se podrá guiar más fácilmente el desarrollo académico, aunque va a depender de la situación particular de cada alumno y de los conocimientos de la materia del Curso: Decidir una estrategia de trabajo, un calendario de estudio y mantenerlo con regularidad. Es recomendable tener al menos dos sesiones de trabajo por semana. Elegir el horario más favorable para cada alumno. Una sesión debe durar mínimo una hora y máximo tres. Menos de una hora es poco, debido al tiempo que se necesita de preparación, mientras que más de tres horas, incluidos los descansos, puede resultar demasiado y descendería el rendimiento. Utilizar un sitio tranquilo a horas silenciosas, con iluminación adecuada, espacio suficiente para extender apuntes, etc. Estudiar con atención, sin distraerse. Nada de radio, televisión o música de fondo. También es muy práctico subrayar los puntos más interesantes a modo de resumen o esquema. 10

11 Análisis avanzados del semen a) Fase receptiva. Observar en primer lugar el esquema general del Curso. Hacer una composición de lo que se cree más interesante o importante. Leer atentamente todos los conceptos desarrollados. No pasar de uno a otro sin haberlo entendido. Recordar que en los Cursos nunca se incluyen cuestiones no útiles. Anotar las palabras o párrafos considerados más relevantes empleando un lápiz o rotulador transparente. No abusar de las anotaciones para que sean claras y significativas. Esquematizar en la medida de lo posible sin mirar el texto el contenido de la Unidad. Completar el esquema con el texto. Estudiar ajustándose al horario, pero sin imbuirse prisas o impacientarse. Deben aclararse las ideas y fijarse los conceptos. Resumir los puntos considerados primordiales de cada tema. Marcar los conceptos sobre los que se tengan dudas tras leerlos detenidamente. No insistir de momento más sobre ellos. b) Fase reflexiva. Reflexionar sobre los conocimientos adquiridos y sobre las dudas que hayan podido surgir, una vez finalizado el estudio del texto. Pensar que siempre se puede acudir al tutor y a la bibliografía recomendada y la utilizada en la elaboración del tema que puede ser de gran ayuda. Seguir paso a paso el desarrollo de los temas. Anotar los puntos que no se comprenden. Repasar los conceptos contenidos en el texto según va siguiendo la solución de los casos resueltos. c) Fase creativa. En esta fase se aplican los conocimientos adquiridos a la resolución de pruebas de autoevaluación y a los casos concretos de su vivencia profesional. Repasar despacio el enunciado y fijarse en lo que se pide antes de empezar a solucionarla. Consultar la exposición de conceptos del texto que hagan referencia a cada cuestión de la prueba. Solucionar la prueba de cada Unidad Temática utilizando el propio cuestionario del manual. 11

12 Técnico Superior Sanitario de Laboratorio de Diagnóstico Clínico 1.3 Estructura del Curso Todo lo relativo a los cursos de Formación Continuada será gestionado personalmente por el alumno a través de la página web: En esta Web le proponemos una metodología especial de enseñanza: la formación a distancia, diferente a los métodos tradicionales en los cuales el formador y el alumnado asisten diariamente a un aula donde se desarrollan las clases. Esta nueva metodología le ofrece la ventaja de ser uno mismo quien estructure su tiempo y tareas orientado por el tutor del curso Contenidos del Curso Guía del alumno. Temario del curso en PDF, con un cuestionario tipo test. FORMULARIO, para devolver las respuestas al cuestionario. ENCUESTA de satisfacción del Curso Guía del alumno El curso se estructura de forma que tenga tiempo suficiente para el estudio y la asimilación de los contenidos de las materias que lo forman. Este material está diseñado específicamente para la formación a distancia, con él, podrá seguir la secuencia de contenidos de una forma clara y sencilla, ya que intentan facilitarle lo más posible el proceso de aprendizaje. Para cualquier duda, problema o inconveniente que pueda surgir, tendrá a su disposición al tutor de curso. El modo de recibir esta atención personal será mediante correo electrónico. Para la evaluación del grado de asimilación de conocimientos, se realizará una prueba a distancia que se hará a través de la misma aplicación. Al finalizar el curso le pediremos que sea usted quien nos evalúe a nosotros, en la calidad de los materiales y sus contenidos, en nuestra organización y el grado de apoyo del tutor. Esta evaluación es necesaria aunque no obligatoria para poder rectificar posibles errores y mejorar el funcionamiento de nuestra formación. La encuesta de satisfacción la podrá hacer en el apartado de historial de cada alumno Régimen de Enseñanza La metodología de la enseñanza a distancia, por su estructura y concepción, le ofrece un ámbito de aprendizaje donde puede acceder, de forma flexible en cuanto a ritmo individual de dedicación, estudio y aprendizaje, a los conocimientos que profesional y personalmente le interesan. Todo curso que quiera ser eficaz, efectivo y eficiente en el cumplimento de su objetivo, debe adaptarse a los conocimientos previos de las personas que lo cursarán. 12

13 Análisis avanzados del semen Contacte con su tutor La consulta y resolución de dudas se realizará mediante correo electrónico a la dirección: docencia@fesitessandalucia.es Ejemplo: Para: docencia@fesitessandalucia.es Asunto: Nombre del Curso. Mensaje: Nombre y Apellidos del alumno y dudas a resolver Criterios de evaluación: Se valorará los conocimientos adquiridos por medio del cuestionario tipo test, que deberá realizar, siendo necesario superar el 80% del total de las respuestas Duración de los Cursos Los cursos tendrán un plazo para realizarlos, que vendrá indicado en el apartado Historial del menú principal de la página de cursos ( El no cumplimiento de la fecha de entrega, llevará consigo el cierre de la convocatoria y pérdida del curso. Si alguien por algún problema personal le fuera imposible terminarlo en su fecha, deberá ponerse en contacto a través del correo: docencia@fesitessandalucia.es GUIA DE USO DE LA WEB Lo primero de todo es registrarse donde pone: Registrarse. Le saldrá a continuación un formulario que deberá rellenar fijándose muy bien en que no cometa ningún error. Lea muy bien estos comentarios REGISTRO Al abrir la página nos pide que introduzcamos un usuario y contraseña, o bien, que nos registremos si no disponemos de ellos. Tras picar en registro se nos abre un formulario donde nos pide los datos necesarios para emitir diplomas, remitirlos a un domicilio y poder contactar con el alumno. Es importante rellenar los campos con * y en letra mayúscula. Es necesario revisar bien los datos puesto que de aquí saldrán los diplomas, la revisión de un diploma con error en datos personales correrá por cuenta del alumno. Elegir un password o contraseña y picar en registrarse. Nos pedirá que nos identifiquemos, introducimos el usuario: dirección de correo electrónico y la contraseña elegida. 13

14 Técnico Superior Sanitario de Laboratorio de Diagnóstico Clínico MENU PRINCIPAL. Una vez identificados, nos muestra una bienvenida y una descripción de lo que podemos hacer, así como, los 4 enlaces u opciones que nos permite. Datos, Matrícula, Historial, Liquidación. DATOS. Nos lleva a un formulario donde podemos modificar o rectificar cualquier dato personal. MATRICULA Nos lleva al listado de cursos. Cuenta con un enlace a la Web donde debemos consultar las características de los cursos y elegir los que nos interesan. Cuando sabemos el/los cursos que queremos solo hay que picar en seleccionar del primero de ellos y después confirmar. Si estamos interesados en más cursos, volvemos a picar en Matrícula y en seleccionar en el siguiente curso, así con todos los que tengamos interés. Si ya los tenemos todos, picamos en Liquidación, donde se nos muestran todos los cursos solicitados y no abonados, con un resumen de horas, créditos y precio. HISTORIAL Como su nombre indica es un historial de todos los cursos de ese alumno, donde muestra el estado de cada curso (solicitado, abonado, test resuelto, pretítulo). 24/48 horas después del abono del curso o cursos se activan los enlaces al manual en PDF (y archivos de ayuda si el curso los llevara) y al formulario de respuestas. Una vez el alumno ha resuelto los test, se activa automáticamente un enlace a un pretítulo o borrador del diploma que se puede imprimir o visualizar cuando se quiera. Además si el cuestionario es superado verá un mensaje de aprobación y las respuestas correctas del cuestionario. El diploma original llegará en unos días por correo ordinario al domicilio elegido. LIQUIDACIÓN Este enlace nos lleva a un resumen de los cursos solicitados y no abonados. Si se ha equivocado al elegir un curso puede eliminarlo en este paso 14

15 Análisis avanzados del semen Muestra un resumen con horas, créditos y precio parcial y total, así como el total a ingresar si es en libro o PDF y afiliado o no afiliado, con los descuentos por afiliado y lote ya realizados. Podemos Imprimir la página con los datos del banco para hacer el ingreso correspondiente. Una vez haya realizado el ingreso y nosotros lo hayamos visto y comprobado se le habilitará en el Historial de cursos para que puedas abrir el curso y hacerlo. Para cualquier consulta puedes dirigirte a: docencia@fesitessandalucia.es Sedes provinciales: Málaga ; Córdoba Los Cursos Delegado Sindical de tu centro más cercano. Los cursos se presentan en un archivo PDF cuidadosamente diseñado en Unidades Didácticas Las Unidades Didácticas Son unidades básicas de estos Cursos a distancia. Contienen diferentes tipos de material educativo distinto: Texto propiamente dicho, dividido en temas. Bibliografía utilizada y recomendada. Cuestionario tipo test. Los temas comienzan con un índice con las materias contenidas en ellos. Continúa con el texto propiamente dicho, donde se desarrollan las cuestiones del programa. En la redacción del mismo se evita todo aquello que no sea de utilidad práctica. El apartado de preguntas test serán con los que se trabajen, y con los que posteriormente se rellenará el FORMULARIO de respuestas a remitir. Los ejercicios de tipo test se adjuntan al final del temario. Cuando están presentes los ejercicios de autoevaluación, la realización de éstos resulta muy útil para el alumno, ya que: Tienen una función recapituladora, insistiendo en los conceptos y términos básicos del tema. Hacen participar al alumno de una manera más activa en el aprendizaje del tema. Sirven para que el alumno valore el estado de su aprendizaje, al comprobar posteriormente el resultado de las respuestas. 15

16 Técnico Superior Sanitario de Laboratorio de Diagnóstico Clínico Son garantía de que ha estudiado el tema, cuando el alumno los ha superado positivamente. En caso contrario se recomienda que lo estudie de nuevo. Dentro de las unidades hay distintos epígrafes, que son conjuntos homogéneos de conceptos que guardan relación entre sí. El tamaño y número de epígrafes dependerá de cada caso Sistema de Evaluación Cada Curso contiene una serie de pruebas de evaluación a distancia que se encuentran al final del temario. Deben ser realizadas por el alumno al finalizar el estudio del Curso, realizando el Test que se encuentra en la pestaña Historial de la página web para la realización y gestión de Cursos de Formación Continuada: La elaboración y posterior corrección de los test ha sido diseñada por el personal docente seleccionado para el Curso con la intención de acercar el contenido de las preguntas al temario asimilado. Si no se supera el cuestionario con un mínimo del 80% correcto, se tendrá la posibilidad de recuperación, verá un mensaje donde le indicará que lo repita. Al superar el cuestionario automáticamente verá un mensaje de aceptación, las respuestas correctas del cuestionario y se habilitará un enlace a un pretítulo con los datos del certificado a la espera de recibir el Diploma original en su domicilio. Es IMPRESCINDIBLE haber rellenado el Test y envío de las respuestas para recibir el certificado o Diploma de aptitud del Curso Fechas El plazo de entrega de las evaluaciones será de un mes y medio a partir de la recepción del material del curso. Si este plazo caduca puede solicitar un aplazamiento (2 veces como máximo) a través del correo: docencia@fesitessandalucia.es. Una vez pasado este plazo conllevará una serie de gestiones administrativas que el alumno tendrá que abonar. La entrega de los certificados del Curso estará en relación con la fecha de entrega de las evaluaciones y NUNCA antes de la fecha de finalización del Curso Aprendiendo a enfrentarse a preguntas tipo test La primera utilidad que se deriva de la resolución de preguntas tipo test es aprender cómo enfrentarnos a las mismas y evitar esa sensación que algunos alumnos tienen de se me dan los exámenes tipo test. Cuando se trata de preguntas con respuesta tipo verdadero / falso, la resolución de las mismas está más dirigida y el planteamiento es más específico. 16

17 Análisis avanzados del semen Las preguntas tipo test con varias posibles respuestas hacen referencia a conocimientos muy concretos y exigen un método de estudio diferente al que muchas personas han empleado hasta ahora. Básicamente todas las preguntas test tienen una característica común: exigen identificar una opción que se diferencia de las otras por uno o más datos de los recogidos en el enunciado. Las dos palabras en cursiva son expresión de dos hechos fundamentales con respecto a las preguntas tipo test: Como se trata de identificar algo que va a encontrar escrito, no va a ser necesario memorizar conocimientos hasta el punto de reproducir con exactitud lo que uno estudia. Por lo tanto, no debe agobiarse cuando no consiga recordar de memoria una serie de datos que aprendió hace tiempo; seguro que muchos de ellos los recordará al leerlos formando parte del enunciado o las opciones de una pregunta de test. El hecho de que haya que distinguir una opción de otras se traduce en muchas ocasiones en que hay que estudiar diferencias o similitudes. Habitualmente se les pide recordar un dato que se diferencia de otros por ser el más frecuente, el más característico, etc. Por lo tanto, este tipo de datos o situaciones son los que hay que estudiar. Debe tenerse siempre en cuenta que las preguntas test hay que leerlas de forma completa y fijándose en determinadas palabras que puedan resultar clave para la resolución de la pregunta. La utilidad de las preguntas test es varia: Acostumbrarse a percibir errores de conceptos. Adaptarse a los exámenes de selección de personal. Ser capaces de aprender sobre la marcha nuevos conceptos que pueden ser planteados en estas preguntas, conceptos que se retienen con facilidad Envío Una vez estudiado el material docente, realizado y superado el test del Curso se procederá al envío del Diploma Acreditativo del mismo. En ningún caso se entregará el Diploma Acreditativo del Curso antes de la entrega de las pruebas de evaluación y la finalización de la fecha de Convocatoria del Curso. 17

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19 UNIDAD DIDÁCTICA II ESTERILIDAD E INFERTILIDAD

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21 Análisis avanzados del semen 2.1 Introducción En la actualidad asistimos a un aumento exponencial de población en edad fértil que busca consejo o ayuda médica por una situación de aparente esterilidad. En esta unidad se busca ofrecer una visión global de las causas y métodos de evaluación de la infertilidad, haciendo especial hincapié en las masculinas, para promover una actitud rápida y eficaz ante la pareja que consulta al Laboratorio por esterilidad. La especie humana tiene un bajo potencial reproductivo siendo la fecundidad mensual de una pareja joven con menos de 30 años no superior al 30%.(1,2) En sociedades industrializadas se admite que unas 1200 nuevas parejas por cada millón de habitantes y año tienen problemas de fertilidad (3), extrapolando estos resultados a España obtendríamos la cifra de nuevas parejas cada año y unas en Andalucía con problemas de fertilidad. Muchas de ellas gestarían espontáneamente, pero no hay duda que sus tasas mensuales de concepción espontánea son muy inferiores a las que las actuales técnicas de reproducción asistida podrían ofrecerles. (4) La esterilidad puede ser de causa femenina, masculina o mixta cuando afecta a los dos miembros de la pareja, éstas pueden ser absolutas o relativas dependiendo la fertilidad en el otro miembro de la pareja en este último caso. Sin embargo, no podemos olvidar que aunque muchas causas de infertilidad pueden ahora ser determinadas tanto en hombres como en mujeres, la mayoría de las parejas reciben todavía un diagnóstico de infertilidad idiopática. No siempre hay una única causa de esterilidad, encontrándose dos o más causas en casi un 30% de los casos. En el caso de la infertilidad masculina, estas causas pueden ser explicadas, principalmente, por deficiencias en la formación, concentración (oligozoospermia, azoospermia), o transporte del esperma, condiciones que son generalmente infradiagnosticadas y poco tratadas.(5) En cualquier circunstancia, la evaluación inicial del hombre infértil debe ser rápida, no invasiva y coste-efectiva, ya que casi el 70% de las condiciones que generan infertilidad puede ser fácilmente diagnosticadas con una adecuada anamnesis, examen físico, análisis hormonal y seminograma. Si tras este estudio básico, no se llega a un diagnóstico se requiere la aplicación de estudios más detallados, caros e invasivos a aplicar según sospecha diagnóstica. Las opciones terapéuticas se articulan en base a la etiología subyacente y las técnicas disponibles, los avances tecnológicos son patentes en este campo, sin embargo la necesidad de coordinación y rápida instauración de medidas de la pareja que consulta por infertilidad son las claves para obtener el mejor resultado, que no es otro que el de la concepción. El análisis de semen nos indica el estado funcional de la secreción exocrina de las glándulas sexuales masculinas y nos orienta sobre patologías del sistema genital. A partir de los resultados del análisis de semen no podemos predecir nunca si un determinado hombre puede ser padre biológico o no. Sin embargo, el espermiogramaespermiocitograma-seminograma es la primera etapa de la exploración de la fertilidad masculina, sólo este examen permite evaluar las causas de infertilidad masculina en la hipofertilidad de pareja o bien confirmarla. El objetivo del análisis de semen básico es evaluar los parámetros descriptivos de eyaculados obtenidos mediante masturbación. 21

22 Técnico Superior Sanitario de Laboratorio de Diagnóstico Clínico Las principales cualidades que se evalúan son: Aspecto visual Olor Licuefacción Viscosidad Volumen Concentración espermática y número total de espermatozoides Movilidad Vitalidad espermática Recuento diferencial según morfología espermática Estimación de la aglutinación/agregación Evaluación de la presencia de detritus Otros tipos celulares en semen Otro tipo de estudio de semen básico es el que se aplica a pacientes vasectomizados, como método para valorar la efectividad de la técnica quirúrgica. Se recomienda análisis en fresco y análisis del sedimento. En otra línea, encontramos los análisis de semen especializados que no se aplican de forma rutinaria, pero que pueden ayudar a determinar las causas de infertilidad masculina bajo ciertas circunstancias. En este curso, se ha pretendido encontrar un enfoque básico, pero global, del proceso de evaluación de la infertilidad masculina, comenzando con la evaluación de la pareja que llega a la consulta de infertilidad, para pasar a documentar el proceso de análisis de semen básico que es la piedra angular en la evaluación del varón en la pareja infértil. Finalmente, se exponen análisis de semen más especializados concluyendo con el análisis de semen en pacientes vasectomizados Abreviaturas Se recogen las más frecuentemente citadas en el texto, aquellas que aparecen una sola vez se presentan en el texto con su explicación entre paréntesis. ESHRE: Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología. OMS: Organización Mundial de la Salud. MAR-test: Mixed Antiglobulin Reaction Test. (Prueba de despistaje de anticuerpos antiespermatozoide). IBT-test: Inmunobeads Test. (Prueba de despistaje de anticuerpos antiespermatozoide). NAFA: Asociación Nórdica de Andrología. 22

23 Análisis avanzados del semen SEGO: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. AEFA: Asociación Española de Farmacéuticos Analistas. SEQC: Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular. FIV: Fecundación in vitro. ICSI: Inyección intracitoplasmática de espermatozoides. SPZ: Espermatozoide. LH: Hormona luteinizante. FSH: Hormona foliculoestimulante. GnRH: Hormona liberadora de gonadotropinas. PRL: Prolactina. TEST: Testosterona. E basal: Estradiol basal. Prg: Progesterona. HCG: Gonadotropina coriónica humana. SHBG: Hormona transportadora de hormonas sexuales. ACTH: Hormona adrenocorticotropa. ETS: Enfermedad de transmisión sexual. AAE: Anticuerpos antiespermatozoide Definiciones Andrología: parte de la urología encargada del estudio exploración, e investigación de cualquier aspecto relacionado con la función sexual y reproducción masculina. Aspermia: ausencia de eyaculado. Hipospermia: volumen de eyaculado por debajo de 2 ml (criterio OMS). Hiperespermia: volumen de eyaculado superior a 5 ml. Oligozoospermia: concentración de espermatozoides por debajo de 20 millones/ml (criterio OMS). Oligozoospermia severa: concentración de espermatozoides por debajo de 5 millones/ml (criterio OMS). Azoospermia: ausencia de espermatozoides en el eyaculado (criterio OMS). Astenozoospermia: movilidad de los espermatozoides con motilidad a+b 50%, o bien 25% con motilidad a (criterio OMS). 23

24 Técnico Superior Sanitario de Laboratorio de Diagnóstico Clínico Teratozoospermia: bajo porcentaje de espermatozoides con formas normales. Aún no se ha podido establecer un valor de referencia con criterios de la OMS. Necrozoospermia: 75 % de espermatozoides no teñidos en test de vitalidad (criterio OMS). Criptozoospermia: es la ausencia de espermatozoides en la observación microscópica de una muestra, pero observándose éstos al analizar el sedimento de la muestra tras centrifugación. (Término no descrito por OMS, pero aceptado internacionalmente). Polizoospermia: concentración de espermatozoides > 250 millones/ml, no estando claro si esta elevada concentración es causa de esterilidad. (Término no descrito por OMS, pero aceptado internacionalmente). Espermatozoides clase a: espermatozoides con movilidad progresiva rápida (criterio OMS). Espermatozoides clase b: espermatozoides con movilidad progresiva lenta (criterio OMS). Espermatozoides clase c: espermatozoides con movilidad no progresiva (criterio OMS). Espermatozoides clase d: espermatozoides inmóviles (criterio OMS). Factor masculino inmunológico positivo: 50% de espermatozoides móviles unidos a bolitas empleadas en MAR o IBT test. Infertilidad primaria: es la que presenta una pareja que no ha podido lograr un embarazo después de intentarlo durante al menos un año con relaciones sexuales sin protección (criterio OMS). Infertilidad secundaria: término utilizado para describir a las parejas que han logrado por lo menos un embarazo previo, pero que no consiguen otro embarazo. Esterilidad: fracaso para concebir después de un año de relaciones sexuales regulares sin protección en ausencia de patología reproductiva conocida. 2.2 Esterilidad e infertilidad Definición de infertilidad La infertilidad en una pareja se define como la incapacidad para la concepción, después de un año de relaciones sexuales sin métodos anticonceptivos. Si no hay gestación después de tres años es muy probable la persistencia de la infertilidad si no hay intervención médica Frecuencia/Calidad semanal La tasa de fertilidad de una pareja está influenciada por varios factores, entre ellos se incluyen: la edad de la mujer, exposición a ETS, tóxicos, factores ambientales, enfermedad 24

25 Análisis avanzados del semen concurrente y desórdenes específicos. Por otra parte, las tasas de esterilidad son variables, distintos estudios epidemiológicos las sitúan entre un 14-16% (6,7) Debería hablarse no de una esterilidad absoluta, sino de distintos grados de subfertilidad que pueden tener mayor o menor trascendencia en función del tiempo de evolución y de la edad de la mujer que tiene una gran importancia, puesto que una edad de más de 30 años reduce dramáticamente a un 2% la fecundidad mensual. Esto hace que casi el 50% de mujeres de más de esta edad sean estériles tras 2 años de relaciones sexuales. En EEUU, el riesgo de hombre infértil es de aproximadamente de 1 en 25. Se registran con cierta frecuencia recuentos espermáticos bajos, con baja calidad seminal, o ambas en un 90% de los casos. Sin embargo, estudios de parejas infértiles sin tratamiento revelan que el 23% de estas parejas conciben dentro de un plazo de 2 años, y un 10% adicional dentro de los 4 años. Incluso pacientes con oligozoospermia severa tienen una probabilidad del 7.6% de concebir dentro de los 2 años. En el resto del mundo, los patrones de infertilidad varían ampliamente entre regiones e incluso entre diferentes zonas de un mismo país. La tasa de fertilidad más alta publicada se registró en Finlandia, mientras que Gran Bretaña presentó la más baja. Una combinación de hábitos sociales, condiciones ambientales, y genéticas se sospecha que pueden contribuir a estas variaciones. En España, en un reciente estudio publicado por el Instituto Valenciano de Infertilidad (IVI) con una muestra de unas parejas de 13 países europeos se revela que el semen de los españoles es de calidad baja en volumen, movilidad y concentración, pero es de los más efectivos para lograr el embarazo, según las conclusiones de esta investigación (8). La explicación para esta diferencia de resultados clínicos radica, según la autora del estudio, es que para lograr un embarazo "no sólo es importante el recuento de espermatozoides con buena movilidad y forma, sino también su capacidad fisiológica para fecundar", y ahí sí tiene mucho que decir la forma de vida de cada país, sus hábitos alimentarios, su mayor o menor exposición a ambientes tóxicos, el consumo de alcohol, tabaco o drogas y, sobre todo, el nivel de estrés, que pueden influir en el núcleo del espermatozoide (spz). El debate en torno a la mala calidad seminal, contajes espermáticos disminuidos (113 millones spz/ml en 1940 si se compara con los 66 millones spz/ml en la década de los 90), y descenso de la fertilidad masculina si se compara con la de hace 50 años; a día de hoy, está servido en las publicaciones relacionadas con la Andrología. Los investigadores proponen teorías que lo asocian a las condiciones ambientales y toxinas, sin embargo otros discuten que esta sea la única causa y suman a las probables causan las diferencias en los métodos de contaje, técnicas de laboratorio y variaciones geográficas. La conclusión es que se necesitan más estudios para llegar a conclusiones definitivas. (9) Mortalidad/Morbilidad Muchos pacientes debutan con infertilidad como primer síntoma de enfermedad seria subyacente, como: adenomas hipofisarios, tumores con actividad hormonal, cáncer testicular, fallo renal o hepático y/o fibrosis quística. La evaluación de pacientes con amenaza en su vida o condiciones que alteran su calidad de vida es importante durante el seguimiento de su infertilidad. 25

26 Técnico Superior Sanitario de Laboratorio de Diagnóstico Clínico Edad, sexo El efecto del envejecimiento sobre la fertilidad no está claro. Según aumenta la edad del hombre, disminuyen los niveles de testosterona (TEST), mientras que aumentan los niveles de estrógenos. Varios estudios han demostrado, que con el aumento de edad la densidad espermática decrece, hombres jóvenes tienen espermátides en el 90% de los túbulos seminíferos, lo que disminuye a un 50% en los años y al 10% a los 80 años. Además, el 50% de las células de Sertoli se pierden a los 50 años, y el 50% de las células de Leydig a los 60 años. Sin embargo, hombres envejecidos pueden presentar tasas de fertilidad similares a las de hombres más jóvenes, aunque la concepción generalmente se retarda. La distribución de las causas de infertilidad entre hombres y mujeres no están del todo establecidas, en en un estudio multicéntrico de la OMS, el 20% de los casos se atribuían a factores masculinos, 38% a factores femeninos y un 27% factores causales en ambos miembros y un 15% no pudo ser atribuido a ninguno de los dos. 2.3 Estudio de la pareja estéril La investigación en esterilidad podría comenzar tras 12 ó 18 meses de relaciones sexuales sin protección. Distintos factores asociados podrían ser indicativos de iniciar el estudio a los 6 meses: (4) Más de 35 años en la mujer. Anormalidades menstruales. Historia de enfermedad pélvica, testicular. Cirugías a estos niveles. En cuanto a las consideraciones pregestacionales, la entrevista inicial con anamnesis y exploración física debería responder a las siguientes cuestiones: 1. Existe algún factor que contraindique el embarazo? 2. Hay algún factor que pueda ser corregido para favorecer la consecución del embarazo y su adecuado desarrollo? 3. Las relaciones sexuales son normales? 4. Hay alguna anomalía genital femenina o masculina? 5. Qué impacto tiene en la relación de pareja la esterilidad por la que consultan? 6. Hay algún factor sospechoso de ser causante de la esterilidad? También se preguntará sobre: a) Otras patologías no ginecológicas b) Consumo de medicamentos, productos de fitoterapia, homeopatía, tabaco, alcohol, drogas. 26

27 Análisis avanzados del semen Se medirá el índice de masa corporal (IMC) para detectar posible sobrepeso, presión arterial, analítica general con serologías para investigar inmunización frente a rubéola, también debería investigarse toxoplasma, lúes, virus de la hepatitis B y C y VIH A continuación se realizará la exploración ginecológica completa con citología cervicovaginal, en caso de sospecha de ETS se deben realizar cultivos y valorar la investigación de infección por Clamidia trachomatis. La esterilidad debe ser reconocida como uno de los principales causantes de estrés en la pareja, por ello el consejo profesional adecuado debe poder ofrecerse en todo momento. Se debe recomendar mantener relaciones sexuales cada 2-3 días, dejar de fumar, reducir la ingesta de alcohol, cuando el IMC sea mayor a 29 se debe aconsejar dieta y ejercicio tanto a hombres como a mujeres, avisar al varón sobre el riesgo de aumento de la temperatura escrotal (evitar ropa ajustada), evitar drogas y medicamentos que puedan interferir en la fertilidad y apoyo psicológico antes, durante y después. Contactar con otras parejas con los mismos problemas puede ser de ayuda. Se citan a continuación, las principales causas de esterilidad en la mujer, sin entrar en más detalles: 1. Problemas ovulatorios. 2. Endometriosis. 3. Enfermedad inflamatoria pélvica. 4. Factores tubuloperitoneales. 5. Factores uterinos. 6. Factores cervicales. Para revisión de este capítulo. Véase algoritmo diagnóstico propuesto en Guía de Práctica Clínica: Estudio básico de esterilidad de AEFA. (Anexo 1). 27

28 Técnico Superior Sanitario de Laboratorio de Diagnóstico Clínico Anexo Causas de la infertilidad masculina Fisiología y anatomía del Sistema Reproductor Masculino Antes de identificar las causas de infertilidad masculina, conviene hacer un breve recuerdo sobre la fisiología de la reproducción en el varón que es una función integrada, dependiente de la interacción de señales hormonales y nerviosas entre el sistema nervioso central (SNC), hipotálamo, hipófisis y testículo. Los testículos, al igual que los ovarios, producen y liberan células germinales (espermatogénesis) y sintetizan hormonas esteroideas (esteroidogénesis) y peptídicas. Estas dos actividades se realizan en dos compartimentos diferentes, la espermatogénesis en los túbulos semíniferos y la esteroidogénesis en el intersticio, en las células de Leydig. Ambas funciones están reguladas desde el punto de vista endocrino por el sistema hipotálamo-hipófisis anterior. Aunque existe una estrecha relación entre biosíntesis de esteroides y espermatogénesis, estas dos funciones pueden tener lugar independientemente; puede mantenerse la producción de andrógenos después de desaparecer el epitelio germinal y en ciertas circunstancias experimentales, si hay 28

29 Análisis avanzados del semen andrógenos presentes, puede haber espermatogénesis aunque las células de Leydig no funcionen. (10) El sistema reproductor masculino está formado por las gónadas (testículos), los conductos excretores (epidídimo, conducto deferente y eyaculador) y varias estructuras accesorias (próstata, vesículas seminales, glándulas bulbouretrales y pene). Véase la anatomía fisiológica de los órganos sexuales masculinos en la imagen 1 y con especial detalle del testículo en la imagen 2 (Dr. Antonio Cano Sánchez). Imagen 1 Imagen 2 29

30 Técnico Superior Sanitario de Laboratorio de Diagnóstico Clínico Estructura funcional: Testículos, sistema de conductos, órganos accesorios Testículos Las células de Leydig y los túbulos seminíferos, capitalizan la trascendencia funcional del testículo, ambas requieren gonadotropinas para funcionar, LH y FSH respectivamente. La primera actúa sobre las células de Leydig, induciendo la síntesis de testosterona, en una acción potenciada por la presencia de la FSH. El hipotálamo, es el centro primario de integración, que responde a varias señales desde el SNC, hipófisis, y testículos secretando la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) mediante un patrón pulsátil cada minutos, su vida media es de 2-5 minutos, es un decapéptido, que quiere decir que está formado por una cadena de 10 aminoácidos. La liberación de la GnRH se estimula por la melatonina liberada en la glándula pineal inhibiéndose por testosterona, inhibina, hormona liberadora de corticotropina, opiáceos, enfermedad y estrés. Ejerce tres acciones principales sobre la hipófisis anterior: (Véase imagen 3. La GnRH actúa principalmente estimulando la hipófisis anterior para que sintetice y secrete las gonadotropinas FSH y LH). Imagen 3 Síntesis y almacenamiento de gonadotropinas. Activación del movimiento de las gonadotropinas de un pool de reserva a un pool listo para la acción directa. Liberación inmediata (secreción directa) de gonadotropinas. 30

31 Análisis avanzados del semen Véase imagen 4. Señales estimuladoras e inhibidoras en el eje hipotálamohipofisario-gonadal. La hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) desde el hipotálamo estimula la síntesis y secreción de FSH y LH en la hipófisis anterior. La FSH estimula a las células de Sertoli para facilitar la producción del esperma, mientras que la LH estimula la síntesis de testosterona en las células de Leydig. La inhibición por retroalimentación negativa se produce por la testosterona e inhibina. Imagen 4. Señales estimuladoras e inhibidoras en el eje hipotálamo-hipofisario-gonadal. Por su parte, FSH y LH, son glicopéptidos con un peso molecular de daltons, cada uno compuesto por una cadena alfa que es idéntica a la de la gonadotropina coriónica humana (HCG) y a la de la tirotropina (TSH), pero con una cadena beta que es única en cada una de ellas. FSH tiene una concentración plasmática más baja y una vida media más larga en comparación con la LH, y tienen, como es obvio, menos cambios pulsátiles. La naturaleza pulsátil de la GnRH es esencial para una normal liberación de gonadotropinas, la estimulación continuada inhibe su secreción. En el hipotálamo también se producen la hormona liberadora de tirotropina (TRH) y el péptido intestinal vasoactivo (VIP), ambos estimulan la liberación de la prolactina (PRL) desde la hipofisis anterior, y la de dopamina, que inhibe la liberación de prolactina. Hombres con niveles elevados de PRL presentan ginecomastia, disminución de la libido, disfunción eréctil, y ocasionalmente galactorrea. La PRL inhibe la producción hipotalámica de GnRH y la de LH y FSH en la hipófisis. 31

32 Técnico Superior Sanitario de Laboratorio de Diagnóstico Clínico Además, la liberación de gonadotropinas está modulada por otras señales, como el estradiol (potente inhibidor de la liberación de ambas), y la inhibina de las células de Sertoli, que genera un descenso selectivo en la liberación de la FSH. La testosterona (TEST) es secretada con un patrón diurno, alcanzando su pico en las primeras horas de la mañana. En el organismo, circula como forma libre en un 2%, y en un 44% unida a la hormona fijadora de globulinas sexuales (SHBG), y el 54% se una a la albúmina. La TEST se transforma en dihidrotestosterona por la acción de la 5-alfa reductasa de manera local y en la periferia, y a estrógenos en la periferia. La TEST y el estradiol funcionan como inhibidores por retroalimentación de la liberación de gonadotropinas Sistema de conductos El epidídimo es un tubo plegado, que termina en el conducto deferente; interviene en el proceso de maduración del spz, sirve de almacén para los spz maduros hasta la eyaculación, reabsorbiéndose en él una parte importante del fluido tubular. El conducto deferente une al epidídimo con el conducto eyaculador; sirve de almacén de spz y el paso de esperma por este conducto se acompaña de movimientos peristálticos de la musculatura lisa de su pared. El conducto eyaculador, se inicia en la unión del deferente con las vesículas seminales, atraviesa la próstata y desemboca en la uretra Órganos accesorios Las vesículas seminales son estructuras glandulares, apareadas y simétricas, que bajo la acción de los andrógenos secretan un líquido mucoide, que contiene gran cantidad de fructosa y otros nutrientes, prostaglandinas y fibrinógeno; representa aproximadamente el 60% del volumen total del eyaculado. La próstata es un órgano glandular, que contiene entre glándulas tubuloalveolares cuyos conductos desembocan en la uretra prostática; la secreción prostática, que también forma parte del eyaculado (aproximadamente en un 20%) y es andrógeno dependiente, es alcalina y rica en fosfatasa ácida, calcio, ácido cítrico, colesterol, una enzima coagulante y profibrinolisina. Las glándulas bulbouretrales, también llamadas glándulas de Cowper, secretan una solución mucoide alcalina en la uretra para neutralizar y revestir su pared, justo antes de que llegue el eyaculado. El pene es un órgano genital externo, su tejido eréctil, altamente vascularizado, facilita el depósito de los spz en el canal vaginal femenino Producción espermática Espermatógenesis La espermatogonia A es la célula germinal masculina más inmadura presente en el testículo. Se transforma por mitosis sucesivas en espermatogonia B, ésta es precursora inmediata de los espermatocitos primarios, los cuales darán lugar, tras la primera división meiótica a los espermatocitos secundarios. A su vez, los espermatocitos secundarios sufren una segunda división meiótica para producir espermátides haploides. En la imagen 5 se puede observar este proceso resumido. 32

33 Análisis avanzados del semen Espermiogénesis Imagen 5. Espermatogénesis Es el complejo proceso de maduración mediante el cual la espermátide haploide redonda se transforma en espermátide madura elongada y ésta en spz. (Véase imagen 6). En esta fase se producen cambios morfológicos y estructurales entre los que cabe destacar el inicio de la compactación del material nuclear, la formación del acrosoma y la formación del flagelo. El final de este proceso se denomina espermiación y consiste en el desprendimiento de los restos citoplasmáticos desde la región intermedia, a la vez que el spz es liberado desde el epitelio seminífero a la luz tubular. Pequeñas gotas citoplasmáticas residuales permanecen unidas a estos spz. Todo este proceso, desde el estadio de espermatogonia hasta el spz testicular, tiene lugar en los túbulos seminíferos del testículo con una duración aproximada de días. Imagen 6 33

34 Técnico Superior Sanitario de Laboratorio de Diagnóstico Clínico La espermatogonia se asienta sobre la membrana basal, su contenido nuclear es denso y presenta un nucleolo prominente. Se describen tres tipos: A dark (Ad) oscuras, A pale (Ap) claras, y células B. Las células Ad son células madre que se dividen para generar más células madre Ad renovables o para diferenciarse en células Ap hijas cada 16 días. Ap maduran hacia espermatogonia B, que sufre una división mitótica para convertirse en espermatocitos primarios, que son reconocidos por su largo núcleo de localización central y cromatina característica. La división mitótica no resulta en completa separación, puesto que las células hijas mantienen puentes intracelulares, que tienen su significado funcional al favorecer la señalización y maduración celular. Los espermatocitos primarios sufren meiosis hasta alcanzar el estado de espermatocitos secundarios. Durante este tiempo, las células cruzan desde la zona basal a los compartimentos adluminales, el núcleo es más pequeño y la cromatina es fina. Los espermatocitos secundarios sufren una segunda meiosis y se convierten en espermátides. Esta división reduccional genera un número de cromosomas haploides. Por lo tanto, un total de 4 espermátides se generan a partir de cada espermatocito. Lo siguiente, que ocurre es el proceso de espermiogénesis (a través de los estadios Sb1, Sb2, Sc, Sd1, y Sd2), lo que implica la transformación del exceso de citoplasma restante en cuerpo residual, la formación de un acrosoma y flagelo, y la migración de las organelas citoplasmáticas a su localización final. El acrosoma deriva de un procesado del Golgi, que va a contener las enzimas necesarias para penetrar en el óvulo. La espermátide madura se localiza en posición adyacente al lumen tubular y contiene cromatina oscura con núcleo de forma ovalada. El proceso completo de espermiogénesis se puede observar en la imagen 7. Imagen 7. Espermiogénesis Maduración epididimaria La función del epidídimo es la concentración, maduración y almacenaje del spz jugando un papel fundamental en la adquisición de la movilidad y de la capacidad fecundante del espermatozoide. Todos estos procesos se llevan a cabo durante el transporte desde la cabeza del epidídimo hasta la cola, lugar en el que quedan depositados los espermatozoides hasta el momento de la eyaculación, en un tiempo que oscila entre los días como norma general. Aunque la cola del epidídimo está 34

35 Análisis avanzados del semen adaptada para el almacenaje de spz, éstos no permanecerán viables indefinidamente; por lo tanto, tras un prolongado período de inactividad sexual, el semen eyaculado presentará una mala calidad espermática, al margen de las altas concentraciones de espermatozoides que se puedan observar. Los espermatozoides de la cola son también sensibles a aumentos de temperatura. Después de su liberación desde las células de Sertoli hacia el lumen de los túbulos seminíferos, las espermátides pasan sucesivamente a través de los túbulos rectos, red testicular, conductos deferentes, y, finalmente al epidídimo. El tiempo de tránsito varía con la edad y actividad sexual, generalmente de 1-12 días (Véase imagen 8) Fisiología de la eyaculación Imagen 8 Como ya se ha mencionado anteriormente, la fuente principal del eyaculado es la vesícula seminal y, en menor proporción, la secreción de la próstata. En el momento de la eyaculación, los spz son transferidos desde la cola epididimaria, mezclados con secreciones de las glándulas accesorias, con una secuencia determinada, del músculo liso que rodea los conductos y músculos bulbouretrales y otros músculos pélvicos, de tal modo que la primera fracción del eyaculado contiene la mayor parte de los spz suspendidos en líquido prostático junto con un pequeño volumen de líquido del epidídimo. Esta primera fracción supone un 1-5% del volumen total del eyaculado. La fracción siguiente es una mezcla de líquido prostático y de la vesícula seminal mientras la última fracción tiene su origen en la vesícula seminal. La hiperespermia o aumento del volumen del líquido seminal se produce en las vesiculitis y después de una larga abstinencia sexual. Los valores inferiores reciben el nombre de oligozoospermia, que se produce en la obstrucción bilateral de conductos eyaculadores, en ausencia congénita de vesículas seminales, en la eyaculación retrógrada, en la insuficiencia grave de las células de Leydig y en la mucoviscidosis. La aspermia se debe a anomalías congénitas del canal excretor, obstrucciones de vías excretoras por prostatitis, uretritis posterior o eyaculación retrógrada. (11) 35

36 Técnico Superior Sanitario de Laboratorio de Diagnóstico Clínico Causas de la esterilidad en el varón Las causas de infertilidad masculina son: 1. Hipogonadismo secundario (enfermedad hipotalámica-hipofisiaria) 1-2% 2. Hipogonadismo primario (enfermedad testicular) 30-40% 3. Defectos postesticulares (desordenes en el transporte de esperma) 10-20% 4. No clasificables 40-50% Los porcentajes que se recogen arriba, representan una estimación aproximada de hombres en cada categoría que se acercan a un centro de referencia en Andrología Enfermedad hipotalámica hipofisaria Cualquiera de ellas puede provocar la liberación de la GnRH o deficiencia de gonadotropinas y por tanto generar infertilidad. Estas condiciones pueden ser subdivididas en congénitas, adquiridas o sistémicas. Las causas pretesticulares de infertilidad incluyen enfermedades congénitas o adquiridas del hipotálamo, hipófisis u órganos periféricos que alteran el funcionamiento normal del eje hipotálamo-hipofisis. a) Hipotálamo a.1) Congénitas: desórdenes en el hipotalámo que conllevan hipogonadismo hipogonadotropo. Si la GnRH no se secreta, la hipofisis no libera LH y FSH. Idealmente, los pacientes responden al reemplazo con GnRH o HCG, y análogos de la LH, aunque esto no siempre ocurre. En casos raros, la enfermedad resulta de la mutación del receptor de la GnRH. La mayoría de pacientes tienen deficiencia de FSH y LH, pero unos pocos presentan deficiencias aisladas de FSH o LH. Las manifestaciones clínicas de una deficiencia aislada de LH son muy parecidas a las deficiencias combinadas de FSH y LH, excepto en algunos hombres donde con deficiencia de LH hay fertilidad, un caso raro de mutación en el gen de la subunidad beta que conlleva deficiencia funcional de FSH. El fallo testicular se produce como consecuencia de una alteración del sistema hipotálamo-hipofisario. Salvo raras excepciones, el tratamiento hormonal sustitutivo es obligado en todas las formas de hipogonadismo, no sólo para conseguir la virilización, sino también para evitar y revertir los trastornos que pueden derivarse del déficit hormonal, como osteoporosis, cambios lípidos que aumentan el riesgo de enfermedad coronaria, etc. Hipogonadismo hipogonadotropo idiopático (HHI) Un fallo en la secreción de GnRH sin causa subyacente aparente que puede ser observada aislada o como parte del síndrome de Kallmann, que se asocia a anosmia, labio y paladar cerrado, sordera, criptorquidia, y ceguera para los colores. El síndrome de Kallmann se ha descrito en formas familiares (ligadas al cromosoma X y autosómicas) y esporádicas, su incidencia se estima en 1 caso por nacimientos. 36

37 Análisis avanzados del semen Un fallo en la migración de las neuronas de GnRH en el hipotálamo. Los pacientes presentan largos brazos y piernas debido a un retraso en el cierre de las epífisis óseas, pubertad retrasada y testículos atróficos. La terapia con TEST puede permitir conseguir una altura normal pero no mejora la espermatogénesis, y puede disminuir la TEST intratesticular lo que conllevaría una inhibición de liberación de GnRH por retroalimentación. La administración pulsátil de GnRH y HCG se ha utilizado consiguiendo solamente un 20% de espermatogénesis completas. La utilización de FSH recombinante y HCG se ha mostrado efectiva en la mayoría de pacientes. Pacientes seleccionados con inicio en la edad adulta de este HHI pueden responder con citrato de clomifeno.(12) Síndrome de Prader-Willi: pacientes con obesidad, retraso mental, manos y pies pequeños e HH debido a deficiencia de GnRH. Síndrome causado por un desorden de impronta genética con delecciones derivadas de los padres en el brazo cromosómico 15q Síndrome de Laurence-Moon-Biedl: pacientes con retinitis pigmentosa y polidactilia. b) Hipófisis Tanto la insuficiencia como el exceso hipofisario causan infertilidad. Este fallo puede ser congénito o adquirido. Entre las causas adquiridas se encuentran tumores, infartos, radiaciones, infecciones o enfermedad granulomatosa. Tumores no funcionales pueden comprimir a las células gonadotropas, interrumpiendo la adecuada cadena de señales que degeneran en fallo hipofisario. En contraste, tumores funcionales en la hipófisis pueden desregular la liberación de gonadotropinas provocando un exceso de PRL, que interrumpe una adecuada señalización. b.1) Adquiridas: cualquier enfermedad hipotalámica o hipofisaria puede provocar HH y por ende infertilidad, se constata hiperprolactinemia, exceso androgénico, estrogénico y de cortisol. Esto puede estar inducido por destrucción de neuronas GnRH o gonadotropas en la hipofisis, por interrupción en la circulación portal hipotálamo-hipófisis, o por inhibición funcional de GnRH o de secreción de gonadotropinas. Entre estos desórdenes, el más común es el macroadenoma hipofisario (incluyendo prolactinomas y macroadenomas no secretores), terapia quirúrgica en macroadenomas hipofisarios y craneofaringiomas. Lesiones vasculares (infarto hipofisario, aneurisma de la carótida) pueden también causar hipopituitarismo, así como una variedad de desórdenes infiltrativos como la sarcoidosis, histiocitosis, tuberculosis e infecciones fúngicas. Prolactinoma: es el tumor hipofisario funcional más común. La PRL estimula el desarrollo mamario, por lo tanto los pacientes desarrollan ginecomastia y galactorrea. Además de pérdida de campos visuales de modo bilateral debido a compresión del quiasma óptico por el crecimiento del tumor a nivel 37

38 Técnico Superior Sanitario de Laboratorio de Diagnóstico Clínico hipofisario. Niveles de PRL > 150 mcg/l sugieren adenoma hipofisario, niveles > 300 mcg/l son casi diagnósticos. Estudios radiológicos son necesarios para determinar si se trata de un micro o macroprolactinoma. Bromocriptina, agonista dopaminérgico, se utiliza como fármaco en los microprolactinomas, cabergolina es otra opción terapéutica. Algunos hombres responden con aumento de los niveles de TEST, recuperando muchos de ellos contajes espermáticos normales. La resección transfenoidal de un microprolactinoma presenta una tasa de éxito del 80-90%, pero alrededor del 17% recurren. El abordaje quirúrgico de un macroprolactinoma rara vez es curativo, aunque debe ser considerado en pacientes con defectos visuales o aquellos que no toleran bien la bromocriptina. La deficiencia aislada de LH (eunucos fértiles): en estos pacientes, los niveles de LH están disminuidos mientras que los niveles de FSH quedan dentro de los niveles de referencia. Los pacientes tienen cuerpo con hábitos eunucoides, testículos largos y bajo volumen eyaculatorio. El tratamiento de elección es la HCG exógena. La deficiencia aislada de FSH: es una causa muy rara de infertilidad. Los pacientes presentan oligozoospermia, pero tienen niveles de LH dentro del rango de referencia. El tratamiento es con HCG o FSH exógena. Otras situaciones: lesiones variadas y enfermedades, como tumores, crisis epilépticas, fármacos (agonistas dopaminérgicos) que pueden interrumpir el eje hipotálamo-hipófisis a nivel hipotálamico, hemocromatosis (desorden genético del transporte del hierro a través de la mucosa que lleva a aumentos en el depósito de hierro en muchos tejidos, incluyendo la hipófisis poco después del inicio de la pubertad) síndrome de Lowe, y ataxia cerebral familiar. c) Órganos periféricos El eje hipotálamo-hipofisiario puede estar interrumpido por tumores con actividad hormonal periférica y otros factores exógenos, debido al exceso cortical, deficiencia cortical o exceso estrogénico. El exceso de cortisol puede estar producido por una hiperplasia adrenal, adenomas, carcinoma o tumores de pulmón. Niveles altos de cortisol pueden observarse con el uso de cortisol exógeno. La deficiencia cortical puede verse en pacientes con fallo adrenal por infección, infarto, o hiperplasia adrenal congénita, al no secretarse el cortisol una falta de retroalimentación negativa en la hipófisis ocurre, lo que conlleva una hipersecreción de ACTH, que produce una secreción de andrógenos aumentada en la glándula adrenal, provocando una retroalimentación negativa sobre la liberación de GnRH desde el hipotálamo. Estos pacientes presentan talla corta, pubertad precoz, testículos pequeños y ocasionalmente arresto testicular bilateral; los ensayos de cribaje a realizar incluyen determinación de la 17-hidroxilasa plasmática y 17- cetoesteroides en orina. El exceso estrogénico puede ser visto en pacientes con tumores en las células de Sertoli, tumores de Leydig, fallo hepático u obesidad severa, los estrógenos causan retroalimentación negativa en la hipofisis, inhibiendo la liberación de FSH y LH. 38

39 Análisis avanzados del semen Enfermedad testicular La deficiencia gonadal primaria (HHI) es una causa importante de azoospermia y oligozoospermia. Por otra parte, son múltiples los desórdenes testiculares específicos que también se han identificado como causa de esterilidad. La patogénesis básica de la disfunción testicular a menudo se desconoce y puede reflejar defectos heredados en la producción de esperma o respuesta a un evento más distante. Los problemas testiculares primarios pueden ser de naturaleza cromosómica o no cromosómica. Mientras que los fallos cromosómicos usualmente causan anormalidades en los cromosomas sexuales, también se observan los desórdenes autosómicos.(13) a) Anormalidades cromosómicas Un porcentaje estimado de 6-13% de hombres infértiles las presentan (si se compara con el 0.6% de la población general). Pacientes con azoospermia u oligozoospermia severa presentan mayor probabilidad de tener estas anormalidades (10-15%) si se compara con hombres infértiles con contajes espermáticos dentro del rango de referencia (1%). Un cariotipo y análisis de microdelecciones en el cromosoma Y se indican en pacientes con azoospermia no obstructiva u oligozoospermia severa (<5 millones spz/ml), aunque está indicación, en la actualidad, se está extendiendo a otros pacientes que consultan por infertilidad. (14) a.1.) Congénitas o desórdenes en el desarrollo de los testículos: Se encuentran en un porcentaje sustancial de hombres infértiles. Una de las causas más comunes es el síndrome de Klinefelter, que puede ocurrir en un hasta 1:500 de varones con fenotipo masculino, se caracteriza por aneuploidia cromosómica con un cromosoma X extra (XXY).Hombres que presentan mosaicismo cromosómico (XY/XXY) o múltiples cromosomas X (XXXXY,XXXYY) también son infértiles, aunque un caso raro de XY/XXY fue padre. Además de infertilidad (hipogonadismo), estos hombres presentan estatura alta, dificultades en el comportamiento y deficiencias cognitivas. Hombres con un genotipo XYY son a menudo fértiles, aunque ellos pueden presentar otras características del síndrome de Klinefelter. Un caso raro de infertilidad masculina es una mutación inactivadora del gen que codifica el receptor de la FSH. Síndrome de Klinefelter : es la causa cromosómica más común de infertilidad masculina, se estima que está presente en 1 de cada nacimientos en niños. El síndrome clásico presenta un cariotipo 47, XXY causado por una mala separación durante la primera división meiótica, generalmente de causa materna, el mosaicismo se debe a una separación inadecuada durante la fertilización. El único factor de riesgo conocido es la edad avanzada materna. La infertilidad está causada por fallo testicular primario, la mayoría de pacientes son azoospérmicos. El análisis hormonal revela niveles aumentados de gonadotropinas, y 60% de pacientes con niveles disminuidos de TEST. Sorprendentemente, la mayoría de pacientes tienen una libido normal, erecciones, y orgasmos, por lo que la terapia con TEST tiene un limitado papel; además el uso de TEST exógena puede suprimir la producción de esperma. El examen físico revela ginecomastia, testículos pequeños y cuerpo con hábitos eunucoides debido al retraso en la pubertad. En algunos pacientes los caracteres sexuales secundarios son normales, pero suelen aparecer tarde. Estos hombres tienen un riesgo mayor de sufrir cáncer de 39

40 Técnico Superior Sanitario de Laboratorio de Diagnóstico Clínico mama, leucemia, diabetes, síndrome de la silla turca vacía y tumores hipofisarios. La histología testicular revela hialinización de los túbulos seminíferos. Algunos hombres son capaces de concebir con ayuda de técnicas de reproducción asistida. De los pacientes azoospérmicos, el 20% muestran focos de espermatogénesis residuales. Aunque en los patrones XXY se observan espermatogonias y espermatocitos primarios, muchos de los espermatocitos secundarios y espermátides son normales. El patrón cromosomal en los embriones resultantes puede valorarse mediante diagnóstico genético preimplantacional. (15) Hombre XX (síndrome del sexo reverso): se debe a una traslocación de la región SRY del cromosoma Y (responsable del desarrollo testicular en varones) hacia el cromosoma X. En algunos casos no se da esta traslocación lo que confirma que los autosomas o ciertos genes del cromosoma X desempeñan un papel importante en la diferenciación testicular. Los pacientes presentan talla corta, con pequeños testículos y ginecomastia pero con un pene de tamaño normal. Los túbulos seminíferos muestran esclerosis. Hombre XYY: se observa en un % de neonatos masculinos. Estos pacientes a menudo son altos y presentan azoospermia y oligozoospermia severa. Este patrón se asocia con comportamiento agresivo. La biopsia revela arresto madurativo o aplasia de células germinales. El esperma funcional presente puede tener un cariotipo normal. Síndrome de Noonan (46, XY): también conocido como síndrome de Turner masculino, presentan características físicas similares al síndrome de Turner femenino (45, X), talla baja, implantación baja de las orejas, cuello corto, torax en escudo, cúbito valgo, etc. La función de las células de Leydig puede ser normal aunque la mayoría de pacientes son infértiles debido al fallo testicular primario. Disgenesia gonadal mixta (45, X/46, XY): pacientes con genitales ambiguos, un único testículo y restos de oviductos en el otro. Síndrome de la microdelección del cromosoma Y: las delecciones y sustituciones se han reconocido como causas genéticas de azoospermia y oligozoospermia severa, hasta un 20% de hombres infértiles presentan microdelecciones en el brazo largo del cromosoma Y, muchas de ellas localizadas en la región Yq11 (afectando a la region AZFc de Yq11) varios genes candidatos se han identificado (DAZ, YRRM) que regulan el metabolismo del RNA y otros genes en la espermatogenésis, las delecciones de AZFc causan infertilidad de forma uniforme y representan las más numerosas y bien definidas delecciones recurrentes en el genoma humano, biopsias testiculares en estos hombres muestran hipoespermatogenésis severa, arresto germinal, células de Sertoli únicas (conocida como aplasia de células germinales o síndrome de células de Sertoli únicas). También, pueden causar anormalidades en el desarrollo testicular y en la espermatogénesis. (16) 40

41 Análisis avanzados del semen Anorquia bilateral: el cariotipo es normal (46, XY) pero nacen sin testículos. El fenotipo masculino demuestra que los andrógenos estuvieron presentes en el útero. Las causas potenciales son desconocidas, se relaciona con infecciones, enfermedad vascular, torsión testicular bilateral con gen SRY normales. Los pacientes pueden alcanzar una virilización normal y fenotipo adulto mediante la administración de TEST, pero son infértiles. Síndrome de Down: disfunción testicular leve con grados variables de reducción en el número de células germinales. Niveles de LH y FSH generalmente elevados. Distrofia miotónica: es un desorden autosómico con inicio diferido (entre los 30 y 40 años) de la función motora que motiva un retraso en la relajación después de la contracción, cataratas, retraso mental, calvicie frontal prematura, e infertilidad debido a espermatogénesis imperfecta con células de Leydig normales con esclerosis tubular severa. No existe terapia efectiva. Sólo el 20% de los hombres con distrofia miotónica tienen concentraciones de TEST bajas. b) Anormalidades no cromosómicas Pueden ser de causa idiopática o adquiridas por torsión, trauma, radiaciones, fármacos, drogas. Varicocele: son dilataciones del plexo pampiniforme de las venas espermáticas en el escroto. Los varicoceles en el lado izquierdo son 10 veces más comunes que los del lado derecho, quizás porque las variaciones anatómicas disminuyen el flujo de sangre en la vena espermática izquierda. Los mecanismos por los que un varicocele puede causar infertilidad y la reversibilidad de la infertilidad después de la cirugía están en controversia. Los varicoceles se encuentran de un 10 a un 15% de hombres normales y un porcentaje incluso mayor de hombres infértiles, este hallazgo ha llevado a muchos expertos a preguntarse si el varicocele por si solo causa infertilidad. Criptorquidia: es un fallo en el descenso de los testículos en el escroto durante el desarrollo fetal. El defecto puede generar que los testículos se localicen a nivel abdominal, en el canal inguinal, o en alguna localización ectópica. Ambas, la criptorquidia uni o bilateral se asocia con espermatogénesis imperfecta y un aumento en el riesgo de tumores testiculares, aunque el riesgo absoluto es bajo. En un artículo el riesgo relativo de cáncer testicular en niños con criptorquidia fue del 7.5 comparado con la población general, sin embargo el cáncer testicular ocurre en solo 1% de estos hombres después de un periodo de seguimiento de 39 años. No está claro si el riesgo se afecta después de la terapia (orquiopexia). Los defectos en la espermatogénesis en la criptorquidia son probablemente debidos a defectos durante el desarrollo, el descenso testicular es andrógeno-dependiente, como resultado la criptorquidia es común en pacientes con desordenes congénitos en la secreción o en la acción de la TEST (síndrome de Kallmann, resistencia androgénica) El grado de disfunción en las células germinales con criptorquidia se correlaciona con la duración de 41

42 Técnico Superior Sanitario de Laboratorio de Diagnóstico Clínico la localización supraescrotal de los testículos. La FSH sérica está a menudo elevada en suero, pero la LH sérica generalmente es normal, indicando función normal de las células de Leydig. En los hombres con bajas concentraciones de inhibina B y alta concentración de FSH puede estar en alto riesgo de infertilidad. La criptorquidia bilateral puede ser distinguida del síndrome de castración bilateral en que los testículos no se localizan en el abdomen o en otra localización, en la última situación no hay aumento del riesgo de cáncer testicular. Los testículos son más retráctiles durante el primer año de vida, así pues muchos chicos jóvenes con aparente criptorquidia presentan testículos que están transitoriamente elevados dentro del canal inguinal. Los chicos cuyos testículos se localizan permanentemente en el escroto al final del primer año de vida no son infértiles. Trauma testicular: es la segunda causa más común de infertilidad adquirida. Los testículos están expuestos al riesgo térmico y al trauma físico debido a su posición anatómica. Síndrome de células de Sertoli (aplasia de células germinales): pacientes con niveles de LH y TEST dentro del rango de referencia pero niveles de FSH aumentados. La etiología es desconocida pero muy probablemente es multifactorial. Pacientes con testículos de pequeño a tamaño normal y azoospermia, pero con caracteres sexuales normales. La histología revela túbulos seminíferos con células de Sertoli alineadas e intersticio normal, aunque las células germinales no están presentes. Quimioterapia: las células germinales están en riesgo especial, en los testículos. Los agentes que más a menudo se asocian con la infertilidad son los agentes alquilantes (ciclofosfamida). Por ejemplo, el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin se ha estimado que lleva a una tasa de infertilidad del %. Radioterapia: Radiaciones ionizantes que interrumpen la espermatogénesis. Posibilidad de aberraciones cromosómicas por las propiedades mutagénicas de estas radiaciones. Orquitis: la causa más común de fallo testicular adquirido en adultos es la orquitis viral, especialmente por padecer paperas. La orquitis clínica es rara en prepúberes pero sucede en 15-25% de hombres adultos. Algunos, pero quizás no todos lleguen a ser infértiles debido a daño en las células germinales, isquemia o respuesta inmune a la infección, en las paperas y otras causas de orquitis (ecovirus, arbovirus) el fallo en las células germinales es mucho más común que la deficiencia androgénica, otras causas de orquitis e infertilidad son la tuberculosis y la lepra, que pueden causar también obstrucción epididimal. ETS tales como la gonorrea y la clamidiasis pueden también causar orquitis, la infección del HIV puede presentar parámetros normales mientras que otros pueden presentar motilidad e infertilidad bajas. Mientras que las células de la serie blanca están presentes en el semen, especialmente si el VIH se asocia a gonorrea. 42

43 Análisis avanzados del semen Cáncer testicular: hay algo de evidencia que sugiere que puede haber un incremento en la incidencia de cáncer testicular en hombres que presentan infertilidad (incluso en ausencia de historia de criptorquidia). El cribaje de rutina de cáncer testicular en hombres que presentan infertilidad no se recomienda a día de hoy. Defectos en la síntesis o respuesta a andrógenos: hombres con insensibilidad androgénica congénita debido a anormalidades en el receptor o postreceptor y aquellos con deficiencia de 5 alfa-reductasa son con toda probabilidad infériles. Hombres con insensibilidad parcial (síndrome de Reifenstein) tienen grados variables de genitales externos ambiguos, hipogonadismo e infertilidad. Insensibilidad moderada puede causar infertilidad por si misma. Hombres con deficiencia de 5 alfa-reductasa muestran seudohermafroditismo pero aumentada virilización en la juventud, la infertilidad en este desorden puede estar motivada por fenómenos mecánicos como falo pequeño, hipospadias severas y criptorquidia y secreciones prostáticas pobres Desórdenes en el receptor androgénico o en sus genes: la diferenciación sexual normal y la espermatogénesis requieren un receptor andrógenico que funcione de un modo normal. El número de trinucleótidos CAG que se repiten en el exón 1 del receptor androgénico se correlaciona inversamente con la actividad transcripcional del gen androgénico diana. En algunos, no en todos, una asociación modesta de repeticiones del CAG se ha relacionada con la infertilidad y o anormal calidad seminal. Además en un estudio de hombres fértiles, aquellos con secuencias cortas de CAG presentaban la mayor calidad espermática. Desórdenes en el receptor estrogénico o en la síntesis de estrógenos: en ratones con ausencia del receptor alfa estrogénico, la absorción de fluidos en los conductos deferentes es imperfecta, lo que lleva una acumulación del fluido en los túbulos seminíferos y una espermatogénesis imperfecta. En un hombre con mutaciones inactivadoras del receptor alfa estrogénico el contaje espermático fue normal pero la motilidad estaba disminuida. Fármacos: antiandrógenos, ketoconazol y cimetidina pueden causar disfunción testicular al inhibir la producción y síntesis de andrógenos Toxinas: dibromocloropropano (pesticida), plomo cadmio y mercurio, insecticidas, fungicidas y sustancias con actividad estrogénica y antiandrogénica, influyen en los contajes espermáticos, hecho que se viene observando de un modo local y no global. Fumar: los fetos de madres fumadoras presentan recuentos espermáticos más bajos. Hipertermia: el aumento de la temperatura testicular acelera la pérdida de células germinales mediante el mecanismo de apoptosis celular.(17) Anticuerpos antiespermatozoides (AAE): algunos hombres con estos anticuerpos pueden presentar presumiblemente infertilidad, si estos 43

44 Técnico Superior Sanitario de Laboratorio de Diagnóstico Clínico anticuerpos aparecen espontáneamente o solamente aparecen después del daño testicular no se conoce. Enfermedades sistémicas: hombres con enfermedades debilitantes como insuficiencia renal crónica, cirrosis o malnutrición pueden ser otras causas de hipogonadismo, en anemia, en cuadros de resistencia androgénica (altos niveles de TEST, LH) y en enfermedades como la enfermedad celiaca Desordenes en el transporte de esperma Las causas postesticulares de infertilidad incluyen problemas con el transporte de esperma a través del tracto genital, de causa congénita o adquirida, la obstrucción del tracto es potencialmente curable y se observa en un 7% de pacientes infértiles. Además, el esperma puede ser incapaz para atravesar el moco cervical o puede padecer anormalidades ultraestructurales. El epidídimo es un lugar importante para la maduración del esperma y una parte esencial para el transporte del esperma, el conducto deferente transporte el esperma desde el epidídimo a la uretra, donde se diluye con las secreciones de las vesículas seminales y próstata. Cualquier anormalidad en estos lugares puede causar infertilidad. Finalmente el esperma debe ser eyaculado. a) Anormalidades en el epidídimo Ausencia, disfunción u obstrucción conlleva infertilidad incluso con producción testicular normal, la exposición intrauterina a estrógenos puede causar disfunción epididimal, poco se conoce sobre las anormalidades funcionales del epidídimo, pero algunos fármacos utilizados en otros países como la triptolida y toxinas químicas como la clorhidrina afectan la función del metabolismo de spz dentro del epidídimo, mientras que se asocian pobremente con la astenozoospermia. b) Anormalidades en el conducto deferente Anormalidades congénitas o adquiridas, obstrucción bilateral, ligadura o peristalsis alterada, la obstrucción puede ser debida a gonococo, clamidia, bacilo tuberculoso; mientras que la ligadura del conducto deferente (vasectomía) es intencional, y una causa médica de infertilidad. Puede ser reversible pero algunos hombres con respuesta inmune a granulomas que afectan a la zona próxima a la ligadura permanecen infértiles después de una adecuada reanastomosis del vaso. Del 1 al 2% de hombres infértiles presentan ausencia congénita del vaso por mutaciones en un contexto de fibrosis quística, y otros presentan enfermedades pancreáticas con características similares a la fibrosis quística. Otros defectos genéticos con anormalidades a este nivel es el síndrome de Young. c) Anormalidades en la próstata y vesículas seminales d) Eyaculación deficiente Pueden ser factores contribuyentes: Enfermedades de la médula espinal o trauma, simpatectomía o enfermedad autosómica (diabetes mellitus) pueden interferir y descender la natalidad, disfunción eréctil, obstrucción mecánica, eyaculación prematura, poca frecuencia intercoitos y eyaculación retrograda (diagnóstico sugerido por una historia de volumen eyaculatorio bajo y la observación de muchos spz en la orina). 44

45 Análisis avanzados del semen No clasificables A pesar de la evaluación de todos los posibles mecanismos, un importante número de contajes espermáticos, morfología o función anormales no pueden ser identificados en un porcentaje importante de hombres infértiles. Hay también casos, en los que con seminogramas repetidamente normales, no hay concepción en compañeras aparentemente normales. Estos pacientes se catalogan con infertilidad de causas idiopática, a pesar de las investigaciones en este campo, casi el 25% de los hombres no tienen causa aparente para su infertilidad. Tabla 1. Cuadro resumen de las causas de esterilidad en el varón. ENFERMEDAD HIPOTÁLAMICA- HIPOFISARIA ENFERMEDAD TESTICULAR Hipotálamo-Hipofisis Hipogonadismo hipogonadotropo idiopático (HHI) Síndrome de Prader-Willi Síndrome de Laurence-Moon-Biedl Prolactinoma Deficiencia aislada de LH (eunucos fértiles) Deficiencia aislada de FSH Otras situaciones Anormalidades cromosómicas Síndrome de Klinefelter Hombre XX (síndrome del sexo reverso) Hombre XYY Síndrome de Noonan (46, XY) Disgenesia gonadal mixta (45, X/46, XY) Síndrome de la microdelección del cromosoma Y Anorquia bilateral Síndrome de Down Distrofia miotónica Órganos periféricos Exceso cortical, deficiencia cortical o exceso estrogénico producido por: Hiperplasia adrenal, adenomas, carcinoma o tumores de pulmón, fármacos, toxinas, enfermedades sistémicas, deficiencias nutricionales, por infección, infarto y otras situaciones. Anormalidades no cromosómicas Varicocele Criptorquidia Trauma testicular Síndrome de células de Sertoli Quimioterapia Radioterapia Orquitis Cáncer testicular Defectos síntesis/ respuesta andrógenos Desórdenes receptor androgénico /genes Desórdenes receptor estrogénico /síntesis de estrógenos Fármacos Toxinas Fumar Hipertermia AAE Enfermedades sistémicas 45

46 Técnico Superior Sanitario de Laboratorio de Diagnóstico Clínico DESÓRDENES TRANSPORTE ESPERMA NO CLASIFICABLES (idiopática) Anormalidades en el epidídimo Anormalidades en el conducto deferente Anormalidades en la próstata y vesículas seminales Eyaculación deficiente 25% de hombres infértiles sin causa aparente. 2.5 Evaluación de la infertilidad masculina El primer paso en la evaluación del hombre infértil es obtener un historial médicourológico preciso. Para la concepción, el esperma debe alcanzar el cervix, penetrar el moco cervical, y migrar por el útero hacia la trompa de falopio, sufrir capacitación y con la reacción acrosómica digerir la zona pelúcida del ovocito, atravesar la membrana y liberar su contenido genético con el óvulo. Los cambios en la consistencia del moco cervical durante el ciclo ovulatorio, son más hospitalables y facilitan la penetración hacia mitad del ciclo. Después de la fertilización, la implantación se debe realizar en el útero. Cualquier problema en estos pasos puede provocar infertilidad. Las consideraciones más importantes a tener en cuenta incluyen: duración de la infertilidad, concepciones previas en el paciente y en su pareja, y evaluaciones anteriores (18) Historia La evaluación de un hombre infértil debe comenzar con una detallada historia que se centre en las potenciales causas de infertilidad. El facultativo debe preguntar sobre: 1) Historia de desarrollo: enfermedades en la infancia (torsión testicular, paperas postpuberales, retraso en el desarrollo, pubertad precoz, descenso testicular), pérdida de vello corporal o descenso en frecuencia de afeitado. 2) Enfermedades crónicas (diabetes, problemas neurológicos, anosmia, galactorrea, defectos en el campo visual, pérdida súbita de libido como posibles signos de tumor hipofisario). 3) Infecciones, orquitis asociada a paperas, síntomas senopulmonares, enfermedades de transmisión sexual, infecciones del tracto urinario incluyendo prostatitis. 4) Procedimientos quirúrgicos en zona inguinal y escrotal, como vasectomías, orquiectomías y herniorrafías 5) Drogas y exposición a tóxicos ambientales, alcohol, radioterapia, esteroides anabolizantes, quimioterapia, fármacos que causan hiperprolactinemia, y exposición a tóxicos químicos, uso de espermicidas, lubricantes (pesticidas, antagonistas hormonales.) 46

47 Análisis avanzados del semen 6) Historia sexual, libido, frecuencia intercoital, y evaluaciones previas de la pareja. 7) Desarrollo escolar, para determinar si el paciente tuvo dificultades de aprendizaje que pudieran sugerir un síndrome de Klinefelter. a) Pubertad (temprana, normal, o retrasada) Pubertad precoz, se define como el inicio de la pubertad antes de los 9 años en varones, puede ser un signo de desorden endocrinológico subyacente serio. Tumores testiculares hormonalmente activos, glándulas adrenales, o hipofisarios, con hiperplasia adrenal puede generar esta situación. En contraste, un retraso de la pubertad puede estar causado por problemas en la secreción de TEST por insuficiencia hipotalámica, hipofisaria o testicular o por insensibilidad androgénica. b) Desórdenes urológicos en la infancia o cirugía Criptorquidia. Hipospadias Exposición prenatal a dietilestilbestrol (DES). Cirugía vesical. Conducto deferente ligado o dañado. Torsión testicular, trauma. c) Historial médico Diabetes, obesidad, anemia de células falciforme, talasemia por hemosiderosis, fallo renal crónico, enfermedad hepática, hemocromatosis, paperas postpuberales, enfermedades de transmisión sexual, tuberculosis, micoplasma, inflamaciones en el tracto urológico, viruela. d) Enfermedad aguda o crónica Procesos febriles, anestesia, cirugía, desnutrición, infarto de miocardio, coma hepático, daño cerebral, fallo respiratorio, insuficiencia cardíaca, sepsis y quemaduras. e) Historial sexual Frecuencia, tiempo intercoitos, prácticas sexuales, conocimiento del ciclo ovulatorio, lubricantes, espermicidas. f) Cáncer testicular Quimioterapia, radioterapia, cirugía. g) Historia social Cigarrillos, marihuana, alcohol, estrés, saunas. 47

48 Técnico Superior Sanitario de Laboratorio de Diagnóstico Clínico h) Fármacos Espironolactona, ciproterona, ketoconazol, cimetidina, tetraciclina, nitrofurantoína, sulfasalazina, colchicina, metadona, metotrexato, fenitoína, tioridazina y bloqueadores de canales de calcio. i) Historia familiar Antecedentes de criptorquidia, defectos en la línea media, atrofia testicular, hipogonadismo, fibrosis quística j) Enfermedad respiratoria Síndrome de Kartagener, fibrosis quística, síndrome de Young. k) Exposición ocupacional, ambiental Pesticidas, dibromocloropropano, plomo, disulfuro de carbono, exposición a altas temperaturas. l) Daño espina dorsal Examen físico Debe incluir un examen médico general centrándose en evidencia de hallazgos sobre deficiencia androgénica, e inspección de testículos, epidídimo, conducto deferente, cordón espermático (Véase imagen 9, anatomía del plexo venoso pampiniforme dilatado en el varicocele), pene, recto, caracteres sexuales secundarios y hábito corporal. Que puede acompañar un descenso en la fertilidad. Las manifestaciones clínicas de deficiencia androgénica dependen de la edad de inicio, si sucede en el periodo de gestación puede aparecer ambigüedad genital, si es en la fase final micropene, en la infancia retraso puberal, y en la edad adulta disminución de la función sexual, infertilidad y eventualmente pérdida de los caracteres sexuales secundarios. Imagen 9 48

49 Análisis avanzados del semen Análisis del semen Una vez realizada una adecuada evaluación se debe establecer una intervención adecuada para individualizar el diagnóstico, pronóstico y tratamiento en cada paciente. El análisis básico de semen es la piedra angular en la evaluación del varón en la pareja infértil. Además de este análisis estándar, se pueden desarrollar otros estudios de semen, estudios de imagen, estudios hormonales y genéticos. Estudios más específicos que se aplicarán de una forma limitada en Laboratorios especializados de referencia. 49

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51 UNIDAD DIDÁCTICA III ESTUDIO DEL SEMEN EN LA INFERTILIDAD MASCULINA I

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53 Análisis avanzados del semen 3.1 Introducción El análisis de semen es la primera prueba de laboratorio en el estudio de la fisiopatología de la función testicular en el adulto y es fundamental para una adecuada valoración andrológica. Esta evaluación inicial es simple y por ello la realización de un seminograma debería preceder a cualquier valoración invasiva en la mujer. Los valores de referencia del seminograma corresponden a población fértil pero en ningún momento son valores de normalidad, ni indican fertilidad o esterilidad, pues varones por debajo de esos valores pueden conseguir gestaciones. Sin embargo, el análisis básico estándar debe realizarse en la primera visita, tras confirmar el estado serológico del varón frente a Lúes, VHB, VHC y VIH con objeto de mantener unos parámetros en seguridad biológica en todo el proceso de estudio y tratamiento de la esterilidad. El seminograma va a proporcionar datos descriptivos importantes, consiste en: Medida del volumen de semen y ph. Microscopia para artefactos y aglutinación Valoración de concentración espermática, movilidad y morfología Recuento leucocitos en semen Búsqueda de células germinales inmaduras Históricamente, en el Laboratorio se ha utilizado el Manual de la OMS publicado en 1999 para el examen de semen humano. A día de hoy este manual se considera obsoleto, prefiriéndose el manual publicado por la ESHR en 2002, traducido al español en Por otra parte, recientemente han visto la luz una serie de recomendaciones en la fase preanalítica para el análisis de semen escritas por la Comisión de Seminología y Técnicas de Reproducción Asistida de la SEQC (1-5) que deben servir como una primera referencia escrita en nuestro país. En esta unidad temática se señalarán los aspectos, que según el autor, merecen ser destacados en estos dos últimos documentos Además se aportarán reflexiones derivadas de la práctica rutinaria de un Laboratorio de Seminología. 3.2 Análisis básico de semen Fase preanalítica En este tipo de análisis está sujeta a gran número de variables que afectarán a las magnitudes seminales que se van a medir y, por tanto, a la interpretación que el clínico haga de estos resultados. Es fundamental estandarizar todos los procesos para obtener resultados válidos, reproducibles y comparables entre laboratorios. Las instrucciones para el paciente deberán recogerse de manera clara, véase ejemplo de hoja informativa (modelo en Anexo 2). Una vez que el paciente ha sido informado adecuadamente sobre el procedimiento de toma de muestra se le da cita, cuando el paciente entrega la muestra en el laboratorio es fundamental una adecuada recepción de la muestra con una pequeña anamnesis, se recoge modelo de hoja de trabajo en el laboratorio: 53

54 Técnico Superior Sanitario de Laboratorio de Diagnóstico Clínico Anexo 2. Modelo impreso informativo para el paciente en el análisis de semen. *Período de abstinencia: Antes de la recogida de la muestra de semen a analizar, debe guardarse abstinencia sexual durante un periodo entre 48 horas y no más de 7 días (recomendado 3-4 días), lo que implica no tener ninguna pérdida de semen por coito, masturbación, polución nocturna o cualquier circunstancia durante estos días. Medidas higiénicas: Lavarse el pene con jabón y aclararse abundantemente con agua para evitar restos de jabón. No se debe aplicar ningún tipo de pomada. Recoger la muestra sobre un frasco de plástico de boca ancha estéril que le será entregado en la consulta de extracciones y/o laboratorio, cerrándolo con su tapa tras la obtención del semen. (Asegurarse de que queda bien cerrado). Lugar de obtención: Es recomendable la obtención de la muestra en el hospital. En el caso de extracción de la muestra en el domicilio se deberá llevar al laboratorio lo antes posible, preferiblemente antes de que hayan transcurrido 30 minutos desde la obtención del semen y siempre antes de los 60 minutos, protegiéndola durante el transporte de cambios de temperatura (envolviendo el frasco en papel de aluminio, guardándolo en un bolsillo en contacto con el cuerpo) y siguiendo la normativa horaria de recepción de muestras que indique el laboratorio. Obtención de la muestra: Por masturbación, siendo conveniente una buena excitación sexual. Los preservativos no deben usarse debido a que contienen lubricantes y espermicidas y el coitus interruptus es inaceptable debido a que la primera fracción, rica en espermatozoides, se puede perder fácilmente. Recoger el contenido total de la eyaculación, si se pierde o se vierte alguna cantidad por pequeña que sea, deberá comunicarse al personal de laboratorio. * Debe tenerse en cuenta que después de realizarse la operación de vasectomía y antes de hacer el primer análisis deben haber transcurrido 3-4 meses y haber tenido un mínimo de 25 eyaculaciones. El primer análisis se hará a los 3-4 meses de la operación y el segundo, de dos a cuatro semanas después de esta primera muestra. 54

55 Análisis avanzados del semen Modelo de hoja de trabajo de laboratorio. Etiqueta de identificación de la muestra. Primer apellido. Segundo apellido. Nombre. Fecha de nacimiento. Número de Historia Clínica (cuando exista). Teléfono. Hora de recogida de muestra Hora de entrega al laboratorio Horas desde la última eyaculación Ha recogido todo el volumen? Fecha de la vasectomía y si es la primera muestra que trae al laboratorio Ha sufrido algún proceso febril en los últimos tres meses? Pequeña anamnesis: Patologías Tratamientos Por qué le han solicitado el análisis de semen? Cuándo se realizó su último seminograma? Hábitos tóxicos Una vez realizada esta entrevista se pasa a la fase analítica Fase analítica El personal de laboratorio debe saber que maneja muestras que pueden contener virus patógenos y por consiguiente deben ser manejadas con cuidado de forma que se garantice la seguridad biológica del paciente y del personal de laboratorio. Los pasos a seguir en esta fase deben ser siempre los mismos, en el manual de la ESHRE (6) se presenta un cuadro donde se ordena el trabajo en función del tiempo de llegada de la muestra al laboratorio (cada laboratorio debe aplicar siempre los mismos pasos básicos, decidiendo si realiza los pasos adicionales propuestos en la bibliografía) Características del plasma seminal (Aspecto/ viscosidad/ volumen/ph) Al recibir la muestra se debe incubar a 37ºC (estufa) durante minutos y comprobar si la muestra está licuada, si no sucede está muestra presenta una filancia 55

56 Técnico Superior Sanitario de Laboratorio de Diagnóstico Clínico aumentada, lo que puede interferir en el análisis. Para solventar este problema se puede emplear digestión enzimática (aunque no se recomienda la manipulación excesiva del plasma seminal). A continuación se observa el color (aspecto nacarado o gris opalescente, en caso normal), si es rojizo o marrón puede indicar la presencia de hematíes, por otro lado si es de color amarillento puede ser indicativo de ictericia o amplio periodo de abstinencia. La medición del volumen seminal y ph, finalizan la observación macroscópica del plasma seminal. El eyaculado normal tiene un volumen que oscila entre ml, las vesículas seminales proporcionan el 40-80% del volumen seminal, que incluye fructosa para la nutrición del esperma, prostaglandinas y otras sustancias coagulantes, y bicarbonato para tamponar el fluido vaginal. La concentración seminal de fructosa normal es de mg/dl, niveles bajos sugieren obstrucción del conducto eyaculatorio o ausencia de vesículas seminales. La próstata contribuye aproximadamente en un 10-30% (0.5 ml) del eyaculado. Se incluyen enzimas y proteasas que licuan el coágulo seminal. Esto ocurre dentro de los minutos. La próstata también secreta zinc, fosfolípidos, fosfatasa, y espermina. El componente epididimal-testicular del esperma comprende sobre el 5% del volumen del eyaculado. Además, el semen se compone de secreciones de glándulas bulbouretrales (Cowper) y periuretrales (Litre), cada una genera el 2-5% del volumen de eyaculado, sirviendo principalmente para lubricar la uretra y tamponar los restos de orinas ácida. La secuencia ordenada de liberación es esencial para un adecuado funcionamiento. Un volumen bajo en presencia de azoospermia u oligozoospermia severa puede sugerir obstrucción del tracto genital (ausencia congénita de los conductos deferentes y vesículas seminales u obstrucción del conducto eyaculador). La ausencia congénita de los conductos deferentes se diagnostica mediante examen físico y presencia de ph bajo, mientras que la obstrucción del conducto eyaculador se diagnostica por la dilatación de las vesículas seminales mediante ultrasonografía transrectal. La alcalinidad del líquido seminal es una característica prácticamente constante. Cuando se presenta el ph ácido < 6.9 es debido a que existe una inhibición de la secreción seminal, manteniéndose la secreción prostática ácida. El ph ácido se encuentra en la agenesia o insuficiencia de las vesículas seminales y conductos deferentes, en la obstrucción bilateral de conductos eyaculadores y en las enfermedades crónicas inflamatorias de la vesícula seminal (tuberculosis genital). Un desplazamiento hacia el lado alcalino > 7.4 indica predominio de las secreciones de las vesículas seminales, como ocurre en las alteraciones inflamatorias (prostatovesiculitis) o neoplásicas de la próstata Concentración espermática El contaje de spz diluidos e inmóviles con un hemocitómetro (cámara de Neubauer) o cámara especial (cámara Makler) es fácil. El problema es garantizar que esos spz son representativos del total de la muestra y que la alícuota examinada es la adecuada. Para garantizar la preparación adecuada de la alícuota de plasma seminal que posteriormente va a ser observada en el microscopio se recomienda consultar el procedimiento en el manual de la ESHRE. Los valores normales de concentración se sitúan en torno a 20 millones spz/ml. Sin embargo, hombres con contajes espermáticos por debajo de esa cifra pueden ser fértiles 56

57 Análisis avanzados del semen y, para fines con reproducción asistida in vitro, 10 millones o incluso menos puede ser satisfactorio. Estudios recientes de hombres fértiles sugieren que el umbral para definir una concentración como normal puede estar cercano a 15 ó menos. Cada día de abstinencia se asocia típicamente con un aumento del volumen seminal de 0.4 ml y un aumento de la concentración espermática de millones espermatozoides/ml, hasta el séptimo día. La muestra debe ser procesada dentro de la primera hora, y mínimo se debe repetir el primer análisis (con una diferencia mínima de dos días), debido a las variaciones diarias en la cantidad y calidad espermática, si continúan las discrepancias es posible que se necesite una tercera muestra. Si no se observan spz, el semen debe ser centrifugado y el sedimento examinado antes que el diagnóstico de azoospermia sea emitido. La presencia de cualquier spz en el sedimento puede permitir la ICSI (inyección espermática intracitoplasmática) que es siempre preferible a la aspiración testicular de spz. Las células redondas que se observan en el semen pueden ser leucocitos, células germinales inmaduras o células epiteliales descamativas. La presencia de células germinales inmaduras en el semen generalmente indica desórdenes en la espermatogenesis. Los leucocitos por encima de un millón indican la posibilidad de infección. (Véase imágenes 10-15, extensiones plasma seminal teñidas con Papanicolau) Imagen 10 Imagen 11 Imagen 12 Imagen 13 57

58 Técnico Superior Sanitario de Laboratorio de Diagnóstico Clínico Imagen 14 Imagen Movilidad espermática Las categorías de movilidad espermática según la OMS son: Tipo a: movilidad rápida y progresiva Tipo b: movilidad progresiva lenta o perezosa. Tipo c: movilidad no progresiva. Tipo d: inmóvil. Al menos el 50% de los spz deben ser móviles (a+b) con un 25% de tipo a. Si la movilidad es pobre, la vitalidad espermática debe ser valorada con tinciones supravitales o con el test de choque hipoosmótico (uso para ICSI) para determinar si la mayor parte de los spz inmóviles están muertos. La distinción entre vivos, no móviles y muertos influye en el tipo de tratamiento de reproducción asistida a utilizar en la inducción del embarazo. En pacientes con movilidad anormal se debe valorar la posibilidad de piospermia, AAE, varicocele, anormalidades espermáticas ultraestructurales, u obstrucción parcial de conductos. La valoración de esta movilidad espermática se debe empezar lo antes posible, para evitar artefactos causados por un descenso de la temperatura o deshidratación de la preparación. Como en el procedimiento de contaje de spz, la observación se debe realizar siempre teniendo en cuenta las normas que se recogen en la bibliografía, para garantizar una medida estandarizada y disminuir la variabilidad entre observadores. Resumiendo, los pasos a seguir son: 1) Preparación en fresco: 10 µl de semen sin diluir a 37ºC en portaobjetos limpio y atemperado (37ºC), cubrir con cubreobjeto de 22x22 mm. Se deja estabilizar. 2) Observación microscópica: Clasificación de al menos 200 spz, lectura por duplicado (en 2 preparaciones). Se identifican primero los de la clases a+b y después el resto. 3) Expresión de resultados en porcentaje. 58

59 Análisis avanzados del semen En el momento de la valoración pueden surgir inconvenientes: las colas sueltas no se cuentan, aglutinaciones, muestras concentradas o muestras muy viscosas. Lo conveniente, en estos casos, es que el personal encargado se entrene con sistemas computerizados (CASA) de los que luego hablaremos. El objetivo final es poder llevar a cabo un sistema de control de calidad Vitalidad espermática Las tinciones supravitales (eosina Y, nigrosina) ayudan a dirimir si el spz está vivo (membrana celular intacta) o muerto (membrana celular dañada). Estos tests son de poco uso a menos que existan recuentos bajos y movilidad ausente sin necrospermia. Los pasos a seguir son: 1) Mezclar gota de semen y gota tinción 1:1, incubar 30 segundos, transferencia a portaobjetos y hacer extensión con gota no gruesa. 2) Dejar secar y examinar directamente. Valorar al menos 200 spz por duplicado. Los spz blancos, sin teñir se clasifican como vivos, y los que poseen alguna coloración rosa o rojo se clasifican como muertos Morfología espermática La morfología que se observa en el microscopio no es la verdadera morfología del spz vivo, sino una imagen creada por nosotros. Los criterios de clasificación son sólo el paso final por el cual describimos esa imagen creada durante la preparación de la extensión. Es de gran importancia que las preparaciones sean de alta calidad ya que, incluso pequeños artefactos dependientes de la técnica influyen en el aspecto del spz Un spz normal tiene la cabeza ligeramente ovalada aproximadamente de 3-5 μm de longitud y 2-3 μm de anchura. La cabeza, acrosoma, segmento intermedio, y cola deben ser analizadas por separado con un microscopio de contraste de fases después de fijar la extensión y teñirla con la tinción de Papanicolau.(6). Al menos se deben analizar 200 spz. (Véase imágenes 16-17) Imagen 16 59

60 Técnico Superior Sanitario de Laboratorio de Diagnóstico Clínico Imagen 17 Más del 60% de spz deben ser normales, y menos de un 2-3% deben ser inmaduros. Estos spz presentan un alto nivel de vesículas citoplasmáticas alrededor del segmento intermedio. La Teratospermia se define como menos de un 30% de spz con morfología normal. Las cabezas anormales se describen como en punta de flecha, duplicada, pequeña, larga, amorfa y piriforme. El acrosoma debe ser entre un 40-70% del tamaño de la cabeza, y no se deben encontrar anormalidades en el segmento intermedio ni en la cola. (Véase imágenes 18-26) Imagen 18 Imagen 19 60