VALLEY PHYSICIAN ENTERPRISE OFRECE DIFERENTES OPCIONES PARA EL PAGO DE CUENTAS:

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1 VALLEY PHYSICIAN ENTERPRISE OFRECE DIFERENTES OPCIONES PARA EL PAGO DE CUENTAS: 1. Pago de la deuda dentro de 30 días, después que el paciente haya recibido el primer estado de cuenta o carta de cobro, o 2. Plan de pago de acuerdo con las normas de pago establecidas por Valley Health, o 3. Plan de pago extendido y aprobado previamente por Valley Health para el paciente que no pueda hacer el pago mínimo establecido por Valley Health, siempre y cuando el paciente haya llenado la Hoja de Información Financiera (FIS) y presentado la información requerida, o 4. Consideración de la situación financiera del paciente para ver si califica para algún otro tipo de ayuda, siempre y cuando haya llenado la Hoja de Información Financiera (FIS) y presentando los documentos necesarios. Para estudiar su(s) cuenta(s) y poder ofrecer un plan de pago a largo plazo y/o para ver si califica para algún tipo de ayuda, el paciente debe llenar los formularios que se le adjuntan y devolveros con la siguiente información: 1. HOJA DE INFORMACIÓN FINANCIERA (FIS). El paciente y/o fiador y su cónyuge deben llenar y firmar la Hoja de Información Financiera (FIS). Debe enumerar todas las deudas que tiene pendientes y la cantidad que debe pagar, aunque este atrasado en el pago. 2. COMPROBANTE DE TODOS LOS INGRESOS EN EL HOGAR. El paciente debe de enviar prueba de todos los ingresos o entradas mensuales de dinero suyos y de su familia. La familia incluye padre, madre, hermanos/hermanas, y todos los hijos menores de 21 años de edad que viven en el hogar. Estos ingresos deben ser del mes de al mes de, y consisten de: a. Ingresos de trabajo: Envíe los talones o colillas de cheque de las fechas arriba indicadas. Si no tiene los talones /colillas de cheque, entonces: b. Presente una carta del patrón en donde estén incluidos todos los ingresos/entradas brutas (antes de deducciones) para el periodo arriba indicado También incluya: c. Comprobante de cualquier otro ingreso/entrada monetaria en el hogar el periodo indicado arriba incluyendo beneficios de seguro social, cupones de comida, ingresos de desempleo, compensación del trabajador, TANF, pensiones, o prueba de manutención para la esposa, prueba de manutención para los hijos ordenada por la corta, etc. d. Declaración escrita detallando los sitios de donde recibió dinero (patrón anterior, etc.). SI SOLICITA AYUDA FINANCIERA, DEBE TAMBIEN INCLUIR LA SIGUIENTE INFORMACION: 3. COPIA FIRMADA DE LA DECLARACIÓN DE IMPUESTOS SOBRE LA RENTA (taxes) que presento al gobierno federal el año anterior (no se aceptan las formas W-2). Si no la tiene, usted puede solicitaría llamando al IRS al y solicitar la carta Déjenos saber si necesita más tiempo para conseguir este documento. 4. DECLARACIÓN NOTARIZADA. Complete la Declaración Notarizada adjunta para cada miembro de la familia que recibe algún tipo de ingreso. Esta forma debe ser firmada en la presencia de un notario público. (Su banco puede ofrecer este tipo de servicio.) Si tiene problemas en conseguir un notario, déjenos saber. 5. CARTA NOTARIZADA DE MANUTENCIÓN. Si vive con alguien que le provee vivienda y/o comida, o está pagando los gastos para vivir, esa persona debe de firmar el formulario adjunto en la presencia de un notario. (Su banco puede ofrecer este tipo de servicio.) Si tiene problemas en conseguir un notario, déjenos saber. Gracias. Estas opciones son un intento de cobro de su deuda y cualquier información que se obtenga será usada para tal propósito.

2 Representante: Teléfono #: Fax #: HOJA DE INFORMACIÓN FINANCIERA ( FIS ) Nombre del Paciente Cuenta # Fecha GARANTE GARANTE ESPOSO/A Nombre Inicial Apellido Nombre Inicial Apellido Seguro Social # Fecha de Nacimiento Cuantos hijos viven con usted? (edades) Casado/a (legalmente) Separado/a Soltero/a Co-habita Divorciado/a Viudo/a) Dirección actual Cuantos Años Meses Número de Teléfono ( ) Seguro Social # Fecha de Nacimiento Cuantos hijos viven con usted? (edades) Casado/a (legalmente) Separado/a Soltero/a Co-habita Divorciado/a Viudo/a) Dirección actual Cuantos Años Meses Número de Teléfono ( ) Dirección anterior (Si Menos de dos años en la dirección actual) Dirección anterior (Si Menos de dos años en la dirección actual) Comprando Dueño Arrienda Vive con familia amigos Comprando Dueño Arrienda Vive con familia amigos Arrendador o Hipoteca con: Teléfono ( ) Valor de la Propiedad $ Tipo de Vivienda: Casa Townhouse Otra Arrendador o Hipoteca con: Teléfono ( ) Valor de la Propiedad $ Tipo de Vivienda: Casa Townhouse Otra Arriendo o Pago de Hipoteca Saldo de la Hipoteca Arriendo o Pago de Hipoteca Saldo de la Hipoteca Pago de Segunda Hipoteca Saldo de Segunda Hipoteca Pago de Segunda Hipoteca Saldo de Segunda Hipoteca Empleador/Patrón y Dirección Cuantos Años Meses Otros Ingresos $ Tipo de Trabajo Ingreso Bruto (Semana / Mes) Cuantos Años Meses Fuente Otros Ingresos $ Patrón anterior (Si menos de 4 años en el trabajo actual) Teléfono ( ) Fecha de Empleo Ultimo día de Trabajo Nombre de su Banco Vehículo(s): Modelo Marca Año Pagado Financiado Empleador/Patrón y Dirección Tipo de Trabajo Ingreso Bruto (Semana / Mes) Fuente Patrón anterior (Si menos de 4 años en el trabajo actual) Teléfono ( ) Fecha de Empleo Ultimo día de Trabajo Nombre de su Banco Vehículo(s): Modelo Marca Año Pagado Financiado Nombre de algún familiar/amigo que no viva con usted: Nombre Dirección Teléfono ( ) Relación Nombre de algún familiar/amigo que no viva con usted: Nombre Dirección Teléfono ( ) Relación El infrascrito certifica que las declaraciones hechas son verdaderas y completas para que el Hospital o su asignado puedan utilizarlas y así poder extender crédito. El infrascrito autoriza al Hospital y/o a su asignado para que investigue su crédito, verifique su historial de empleo y obtengan la información acerca de la experiencia crediticia con esa entidad al hospital y/o a sus asignados. Garante (Paciente) Fecha Co-Garante (Esposo/a) Fecha

3 A/C # Cuenta # INGRESOS Y DEUDAS MENSUALES I Dinero que lleva a casa: Semanal Mensual (A) II Lista del dinero que debe en préstamos y en tarjetas de crédito: Lista de Compañías a quien le debe dinero? Pago Mensual Saldo Actual Crédito Autorizado 1. Pago de Hipoteca o de Alquiler de la Vivienda: TOTAL (B) $ III Gastos Mensuales: Comida Ropa Gastos de Transporte Electricidad Agua Teléfono Gas Servicio de Cable Otros Medicinas Seguro de Vida Seguro de Carro(s) Seguro de Incendio Servicio de Cable Lavado de Ropa (Gasolina/Rides) (Calefacción/Gas Propano) TOTAL (C) $ Por favor incluya una copia de prueba de ingresos de la familia (talones/colillas de pago) de los últimos tres meses, una copia del impuesto sobre la renta (no se aceptan las formas W-2 como prueba de ingresos). Si esta empleado por su cuenta, debe de presentar copia de las últimas dos declaraciones de impuesto. TODA LA INFORMACIÓN QUE SE SUMINISTRE ES CONFIDENCIAL

4 DECLARACIÓN NOTARIZADA NOMBRE DEL PACIENTE CUENTA # Entre, 20, y, 20, cuál fue el TOTAL de los ingresos en su hogar. Debe presentar comprobantes de los ingresos para cada una de las personas que se detallan a continuación: (Suyos) $ (Cónyuge) $ (Otro) $ De dónde provino este dinero? (Suyos) (Cónyuge)$ (Otro) $ Si no hubo ningún ingreso, cuando fue el último día que usted estuvo empleado? (Su Cónyuge) Alguien recibe subsidio de desempleo? Sí No Usted? Cónyuge? Cuánto por mes? $ (Debe incluir comprobantes de pago por los meses arriba indicados) Alguien en su hogar recibió dinero en las fechas indicadas arriba, ya sea para mantenimiento de hijos, mantenimiento de cónyuge, o por otra razón? Sí No Si recibió este dinero, de quién? Cuanto por mes $ Si no hay ningún ingreso, de que vive? Cuanto por mes $ Si comparte los gastos con alguien, debe incluir únicamente la cantidad que usted paga en la Hoja de Información Financiera. Usted y/o su cónyuge presentaron declaración de impuestos? Sí No Si No presento declaración de impuestos, cual fue la razón? Si presento declaración de impuestos, cuantos dependientes/exenciones reclamaron (incluyéndose usted, cónyuge, e hijos) Cree usted que tendrá un cambio en el número de dependientes/exenciones en su declaración de impuestos en este año? Se es así, explique a que se debe el cambio. Ha habido algún cambio en su situación desde la última vez que completo la Hoja de Información Financiera? Sí Cuándo fue el cambio? Explique en detalla a que se debió el cambio: No JURO/JURAMOS QUE LA INFORMACION DATA EN ESTE DOCUMENTO ES VERDADERA. State of City/County of Firma Fecha Firma Fecha I,, A NOTARY PUBLIC IN AND FOR SAID STATE, DO HEREBY CERTIFY THAT, WHOSE NAME IS SIGNED TO THE WRITING ABOVE, HAS THIS DATE ACKNOWLEDGED THE SAME BEFORE ME. Given under my hand this day of My commission expires Notary Public DEVUELVA ESTA HOJA CON LOS COMPROBANTES DE INGRESOS PARA LAS FECHAS INDICADAS ARRIVA. POR FAVOR CONTESTE TODAS LAS PREGUNTAS.

5 ACCOUNT (S) EMPLOYEE PAYROLL VERIFICATION SHEET HOJA DE VERIFICACIÓN DE EMPLEO EMPLOYEE NAME SOCIAL SECURITY # NOMBRE DEL EMPLEADO # DE SEGURO SOCIAL EMPLOYER S NAME PHONE # NOMBRE DE LA COMPAÑÍA: DE TELÉFONO: ADDRESS FAX # DIRECCIÓN: No. DE FAX Beginning Date of Employment: Cuándo Empezó a Trabajar Last Date of Employment (if applicable): Último día de Empleo (Si ya no trabaja allí) MONTH Mes JANUARY/Enero FEBRUARY/Febrero MARCH/Marzo APRIL/Abril MAY/Mayo JUNE/Junio JULY/Julio AUGUST/Agosto SEPTEMBER/Septiembre OCTOBER/Octubre NOVEMBER/Noviembre DECEMBER/Diciembre GROSS WAGES Salario Bruto NET WAGES Salario Neto YEAR-TO-DATE WAGES Salario Ganado a la Fecha TOTAL: If this person receives tips, please estimate an average day s tip: $ per day tips. Sí este empleado recibe propinas, favor estimar el promedio diario de propinas: $ en propinas por día. Pay is received on which day of the week?/en qué día de la semana se hacen los pagos? Pay is received as follows; please check one: /Los pagos se reciben en la siguiente forma: Weekly/Semanal Bi-Weekly/Cada dos semanas Semi-monthly/Dos Veces por Meses Monthly/Mensual I,, hereby give my employer the authorization to release the above information. Yo,, autorizo a la Compañía para que de la información solicitada arriba. Employer Signature: Firma del Representante de la Compañía: PLEASE FAX OR MAIL COMPLETED FORM BACK TO: Favor re enviar por correo o por fax esta forma a: Date: Fecha: Physician Billing Valley Physician Enterprise 314 Hope Drive Winchester, VA Telephone: Fax:

6 ACCOUNT # CUENTA # SELF-EMPLOYMENT INCOME/EXPENSES RECORD RECORD DE INGRESOS Y GASTOS PARA PERSONAS QUE TRABAJAN POR SU CUENTA NAME: SOCIAL SECURITY # NOMBRE No. DE SU SEGURO SOCIAL Month & Year / Mes y Año January/Enero February/Febrero March/Marzo April/Abril May/Mayo June/Junio July/Julio August/Agosto September/September October/Octubre November/Novembre December/Diciembre Self-Employment Income (Total for month) / Ingresos por Mes Self-Employment Expenses (Total for month) / Gastos por Mes I / We do swear that all the above income/expense information is true and correct. / Yo / Nosotros quienes firmamos esta hoja, juramos que la información dada es verdadera y correcta. X Date/Fecha Signature X Date/Fecha Signature

7 ACCOUNT(S) NOTARIZED LETTER OF SUPPORT This letter is to advise that I,, provided for basic living needs and expenses from through for, who is applying for a federal assistance program. All information provided is subject to audit for verification purposes. I am not responsible for any medical bills for this person. I do swear that the above information is true. Signature Date State of City/County of The foregoing instrument was acknowledged before me this by Person seeking acknowledgement day of, NOTARY PUBLIC MY COMMISSION EXPIRES: CARTA NOTARIZADA DE MANTENIMIENTO Con ésta carta les informo de que Yo, _, me hago cargo de los gastos necesarios y básicos para vivir de, quien está solicitando ayuda en el programa federal, desde, 20. Entiendo que toda la información que doy estará sujeta a auditoria con el propósito de verificar su veracidad. No me hago responsable de ningún pago por servicios médicos. Juro que ésta información es verdadera. Firma Fecha State of City/County of The foregoing instrument was acknowledged before me this by Person seeking acknowledgement day of, NOTARY PUBLIC MY COMMISSION EXPIRES:

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