Registro de. Proponentes. Personas Jurídicas. Indique el área a la cual van dirigidos sus servicios

Transcripción

1 Registro de Proponentes Personas Jurídicas Indique el área a la cual van dirigidos sus servicios Administrativo Servicios médicos - ARP Autos Indemnizaciones / Salvamentos Auditoría Gerencia Jurídica Gerencia Nacional de Indemnización Vicepresidencia Corporativa P&C Vicepresidencia Financiera Vicepresidencia de Operaciones Vicepresidencia de Ventas y Distribución Vicepresidencia Líneas Personales Vicepresidencia de Ahorro e Inversión Recursos Humanos Otro, Cual Compañía para la cual presta sus servicios Allianz Seguros S.A. Allianz Seguros de Vida S.A. Allianz Colombia S.A. Persona contacto Fecha

2 Información para Registro Razón social o mbre completo glas y/o nombres utilizados Nit.. Teléfonos Dirección de la oficina principal esta inscrito en el registro de proveedores de la cámara de comercio, indique el número Representante Legal Dirección Representante Comercial Apartado Aéreo Tipo de empresa 1. Información Comercial 1.1 Actividad Económica CIIU 1.2 Productos o servicios ofrecidos actividad principal 1.3 Cobertura Señale hasta donde está en capacidad de entregar /prestar sus productos / servicios Nacional Local Regional Otro Tipo de Clientes Mayoristas Minoristas Usuarios Finales Otras Actividades Productos que Compran Números de Clientes En Colombia En el Exterior Forma de Pago % contado y % a crédito con plazos de Días Otras condiciones (especificar) Numero de empleados administrativos Operativos Temporales Total 2. Información Financiera Ingresos $ Egresos $ Activos $ Pasivos $ Otros ingresos: Detalle el origen: Transacciones en moneda extranjera Operaciones en moneda extranjera En caso de respuesta afirmativa describalos Cuenta corriente que posean en moneda extranjera Banco País Cuenta Moneda

3 3. Información Tributaria Autorretenedor Resolución. Fecha: Grandes Contribuyentes IVA Régimen Común IVA Régimen mplificado Agente retenedor ICA Código Actividad ICA: Agente retenedor IVA Código Actividad P/P: Entidad sin animo de lucro donde declara impuestos 4. Lista de Proveedores mbre Teléfonos Persona a contactar - cargo 5. Principales Ejecutivos A. B. mbre y Apellido Vinculado desde Cargo Anterior 1.A. 1.B. 2.A. 2.B. 3.A. 3.B. Cedula de Ciudania Cargo Dirección de Socios y/o A ccionistas que posean más del 5% de participación (indique el tipo de documento C.C., C. Extranjeria, Nit) mbre. de identificación Tipo % Participación Principales Clientes (Dar prioridad a Compañías de Seguros). Cliente Teléfono Contacto

4 7. Experiencia Indique los años de experiencia y los trabajos principales con que cuenta su empresa para la línea a la que se inscribe. Empresa Teléfono Descripción del servicio Valor Contrato Año Ejecución 8. Equipos y/o Herramientas Relacione los equipos que dispone para soportar el servicio, marcando la casilla respectiva. Descripción Cantidad Equipo y/o Herramienta Equipo Medición Maquinaria Pesada 9. Seguros Tipo de Seguros Tiene Actualmente Compañia de Seguros Intermediarios Vr. Asegurado Automóviles Plan Colectivo Incendio Cumplimiento Transportes Grandes contribuyentes Maquinaria Multiriesgo ARP EPS Medicina Prepagada Plan Colectivo Salud Plan Colectivo Vida Plan Colectivo Hurto y Terremoto Otros

5 10. Otros 1. Tiene su compañía una política anticorrupción u otros estándares anticorrupción. 2. Ha habido acusaciones/multas dentro de los últimos 36 meses por cualquier violación de ley contra el soborno y la corrupción, o hay investigaciones en curso por parte de autoridades de cumplimiento de la ley/de aduanas/de impuestos o por parte de cualquier autoridad del gobierno contra su: A. Compañia: B. Cualquiera de las Cías de la cadena de mando hasta su primer beneficiario, propietario: C. Cualquiera de los ejecutivos, directivos o socios gestores de A ó B. 3. Estará su compañía o alguno de los ejecutivos, directivos, socios gestores o cualquiera de sus empleados directos en contacto o pertenece al Gobierno? 4. Planean Uds. usar subcontratistas? En caso afirmativo, favor confirmar que no tienen Uds. ninguna duda sobre la integridad moral de los subcontratistas. 5. Para el contrato potencial con Allianz, actúa usted como representante de un consorcio? En caso afirmativo, favor confirmar que no tiene Ud ninguna duda sobre la integridad moral de los miembros del consorcio. 6. Ha habido alguna indicación o alegato de conducta ilegal o inética de su compañia, que haya llegado a su conocimiento de manera personal o como resultado de la revisión de un medio noticioso (ejemplo., Internet, periodicos)? 11. Documentos que se requieren para la inscripción 1. Fotocopia del R ut. 2. Fotocopia del documento de identi ficación del representante legal 3. Fotocopia Model o de su Factura 4. Certificado de existenci a y representación legal con vigenci a máxima de 2 meses 5. Estados F inancieros completos de lo s últimos 3 años 6. Copia ultima declaración de renta 7. F irma del Código de Conducta - Margen de Tolerancia Cero 8. Formato de autorización de pagos por transferencia. ta: Los documentos soporte deben ir firmados por el representante legal.

6 AUTORIZACIÓN Y DECLARACIÓN 1. ORIGEN DE FONDOS Y/O BIENES: Obrando en representación legal de de manera voluntaria y afirmando que todo lo aquí consignado es cierto, realizo las siguientes declaraciones de origen de los fondos y/o bienes: 1) Que los recursos de propiedad de la persona jurídica que represento provienen de las siguientes fuentes (detalle, ocupación oficio, actividad, negocio, etc.) 2) Que los recursos que se deriven del desarrollo de la relación comercial con Allianz Seguros S.A., Allianz Seguros de Vida S.A., Allianz Colombia S.A. y/o cualquier sociedad controlada, directa o indirectamente, por la misma sociedad matriz de las sociedades antes mencionadas (en adelante las Compañías ) no se destinarán a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas; 3) Que los recursos de propiedad de la persona jurídica que represento no provienen de ninguna de las actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano; 4) Que autorizo a las Compañías para tomar las medidas correspondientes en caso de detectar cualquier inconsistencia en la información consignada en este formulario, eximiendo a la entidad de toda responsabilidad que se derive de ello y 5) Que la persona jurídica que represento se obliga para con las Compañías a mantener actualizada la información suministrada mediante el presente formulario para lo cual me obligo a reportar, por lo menos una vez al año, los cambios que se hayan generado respecto a la información aquí contenida, de acuerdo con los procedimientos que para tal efecto tengan dispuesto las Compañías. 2. TRATAMIENTO DE DATOS FINANCIEROS: Autorizo de manera permanente e irrevocable a las Compañías para que con fines estadísticos procesen, conserven, verifiquen, consulten, suministren, reporten o actualicen cualquier información de carácter financiera, crediticia o comercial a los operadores de bancos de datos que estimen conveniente, en los términos y durante el tiempo que la Ley establezca, desde el momento mismo en que comience la relación comercial. 3. TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: Autorizo de manera expresa a las Compañías para que con fines estadísticos y comerciales procesen, conserven, verifiquen, consulten, reporten, suministren, actualicen o permitan la utilización de cualquier dato personal a: (i) cualquier sociedad controlada directa o indirectamente por la misma sociedad matriz de las Compañías, domiciliada en Colombia y/o en el exterior; (ii) cualquier persona que represente los derechos de las Compañías y (iii) los operadores necesarios para el cumplimiento de derechos y obligaciones derivados de los contratos celebrados con las Compañías. Esta autorización aplica incluso para aquellos casos en los cuales no se logre formalizar una relación contractual con las Compañías o la relación contractual con las Compañías haya terminado. 4. FINALIDADES DEL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: Declaro que conozco las finalidades para las cuales serán tratados mis datos personales, en especial, las siguientes: (i) el trámite de mi solicitud de vinculación como proveedor; (ii) el proceso de negociación de contratos con las Compañías; (iii) la ejecución y el cumplimiento de los contratos que celebre; (iv) el control y la prevención del fraude; (v) controlar el cumplimiento de requisitos para acceder al stema General de Seguridad Social Integral; (vi) la elaboración de estudios técnico-actuariales, estadísticas, encuestas y análisis de tendencias del mercado y (vii) realización de encuestas sobre satisfacción en los servicios prestados por las Compañías. 5. ENVÍO DE MENSAJES DE TEXTO: Autorizo de manera permanente e irrevocable, el envío de mensajes de texto a mi terminal móvil de telecomunicaciones y/o a través de correo electrónico de información comercial, legal, de productos, de seguridad, de servicio o cualquier otra índole que se considere necesaria y/o apropiada. Las Compañías podrán ofrecer productos o servicios basados en sistemas de mensajería a correos electrónicos y o terminales móviles. 6. DERECHOS: Declaro que conozco los derechos que me asisten como titular de la información, en especial, el derecho a conocer, actualizar y rectificar las informaciones que se hayan recogido sobre mí en la base de datos.

7 7. ALCANCE DE LA INSCRIPCIÓN: Reconozco que la inscripción en este registro no genera la obligación para las Compañías de vincularme como proveedor. 8. JURAMENTO: Bajo la gravedad del juramento, manifiesto que todos los datos aquí consignados son ciertos, que la información que adjunto es veraz y verificable y autorizo su verificación ante cualquier persona natural o jurídica, pública o privada, sin limitación alguna, y me obligo a actualizar o confirmar la información una vez al año o cada vez que un producto o servicio lo amerite. las Compañías verifican que la información no es veraz, no continuarán con el procedimiento de inscripción. Firma del Representante Legal C.C.. Indice Derecho