CRISIS COMICIALES Eva Lago Pose Francisco J. Roca Fernández

Transcripción

1 CRISIS COMICIALES Eva Lago Pose Francisco J. Roca Fernández Las crisis convulsivas constituyen un problema relativamente frecuente en los servicios de urgencias. La actitud fundamental a seguir con estos pacientes es: reconocer una crisis, diagnosticar las causas reversibles y tratarlas cuando sea necesario. En muchos casos la crisis comicial es un síntoma que acompaña a otro proceso no relacionado con una epilepsia: alcoholismo, ACV, traumatismo, hipoglucemia, infección, procesos metabólicos, tumores, fiebre en niños, DEFINICIÓN Resulta muy importante distinguir entre: Crisis comicial: manifestaciones clínicas resultantes de una descarga excesiva anormal de un grupo de neuronas a nivel del SNC. Epilepsia: crisis comiciales de repetición. Una única crisis o crisis secundarias a factores agudos corregibles (ACV, encefalitis, ) no se consideran epilepsia. Estatus epiléptico: actividad crítica continuada mayor de 30 minutos o más de dos crisis sin recuperación del nivel de conciencia entre ellas. CLASIFICACIÓN 1. Crisis parciales: se originan en un área limitada de la corteza. Orientan más a enfermedad orgánica cerebral (tumor, meningoenceflitis, abscesos, ACV). -Parciales simples: no se afecta la conciencia. Con síntomas motores, sensitivos, autonómicos o psíquicos. Puede aparecer paresia/plejia postcrítica (parálisis de Todd) que indica lesión focal encefálica. -Parciales complejas: con alteración (no pérdida) de la conciencia. Frecuentemente precedidas de aura (sobre todo aura de tipo vegetativa/psíquica). Automatismos frecuentes. -Parciales secundariamente generalizadas. 1

2 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias 2. Crisis generalizadas: su origen es simultáneo en ambos hemisferios cerebrales. Orientan a origen idiopático o metabólico (hiponatremia, hipocalcemia, ). -Ausencias típicas (pequeño mal) o atípicas: infancia; alteración del nivel de conciencia (ausencia) +/- fenómenos motores menores (parpadeo rítmico o sacudidas mioclónicas en cara/miembros). No estado postictal. -Tónico-clónicas (gran mal): pérdida de conciencia + fenómenos motores mayores: fases tónica-clónica-estado postictal. -Otras: tónicas, atónicas, mioclónicas. 3. Crisis inclasificables: crisis neonatales y espasmos infantiles. Asimismo el estatus epiléptico también se puede presentar de distintas formas: -Tónico-clónico generalizado: crisis tónico-clónicas continuas o repetidas sin recuperación de conciencia entre las mismas. En el 40% de los casos se manifiesta como un cuadro de coma con pequeños movimientos como contracciones rítmicas de extremidades o parpadeo. -Parcial simple (sin pérdida de conciencia). -No convulsivo: alteración persistente de la conciencia, con predominio de cuadro confusional: ausencias/crisis parciales complejas. ETIOLOGÍA Tabla 1. Etiología de las crisis comiciales. Trastorno neurológico primario: -Convulsiones febriles infancia -Epilepsia idiopática (> 60%) -TCE -ACV -LOE intracraneal (tumores, abscesos) -Meningoencefalitis -Malformaciones vasculares, Trastorno sistémico: -Deprivación o intoxicación por alcoholdrogas/fármacos -Trastornos hidroelectrolíticos y metabólicos (hiponatremia, hipocalcemia, hipoglucemia, estado hiperosmolar por hiperglucemia o hipernatremia, encefalopatía hepática, ) -Eclampsia, Aunque siempre se debe intentar encontrar una posible etiología, muchas de las posibles causas no podrán ser diagnosticadas en el ámbito de una valoración urgente extrahospitalaria, por lo que, aunque resumimos en la tabla previa las etiologías más frecuentes, lo fundamental en este ámbito y en una primera valoración, es descartar etiologías de riesgo vital o con posibilidad de secuelas intelectuales, para su tratamiento urgente: 2

3 Cuadro 1. Etiologías que requieren tratamiento inmediato. - Hipoglucemia - Hipoxia severa - Hipertensión intracraneal - Intoxicación medicamentosa - Infección del SNC - Eclampsia en gestantes de tercer trimestre EVALUACIÓN DEL PACIENTE ANAMNESIS 1. Lo primero que hay que hacer es confirmar que se trata de una crisis comicial. Para ello es fundamental la información del paciente y los testigos: síntomas que hayan ocurrido antes, durante y después (aura previa, descripción crisis, pérdida de conocimiento, mordedura de lengua, pérdida de control de esfínteres, cefalea, confusión postictal, ). El aura previa y la confusión postictal son los síntomas más característicos de las crisis comiciales, ya que todos los demás pueden aparecer también en otros procesos (ej. síncope). 2. Averiguar si el paciente ya está diagnosticado de epilepsia y si toma habitualmente medicación antiepiléptica. 3. En paciente epiléptico conocido la búsqueda de factores desencadenantes de la crisis permitirá un manejo óptimo de estos enfermos: incumplimiento terapéutico (lo más frecuente), privación de sueño, interacciones farmacológicas, consumo de alcohol o drogas, infecciones agudas, trastornos metabólicos, estrés, ejercicio intenso, luces centelleantes, música alta, menstruación, EXPLORACIÓN FÍSICA 1. Exploración física general, haciendo especial hincapié en la búsqueda de datos que orienten a la etiología (ej. estigmas de hepatopatía, señales de venopunción, ). 2. Examen neurológico exhaustivo (incluyendo signos meníngeos, fondo de ojo). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. Síncope: se produce por disminución del riego sanguíneo cerebral por diversos mecanismos como reflejos vasovagales, hipo- 3

4 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias tensión ortostática, o disminución del gasto cardíaco (arritmias, miocardiopatía hipertrófica, ). Tabla 2. Diagnóstico diferencial Convulsión Antes de la pérdida de Repentina / Fenómenos conciencia motores o sensitivos focales (frontoparietal) / Postura al ocurrir la pérdida de conciencia Durante la crisis Tras la crisis Aura psíquica (temporal) Cualquiera (sobre todo si ocurre también o sólo al recostarse) Según el tipo de crisis: rigidez tónica, sacudidas de las extremidades, Estado postictal (confusión, desorientación o agitación) Síncope Sensación de mareo progresiva con debilidad, visión borrosa, Erecta o al sentarse en la hipotensión ortostática y los desmayos simples. Si también (o sólo) al recostarse sugieren arritmia. Insensibilidad flácida. Puede haber rigidez después de movimientos de sacudida si la hipoperfusión aumenta porque al paciente se le impide asumir una postura inclinada. Resolución espontánea con regreso rápido a la conciencia con lucidez completa. (No confusión postictal, salvo si isquemia cerebral prolongada) 2. Accidente isquémico transitorio (AIT): suele aparecer un déficit neurológico. 3. Pseudocrisis psicógena: aparece en el contexto de un trastorno de conversión. La crisis es precipitada por una situación de estrés psicológico. Generalmente la duración es más larga, con inicio y fin progresivos. Pueden ser hipercinéticas (suelen evitar autolesionarse) o inertes (suelen resistirse al intento de abrirles los párpados). 4. Migraña con aura (síntomas visuales o sensitivos que aparecen progresivamente durante varios minutos antes de la cefalea) o migraña basilar (pródromos de vértigo, fosfenos, escotoma, ataxia y posteriormente cefalea con alteraciones vegetativas y obnubilación que puede ser intensa). 4

5 CITERIOS DE DERIVACIÓN En general, casi siempre es necesario derivar al paciente a un servicio de urgencias hopitalarias. Sólo en el caso del paciente epiléptico conocido que ha presentado una única crisis (similar a episodios previos), que ha recuperado totalmente la conciencia y no presenta ninguna otra sintomatología (ya sea neurológica o sistémica), se puede recomendar que soliciten una cita con su neurólogo habitual y consulta con su médico de At. Primaria para solicitar una determinación de niveles plasmáticos de anticomiciales. TRATAMIENTO Varía en función de la situación específica en cada caso. Es importante recordar que, aunque podemos encontrarnos en diferentes situaciones, en ningún caso debe pasarse por alto la detección de situaciones de riesgo vital inmediato antes descritas (ver cuadro 1). 1.PACIENTE EN EL QUE PRESENCIAMOS CRISIS O ESTATUS EPILÉPTICO Medidas generales (ABC) 1. Mantener la vía aérea permeable: colocar al paciente en decúbito supino, retirar prótesis y cuerpos extraños, introducir cánula de Guedel, aspirar secreciones. Durante la crisis el riesgo de aspiración es bajo por lo que se recomienda el decúbito supino, ya que facilita el abordaje de la vía respiratoria y disminuye las complicaciones traumáticas (luxación de hombro). En el período postictal, este riesgo aumenta y se debe colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo. 2. O 2 al 50% con Ventimask. 3. Proteger al paciente para que no se lesione, sin inmovilizarlo. 4. Medición de constantes (TA, FC, Tª) y glucemia capilar. Si presenta hipoglucemia administrar glucosa iv (20ml de suero glucosado al 50%). 5. Administrar tiamina (Benerva ) 1 ampolla im en paciente alcohólico. 6. Vía venosa perfundiendo suero fisiológico a 7 gotas/min (mantenimiento). Evitar el suero glucosado (excepto hipoglucemias) y la administración de grandes volúmenes, por mayor riesgo de lesión cerebral/edema. Si se va a realizar traslado y es posible, se extraerán muestras sanguíneas antes del inicio de la medicación 5

6 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias y se entregarán en el hospital. 7. Es fundamental el tratamiento etiológico cuando se conoce la causa. 8. En caso de que sea necesario derivar al enfermo, ha de trasladarse tras la valoración inicial y la aplicación de las medidas generales, una vez haya cedido la crisis (excepto en el estatus) y en ambulancia medicalizada. Medidas específicas según tipo de crisis y duración 1. Generalizadas/estatus tónico-clónico generalizado: si no ceden en 5 min o crisis recurrentes: -Diazepam iv. Alternativa: midazolam iv. Si no es posible el abordaje iv: diazepam rectal o midazolam im. Una vez controlada la crisis se completarán medidas generales (ver apartado anterior). -Si no responde o más de una crisis sin recuperación (posible estatus): Tabla 3. Cronograma de tratamiento en el estatus epiléptico convulsivo minutos: medidas generales, obtención muestras y monitorización min: diazepam/midazolam min: trasladar a centro hospitalario + valorar inicio de fenitoína/valproico si se dispone de ellos ambulatoriamente min: Valorar IOT + ventilación mecánica, sobre todo si depresión respiratoria, y colocación de sonda nasogástrica para disminuir el riesgo de broncoaspirado. 2. Crisis parciales/estatus parcial simple (sin pérdida de conciencia): similar a la anterior, aunque menor riesgo vital, por lo que la conducta será menos agresiva (uso de anticomiciales vía oral). 3. Estatus epiléptico no convulsivo: igual tratamiento que si convulsivo. Importante: ante un síndrome confusional, alteraciones conductuales, o un período postrcrítico anormalmente prolongado, hay que pensar siempre en la posibilidad de un estatus no convulsivo. 6

7 2.CRISIS COMICIAL REFERIDA POR EL PACIENTE O PACIENTE EN PERÍODO POSTCRÍTICO Paciente sin antecedentes de crisis epilépticas (primera crisis) Determinación inmediata de una glucemia capilar y resto de constantes (TA, FC, Tª) + medidas generales (ver en apartado anterior) si todavía postictal. Realizar electrocardiograma (para diagnóstico diferencial, sobre todo en ancianos). Derivar a urgencias hospitalarias en ambulancia medicalizada. Paciente epiléptico conocido 1. Si la exploración neurológica es normal y no hay crisis reiteradas: descartar patología aguda, e investigar posible desencadenante. Si cumple las condiciones previamente expuestas, puede remitirse a su médico de Atención Primaria para determinación de niveles de fármacos y a su neurólogo habitual. Si no las cumple derivar a hospital. 2. Si la exploración neurológica está alterada (ej paresia postcrítica) o crisis recurrentes: derivar a centro hospitalario en ambulancia medicalizada tras aplicación de medidas generales. 3.SITUACIONES ESPECIALES Crisis en paciente alcohólico Generalmente se trata de crisis tónico-clónicas generalizadas por abstinencia (entre 7 y 48 horas desde la última ingesta). Siempre hay que descartar: intoxicación, hematoma subdural crónico, meningoencefalitis, encefalopatía hepática, insuficiencia renal, hipoglucemia y desequilibrios hidroelectrolíticos, por lo que deben ser derivados. El enfoque terapéutico inicial es igual que en el resto de los pacientes, salvo el uso de fenitoína que es ineficaz tanto en la profilaxis como en el tratamiento de las crisis de abstinencia alcohólica. Se recomienda la administración de tiamina. Convulsiones en embarazada en el tercer trimestre Pensar en eclampsia = preeclampsia (HTA, edemas, proteinuria) + convulsiones/coma. Tratamiento: sulfato de magnesio (sol iny 1,5g 10ml): inicialmente 4g iv. Después cambiar a im o a infusión continua 1-4g/h. Si no cede: diazepam 2mg/min hasta máximo de 20mg. Derivar a urgencias hospitalarias. 7

8 ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias FARMACOS ANTICOMICIALES Tabla 4. Fármacos anticomiciales. Diazepam Valium - amp 10mg-2ml - cp 5 y 10mg Stesolid - microenemas 5 y 10mg Midazolam Dormicum - amp 5mg-5ml - amp 15mg/3ml Difenilhidantoína = Fenitoína Neosidantoína, Epanutin - cp 100mg Fenitoína Rubio - amp 250mg Ácido Valproico = Valproato Depakine Crono - cp 300 y 500mg - viales 400mg/4ml Iv: 2mg cada min y repetir hasta respuesta. Máximo 40mg. Prepar: diluir 1 amp en 8cc de SF: 1ml = 1mg Rectal: 0,5mg/kg inyectados dentro del ano. Prepar: diluir 3 amp en 4ml SF. Los microenemas son más adecuados para pediatría, (0,3-0,5mg/kg) aunque también se utilizan en adultos (10mg). Iv: 0,1mg/kg. Repetir hasta máximo de 0,4mg/kg. Prepar: diluir 1 amp de 15mg en 12ml de SF: 1ml = 1 mg. Im: 0,2mg/kg. Iv: - Dosis de ataque: 18mg/kg en 30 min Prepar para 70kg: 5 ampollas en 250ml de SF - Después dosis de mantenimiento: 6mg/kg/24h Prepar para 70 kg: 2 amp (500mg) en 500 de SF (1mg/ml) a 18ml/h. Debe mantenerse al menos las primeras 24 h. Luego pasar a la vía oral con 100mg/8h. Iv: - Dosis inicial 15mg/kg iv en 3-5 min Prepar: para 70kg = 2,5 viales - Después perfusión continua 1mg/kg/h Prepar para 70kg: diluir 4 viales en 500ml de SF y prefundir a 21ml/h. Notas: a) Diazepam y midazolam: vigilar la función respiratoria (especialmente en pacientes con EPOC). Si se altera, utilizar flumacenil (Anexate : 1 amp iv directa) y mantener vía aérea con ambú + Guedel (sólo en casos excepcionales sería necesaria intubación orotraqueal). b) Fenitoína: -No diluir en suero glucosado: precipita. -La velocidad de perfusión no debe superar los 50mg/min. -Se administra igual la dosis de ataque aunque el paciente esté tomando este fármaco. 8

9 -Eliminación hepática, no necesita ajuste de dosis en insuficiencia renal. -Durante la perfusión monitorizar TA, EKG y frecuencia respiratoria (pueden producirse arritmias, bloqueos, hipota, ). Evitar en pacientes con bradicardia sinusal, bloqueo AV de 2º y 3º grado, hipotensión grave o insuficiencia cardíaca. 9