PEDRO MESA RODRIGUEZ (Tutor: Dra Avellaneda) Dosis inicial 4-6h 30mg/ 6h v.o. Normal 5h Retard 14-24h

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Juan Manuel Torres Ojeda
hace 6 años
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ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS 1º ESCALON 2º ESCALON 3º ESCALON Dolor leve Dolor moderado Dolor intenso Opioides potentes +/- coanalgésicos Opioides débiles +/- coanalgésicos ASCENSOR

coanalgésicos SEGUNDO ESCALÓN Codeína Tramadol Mecanismo de acción Interacción del con el receptor mu opioide Agonista puro aunque de baja afinidad (en el hígado se metaboliza por la

30mg/ 6h v.o. Normal 5h Retard 14-24h Dosis máxima 60mg/4 h v.

1 ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS 1º ESCALON 2º ESCALON 3º ESCALON Dolor leve Dolor moderado Dolor intenso Opioides potentes +/- coanalgésicos Opioides débiles +/- coanalgésicos ASCENSOR ANALGÉSICO Ascensor analgésico simula al paciente dentro de un ascensor cuyo suelo son los coadyuvantes analgésicos y que dispone de 4 botones para pulsar Analgésicos no opioides +/- coanalgésicos SEGUNDO ESCALÓN Codeína Tramadol Mecanismo de acción Interacción del con el receptor mu opioide Agonista puro aunque de baja afinidad (en el hígado se metaboliza por la citocromo P-450 y CYP2D6) Baja afinidad por receptores opioides mu, delta y kappa No puro (con la inhibición espinal de la recaptación de la dopamina y serotonina) Duración Dosis inicial 4-6h 30mg/ 6h v.o. Normal 5h Retard 14-24h Dosis máxima 60mg/4 h v.o 400 mg/día repartid os cada 6-8 horas Indicaciones Analgésico y antitusígeno Dolor musculoesquelético moderado Dolor oncológico moderado Dolor neuropático Efectos secundarios: similar al de los opioides potentes, principalmente estreñimiento, somnolencia y delirio, siendo de perfil más favorable el tramadol CENTRO DE SALUD JUNCAL (SEVILLA) 1

2 LOS MÓRFICOS A DOSIS BAJAS SE PODRÍAN USAR COMO SEGUNDO ESCALÓN COMO LA MORFINA A MENOS DE 30MG/DÍA Y LA OXICODONA A MENOS DE 20MG/DÍA. MORFINA EN ATENCIÓN PRIMARIA Los agonistas puros como la morfina NO TIENEN TECHO ANALGÉSICO. Si se incrementa la dosis, el efecto analgésico se incrementa proporcionalmente. No hay un límite superior de dosis, el límite lo marca el desarrollo de efectos adversos. Algunos pacientes pueden requerir hasta 1000 mg o más, pero la mayoría se controlan con dosis inferiores a mg. Por ello, la eficacia del fármaco viene marcada por el grado de analgesia por incremento de la dosis hasta aparición de efectos adversos intolerables e inmanejables. Tipos de formulaciones comercializadas: 1) Cápsulas de liberación inmediata: se utilizadas para titular la dosis y para el dolor irruptivo. Las especialidades de liberación rápida actualmente comercializadas son: Sevredol cápsulas de 10 y 20 mg Solución oral de Morfina. (ORAMORPH Sol. oral 2 mg/ml) (ORAMORPH Sol. oral 20 mg/ml) (Morfina Braun 10mg/ml)(Morfina Braun 40mg/2ml) 2) Cápsulas de liberación controlada: utilizadas para el tratamiento de base. Las especialidades de liberación retardada comercializadas son: MST CONTINUS comprimidos de 5, 10,15, 30, 60 y 100 mg MST UNICONTINUS cápsulas de 30, 60, 90, 120, 150 y 200 mg OGLOS RETARD comprimidos de 10, 30, 60, 100 y 200 mg SKENAN RETARD cápsulas de la misma concentración CENTRO DE SALUD JUNCAL (SEVILLA) 2

3 TITULACION DE MORFINA Cómo se titulación de la dosis? Usando formulaciones de morfina de liberación inmediata, administrada cada 4 h. La misma dosis se utilizará como dosis de rescate en caso de dolor irruptivo. Esta dosis de rescate puede ser administrada tanto como se requiera (incluso podría darse cada hora) La dosis total de morfina debe ser evaluada diariamente y la dosis que produzca una analgesia satisfactoria puede entonces ajustarse según también las dosis de rescate que se administradas. Dosis inicial La dosis inicial se determina en base al tratamiento previo analgésico. Si el paciente estaba en tratamiento con un opioide débil debe comenzar con una dosis de 10 mg/4 h, si no es así, con 5 mg/4 h. CENTRO DE SALUD JUNCAL (SEVILLA) 3

En la titulación de la dosis es preferible que usemos opioides de liberación rápida porque los efectos son predecibles y de corta duración de acción.

4 En la titulación de la dosis es preferible que usemos opioides de liberación rápida porque los efectos son predecibles y de corta duración de acción. La concentración pico plasmática la alcanzamos en las primeras horas después de la administración oral, mantienen el efecto analgésico durante 4 h. Con las cápsulas de liberación retardada se produce un pico plasmático más tardío (de 2-4 h) y la duración de la analgesia es de 12 h. Cómo se determina la dosis de rescate? Si existe dolor irruptivo (dolor entre dosis regulares de morfina), éste puede controlarse con dosis extra de morfina de liberación inmediata cuando se requiera. La dosis a utilizar será la siguiente Los pacientes en tratamiento con una dosis regular cada 4 h (liberación inmediata) deberán emplear la misma dosis de rescate. Ejemplo si está con una dosis de 5 mg/4 h (liberación inmediata) Dar dosis de rescate de 5 mg Si los pacientes están con una dosis regular cada 12 h (liberación retardada) la dosis de rescate apropiada será la de 1/3 de la dosis regular. Ejemplo 15 mg/12 h Dar dosis de rescate de 5 mg CENTRO DE SALUD JUNCAL (SEVILLA) 4

5 ROTACIÓN DE OPIOIDES INDICACIONES. Mal control del dolor y/o aparición de toxicidad. Neurotoxicidad. Dolor refractario o dolor difícil. Desarrollo de tolerancia. Insuficiencia renal. Dosis elevadas de opioide que hacen difícil o impracticable su administración. Medidas socioeconómicas Cómo realizar correctamente la rotación de opioides? 1. Calcular la dosis diaria del opioide que está tomando el paciente. 2. Calcular la dosis total diaria del nuevo opioide según dosis equianalgésicas. 3. Reducir del 30-50% de la dosis equianalgésica resultante para evitar la tolerancia cruzada: Ancianos, enfermedad hepática o renal reducir más la dosis. En dolor intenso considerar menor reducción de la dosis) 4. Dosis de rescate del nuevo opioide 1/6 de la dosis total. 5. Reevaluar al paciente con frecuencia. Debemos evitar la rotación de opioide cuando no se dispone de experiencia o no se puede garantizar adecuadamente el seguimiento del paciente. 6. Rotación de fentanilo a morfina FTTD a morfina oral (tablas). FTTD a morfina SC 1. Pasar 1º a morfina oral. 2. Reducir la dosis total morfina/día a 1/3 FTTD a morfina IV 1. Pasar 1º a morfina oral. 2. Reducir la dosis CENTRO DE SALUD JUNCAL (SEVILLA) 5

6 TABLA DE CONVERSIÓN DE OPIOIDES (BÁSICA) BUPRENOR -FINA PARCHE FENTANILO PARCHE TRAMA- DOL ORAL/ 24H TRAMA- DOL parenteral/ 24h MORFINA ORAL/ 24H MORFINA parenteral/ 24 h BUPRE- NORFINA/ 24 h OXICODO- NA/ 24h 8.75 (0.2mg) 17.5 (0.4mg) 35 (0.6mg) 52.5 (1.2mg) 25 mcg/día 70 (1.6mg) 105 (2.4mg) 50 mcg/día (2.8mg) 140 (3.2mg) 150 mg 300 mg 450 mg 600 mg NO USAR DOSIS SUPERIORES 200 mg 300 mg 400 mg NO USAR DOSIS SUPERIORES 75mcg/ día 100 mcg/día 15 mg 30 mg 60 mg 90 mg 120 mg 180 mg 210 mg 240 mg mg mg 10 mg 20 mg 30 mg 40 mg 60 mg 70 mg 80 mg 90 mg 120 mg 0.8 mg 1.2 mg 1.6 mg 3.2 mg 15 mg 30 mg 45 mg 60 mg CENTRO DE SALUD JUNCAL (SEVILLA) 6

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