SISTEMA AUTOGESTIONADO DE SALUD SAS- INSAI:

Transcripción

1 SISTEMA AUTOGESTIONADO DE SALUD SAS- INSAI: En que consiste el SAS-INSAI: El Instituto Nacional de Salud Agrícola Integral (INSAI), desde marzo de 2011, implementa la gestión directa con los proveedores de salud públicos y privados para brindar protección a los trabajadores, trabajadoras y beneficiarios amparados en las eventualidades (enfermedades o accidentes), que afecten la salud de estos y que puedan requerir hospitalización, tratamiento médico, intervención quirúrgica y maternidad. Cuál es el propósito: Garantizar un servicio oportuno y confiable con respuestas inmediatas para la atención médica del trabajador y trabajadora y sus familiares las 24 horas y los 365 días del año. Indemnizar gastos a los titulares y sus beneficiarios, dentro de los límites y condiciones establecidos, por concepto de hospitalización, intervenciones quirúrgicas, maternidad, gastos médicos, tratamientos ambulatorios y servicios odontológicos. Disminución en tiempo de entrega de cartas avales. Lograr la simplificación de los procesos y trámites administrativos para atender las solicitudes de los beneficiarios. Control de siniestralidad. Implementación de un proceso efectivo que permite verificar los datos del trabajador, trabajadora o beneficiarios y otorgar la autorización de inmediato para atender la emergencia. Participación del personal responsable de Talento Humano y/o SAS en las regiones a fin de canalizar junto al Sistema Autogestionado de Salud (en sede Central),las solicitudes con el fin de de ser eficientes y minimizar los tiempos de espera. El Sistema Autogestionado de Salud debe propiciar un control adecuado de la calidad de los servicios, del nivel de atención a los Beneficiarios e impulsar la corresponsabilidad con la participación activa y protagónica de los trabajadores en los espacios para la salud.

2 A quién está dirigido: Titular: Sin límite de edad. Solo aquellos servidores públicos que estén ingresados formalmente a nómina (con todos sus documentos al día). IMPORTANTE: Para los nuevos ingresos, el servidor debe tener punto de cuenta aprobado por Presidencia y tener un lapso mínimo de quince (15) días después de haber sido firmado y laborando. Cónyuge del Titular: Sin límite de edad, siempre y cuando la persona no cuente con otro seguro. Hijos del Titular hasta los veintiuno (21) años. Los hijos discapacitados del o la servidor(a) público sin límite de edad, cuya enfermedad esté certificada por un médico especialista o por los organismos competentes del estado (Consejo Nacional para las Personas con Discapacidad, CONAPDIS). Padres del Titular: Sin límite de edad, siempre y cuando la persona no cuente con otro seguro. Para que el trabajador opte al beneficio que ofrece el SAS debe estar debidamente inscrito en la base de datos del SAS y debe haber presentación la documentación requerida. Qué ofrecemos: Hospitalización y/o Cirugía Maternidad (Titular o cónyuge hasta 45 años de edad) Atención Médica Primaria Servicio Odontológico y Oftalmológico Servicio Funerario Accidentes Personales Reembolso Padres (sin limite de edad) Hijos hasta 21 años (con discapacidad sin límite de edad) Cuáles son las coberturas: Titular y Beneficiario: hasta Bs ,00 (anual) Exceso: Bs ,00 (previa aprobación del comité). Hospitalización y Cirugía Maternidad hasta Bs ,00 (solo para titular-cónyuge). Tratamiento Ambulatorio sin Hospitalización: Bs ,00 (se incluye aquí los reembolsos). Servicios Funerarios: Bs ,00 (titular y beneficiarios). Servicio odontológico hasta Bs ,00 Condiciones Particulares:

3 Se exhorta a los Titulares y Beneficiarios del SAS acudir ante cualquier eventualidad de salud a los Centros de Salud Pública (CDI, Hospitales, SRI, CAT, Módulos Barrio Adentro, entre otros) y acudir a la red de clínicas privadas solo en caso de estricta emergencia. De esta manera se hace un uso consciente y racional de los recursos del SAS y poder garantizar una mayor cobertura a los beneficiarios. No hay plazos de espera para Emergencia, (a través de la autorización por el personal autorizado o carta aval). Se considera Emergencia Médica: Las situaciones inesperadas causadas por un accidente o una enfermedad en que la falta de atención médica o quirúrgica inmediata, con o sin hospitalización, dentro de las primera veinticuatro (24) horas de su aparición, pueda poner en riesgo la vida del paciente o quedar con secuelas permanentes. Ejemplos de estos casos son: Paro cardiaco o respiratorio, crisis asmática, hipertensión, pérdida de la conciencia, traumatismo y fisuras, herida por armas de fuego y armas blancas, accidente cerebro vascular, infartos, cuadros de deshidratación y fiebre no diagnosticada en niños, apendicitis, intoxicación, cólico nefrítico entre otros. Se entenderá como tratamiento médico ambulatorio, aquellos gastos en que incurra razonablemente cualquiera de los titulares/beneficiarios del SAS, al recibir tratamiento médico originado como consecuencia de una enfermedad o accidente, que amerite su atención médica en una unidad ambulatoria de emergencia de un centro asistencial, ingresando y egresando el mismo día y hasta el monto estipulado en el párrafo NOTA. Contra esta cobertura también se generarán las órdenes de consulta y/o exámenes de laboratorio, a favor de las clínicas asociadas, las mismas deberán ser solicitadas por el titular de la cobertura, acompañada de la documentación necesaria para el examen y evaluación del caso por el SAS. Esta cobertura es también utilizada para el pago de reembolsos por consultas médicas y exámenes que reflejen una patología en el diagnóstico final, además de los gastos por medicinas indicadas por el médico tratante y avaladas con el correspondiente informe médico. Cobertura para refracciones de vista a partir de 3.00 grados de dioptría, cobertura para presbicia (ambos hasta Bs ,00). IMPORTANTE: No cubrimos lentes. Plazo de 30 días hábiles para la liquidación de los reembolsos menores de Bs. 350,00 y 45 días hábiles para los montos superiores a Bs. 350,00. Las consultas médicas se cancelarán directamente a las clínicas afiliadas y para especialistas referidos por medicina general o internista. En caso que el titular / beneficiario acuda a una clínica que no se encuentre afiliada, el pago se hará contra reembolso y el tiempo de liquidación de este será el descrito en el punto anterior. Solo se reconocerá reembolsos de especialistas con informe médico. El o la titular / beneficiario, tendrán 10 consultas médicas anuales con especialistas en clínicas afiliadas y deben responder a un diagnóstico médico. En caso de embarazo y enfermedades (cáncer, diabetes, etc.) se considerarán el número de consultas que determine el comité del SAS.

4 Atenciones homeopáticas o medicina natural realizadas por médicos debidamente titulados, medicinas tradicionales debidamente identificadas. Estos gastos serán cancelados contra reembolso. El o la titular / beneficiario, deberá escoger si el tratamiento a llevar a cabo será bajo este tipo de medicina o la medicina tradicional, no puede tener los dos tratamientos a la vez. Sólo se le reconocerá uno Tratamiento quirúrgico y no quirúrgico de patología tumoral de las glándulas mamarias, sujeta a segunda evaluación médica. Cobertura para gastos de alquiler o compra de: marcapasos, prótesis, piezas anatómicas, muletas, sillas de rueda, andaderas, bragueros siempre y cuando sean originados por un accidente o una intervención quirúrgica. En los casos que la incapacidad sea temporal estas piezas deben ser alquiladas. Sólo podrán ser compradas cuando requieran de su uso permanente. Intervenciones de marcapasos por la suma asegurada. Enfermedades propias de la mujer (titular, cónyuge y madre). Tratamiento de enfermedades ginecológicas (titular o cónyuge). Tratamiento ginecológicos no estéticos. Poliomielitis Emisión de cartas avales o por autorización del personal de guardia, para estudios especiales. Quimioterapia, Cobaltoterapia. Rehabilitación y fisioterapia por accidentes. Hallux Vallgus (Juanetes). Enfermedades de transmisión sexual. Dos chequeos anuales ginecológicos para titulares femeninos, urológicos para masculinos. Servicios Odontológicos: Examen Clínico, Historia Clínica, Diagnóstico, Pronóstico Bucal y Plan de Tratamiento. Reparación dental o molar pasta y/o amalgama, resinas, sellantes de fosas y fisuras, aplicación tópica de flúor, remoción del cálculo dental, tratamiento de conducto, limpiezas, extracción dental o molar. Exclusiones: Exámenes médicos y de laboratorios con fines de diagnósticos no indicados por el médico tratante.

5 Control periódico de la salud por iniciativa personal. Aplicación de vacunas de cualquier tipo. Tratamientos por infertilidad y esterilización en ambos sexos. Tratamientos para las disfunciones sexuales en hombre y mujeres. Tratamientos o intervenciones por cambio de sexo. Aplicación de tratamientos anticonceptivos de cualquier tipo. Tratamientos tales como medicina sistémica, oxigenación hiperbárica. Además de los tratamientos considerados en etapa experimental o de investigación. Tratamiento para la obesidad y reducción de peso con fines estéticos. Tratamientos de enfermedades y operaciones odontológicas, salvo los casos de origen traumático. Accidentes o enfermedades ocasionadas por la práctica de actividades deportivas de alto riesgo o práctica profesional de cualquier tipo de deporte extremo. Los deportes extremos son todos aquellos deportes o actividades de ocio con algún componente deportivo que comportan una real o aparente peligrosidad por las condiciones difíciles o extremas en las que se practican. Ejemplo: parapente, surf, paracaidismo, skateboard, entre otros. Accidentes sufridos bajo efectos del alcohol y/o uso de sustancias estupefacientes y psicotrópicas, o medicamentos no prescritos por un médico legalmente autorizado e inscrito en el Ministerio del Poder Popular para la Salud. Participación activa en hechos delictivos, duelos o riñas callejeras. Participación en el servicio militar o naval de cualquier país o cualquier acto relacionado con ella, ya que las instituciones militares ofrecen seguro médico y de vida a sus servidores. Participación en alteraciones del orden público, motines, insurrecciones, disturbios, conmoción civil, rebeliones, tumultos, huelgas, actos terroristas, entre otros. Tratamiento contra el alcoholismo y el uso de sustancias estupefacientes o psicotrópicas. Intentos de suicidios o lesiones auto inferidas, salvo aquellas personas que tengan diagnóstico psiquiátrico y/o psicológico comprobado. Consultas psicológicas para solicitudes de certificados médicos y salud mental. Cirugía plástica, cosmética u ortopédica, a menos que la intervención sea necesaria como consecuencia de una enfermedad o accidente.

6 Prótesis mamarias y/o cualquier otro implante de tipo estético. Cualquier tratamiento proporcionado por un médico o enfermera que tenga parentesco de primer grado de consanguinidad con cualquier persona del grupo familiar afiliado. Enfermeras privadas para el cuidado del paciente fuera de un centro hospitalario. Gastos administrativos, de cobranza, restaurante, misceláneos, vigilancia, estacionamiento, floristería, transporte diferente a los servicios de ambulancia y otros costos no definidos. NOTA: Los gastos ambulatorios serán indemnizados de acuerdo al monto que fije el comité del SAS, por el grupo familiar y año fiscal. Los gastos cubiertos por la cobertura ambulatoria son los siguientes: 1. Honorarios médicos: Comprende los servicios de médicos y especialistas, que reflejen una patología en el diagnóstico final. 2. Gastos Clínicos: Comprenden: Material médico de cura y material desechable. Exámenes de laboratorio. Transfusiones de sangre. Oxígeno. Radiografías y exámenes especiales simples. Anestesia local. Medicinas, indicadas por el médico tratante y avaladas por el correspondiente informe médico. Traslados en ambulancias en casos de emergencias y previa autorización por parte del SAS. También se cargarán a esta cobertura las consultas pre y post natal, ecosonogramas y los exámenes de orina. Se cubrirán los tratamientos pre y post operatorios hospitalarios. A ninguno de nuestros servidores (as) públicos (as) se les descuenta por este servicio de salud, es un beneficio que proporciona el INSAI tanto para el titular como para su grupo familiar. Es responsabilidad de la Dirección de Relaciones Interinstitucionales de la Dirección de Tecnología e Informática apoyar oportunamente a la Coordinación del Sistema Autogestionado de Salud en las actividades relacionadas con la divulgación del SAS, con el propósito de mantener informado a los beneficiarios. Es responsabilidad del titular / beneficiario, lo siguiente: 1. El o la titular es corresponsable conjuntamente con el INSAI del uso adecuado y racional del SAS. 2. Suministrar información veraz y oportuna de los exámenes e informes médicos y los informes y / o declaraciones personales, entregados ante la coordinación del SAS. 3. Denunciar ante los órganos competentes cualquier abuso, maltrato o falta de atención del que sea objeto por parte de cualquier prestador de servicio de salud público o privado, esté o no afiliado con el SAS-INSAI.

7 4. Revisar y conformar los documentos que certifiquen la prestación del servicio dado por la red y al egresar de una hospitalización o emergencia médica. 5. Presentar su identificación (cédula de identidad o partida de nacimiento, según sea el caso) ante el facilitador (a) del centro de salud, para la solicitud de atención médica ambulatoria o emergencias médicas, requerido por él o cualquiera de los beneficiarios de su grupo familiar. 6. Comunicar a la coordinación del SAS la existencia o contratación de cualquier sistema de salud o seguro de hospitalización y beneficios quirúrgicos que mantenga con otros sistemas autoadministrados de salud, administradoras de salud privada, tanto nacionales como internacionales. El incumplimiento por parte del Beneficiario-Titular y/o sus familiares inscritos en el Sistema Autogestionado de Salud de lo dispuesto en el presente documento o que se le demuestre presentación de documentos falsos, fraudulentos o con información dolosa, será motivo suficiente para no pagarle las indemnizaciones reclamadas, por los gastos ocasionados y amparados por el SAS. En este caso el Titular se le abrirá un expediente que quedará bajo la responsabilidad de la Dirección de Talento Humano, Auditoria Interna y o Consultoría Jurídica, quienes decidirán las acciones a tomar al respecto. Las enfermedades que no estén amparadas bajo el SAS se les orientara al titular a fin de realizar los trámites con los entes del estado especializado para el caso correspondiente. Las operaciones planificadas deben ser aprobadas ESTRICTAMENTE por el comité del SAS y avalada por las autoridades del INSAI y debe presentar como mínimo tres (3) presupuestos diferentes. LAS ÚNICAS PERSONAS AUTORIZADAS A DAR INGRESO A LAS CLÍNICAS son: el Coordinador del SAS y/o la Directora de Recursos Humanos. Para comunicarse con el SAS puede hacerlo desde cualquier parte del país con una llamada gratuita al 0800-INSAI-02 o al (José Vicente Rangel). En las regiones el personal del SAS, personal de talento humano y el coordinador o director de la región son los responsables del cumplimiento del reglamento del SAS, del enlace con el servicio Público y Privado de salud, el envío correcto de los documentos para reembolsos y cartas avales, así como cualquier otra actividad relacionada al SAS y deben venir avalados por el Coordinador Estadal. Cualquier documento que no cumpla con los requisitos establecidos será retenido y no será procesado hasta tanto no se tenga el expediente completo, según lo señalado en el presente reglamento. Cualquier evento que no esté amparado bajo el SAS, ira a comité para ser evaluado el caso. Para los reclamos de reembolsos no se deben exceder: HCM, sesenta (60) días continuos.

8 Servicio Funerario, noventa (90) días continuos. Procedimiento para el pago de facturas: Las facturas deben ser emitidas de la siguiente manera: En caso de transferencias realizadas por el INSAI: A nombre de: INSAI. Dirección fiscal: Av. Principal de Las Delicias, Edif. INIA, P.B., Sector Las Delicias, Maracay -Edo. Aragua. Número de Rif: G En caso de reembolsos: A nombre de: Titular. Dirección fiscal: Ubicación de la vivienda del titular. Número de Rif: Numero de cedula del titular. Las únicas personas que pueden autorizar Qué se debe hacer en caso de tener un gasto médico: Requisitos: Se debe solicitar a través del formulario Solicitud de Reembolsos y Carta Aval en original y dos (2) copias. Para solicitar reembolso: 1. Formulario Solicitud de Reembolsos y Carta Aval. 2. Informe médico amplio, con detalle del diagnóstico de la enfermedad o condición médica presente. 3. En caso de que el médico solicite análisis de laboratorio, estudios radiológicos, resonancias magnéticas o ecosonogramas; estos deberán venir acompañados de su récipe médico indicándolos, factura de cancelaciones y resultados de los mismos. 4. Fotocopia de la cédula de identidad del titular o beneficiario. Para solicitar carta aval: 1. Formulario Solicitud de Reembolsos y Carta Aval. 2. Informe médico amplio, con detalle del diagnóstico de la enfermedad o condición médica presente. 3. Resultados de exámenes practicados donde indique el diagnóstico. 4. Se debe solicitar dos (2) presupuestos de clínicas afiliadas. 5. Fotocopia de la cédula de identidad de titular y / o beneficiario.

9 Comité del SAS: El comité que estudiara aquellos casos especiales, estará integrado por. Director (a) de Recursos Humanos Coordinador (a) del SAS Director (a) de Planificación y Presupuesto Director (a) de Gestión Administrativa Médico.