Uso de la Insulina en Diabetes Mellitus Tipo 2. Dr. José Agustín Mesa Pérez

Transcripción

1 Uso de la Insulina en Diabetes Mellitus Tipo 2 Dr. José Agustín Mesa Pérez

2 El uso de insulina en DMT2 ha sido tradicionalmente postpuesto por años

3 Resistencia al uso de insulina en DMT2 Muchas veces se plantea que esto se debe a la presencia de barreras o resistencia por parte del paciente

4 Barrreras para la insulinización La ganancia de peso El riesgo de hipoglucemias El mito de que la insulina es para diabéticos tipo 1 y no es apropiada para tipo 2 El concepto errado de que puede aumentar el riesgo a complicaciones vasculares crónicas: cardiovascular, amputaciones, ceguera La insulina causa adicción Uso en etapa terminal de la enfermedad

5 Pero en realidad, muchas veces la resistencia al uso de la insulina la tiene el médico.

6 Insulinofobia El médico con frecuencia está coludido en un contrato implicito y silencioso para continuar la terapía hipoglucemiante oral por largo tiempo. Mathew. Q J Med. 2000; 93:369374

7 En México, la insulinización se retarda hasta por 16 años Desafortunadamente terapias como insulina se inician de forma tardía. Cuadro 1. Curso Clínico de DMT2, Incluyendo la Progresión de la Glucemia, el Desarrollo de Complicaciones y la Secuencia Usual de Intervenciones Secuencia usual de intervención Factores de riesgo para enfermedad cardiovascular AÑOS Dieta y ejercicio Agentes orales Terapia combinada con agentes orales INSULINA Curso Clínico Típico Tolerancia a la glucosa alterada y resistencia a la insulina Desarrollo de diabetes Diagnóstico de diabetes Complicaciones microvasculares Enfermedad microvascular y cardiovascular avanzada Enfermedad muy avanzada MUERTE Boletín de Práctica médica efectiva, Instituto Nacional de Salud Pública, Agosto 2006

8 Por qué es importante el uso de insulina de manera oportuna para el control de la enfermedad?

9 La insulinización debe ser oportuna Hay crecientes evidencias que sugieren que el tratamiento con insulina en el momento oportuno del curso natural de la Diabetes tipo 2, ofrece ventajas incuestionables: Regulando los niveles de glucosa Retardando la aparición de complicaciones vasculares, a medida que va decayendo la actividad pancreática

10 La Diabetes es una condición crónica asociada con serias complicaciones Retinopatía diabética Primera causa de ceguera en adultos1,2 Nefropatía diabética Primera causa de enfermedad renal terminal 3,4 Neuropatía diabética Primera causa de amputación de miembros inferiores no traumáticas Infarto cerebral 2 a 4 veces de incremento de mortalidad cerebrovascular e infarto 5 Enfermedad cardiovascular 8/10 individuos con diabetes mueren por eventos cardiovasculares 6 1. UKPDS Group. Diabetes Res 1990;13: Fong DS et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl. 1):S99 S The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993;11: Molitch ME et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl. 1):S94 S Kannel WB et al. Am Heart J 1990;120: Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, Blackwell Sciences. 7. King s Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, Mayfield JA et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl. 1):S78 S79

11 A Mayor Control Glucémico Menor riesgo de complicaciones Riesgo relativo de comiplicacones Glucosa Promedio mg/dl HbA 1c (%) Adaptado de UKPDS 33: Lancet 1998;352: Adaptado de DCCT Study Group. N Engl J Med 1993;329:977.

12 A mayor control menor incidencia de complicaciones Incidencia ajustada por 1000 personas años (%) 80 Infarto del miocardio Datos epidemiológicos del Estudio UKPDS Parámetros microvasculares 60 Meta de la ADA 40? 20 Stratton IM, et al. BMJ. 2000;321: Promedio actualizado de la HbA1C (%)

13 Probabilidad de Riesgo (IC95%) La glucosa sanguínea en ayuno es un determinante importante riesgo de ECV 4.0 Total de Infartos del Miocardio Total de enfermedades cardiacas isquémicas Muertes por causas cardiovasculares Riesgo 21% (CI 18-24) de aumento por 1 mmol/l de aumento de glucosa Riesgo 23% (CI 19-27) de aumento por 1 mmol/l de aumento de glucosa Riesgo 19% (CI 15-22) de aumento por 1 mmol/l de aumento de glucosa Glucosa de ayuno usual (mmol/l) ECV: enfermedad cardiovascular Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Diabetes Care 2004;27:

14 La meta de control debe ser individualizada Beneficio en controversia del control glucémico intensivo en resultados de la ECV Los niveles de la HbA1c 7% deben servir como una llamada a la acción para iniciar o cambiar la terapia Meta: HbA1c <7% Pero existe necesidad de un objetivo individualizado Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;

15 La insulinización debe ser oportuna La Diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva y el tratamiento debe ser oportuno y progresivo

16 Función del Páncreas (%) Disminución progresiva de la reserva pancreática Hiperglucemia posprandial Glucosa de Ayuno Anormal Diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 2 DMT2 Fase II Años desde el diagnóstico DMT2 Fase III Adaptado UKPDS 33 Lancet. 1998;332:

17 % de sujetos Inercia clínica Porcentaje de sujetos sin cambios en el Tx aún cuando la HbA1C es >8% % % % % 10 0 Dieta Sulfonilureas Metformina Combinación Brown et al. Diabetes Care 2004;27:

18 Características de la insulina Cómo funciona Disminución esperada de la HbA 1c Eventos adversos Efectos en el peso Efectos CV Unión al receptor de insulina 1.5 a 3.5% Sin dosis máxima+++ Hipoglucemia Ganancia de peso de ~ 2 4 kg Efecto benéfico sobre TG y C-HDL Ganancia de peso puede tener efectos adversos en el riesgo CV Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:

19 La terapia de insulina en la DMT2 debe simular los patrones fisiológicos Insulina (mu/l) 45 Desayuno Almuerzo Cena Secreción de insulina endógena Insulina basal ideal Insulina prandial ideal Tiempo (horas) Adaptado de Kruszynska YT y cols. Diabetologia 1987;30:16 21.

20 Los análogos de insulina basal ofrecen ventajas sobre la insulina humana basal Comparado con la insulina humana basal, los análogos de insulina basal: Tienen un perfil de acción más fisiológico Tienen menor variabilidad Reducen el riesgo de hipoglucemia Están asociados con menor ganancia de peso Adaptado de Tibaldi J, y Rakel R, Int J Clin Pract 2007;61: Adaptado de Choe C, et al. J Natl Med Assoc 2007;99:

21 Tasa de Hipoglucemia (Eventos/100 paciente-años) Menor hipoglucemia con Glargina vs NPH Análisis de Meta-Regresión 11 ensayos aleatorizados controlados; n=3, p= Insulina NPH 50 Insulina glargina HbA 1c (%) Adaptado de Mullins P, et al. Clin Ther 2007;29:

22 La insulinización debe ser oportuna Las guías para el manejo de la Diabetes, proponen el inicio del uso de insulina en etapas más tempranas de la enfermedad.

23 Algoritmo de tratamiento

24 Los esquemas para insulinizar en pacientes con DM tipo 2 son cada vez más sencillos Iniciar con una inyección única de insulina basal INICIAR Dosis diaria: 10 unidades o 0.2 unidades/kg revisar GPA diario AJUSTAR Incrementar dosis en 2 unidades cada 3 días hasta que la GPA sea ( mg/dl) VIGILAR Continuar regimen y revisar HbA 1c cada 3 meses GPA, glucosa plasmática en ayuno Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:

25 Las reglas de las 5 M para la insulinización en DM tipo 2 son: Más pacientes ( Uso en más pacientes que no han logrado el control) Más temprano ( No considerar la insulinización como última opción de tratamiento) Más fisiológico Más agresivo ( Iniciar y titular ) Más seguro ( Minimizar hipoglucemia)

26 Conclusiones La Diabetes Mellitus Tipo 2, se debe considerar como una enfermedad donde progresivamente se va perdiendo la masa y la capacidad de función del páncreas Debemos identificar ese momento para considerarlo como el adecuado u oportuno, para el inicio de la insulinización.