7.0. FORMULARIOS (FORMAS), INSTRUCTIVOS Y ANEXOS: Nº ANEXO: Nº DE FORMA: TÍTULO: 1 N/A Notificación de Reclamos - Salud o Accidentes Personales.

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2 Nº de Revisión: 01 Nº de Página: 2/ FORMULARIOS (FORMAS), INSTRUCTIVOS Y ANEXOS: Nº ANEXO: Nº DE FORMA: TÍTULO: 1 N/A Notificación de Reclamos - Salud o Accidentes Personales DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD / ACCIÓN: Unidad Responsable / Funcionario Pasos Descripción de la Actividad / Acción Unidad Solicitante (Afectado) 1 Informa a la Sub-Secretaría Administrativa sobre las lesiones sufridas. El Afectado debe someterse al tratamiento médico al momento de sufrir las lesiones y a seguir las indicaciones del médico. Si lesión sufrida es producto de una colisión, se debe cumplir con lo estipulado en los Procedimientos MPAD/DSG/005 y MPAD/SADM/032. Sub-Secretaría Administrativa 2 Recibe reporte y recopila toda la información necesaria. Notifica a la Compañía de Seguros por escrito, a más tardar tres (3) días después de ocurrido el accidente. La notificación debe contener particulares suficientes e información respecto a la hora, lugar y las circunstancias en que ocurrieron las lesiones corporales, el nombre y dirección del lesionado y cualquier testigo disponible. Llena la primera parte de la Forma N/A, Notificación de Reclamos Salud o Accidentes Personales (Anexo Nº1).

3 Nº de Página: 3/8 Unidad Responsable / Funcionario Pasos Descripción de la Actividad / Acción Compañía de Seguros 3 Recibe la notificación escrita de las lesiones. Compañía de Seguros 4 Tramita el pago de los Servicios Médicos moderados y racionales prestados por la Clínica - Hospital. Solicita que las facturas y comprobantes del servicio sean confeccionadas a nombre del Órgano Judicial. Coordina con el médico tratante para completar la Declaración del Médico la Notificación de Reclamo - Salud o Accidentes Personales y para que envíen a la Compañía de Seguros las Facturas y Comprobantes correspondientes. Da seguimiento a la situación del reclamo. Compañía de Seguros 5 Recibe la Notificación de Reclamo - Salud o Accidentes Personales con las Facturas y Comprobantes por parte del Hospital o Médico tratante. Realiza los análisis y evaluaciones necesarias y efectuará el pago dentro de los quince (15) días de notificado el siniestro. Realiza el reembolso mediante cheque a favor del Hospital y envía a la Sub-Secretaría Administrativa copia de lo pagado. Sub-Secretaría Administrativa 6 Recibe copia de los gastos pagados. Archiva los documentos.

4 Nº de Página: 4/ DIAGRAMA DE FLUJO: Unidad Solicitante (Afectado) Sub-Secretaría Administrativa Compañía de Seguros Inicio Informar a la Sub-Secretaría Administrativa de las lesiones sufridas. Someterse al tratamiento e indicaciones del médico al momento de sufrir las lesiones. Recibir reporte y recopilar información necesaria. Notificar a la Compañía de Seguros por escrito, a más tardar tres (3) días después de ocurrido el accidente. Recibir notificación escrita. Llenar primera parte de la Forma N/A, Notificación de Reclamos - Salud o Accidentes Personales (Anexo Nº1). Tramitar el pago de los servicios prestados por la Clínica - Hospital. Solicitar facturas y comprobantes a nombre del Órgano Judicial. Coordinar con el Médico para completar la Notificación de Reclamo - Salud o Accidentes Personales. Recibir la Notificación de Reclamo. Realizar los análisis y evaluaciones y efectuar pago dentro de los quince (15) días de notificado el siniestro. Recibir copia de los gastos pagados. Realizar el reembolso mediante cheque a favor del Hospitalo médico tratante y enviar a la Sub- Secretaría Administrativa, copia de los gastos pagados. Archivar documentos. Fin

5 Nº de Página: 5/8 ANEXO Nº1

6 Nº de Página: 6/8

7 Nº de Página: 7/8 ANEXO Nº1 FORMA: N/A Fecha de Edición: Noviembre/2005 Fecha de Revisión: 00 INSTRUCTIVO 1.0. OBJETIVO: Notificar a la Compañía de Seguros adecuadamente de accidentes sufridos por los funcionarios asegurados en la Póliza de Accidentes Personales DESCRIPCIÓN DE LA INFORMACIÓN: 2.1. Póliza Nº/Unidad: Indicar el número de la Póliza de Seguro de Accidentes Personales asignado por la Compañía de Seguros y la unidad que sufrió el accidente Teléfono, Celular y Corredor: Anotar el número de teléfono de la Oficina de Administración de Seguros y dejar en blanco el espacio de corredor Contratante y Correo electrónico: Anotar el nombre de la institución y el correo electrónico de la Oficina de Administración de Seguros Nombre del Asegurado y Nombre del Reclamante: Anotar en ambas, el nombre completo del Agente de Seguridad que sufrió el accidente Fecha de nacimiento y cédula: Indicar la fecha de nacimiento y número de cédula del Agente de Seguridad accidentado Observaciones del reclamo y Relación: Responder a las preguntas formuladas, marcándolas con una cruz (x) Fecha del Accidente y Hora: Indicar la fecha y hora de ocurrencia del siniestro Parte Policivo: Responder si hubo Parte Policivo y detallar razones por las cuales se presenta el reclamo Firmar el Secretario Administrativo y anotar fecha completa en que se firma. Declaración del Médico Nombre del paciente: Anotar el nombre completo del paciente, su fecha de nacimiento, edad y sexo Diagnostico y síntomas: Indicar el diagnóstico del médico sobre el paciente y la fecha completa en que se iniciaron los síntomas De existir otros médicos que trataran al paciente por condiciones relacionadas a la que lo afecta actualmente y si se realizaron exámenes de laboratorio o rayos x, indicarlo.

8 Nº de Página: 8/ Descripción de los Servicios: Anotar el código del procedimiento, descripción del mismo, fecha completa de atención, el costo y lugar de atención Observaciones: De existir alguna observación sobre el caso, indicarla Colocar el nombre y sello del médico tratante, firmar el médico, anotar cédula o RUC, Registro del médico, la dirección, teléfono y correo electrónico DISTRIBUCIÓN: 3.1. ORIGINAL: Compañía de Seguros COPIA: Sub-Secretaría Administrativa DISPOSICIONES GENERALES: El formulario debe enviarse a la Compañía de Seguros completamente lleno y con los recibos y las facturas de los gastos incurridos.

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