linique Dallas PLASTIC SURGERY Body of Courage Una Guía de Opciones para la Reconstrucción del Seno J. Faridy Cocco, M.D. John W. Antonetti, M.D.

Transcripción

1 linique Dallas PLASTIC SURGERY Body of Courage Una Guía de Opciones para la Reconstrucción del Seno J. Faridy Cocco, M.D. John W. Antonetti, M.D.

2 SOBRE EL CONTENIDO Este libro está dedicado a nuestras pacientes con cáncer de mama, a esas mujeres que se armaron de valor para luchar contra este mal y decidieron seguir viviendo plenamente. Este libro es una guía que tiene como objetivo mejorar la comprensión con respecto al cáncer de mama y la reconstrucción mamaria. Toda mujer debe saber que tiene la opción de reconstruir sus senos después de su tratamiento quirúrgico, ya que la reconstrucción es algo que puede renovar los deseos de vivir. Cada año esta enfermedad trae nuevos retos para aquellas mujeres recién diagnosticadas. La concientización sobre el cáncer de mama es una lucha constante para proteger a aquellas que se enfrentarán a este reto en los proximos años. Como cirujanos reconstructivos, nosotros le pedimos a nuestras pacientes que lean esta guía antes de someterse a cualquier tipo de cirugía. Una mejor comprensión nos ayuda a que cada paciente tome la mejor decisión para si misma. Las mujeres deben saber en que consisten todos los tratamientos, incluyendo la reconstrucción, y aclarar cualquier duda con sus médicos. La reconstrucción tiene múltiples etapas y tiempo para poder completarse. El paciente con cáncer de mama debe entender lo más claramente posible su condición y las alternativas disponibles, con el fin de tomar una decisión informada, ya que es su cuerpo y son sus opciones de vida. Dra. J. Faridy Cocco Dr. John W. Antonetti

3 CONTENIDO 8 Introducción 10 Tras el Diagnóstico 25 Opciones de Reconstrucción de Seno 26 Reconstrucción con Implantes 32 Reconstrucción Autóloga con Colgajo de Arteria Epigástrica Inferior Profunda (Colgajo DIEP ) 41 Corrección de los Efectos de una Tumorectomía 44 Corrección de Seno Previamente Reconstruido 46 Procedimientos Adicionales Relacionados a los Senos 49 Procedimientos Oncoplásticos 54 Testimonios

4 SOBRE LOS AUTORES Jennyfer Faridy Cocco, M.D. Cirujano Plástico y Reconstructivo La Dra. J. Faridy Cocco ejerce ambas técnicas en la reconstrucción de seno, tanto la técnica tradicional como la técnica avanzada de microcirugía. Ella completó un programa de residencia acreditado en cirugía plástica, estética y reconstructiva en la Universidad de Texas Medical Branch, en Galveston. Su formación en la especialidad incluye tanto los procedimientos estéticos, como los procedimientos reconstructivos de cara, senos y cuerpo. Ella asiste a cursos, congresos y simposios cada año con el fin de mantenerse al día con los últimos y más modernos adelantos; lo que ayuda a diversificar las opciones terapéuticas a sus pacientes para lograr la excelencia en el servicio prestado. La Dra. Cocco es egresada de la Universidad de Arizona, en Tucson, donde recibió su grado de licenciatura. Después, recibió su título médico del Colegio de Medicina de la Universidad de Arizona.

5 SOBRE LOS AUTORES John W. Antonetti, M.D. Cirujano Plástico y Reconstructivo El Dr. John Antonetti realiza cirugías de senos utilizando procedimientos tanto reconstructivos como estéticos; y es uno de los pocos cirujanos plásticos y reconstructivos que se especializan en microcirugía de colgajos de arteria epigástrica inferior profunda, o DIEP según sus siglas en inglés. Completó su postgrado y capacitación en microcirugía y colgajos de arterias perforantes en la Universidad de Ghent, Bélgica, junto a cirujanos pioneros en la técnica de colgajo DIEP. El Dr. Antonetti completó su residencia en Cirugía Plástica y Reconstructiva en la Universidad de Texas Medical Branch, en Galveston, y recibió su título de licenciatura en la Universidad de Texas A & M. Sus logros incluyen publicaciones en temas relacionados a la cirugía cosmética, microcirugía y cirugía reconstructiva.

6 Por miles de años, el seno ha caracterizado a la mujer y se venera en el arte antiguo. Así mismo, el seno se considera un símbolo y expresión única del cuerpo femenino. Rubens, Peter Paul: The Three Graces Museo Nacional Del Prado. 6 Body of Courage

7 El cáncer de mama tiene un gran impacto en la vida de aquellas personas afligidas por la enfermedad. Por lo tanto, la detección de manera temprana, los exámenes rutinarios de detección, y el tratamiento inmediato es sumamente importante para atacar este mal. Cuando me encontré el tumor, traté de negar, que lo que le pasó a mi madre me estaba pasando a mí... PAM Existe una gran variedad de tamaños y formas de senos. Por lo que las opciones de reconstrucción varían dependiendo la anatomía del paciente y las circunstancias clínicas. Clinique Dallas Plastic Surgery 7

8 INTRODUCCIÓN Al llegar a los 80 años de edad, una de cada ocho mujeres será diagnosticada con cáncer de mama. Debido a tan alta incidencia, no es raro tener a un familiar o amiga cercana que haya tenido la enfermedad. Para aquellas que han sido diagnosticadas recientemente, o que actualmente reciben tratamiento, o que continúan su vida después del cáncer de mama, el impacto no podría ser más directo. Qué es el Cáncer de Mama? El cáncer sucede cuando un grupo de células en el cuerpo crece fuera de control y forma masas o grumos llamados tumores. Los tumores que se forman en el seno, son por lo general inofensivos o benignos. No obstante, estos también llegan a ser malignos o cancerosos. Un tumor canceroso sigue creciendo hasta llegar a ser palpable, de ahí empieza a invadir el tejido del seno recorriéndose hasta los nódulos linfáticos. Al llegar a las vías linfáticas, se puede propagar a partes lejanas del cuerpo donde puede alojarse e impedir la función normal, como en el cerebro y los pulmones. Estadísticas de Cáncer de mama en Estados Unidos Incidencia: 250,000 casos por año. Mortalidad: 50,000 muertes al año. Se caracteriza como el cáncer más común entre las mujeres. Las posibilidades de contraer cáncer de mama A la edad de de 2,525 A la edad de de 217 A la edad de de 50 A la edad de de 24 A la edad de de 14 A la edad de de 8 8 Body of Courage

9 LA CAUSA DEL CÁNCER DE MAMA Desafortunadamente, no se ha descubierto la causa exacta del cáncer de mama. La mayoría de los casos son esporádicos, o sea que ocurren sin razón. Se han realizado muchos estudios científicos que comparan un gran número de mujeres con y sin cáncer de mama, tratando de identificar denominadores comunes. Aunque se han identificado los factores de riesgo a continuación, la gran mayoría de los casos son el resultado de una combinación de los mismos: Sexo femenino, de edad avanzada Obesidad, o estilo de vida sedentario Nacimiento del primer niño en edad avanzada Menstruación temprana, menopausia tardía, o terapia hormonal El uso frecuente de alcohol y tabaco Además, hay otras formas de cáncer que son hereditarias. Las predisposiciones genéticas al cáncer son raras, o poco frecuentes: Mutación BRCA1 y BRCA2 (Genes Supresores de Tumores) Síndrome de Li-Fraumeni (gen p53) Enfermedad de Cowden (gen PTEN) El síndrome de Muir (MSH2 y MLH1) Otros Causas del Cáncer de Mama Hereditary Familial Sporadic Clinique Dallas Plastic Surgery 9

10 Diagnóstico y Tratamiento El diagnóstico de cáncer de mama proviene de diversos eventos tales como el notar un cambio en el seno, ya sea palparse un grumo, notar cambios en la piel o en el pezón, o que salga una anormalidad en la mamografía rutinaria. Diagnóstico Auto-examen de mama. Examen físico anual. Grumos, cambios en la piel, o secreciones provenientes del pezón. Mamografía o ultrasonido. Hallazgo incidental. Tenemos que animar a las mujeres a realizarse el auto-examen y a mantener un monitoreo frecuente con mamografías y exámenes físicos recomendados por su doctor. JFC Después del hallazgo, el médico general o ginecólogo envía al paciente a consultar con un cirujano general (también conocido como especialista en cirugía oncológica) quien llevará a cabo una biopsia del tumor. También se requieren estudios adicionales como tomografías, MRI, PET Scan, o análisis de sangre, para delinear el tipo de tratamiento que será necesario. Tratamientos del Cáncer de Mama: Cirugía extrae el tumor físicamente. Quimioterapia utiliza medicamentos para destruir las células cancerosas. Radioterapia utiliza radiación para quemar las células del cáncer. La cirugía, o tratamiento quirúrgico, consiste en extirpar el tumor a través de una tumorectomía o una mastectomía. El término tumorectomía se refiere a la eliminación parcial de la mama, con el fin de eliminar todo el tumor y un margen de tejido mamario circundante. La mastectomía se refiere a la eliminación total del tejido del seno junto con el tumor contenido. El pezón y/o parte de los músculos del tórax son removidos según el tipo y ubicación del tumor. 10 Body of Courage

11 La quimioterapia se refiere al uso de medicamentos que se inyectan en las venas o que se toman por vía oral durante un período de tiempo. Es un tratamiento que procura matar las células cancerosas donde quiera que estén, a medida que los fármacos circulan por la sangre a todas las partes del cuerpo. La radioterapia es un tratamiento que utiliza la radiación de alta energía o rayos X, con el fin de aniquilar las células cancerosas en el área general del tumor, así como las áreas de posible propagación. Generalmente, el tratamiento contra el cáncer de mama consiste en una combinación de cirugía, quimioterapia y radioterapia. Cada paciente es único y el tratamiento dependerá según el tipo de cáncer, el tamaño del tumor, su localización, la posibilidad de haberse propagado, y el estado de salud del paciente. El cirujano oncológo desarrolla y coordina un plan de tratamiento junto con los médicos oncólogos y los médicos de radiación, quienes dirigen la quimioterapia y la radiación, respectivamente. El proceso puede ser bastante complejo y requiere la experiencia de diferentes tipos de médicos dedicados a la salud del seno. Equipo Principal de Tratamiento Cirujano Oncólogo o Cirujano General - Remueve el tumor. Médico Oncólogo Quimioterapia. Médico de Radiación Radioterapia. Médico de Atención Primaria - Vigilancia general. Equipo Auxiliar Cirujano Plástico - Reconstruye el Seno. Radiólogo de Seno Monitorea las mamografías / sonografías. Patólogo - Examina las biopsias. Consejeros Genéticos y Psiquiátricos. Clinique Dallas Plastic Surgery 11

12 ANATOMÍA El seno femenino está compuesto de piel, tejido graso subcutáneo y tejido glandular mamario. El tejido glandular mamario contiene una red de conductos (tejido ductal) y lobulillos (tejido lobulillar) que convergen hacia el pezón. El cáncer de mama se origina en el tejido glandular mamario. El tumor es un crecimiento anormal de células dentro del tejido ductal o lobulillar de la mama. A medida que el tumor canceroso continúa aumentando de tamaño, es más probable que las células cancerosas se propaguen a los órganos adyacentes y/o a los ganglios linfáticos. 12 Body of Courage

13 TUMORECTOMÍA VS. MASTECTOMÍA Tumorectomía Remueve sólo el segmento de la mama que contiene el tumor. El inconveniente es que requiere terapia de radiación para quemar células que puedan haber quedado. También se hace biopsia de algunos ganglios linfáticos para evaluar la propagación del cáncer. Mastectomía Elimina todo el tejido mamario, y hasta a veces incluye el pezón, la areola y piel de mama. Además, los ganglios linfáticos de la axila se llegan a incluir en la muestra, con el fin de evaluar la extensión del cáncer. Clinique Dallas Plastic Surgery 13

14 Etapas o Fases del Cáncer de Mama Fase 0 (cáncer in situ) La mejor situación se da cuando el cáncer de mama no se ha convertido en uno invasivo, y no se ha propagado. Llamado carcinoma in situ, de tipo ductal o lobulillar. Fase I Cáncer de mama con un tumor de menos de 2 centímetros de tamaño. El tumor afecta a los tejidos circundantes, pero no se ha diseminado más allá del seno. Fase IIA Cáncer de mama que se ha diseminado a los ganglios linfáticos de la axila pero que mide menos de 2 centímetros de tamaño. Fase IIB Diseminado a los ganglios linfáticos, y el tumor mide de 2 a 5 centímetros de tamaño. ó, un tumor que no se ha diseminado a los ganglios linfáticos, pero mide más de 5 centímetros. 14 Body of Courage

15 Etapas o Fases del Cáncer de Mama Fase IIIA / Fase III B Cáncer de mama avanzado, el tumor se ha diseminado a los ganglios linfáticos, y mide más de 5 centímetros. También se nota que los ganglios linfáticos se adhieren al tejido de la axila. Así mismo el tumor canceroso se adhiere a las estructuras circundantes como lo son la piel, el músculo, o el tórax. Fase IV Diseminación distante del cáncer a otros órganos del cuerpo incluyendo los pulmones, el hígado, los huesos y el cerebro. Referencia: Instituto Nacional del Cáncer. Tratamiento del cáncer de seno. Clinique Dallas Plastic Surgery 15

16 El Cáncer de Mama, a través del tiempo Muchas pacientes se preguntan por qué desarrollé cáncer de mama? o, qué es lo que está pasando en estos tiempos que tantas mujeres están contrayendo cáncer de mama? Es por esto, que he incluido un calendario de la historia del cáncer de mama y la reconstrucción mamaria, para demostrar que el cáncer de mama ha afectado a las mujeres a través de los siglos, y se ha representado en nuestros escritos, obras de arte, y relatos históricos por más de tres mil años. No ha sido hasta los últimos cien años, que hemos logrado una mejor comprensión de cómo se produce el cáncer de mama; y solo en los últimos treinta años, hemos mejorado las opciones para la reconstrucción del seno. JWA Historia del Cáncer de mama Papiro Egipcio: Primera descripción en el año 1600 A.C. Teoría de Galeno: Sucesor de Hipócrates. Galeno creía que el cáncer provenía de un coágulo de bilis negra dentro de la mama. Describió ciertos tratamientos medicinales. 200 D.C. Idea de Virchow en 1800: Virchow creía que las células de un tumor invadían a nivel local y centrífugamente hacia toda dirección. Halsted: El padre de la cirugía moderna, William Halsted describió con certeza que el cáncer de mama permanece limitado antes de propagarse de una manera ordenada hacia otros objetivos primero cercanos, y luego distantes. Realizó la primera mastectomía radical en 1889 como una terapia agresiva, para controlar la enfermedad. Historia de Tratamientos y Reconstrucción de Seno 1800 s - Mastectomía radical, sin reconstrucción Tansini, describió la primera reconstrucción de seno utilizando el músculo dorsal ancho (o Latissimus dorsi) s -Comienzo la reconstrucción con colgajos entubados Se introducen implantes para senos de gel de silicón Radovan, fue el primero en utilizar el expansor tisular Schneider, redescubrió el colgajo del dorsal ancho Hartrampf, describió el colgajo TRAM Mastectomía con conservación de piel. Se introducen los colgajos de arteria perforante como colgajos DIEP, SIEP, SGAP, etc. 16 Body of Courage

17 Cáncer de mama, el papel del cirujano plástico El cirujano plástico se consulta para que éste proporcione alternativas de reconstrucción de seno tras una tumorectomía o mastectomía. El cirujano plástico tiene como objetivo restaurar, reparar, y hacer completas aquellas partes que la naturaleza nos ha dado, pero que la fortuna nos ha quitado. Gaspar Tagliacozzi ( ) El objetivo del cirujano plástico. Crear un montículo natural que se figure como seno. Reconstruir la piel (envoltura cutánea). Reconstruir el complejo areola-pezón. Lograr simetría, de la mejor manera posible. El objetivo de la reconstrucción mamaria es restaurar el volumen del pecho, y proporcionar un busto con la proyección normal de un seno. Los objetivos secundarios son lograr la simetría entre los senos, y reconstruir el pezón y la areola. El seno reconstruido nunca será exactamente igual que aquellos con los que nacimos, pero es la mejor opción que podríamos tener. -P.M. Momento de la Reconstrucción de Seno El momento de realizar la reconstrucción de seno depende de la preferencia del paciente. No necesariamente se requiere reconstruir el seno inmediatamente después de cirugía. También existe la opción de esperar meses o años más tarde, conocida como la reconstrucción tardía. De la misma manera que hay pacientes que prefieren vivir con los resultados tras una mastectomía. La reconstrucción inmediata denota que el proceso de reconstrucción comienza al mismo tiempo que la mastectomía. Momento de Reconstrucción Tardía Inmediata Clinique Dallas Plastic Surgery 17

18 Pierre-Auguste Renoir, Gabrielle with a Rose Body of Courage

19 Reconstrucción de Seno, el objetivo del paciente Es importante que el paciente debe tener metas realistas referentes a los resultados de la cirugía. El objetivo principal consiste en lucir un busto normal y simétrico bajo el sostén y con vestimenta. Al desnudo, por lo general, es obvio que el seno reconstruido se ha sometido a cirugía. Clinique Dallas Plastic Surgery 19

20 RECONSTRUCCIÓN MAMARIA La reconstrucción de seno es un proceso que requiere dos o tres operaciones, y puede tomar de cuatro a doce meses en completarse. Durante el proceso, es común que los senos sean desiguales. Y siempre es posible que se necesite hacer modificaciones años después. A veces, es posible que el proceso se llegue a posponer mientras se terminan otros tratamientos, como la quimioterapia o radiación. Hoy en día, existe una variedad de técnicas para reconstruir los senos. No obstante, las opciones de reconstrucción se limitan a las circunstancias clínicas de cada paciente, y dependen de su condición médica como también de preferencias personales. Cada técnica tiene sus ventajas y desventajas únicas, pero todas llevan el riesgo de fracasar y aún no se ha encontrado la técnica ideal. La foto muestra paciente con cáncer de mama, antes de una mastectomía doble (bilateral). La misma paciente después de 2 operaciones reconstructivas. Los senos reconstruidos con colgajos DIEP. La última etapa en el proceso consiste en tatuar los pezones y areolas reconstruidas. [Ver página 32 para mas información de los colgajos DIEP] 20 Body of Courage

21 OPCIONES DE TRATAMIENTO Alternativas a la Reconstrucción Mamaria La reconstrucción de seno es una opción para todas las mujeres con cáncer de mama. Existen pacientes que prefieren no someterse a ninguna otra operación tras la mastectomía. También hay circunstancias en las cuales es mejor posponer la reconstrucción, como por ejemplo, si el estado psicológico o de salud no lo permite. La foto muestra paciente con prótesis de seno externas, bajo la ropa. Las prótesis de seno pueden restaurar la proyección para simular el busto normal. Las mujeres se llegan a acostumbrar a usar las prótesis de seno así como usan un sostén diariamente. Clinique Dallas Plastic Surgery 21

22 SÓLO MASTECTOMÍA Ventajas No se requiere mas operaciones. Menor tiempo de cirugía y/o estadía hospitalaria. La simetría se restablece con prótesis. Le da tiempo al paciente para concentrarse en la quimioterapia y radioterapia. Siempre deja la opción de reconstruirse en un futuro. Desventajas La prótesis externa puede llegar a ser incómoda o caerse. Asimetría con o sin ropa. La ropa no se ajusta al cuerpo como antes. Deterioro de la autoestima. La mastectomía deja una cicatriz horizontal en el pecho. En casos avanzados, a veces es preferible concluir la radioterapia. Algunas pacientes prefieren no someterse a la reconstrucción inmediata, ya que desean reducir al mínimo el tiempo de recuperación. Aunque el seno represente un símbolo de la feminidad, el mismo no define a la persona como mujer. Cualquier cicatriz en el pecho no es ninguna razon porqué avergonzarse, ya que la vida misma es mucho más valiosa en nuestra lucha contra el cáncer. Sólo la concientización de la detección temprana y el tratamiento nos ayudará a vencer. 22 Body of Courage

23 LA RECONSTRUCCIÓN DE SENO INMEDIATA Ventajas Pacientes con tumores pequeños (fase I y II ) se consideran excelentes candidatas para la reconstrucción inmediata. En la mayoría de las veces se logran mejores resultados cosméticos. Menos trauma emocional, ya que el paciente nunca llega a ver la falta del seno. Desventajas Requiere mayor tiempo de hospitalización y recuperación. Posibles cicatrices y zonas donantes adicionales. A veces la piel que queda tras la mastectomía no es suficiente. La radiación llega a estropear los resultados estéticos. Antes de cirugía. Paciente con 36 años de edad y cáncer en mama izquierda. Se realizará mastectomía doble o bilateral. Después de 3 etapas de reconstrucción mamaria basada en implantes o prótesis mamarias. Antes de cirugía. Paciente con tendencia genética al cáncer de mama, ya diagnosticada con tumor maligno en seno izquierdo. Después de 3 etapas de reconstrucción mamaria con colgajos DIEP Clinique Dallas Plastic Surgery 23

24 LA RECONSTRUCCIÓN DE SENO TARDÍA Ventajas La estancia hospitalaria, y tiempo de recuperación son más cortos. La radioterapia no afecta los resultados de la reconstrucción. Le otorga tiempo adicional al paciente para estudiar las opciones reconstructivas y hacer una decisión informada. Desventajas El paciente tiene que vivir temporalmente con el defecto. Requiere cirugía y tiempo de recuperación adicional. Los resultados cosméticos no son tan buenos. Antes de cirugía. Años después de una mastectomía izquierda, la paciente se someterá a una mastectomía en seno derecho. Tras reconstrucción inmediata de seno derecho y reconstrucción tardía de seno izquierdo con colgajos DIEP. Antes de cirugía. Años después de una mastectomía de lado derecho, la paciente desea la reconstrucción tardía. 24 Body of Courage Tras reconstrucción tardía de seno derecho con colgajo Latissimus dorsi e implante. Se realizó reducción de seno izquierdo para mejorar la simetría.

25 OPCIONES EN LA RECONSTRUCCIÓN DE SENO Por lo general, existen dos técnicas para reconstruir el seno femenino. La primera se basa en implantes temporales y/o permanentes. La segunda opción consiste en utilizar el tejido de uno mismo, una técnica llamada reconstrucción autóloga. Reconstrucción con Implantes La mayoría de las veces, se requiere usar implantes temporales llamados expansores tisulares. Su fin es estirar la piel del seno y crear el espacio necesario para un implante permanente. Los implantes permanentes están rellenos de gel de silicón, o de solución salina. Dependiendo del grosor de la piel que los recubre, se llegan a notar más los implantes, y se ven ondulaciones a través de la piel. La contractura capsular, es una condición en la cual se forma una cicatriz alrededor del implante mamario. Esta cicatriz llega a limitar el movimiento del implante, y muchas veces resulta en dureza y la posible deformidad del seno. La radioterapia conlleva una alta incidencia de contractura capsular, hasta el 47.5% de los casos. En un futuro, se llegan a requerir cirugías adicionales imprevistas o modificaciones para corregir problemas relacionados con implantes. Reconstrucción con Tejido Autólogo: Colgajo DIEP Tejido autólogo se define como aquél que tiene su origen en el propio individuo. El Colgajo DIEP (de Arteria Perforadora Epigástrica Profunda Inferior) proviene del exceso de piel y grasa del abdomen bajo. La reconstrucción autóloga llega a alcanzar excelentes resultados que son estéticos y duraderos. Clinique Dallas Plastic Surgery 25

26 RECONSTRUCCIÓN A BASE DE IMPLANTES Un expansor tisular es un implante temporal inflable que expande la piel para recuperar el volumen que se perdió durante la mastectomía. Éste se coloca debajo de los músculos del pecho para proporcionar una cobertura sobre el implante. Cuando los músculos no llegan a cubrir lo suficientemente, una cobertura adicional se logra mediante el uso de Alloderm. Alloderm es un injerto de dermis de origen cadavérico, que ha sido procesado para eliminarle todas las células vivientes. Sirve como un andamio y las células vivas del cuerpo eventualmente lo absorben y dejan una capa de tejido sobre el implante. Paciente con cáncer de mama antes de cirugía. Se muestra el seno natural antes de la mastectomía bilateral. Primera etapa. El expansor se llena lentamente con el fin de estirar la piel y aumentar el volumen del seno reconstruido. 26 Body of Courage

27 Las expansiones comienzan dos o tres semanas después de sanar las heridas. Durante los siguientes 3 a 4 meses se realizan inyecciones semanales de solución salina hasta lograr un tamaño equivalente a un 30% más del tamaño deseado. El proceso de expansión causa cierto grado de molestia, pero es generalmente tolerable. El darse masajes suaves en el busto ayuda a aliviar la tensión, y suaviza la piel durante el proceso de expansión. La segunda etapa consiste en reemplazar el expansor con un implante más permanente. Todo el proceso tarda normalmente unos 6 meses. El expansor se coloca debajo de la piel y el músculo pectoral, inicialmente con un volumen mínimo. El expansor se llena lentamente durante las visitas clínicas con el fin de estirar la piel que lo recubre y aumentar el volumen del seno reconstruido. Segunda etapa. Se reemplaza el expansor con un implante de gel de silicón, y se reconstruye el pezón. Un año después se ha logrado la reconstrucción final a base de implantes, la reconstrucción del pezón, y el tatuaje del pezón y la areola. Clinique Dallas Plastic Surgery 27

28 RECONSTRUCCIÓN A BASE DE IMPLANTES Ventajas No deja cicatrices mas allá del pecho. Restaura el volumen del pecho y proporciona una silueta natural. El procedimiento y tiempo de recuperación son más cortos. No hay necesidad de usar una prótesis bajo la ropa. Desventajas El implante nunca es permanente. Deja una asimetría comparado al seno natural opuesto. Los implantes son un cuerpo extraño con riesgo de infección o falla. Riesgo de ruptura, que requiere el intercambio. La apariencia tiende a degradarse con el tiempo. Conlleva el riesgo de requerir procedimientos imprevistos. Riesgo de cicatrización alrededor del implante, también conocido como contractura capsular. Alta incidencia de contractura capsular post-radiación. [Spear et al. Staged Breast Reconstruction with saline-filled implants in the irradiated field: recent trends and therapeutic implications. PRS 2000,105: ] La foto de arriba muestra expansores de tejido. A la izquierda un expansor vacío. A la derecha, un expansor lleno de solución salina a través de un puerto de entrada. La expansión se lleva a cabo gradualmente mediante una serie de inyecciones en la clínica después de su colocación. 28 Body of Courage

29 OPCIONES DE IMPLANTES Implantes de seno de solución salina Los implantes de agua salina consisten de una envoltura de silicón llena de solución salina, los cuales se utilizan para restaurar el volumen perdido en el seno después de una mastectomía. Estos implantes tienen un historial de alta seguridad, ya que en caso de una ruptura, el agua salina sería simplemente absorbida por el cuerpo. Cualquier fuga se identifica fácilmente, ya que la paciente notaría la reducción en el volumen del seno. El implante fracturado debe ser reemplazado prontamente con el fin de restablecer la simetría entre los senos. La foto de arriba muestra implantes de solución salina. A la izquierda un implante vacío, y a la derecha, uno lleno de solución salina. Implantes de seno de gel de silicón Los implantes de gel de silicón consisten de una envoltura de silicón llena de silicón liquido (gel). Se cree que los implantes de gel de silicón proveen una sensación más natural que los implantes rellenos con agua salina; ya que son más ligeros y menos densos. Estos implantes han sido estudiados extensamente por la FDA, y se consideran seguros. En cuanto al uso en la reconstrucción de seno, existen recomendaciones específicas de monitorear rupturas, a través del seguimiento clínico. Todas las mujeres deben considerar los riesgos y beneficios asociados con los implantes de silicón para que puedan tomar una decisión informada. Los implantes de gel de silicón vienen en una variedad de formas y tamaños. Clinique Dallas Plastic Surgery 29

30 CASO CLÍNICO Reconstrucción Bilateral con Expansor Tisular e Implantes Laura fue diagnosticada con cáncer de mama después de haberse sentido un grumo sospechoso durante un auto-examen. Como ella era relativamente joven, se le recomendó someterse a una mastectomía bilateral como tratamiento para este cáncer y reducir el riesgo de desarrollar cáncer en el otro seno. Con una figura esbelta y sin planes de radiación, la mejor opción para Laura era reconstruirse los senos con expansores e implantes. La primera cirugía se llevó a cabo inmediatamente después de la mastectomía, colocando en una posición adecuada los expansores junto con injertos de Alloderm, el cual proporcionó una capa adicional de tejido entre la piel y los implantes de seno. El proceso de expansión consistió en inyectar agua salina en el expansor una vez por semana hasta lograr una expansión adecuada de la piel. Hay que tomar en cuenta que el tamaño de los senos es variable, y que siempre se espera que haya cierto grado de asimetría entre ellos. Después de dos meses, Laura terminó la expansión en base al tamaño deseado. Normalmente se sobre-expande 30% del volumen deseado, y se espera un período de tres meses, con el objetivo de darle a la piel el tiempo suficiente para que pueda mantener su expansión. Durante este periodo de espera, Laura tomó en cuenta sus opciones para reemplazar los expansores, tanto los implantes de agua salina como los de gel de silicón. Finalmente, eligió los implantes de silicón debido a su suavidad al tacto. También se injerto grasa corporal para mejorar la forma del seno durante el intercambio de implantes, y otra vez al reconstruir los pezones. Laura quedó satisfecha con su reconstrucción y logró sus metas. Antes de cirugía como tratamiento para cáncer de mama izquierda. Laura tenía senos caídos por efecto de la gravedad, el embarazo y lactancia de un hijo. La foto muestra senos reconstruidos con implantes e injertos de grasa. También se reconstruyeron y tatuaron los pezones y areolas. 30 Body of Courage

31 CASO CLÍNICO Reconstrucción Bilateral con Expansor Tisular e Implantes Melanie fue diagnosticada con cáncer de mama izquierda y se le recomendó tratamiento con mastectomía bilateral, para disminuir el riesgo de volver a desarrollar cáncer. Después de evaluar sus opciones de reconstrucción, optó por reconstruirse en base a implantes. Inmediatamente después de sus mastectomías, se colocaron los expansores junto con Alloderm. Al lograr el volumen adecuado tras el proceso de expansión, los expansores fueron remplazados por implantes de gel de silicón, y al mismo tiempo, se injertó grasa corporal con el fin de incrementar la capa de tejido sobre los implantes. La grasa inyectada proporcionó una apariencia más natural con un contorno más blando. La grasa se toma del abdomen usando una técnica especial de liposucción, y se procesa a manera de obtener células vivientes. Las células de grasa se injertan alrededor del seno justo bajo la piel en varias sesiones (durante el intercambio de implantes, reconstrucción de pezones, etc). El proceso de reconstrucción se terminó después de haber tatuado los pezones y areolas reconstruidas en una tercera operación. Antes de cirugía. Antes de la mastectomía bilateral, y de la colocación de los expansores y el injerto Alloderm. Después de cirugía. Después de múltiples expansiones, los expansores se reemplazaron con implantes de silicón. Y los pezones se reconstruyeron y tatuaron. Clinique Dallas Plastic Surgery 31

32 RECONSTRUCCIÓN MAMARIA CON COLGAJO DIEP Colgajo de Arteria Perforante Epigástrica Inferior Profunda ( DIEP ) El colgajo de arteria perforante epigástrica inferior profunda, mejor conocido como DIEP, es una modificación del colgajo TRAM utilizado en la reconstrucción de seno. Ambas técnicas utilizan el tejido de uno mismo, por lo cual se consideran técnicas autólogas (de tejido auto-derivado). Ambas técnicas de reconstrucción mamaria brindan una apariencia y sensación más natural que al usar implantes, ya que el tejido mamario que se removió durante la mastectomía fue reemplazado con piel y tejido graso. Y a diferencia de la reconstrucción con implantes, los colgajos son menos susceptibles a la infección, ya que tienen su propio suministro de sangre y células defensoras. La reconstrucción mamaria con colgajos requiere que el paciente tenga algún exceso de piel y tejido graso en el abdomen inferior. El colgajo DIEP tiene sus ventajas en comparación al colgajo tradicional TRAM. Primeramente, no requiere el uso de los músculos abdominales. Por lo tanto, a largo plazo hay menos riesgo de que se desarrolle una hernia o debilidad de la musculatura abdominal. La desventaja es que el colgajo DIEP es una técnica avanzada en microcirugía que requiere el trasplante de tejido y un tiempo operatorio y de recuperación más prolongado. Esto lleva a un riesgo más alto de complicaciones. Por lo tanto, las pacientes con poca cantidad de tejido abdominal o problemas médicos significativos no son buenas candidatas para la reconstrucción con colgajos DIEP. 32 Body of Courage

33 Transplante Microvascular de Tejido: El colgajo DIEP utiliza la piel y la grasa de la parte inferior del abdomen para reconstruir el seno (sin tener que sacrificar el músculo recto abdominal). Suministro de sangre de los colgajos abdominales Se toma la piel y la grasa de la parte inferior del abdomen junto con sus vasos sanguíneos y éstos son trasplantados al pecho para reemplazar la pérdida del tejido mamario tras la mastectomía. Esto requiere el uso de un microscopio quirúrgico y tiempo adicional de cirugía en comparación a otros tipos de reconstrucción mamaria. Trasplante al pecho. Para algunas pacientes, la reconstrucción bilateral de seno se puede efectuar utilizando cada mitad de la parte inferior del abdomen, una mitad para reconstruir el seno derecho y la otra mitad para reconstruir el seno izquierdo. Cada mitad del abdomen proporciona tejido para cada lado. Clinique Dallas Plastic Surgery 33

34 EL COLGAJO DIEP Ventajas No hay riesgos asociados con un cuerpo extraño, como la contractura capsular. Da aspecto, forma y consistencia más similar a un seno natural. La cicatriz abdominal es similar a la de una abdominoplastía. No sacrifica los músculos abdominales. Desventajas La operación, hospitalización y recuperación son más largas. Hay más riesgo de complicaciones en la zona donante. Estas fotos muestran antes y después de la reconstrucción mamaria con colgajos DIEP, con un volumen que basta para reconstruir ambos senos, pezones y areolas. Las fotos muestran antes y después de cirugía. Note el exceso de grasa y piel en la parte baja del abdomen, que se utilizó en la técnica del colgajo DIEP. 34 Body of Courage

35 La Candidata Ideal para el Colgajo DIEP Tiene buena salud. Su tratamiento no incluye radiación. No fuma, ni usa productos que tienen nicotina. Es una paciente disciplinada y es realista en sus expectativas. Contraindicaciones Extrema obesidad. Cáncer no controlado. Problemas médicos significativos. El haber tenido ciertas cirugías abdominales. Antes de cirugía. Paciente con cáncer de mama izquierda antes de la mastectomía bilateral. Después de reconstrucción de seno y complejo de pezón/areola con colgajos DIEP. Procedimientos Secundarios La mayoría de pacientes requieren la extirpación del pezón durante la mastectomía. En estos casos, el pezón y la areola se reconstruyen con la misma piel del colgajo. Ejemplos de procedimientos secundarios incluyen: Remodelación del montículo mamario. Injertos de grasa. Reconstrucción del pezón. Micro-pigmentación o tatuaje del pezón y de la areola. Clinique Dallas Plastic Surgery 35

36 Comparando el colgajo DIEP al TRAM Ventajas de la Técnica de colgajo DIEP, sobre el TRAM (pediculado) La cantidad de músculo que se incluye en el colgajo DIEP es mínima o ninguna, lo que reduce las posibilidades de deterioro funcional a largo plazo. Se puede lograr una mejor forma y/o contorno al nuevo seno, sin la sensación de tener un abultamiento en medio del pecho (como consecuencia de un músculo pediculado). La cicatriz abdominal queda mejor escondida bajo la pantaleta, ya que la incisión se puede diseñar más baja en el abdomen que el colgajo TRAM. Antes de cirugía reconstructiva tardía tras mastectomía derecha. Después de cirugía. El seno derecho reconstruido con colgajo DIEP. Efectos del Tabaco, y los productos que contienten Nicotina El tabaco y productos que contienen nicotina afectan el proceso curativo tras cualquier operación, incluyendo la reconstrucción de senos. Las pacientes que fuman tabaco, padecen más problemas para sanar una herida en comparación con las que no fuman. Para disminuir el riesgo de problemas al sanar una herida, es necesario dejar de fumar cinco semanas antes de la primera etapa de operación y permanecer así hasta después de haber terminado el proceso de la reconstrucción. Para asegurar que los niveles de nicotina en la sangre se hayan normalizado, se puede hacer un examen de orina antes de la cirugía. 36 Body of Courage

37 CASO CLÍNICO Reconstrucción Inmediata con Colgajos DIEP tras Mastectomía Bilateral como Tratamiento de Cáncer de Mama Izquierda Después de notar un grumo sospechoso en su seno izquierdo, Lupe hizo una cita para ver a su ginecólogo, quien ordenó una mamografía. El cirujano oncólogo realizó una biopsia que confirmó ser cáncer de mama. Por el hecho de haberse detectado en una edad precoz, se le recomendó hacerse una prueba genética que identifica el gen BRCA, el cual ha sido vinculado al cáncer de seno hereditario. La prueba genética fue positiva, por lo que se le recomendó someterse a una mastectomía doble. Ya que el cáncer se detectó de manera temprana, Lupe era buena candidata para la reconstrucción mamaria inmediata. También ya había terminado de tener hijos, y al tener exceso de piel y grasa en el abdomen, prefirió la reconstrucción con colgajos DIEP. En una segunda etapa, se hicieron injertos de grasa para crear un contorno más natural. La misma piel del colgajo se utilizó para reconstruir el pezón y la areola, que fueron tatuados en la etapa final. Antes de cirugía. Paciente con cáncer de mama izquierda y mutación del gen BRCA. Antes de la mastectomía bilateral. Después de la última etapa de la reconstrucción mamaria con colgajos DIEP e injertos de grasa. Clinique Dallas Plastic Surgery 37

38 CASO CLÍNICO Reconstrucción Tardía de Seno Izquierdo y Reconstrucción Inmediata de Seno Derecho utilizando Colgajos DIEP Susan tenía una historia previa de un cáncer de mama avanzado del lado izquierdo, el cual fue tratado con una mastectomía e irradiación. Al momento de su diagnóstico inicial, se le recomendó no someterse a una reconstrucción inmediata. Varios años más tarde y con cáncer en remisión, se sometió a una mastectomía profiláctica derecha, y entonces buscó la opción de reconstruirse ambos senos. Debido a su historia de radiación en el seno izquierdo, se le recomendó la reconstrucción autóloga (utilizando su propio tejido). A pacientes con antecedentes de radiación o que se anticipe radiación, por lo general se les recomienda una reconstrucción autóloga, debido a las altas tasas de contractura capsular cuando se utilizan implantes en senos irradiados. En casos como éste, los colgajos DIEP ofrecen una reconstrucción más natural, con características similares a las del seno original. Antes de cirugía. Se muestra el seno izquierdo con cicatriz de la mastectomía previa. Nótese el cambio de la piel tras el tratamiento con radiación. Después de cirugía. Ambos senos se han reconstruido con colgajos DIEP. El seno izquierdo se reconstruyó en forma tardía, y el seno derecho se reconstruyó inmediatamente después de la mastectomía profiláctica derecha. 38 Body of Courage

39 El tipo de reconstrucción fue diferente en cada lado. Al seno izquierdo se le realizó una reconstrucción tardía después de su mastectomía inicial, y el seno derecho se reconstruyó inmediatamente después de la mastectomía profiláctica derecha. Tras la reconstrucción inicial con colgajos bilaterales DIEP, Susan se sometió a la reconstrucción bilateral de pezón, y a una modificación con injertos de grasa para optimizar el contorno de las mamas. Usando colgajos DIEP se alcanzó una apariencia y sensación más natural en estas circunstancias únicas donde la reconstrucción con expansores e implantes no hubiera sido óptima. Además, cualquier otra forma de reconstrucción mamaria con tejido autólogo, habría requerido obtener músculos de ambos lados, algo que podría causar debilidad. Sin embargo, los colgajos DIEP le brindaron una reconstrucción con su propio tejido, evitando las desventajas de las formas tradicionales de reconstrucción mamaria. Susan está contenta con su reconstrucción, ya que ha logrado una simetría razonable y una sensación natural en sus senos. Ésto le ha dado más confianza y libertad de usar ciertos tipos de ropa y trajes de baño. Aunque una mastectomía no debe restringir las actividades de una mujer ni su confianza en sí misma, el beneficio de poder tener una mejor simetría es obvio. Y es justamente lo que brinda la reconstrucción del seno en general. Susan sigue adelante con su vida, tras el diagnóstico, tratamiento, y la reconstrucción mamaria. Antes de cirugía. Historia de cáncer de mama izquierda, mastectomía y radiación. Después de cirugía. Reconstrucción tardía de seno izquierdo, y reconstrucción inmediata de seno derecho con colgajos DIEP. Clinique Dallas Plastic Surgery 39

40 El abdomen después de colgajo DIEP Antes de cirugía. Se muestra el abdomen antes de la mastectomía bilateral. Despues de cirugía. Dos semanas después de colgajos DIEP para la reconstrucción mamaria. Antes de cirugía. Se muestra el abdomen con exceso de piel y grasa. Un mes después de cirugía con colgajos DIEP. La cicatriz se esconde bajo la pantaleta. Antes de cirugía. El exceso de grasa se utilizará para colgajos DIEP. Cuatro meses después de cirugía con colgajos DIEP. 40 Body of Courage

41 CORRECCIÓN DE LOS EFECTOS DE TUMORECTOMÍA Las mujeres diagnosticadas con cáncer de mama de manera temprana, son buenas candidatas para ser tratadas con tumorectomía e irradiación. La tumorectomía se considera una cirugía que conserva la mama. El objetivo es quitar sólo el tumor y tratar de no dañar el resto del tejido sano del seno. Por desgracia, los riesgos de la tumorectomía incluyen cicatrices inesperadas y asimetría mamaria. Estos riesgos se deben principalmente a los efectos de la radiación, que por cierto es estrictamente necesaria. A Norma le diagnosticaron cáncer de mama derecha. Ella eligió la conservación del seno y su tratamiento fue con tumorectomía e irradiación. Dada la ubicación central del tumor, se requirió la extirpación del pezón y areola. En este caso, la tumorectomía resultó en un seno un poco más pequeño. Pero esta diferencia entre sus senos se notó más y más meses después de la radiación. Aunque Norma estuviese contenta de haber logrado su meta de vivir libre de cáncer, ella tenía el pequeño problema de no poder encontrar ropa interior adecuada. Así mismo la diferencia de tamaño entre sus senos era visible, incluso por encima de su vestimenta. Para mejorar la simetría entre sus senos, se sometió a la reconstrucción del pezón derecho combinado con la elevación del seno izquierdo en un centro de cirugía ambulatoria. El tatuaje de pezón y areola se llevó a cabo en el consultorio con anestesia local. Antes de cirugía reconstructiva. Se muestra la asimetría después de una tumorectomía e irradiación de la mama derecha. Después de cirugía. Se reconstruyó el pezón derecho y se corrigió la asimetría con la elevación de la mama izquierda. Clinique Dallas Plastic Surgery 41

42 RECONSTRUCCIÓN DE PEZÓN Es muy común que el pezón y la areola sean extirpados durante el tratamiento del cáncer de mama. Ésto es porque la mayoría de los tumores provienen del tejido ductal, que son los conductos que llevan la leche al pezón, y el pezón es donde terminan estos conductos. La última etapa en la reconstrucción mamaria, consiste en reconstruir el pezón. El tamaño y ubicación óptima se logran al esperar hasta que el seno reconstruido madure, ya que toma unos pocos meses para alcanzar su forma final. La ubicación del pezón nuevo se marca en la cumbre del seno reconstruido, o también se puede igualar al otro seno para que sean simétricos. El pezón se crea con la misma piel de la mama. En caso de haber utilizado un colgajo para la reconstrucción del montículo mamario, entonces se aprovecha el exceso de piel para formar no solo el pezón, sino también la areola. Reconstrucción de pezón: Ejemplo 1 Antes de cirugía. Durante la mastectomía, el pezón y la areola son extirpados para reducir el riesgo de reaparición del cáncer. Etapa intermedia. El seno se reconstruyó con un colgajo y se retiene piel de sobra con el fin de utilizarse en un futuro para crear el pezón. La ultima etapa consiste en reconstruir el pezón y la areola. Note que el exceso de piel se quitó con el fin de reducir al mínimo las cicatrices visibles. 42 Body of Courage

43 El tatuaje de la areola y pezón proporciona pigmento, y mejora el aspecto del seno reconstruido. Reconstrucción de pezón: Ejemplo 2 Antes de cirugía. Cáncer de mama izquierda antes de la mastectomía. Etapa intermedia. El seno se ha reconstruido con colgajo DIEP. El tatuaje del pezón y areola denota el final de la reconstrucción. Reconstrucción de pezón: Ejemplo 3 La foto muestra seno reconstruido con un implante de gel de silicón. Reconstrucción de pezón: Ejemplo 4 Etapa intermedia muestra pezón reconstruido. Se muestra el tatuaje del pezón y areola. La foto muestra seno reconstruido con un implante de gel de silicón. Etapa intermedia muestra pezón reconstruido. Se muestra el tatuaje del pezón y areola. Clinique Dallas Plastic Surgery 43

44 Ahorradores de pezón Mastectomía El pezón y la areola son tradicionalmente extirpados durante la mastectomía debido a la preocupación de la posible participación de cáncer en el pezón, lo que podría dar lugar a aparición de recidiva del cáncer después de la mastectomía. En un esfuerzo por preservar la mayor cantidad de nativos de mama como sea posible y ofrecer mejores resultados reconstructiva investigaciones adicionales realizadas en la última década que se ha encontrado que hay un grupo selecto de pacientes con cáncer de mama que puede recibir una mastectomía conservadora del pezón con la seguridad razonable cuando ciertos criterios de selección se cumplen. Esto permite a los pacientes seleccionados para someterse a una mastectomía y mantener su pezón y la areola nativas, de tal modo que requieren procedimientos reconstructivos menos general. Pezon ahorradores de la mastectomía puede ser seguro cuando se aplica con cautela en pacientes con tumor localizado lejos del pezón y la participación del pezón es poco probable. Otras consideraciones para determinar la preservación del pezón sería ubicación del pezón. Por ejemplo, un pecho con un alto grado de ptosis, donde se encuentra el pezón en la cara inferior de la mama no sería un candidato ideal para la preservación del pezón. Las decisiones sobre si tener o no una mastectomía conservadora del pezón no se puede hacer únicamente en los pacientes deseo de preservar su pezón, pero se determinan sobre la seguridad general y la eficacia de la preservación del pezón. Los beneficios de la preservación del pezón incluyen la preservación máxima de la mama materna y la reconstrucción mejor resultado probable relación. Riesgo incluiría la recurrencia del cáncer en el pezón, pero esto generalmente se considera un bajo riesgo debido a los criterios de selección. Es importante recordar que siempre hay un riesgo de recurrencia del cáncer con cualquier tipo de mastectomía. Además, con la preservación del pezón es de aproximadamente de diez a veinte por ciento de probabilidad de pérdida parcial o total del pezón. 44 Body of Courage

45 CASO CLÍNICO Nipple Sparing Mastectomy Para pacientes seleccionados, la mastectomía conservadora pezón puede permitir que los beneficios tratamiento del cáncer de mama, preservando la anatomía del seno y la maximización de los resultados reconstructiva. Después de ser diagnosised con el derecho de cáncer de mama Betty se aconseja para tratar su enfermedad con mastectomía. Ella deseaba reconstrcution inmediata y se determinó que, debido a su figura corporal delgada que su mejor opción para la reconstrucción se implante base. Debido a la ubicación del tumor y el tamaño del pezón mastectomía conservadora se ofreció a Betty como un método para preservar la mayor cantidad de nativos de mama como sea posible. Se sometió a una reconstrucción de dos etapas primero consiste en la colocación de tejido de expansión seguida de la colocación de implantes mamarios de silicona y la grasa autóloga injerto en el seno. Preop view of patient with right breast cancer. Preop view of patient with right breast cancer. Postop view of right breast reconstruction using nipple sparing mastectomy. Postop view following tissue expander and silicone implant reconstruction. Clinique Dallas Plastic Surgery 45

46 MODIFICACION DE SENO PREVIAMENTE RECONSTRUIDO Desafortunadamente, no todas las técnicas de reconstrucción mamaria son duraderas. Con el tiempo puede haber cambios, ya sea por los efectos de la gravedad, fluctuaciones en el peso corporal, la cicatrización progresiva, y a veces sin razón alguna. Estos cambios llegan a producir una asimetría o deformidad de la mama reconstruida. Es importante que las mujeres sepan que tienen la opción de corregir estos problemas con una modificación de sus senos reconstruidos. No importa cuando haya sido la última operación o si la reconstrucción se considera completa. Una modificación puede lograr una satisfacción inmensa y se realiza generalmente como cirugía ambulatoria con una recuperación relativamente rápida. Ocho años después de la reconstrucción de su pecho izquierdo con un implante, Julia desarrolló contractura capsular que le deformó el seno. También su seno derecho, que había sido levantado, volvió a caer por los efectos de la edad y el tiempo. Julia buscaba mejor simetría de sus senos y se sometió a un segundo levantamiento del seno derecho, y modificación del seno izquierdo. La foto muestra la deformidad de los senos. La mama izquierda reconstruida que desarrolló contractura capsular; y la mama derecha previamente reducida que volvió a caer. Después de modificación de seno reconstruido. La cicatriz se extirpó y se cambió la prótesis de seno izquierdo. El seno derecho se ha vuelto a levantar. A pesar de que no se pudo lograr una igualdad exacta entre las dos mamas, ella está satisfecha con una operación sencilla, que le ha proporcionado una sensación más suave en el pecho reconstruido. 46 Body of Courage