Nuevas estrategias para extender la protección en salud

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1 Asociación Internacional de la Seguridad Social Conferencia Regional Americana Belize City, Belice, de mayo de 2006 Nuevas estrategias para extender la protección en salud Nuevas estrategias para extender la protección en salud en el contexto de las reformas de salud en Latinoamérica y el Caribe Especialista en Seguridad Social Oficina Subregional para los Países Andinos Oficina Internacional del Trabajo ISSA/AMER/RC/BELIZE/06

2 Nuevas estrategias para extender la protección en salud Nuevas estrategias para extender la protección en salud en el contexto de las reformas de salud en Latinoamérica y el Caribe Especialista en Seguridad Social Oficina Subregional para los Países Andinos Oficina Internacional del Trabajo Introducción La protección social en salud constituye una pieza fundamental en la política de desarrollo de cualquier país, y es impensable que las naciones sean capaces de superar los problemas del subdesarrollo sin una fuerte inversión en salud. Cuando la protección social en salud no funciona adecuadamente, se generan grandes inequidades, pues el gasto en salud presiona sobre los presupuestos de las familias y afecta fuertemente a los grupos más vulnerables. Se conoce que el costo de financiar individualmente las enfermedades catastróficas como el VIH/SIDA es uno de los mayores generadores de pobreza, pues obliga a las familias no protegidas por un seguro de salud a llegar al extremo de sacrificar sus activos y a suprimir los gastos en necesidades básicas para sufragar los altos costos de atención en salud que generan las enfermedades costosas. La protección social en salud en América Latina y el Caribe (ALC), ya sea a través de los programas de seguro social o de la asistencia social, ha constituido un instrumento de suma importancia para mejorar las condiciones de vida de millones de personas. Sin embargo, pese a las reformas y a los avances, la protección social en salud sigue afrontando tres desafíos principales: extender la cobertura; reducir las actuales inequidades en el financiamiento y el acceso a los servicios de salud; la creación de confianza pública en la capacidad del sistema de protección social en salud para darle solución a las necesidades y expectativas de los diferentes grupos. La mayoría de los países de ALC han experimentado procesos de reforma en el sector salud, que por su naturaleza plantean cambios en los modelos y alcances de la protección social en salud. En este contexto, dos preguntas trascendentales son, en primer lugar,

3 2 cuáles son las nuevas estrategias para extender la cobertura en salud contenidas en tales procesos de cambio? y segundo, en qué medida tales experiencias están generando progresos en la cobertura? En este documento se aborda un resumen de los procesos de reforma emprendidos en América Latina y el Caribe, y su impacto sobre la extensión de la protección social en salud. El contenido es responsabilidad de exclusiva del autor y no necesariamente representa la posición de la OIT. Elementos generales de la protección social en salud en América Latina y el Caribe Pese a la existencia de una alta diferenciación en los niveles de desarrollo de los sistemas de protección social en salud, los países de ALC históricamente han compartido un conjunto de características estructurales en el sector salud. Los principales elementos de diferenciación entre los países están correlacionados entre sí, y tienen que ver, en primer lugar, con el desempeño en la consecución de objetivos de cobertura (tanto la referida al aseguramiento como a la de acceso a servicios de salud); en segundo término, con el nivel y las fuentes de financiamiento; el tercer aspecto diferenciador se refiere a situación de salud de la población. A diferencia de la situación en los países desarrollados, un rasgo común de los sistemas de salud en Latinoamérica y el Caribe es la fragmentación del financiamiento, el cual se puede analizar según cuatro grandes componentes o sectores: los esquemas contributivos a cargo de los seguros sociales; los programas de asistencia social en salud, usualmente a cargo de las Secretarías o Ministerios de Salud; los seguros médicos privados; y el gasto de bolsillo a cargo de individuos o familias. Una consecuencia de la fragmentación y la baja cobertura, es el elevado gasto privado en salud que en promedio prevalece en la región. En aquellos países que presentan mayores niveles de cobertura de aseguramiento a través de esquemas contributivos, como lo son Chile, Uruguay, Argentina, Costa Rica y Panamá, el financiamiento del sistema se genera, mayoritariamente, mediante cuotas sobre los salarios, con niveles significativamente más elevados que el resto de las fuentes. Similarmente, los países con sistemas públicos de salud (contributivos o asistenciales) mejor financiados y más extendidos son a su vez los que tienden a mostrar un menor gasto privado en salud; de hecho, el tamaño relativo del gasto privado en salud, ya sea a través de pago de cuotas de seguros médicos o de gasto de bolsillo, constituye un buen indicador del grado de desarrollo y éxito de un sistema de protección social en salud. Allí donde el Estado no es capaz de garantizar unos niveles satisfactorios de protección social en salud, los individuos se ven obligados a efectuar desembolsos para atender sus problemas de salud; la existencia de un alto nivel de gasto privado, será más o menos inequitativa en la medida en que el gasto recaiga o no sobre los grupos más pobres. Hacia finales de la década pasada según reporta la Organización Panamericana de la Salud (OPS) Cuba, Panamá, Uruguay, Suriname y Costa Rica eran los países de América Latina con menor gasto privado en salud, mientras que El Salvador, Colombia, Ecuador, Paraguay y Brasil aparecían como los países con mayor gasto privado en salud.

4 3 Gráfico 1. América Latina: Gasto privado en salud para los cinco países con menor y mayor porcentaje El Salvador 73 Colombia Ecuador Paraguay Brasil Costa Rica Suriname Uruguay Panamá Cuba FUENTE: OPS, % gasto privado En ALC el financiamiento en salud proveniente de fuentes públicas está volcado principalmente hacia los programas contributivos de seguro social, lo que da como resultado una gran disparidad en el gasto público per cápita entre la población protegida por los seguros sociales y la población a cargo de los programas de asistencia social. Debido a esta disparidad, un planteamiento aplicable a la mayoría de los países de la región es que la cobertura entre los esquemas contributivos y de asistencia social no parte del mismo concepto ni son comparables en términos de lo que los programas y prestaciones en salud ofrecen a los distintos grupos de población. En conclusión, la fragmentación del financiamiento y su orientación contributiva, genera no solo una cobertura horizontal focalizada en los trabajadores de la economía formal (y sus familiares dependientes), sino también una "cobertura vertical" altamente diferenciada y poco equitativa (medida en términos de gasto per cápita) entre quienes tienen acceso a un seguro público de salud y quienes utilizan los servicios de la asistencia social. En la caracterización de los sistemas de protección social en ALC, destaca históricamente lo que se ha denominado una "administración pública hegemónica". Los sistemas de seguridad social en salud evolucionaron bajo una concepción de administración pública centralizada, sin una clara separación entre las funciones de financiamiento y provisión; es decir, históricamente, la administración de la protección social en salud, incluyendo las funciones de provisión de servicios de salud, se ha comprendido como una cuestión eminentemente pública. La conjugación de una serie de factores, entre los que pueden mencionarse las dificultades para planificar y para adaptar y modernizar la gestión, las deudas estatales, el centralismo en la gestión, y problemas en la eficiencia generan una tendencia histórica marcada por desequilibrios financieros y actuariales en los programas de seguridad social en salud. A lo largo del tiempo, con excepciones, tales desequilibrios han sido nutridos por la preponderancia de un enfoque basado en la reparación de daños, es decir, médico-curativo, en el concepto de protección, que eleva los costos. De hecho, siguiendo la experiencia de la génesis de los seguros sociales en Europa, la mayoría de los programas de protección

5 4 social en salud en ALC nacieron y se mantuvieron como "seguros de enfermedad y maternidad". Existe una minoría de países donde esta situación está cambiando de manera visible durante las últimas dos décadas con la transformación hacia "seguros de salud". Otro de los problemas que enfrentan tanto los programas de seguro social en salud, como los de asistencia pública en salud, es el de una imagen comprometedora. Los problemas de falta de eficiencia y la tensión financiera no pocas veces afectan la calidad de los servicios de salud ofrecidos a la población, lo que finalmente incide desfavorablemente en los incentivos a la afiliación y cotización. Si la cobertura contributiva es baja, aún entre los trabajadores de la economía formal como ocurre en muchos países de la región, ello reduce la disponibilidad de recursos para extender la protección hacia los grupos de menor ingreso sobre la base de esquemas solidarios; por lo tanto, los problemas de baja cobertura contributiva constituyen un serio escollo para el cumplimiento de la misión de los sistemas de protección social en salud. Contenidos comunes de los procesos de reforma en salud en América Latina y el Caribe Aunque las tendencias de cambio en los sistemas de protección social en salud en América Latina y el Caribe están marcadas por una amplia diversidad de conceptos, enfoques y modelos, se puede hablar de un conjunto de contenidos comunes a las reformas. Evidentemente, existe una variación en el grado en que estos contenidos pesan más o menos en uno u otro contexto nacional. El aumento de la cobertura constituye el denominador común de todos los planteamientos y esfuerzos de reforma, independientemente de quien los plantee o del modelo específico de reforma que se promueva, o del alcance propuesto o logrado. En la mayoría de los casos, los planteamientos de reforma refieren al derecho a los cuidados de la salud y al aseguramiento contenidos en el orden constitucional, como justificación para el aumento de la cobertura. Sin excepción, los procesos de reforma promovidos y apoyados por los organismos internacionales de cooperación enfocan parte de sus esfuerzos hacia la extensión del acceso a los servicios de salud. El Banco Mundial y el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), en países como México, República Dominicana, Honduras, Nicaragua y Perú, han adoptado la estrategia de financiar temporalmente vía los ministerios de salud o las entidades de seguridad social la cobertura de acceso a grupos de población pobre o rural tradicionalmente sin acceso; a la par, esto ha sido utilizado como una estrategia para introducir nuevos modelos de asignación de recursos y la contratación de servicios de salud. Otros elementos comunes se refieren a cambios en el marco jurídico; fortalecimiento de la rectoría del sector salud; separación de las funciones de financiamiento y provisión de servicios de salud; la introducción de mecanismos de rendición de cuentas y la contratación de servicios de salud; desconcentración (en las redes de servicios de salud propias) y la descentralización del aseguramiento y de la provisión de servicios (a gestores privados); mecanismos de competencia con participación pública y privada, y cuasimercados de salud; nuevos mecanismos de asignación de recursos y pago a proveedores; cambios en la oferta de servicios y en el modelo de atención, orientados a la promoción y la prevención; reforma hospitalaria; nuevos mecanismos de participación y control sociales; y programas para

6 5 mejorar la gestión de recursos humanos, los sistemas de información y las tecnologías de información. Las reformas y la extensión de la cobertura No existe un modelo único de reforma en salud, ni criterios uniformes para juzgar su profundidad y grado de éxito. La diferencia entre una reforma estructural o no estructural es más compleja que en el caso de los sistemas de pensiones, en gran parte debido a la mayor diversidad de factores que intervienen en la definición del sistema como un todo. La profundidad de los cambios bien puede ser definida mediante la innovación en la fuente de financiamiento (unificación y aplicación de subsidios al aseguramiento), o bien en términos de la organicidad del sistema según se introduzcan o no cambios en el aseguramiento a través de la participación de nuevos actores y mecanismos de competencia, tanto en el aseguramiento como en la provisión de servicios de salud. A continuación se ofrece una aproximación a una clasificación según modelos de protección social en salud, para los países más avanzados en los procesos de reforma. Cuadro 1. América Latina y el Caribe (países seleccionados). Clasificación de los aspectos reformados en el sector salud vinculados con el aumento de la extensión de la protección social en salud Aspecto reformado Cuba Brasil Costa Rica Honduras Nicaragua México Perú Argentina Colombia Rep. Dominicana Chile Descentralización -gobiernos estatales x x x x Contribución obligatoria trabajad x cuenta propia x x x Extens. cobertura contributiva a nuevos territorios x x x x x x x Progr. especiales de salud focalizados a pobres x x x x Cambios al modelo de atención en salud x x x x x x x x x x x Nuevos modelos asignac. de recursos y pago x x x x x x x x Aumento gasto público en salud vía impuestos x x x x Subsidio estatal parcial de cuotas x x x x x x Subsidio estatal total de cuotas (población pobre) x x x x x Servicio nacional de salud (universal) x Unificación de la fuente de financiamiento x x x x x Competencia en el aseguramiento/afiliación x x x x x Competencia en provisión de servicios de salud x x x x x x x x x De manera significativa, los principales aspectos reformados guardan como común denominador los objetivos de extensión de la protección social por medio de diferentes mecanismos. En un extremo, están los países que han introducido reformas importantes, como Cuba (desde la década de los sesenta), Brasil y Costa Rica para avanzar hacia la unificación de la fuente de financiamiento y la universalización de la cobertura, pero manteniendo un concepto público del financiamiento aunque no necesariamente de la provisión pública de servicios. En el otro extremo, los países que aplicaron cambios para

7 6 reformar no solo los esquemas de financiamiento, sino también para descentralizar la función de aseguramiento o de financiación, mediante la competencia en ese ámbito y en el de la provisión de servicios. Sin embargo, existen diferencias sustanciales entre estos modelos de reforma; mientras que en el caso colombiano se avanzó hacia la unificación de la fuente de financiamiento, con una fuerte inversión de recursos públicos para subsidiar las cotizaciones de la población de más bajo ingreso, en la reforma chilena se mantuvo la tradicional segmentación del financiamiento (incluida la provisión, el acceso y la calidad) entre el esquema contributivo y el asistencial. En el medio de estos dos modelos generales de reforma, existe un amplio abanico de opciones. A manera de conclusión, en ALC existe una diversidad de sistemas de salud y de modelos de reforma. Las reformas reportan diferentes enfoques y grados de profundidad. Existen un conjunto de objetivos e instrumentos comunes, pero su aplicación varía de un contexto nacional a otro. Los típicos problemas de información incompleta en el sector salud, la complejidad de la evaluación del desempeño, las diferencias en los puntos de partida, y con excepciones, lo reciente de las reformas, impiden contar con una evaluación integral del impacto de las reformas sobre la extensión de la protección social en salud. A juzgar por los análisis particulares de información, hasta ahora relativamente dispersa, parece existir un balance positivo. No necesariamente los avances deben ser juzgados en función de las cifras de cobertura contributiva garantizada a través de la vinculación laboral, las cuales no parecen mejorar y encuentran barreras estructurales en el mercado laboral difíciles de franquear en el corto y mediano plazo. Bibliografía Banco Mundial World Development Report 2000/2001: Attacking Poverty, Oxford University Press, Inc., Nueva York, Estados Unidos Brazil: Selected Issues in Social Protection, Informe núm BR. Bertranou, F. (ed.) Protección social y mercado laboral, Oficina Internacional del Trabajo (OIT), Santiago de Chile. Castaño, R.A. y Arbelaez, J "Evaluación de la equidad en el sistema colombiano de salud", en Revista CEPAL, Financiamiento del Desarrollo, núm. 108, Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), Santiago de Chile. Gasparini, L. y Bertranou, F "Protección social y mercado laboral en América Latina: qué nos dicen las encuestas de hogares?", en Revista Internacional de Seguridad Social, vol. 58, Asociación Internacional de la Seguridad Social (AISS). Infante, A.; De la Mata, I. y López-Acuña, D "Reforma de los sistemas de salud en América Latina y el Caribe: situación y tendencias", Rev Panam Salud Pública/OPS, núm. 8(1/2). Mesa-Lago, C "Las reformas de salud en América Latina y el Caribe: su impacto en los principios de la seguridad social", Documentos de Proyectos, CEPAL, One World, Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit (GTZ). Sojo, A Reformas de Gestión en Salud en América Latina: Los cuasimercados de Colombia, Argentina, Chile y Costa Rica, Serie Políticas Sociales, CEPAL, Santiago de Chile.

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