Estadificación del cáncer de pulmón. Puntos críticos para el radiólogo

Transcripción

1 Estadificación del cáncer de pulmón Puntos críticos para el radiólogo La estadificación del cáncer de pulmón se basa en la clasificación TNM, sistema ideado a mediados del siglo XX por Pierre Denoix y unificado en 1987 por la International Union Against Cancer (UICC) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC); la versión vigente desde enero de 2010 es la 7ª. Se basa en el análisis de tres descriptores: a) el T, que valora básicamente el tumor principal; b) el N, que valora la afectación ganglionar (nodal) en los territorios de drenaje del tumor, y c) el M, que valora la afectación metastásica. A partir de esta información, determinadas categorías de los diferentes descriptores se agrupan en función de su pronóstico para conformar los estadios tumorales. Descriptor T Valora básicamente el tamaño e invasión local del tumor primario; es importante para la valoración pronóstica y la evaluación de resecabilidad. T1 Son tumores de hasta 3 cm, rodeados por pulmón o pleura visceral y sin invasión broncoscópica del bronquio principal. Los infrecuentes tumores de diseminación superficial, con invasión exclusiva de la pared bronquial también se consideran T1 aunque afecten al bronquio principal. Si no sobrepasan los 20 mm son T1a, y entre 21 y 30 mm T1b. T2 Son tumores entre 31 y 70 mm (T2a hasta 50 mm y T2b entre 51 y 70 mm). No deben afectar al bronquio principal a menos de 2 cm de la carina; puesto que el bronquio principal derecho es muy corto, su afectación con frecuencia quedará fuera de los criterios de T2. Esta valoración, que determina la resecabilidad del tumor, es poco precisa mediante TC y es superada por la ecografía endobronquial (EBUS). También son T2 los tumores que infiltran la pleura visceral; aunque esto no afecta a la resecabilidad, modifica el pronóstico. La TC tiene una escasa sensibilidad para detectarla, y la ecografía es una técnica prometedora, pendiente de validación. La infiltración transcisural de un lóbulo vecino se halla en esta categoría, siempre que no la sobrepase por tamaño. Se incluyen los tumores centrales que infiltran exclusivamente la grasa hiliar y los que provocan atelectasia o neumonitis desde el hilio sin comprometer a todo el pulmón; puede ser difícil delimitar radiológicamente el tumor y diferenciarlo de la afectación pulmonar secundaria. Dr. Àngel Gayete Cara Página 1 5

2 T3 Se incluyen los tumores mayores de 70 mm, los que se asocian a un nódulo tumoral adicional en el mismo lóbulo, y los de cualquier tamaño con infiltración de estructuras potencialmente resecables, como el bronquio principal a menos de 2 cm de la carina sin invadirla, pared torácica, diafragma, pleura mediastínica, pericardio parietal o nervio frénico, y los que producen atelectasia o neumonitis de todo el pulmón. La infiltración parietal no excluye la resecabilidad, pero afecta al pronóstico y condiciona el abordaje quirúrgico; aunque se han descrito criterios para valorarla (ángulo obtuso con la pared, contacto con la superficie pleural mayor de 3 cm, engrosamiento pleural y ausencia de plano graso), el único de certeza es la infiltración ósea. La ecografía también es una técnica prometedora en esta valoración, y existen trabajos que avalan su utilidad. La infiltración del nervio frénico puede sospecharse cuando existe contacto del tumor con el trayecto del nervio asociado a elevación hemidiafragmática. T4 Son T4 los casos con un nódulo tumoral en otro lóbulo homolateral, y los tumores de cualquier tamaño con invasión de estructuras vecinas irresecables: mediastino (paso del tumor a la grasa mediastínica), nervio recurrente laríngeo, corazón, pericardio visceral, tráquea o carina, cuerpo vertebral, esófago o grandes vasos (aorta, venas cavas superior e inferior, arteria pulmonar principal y porciones intrapericárdicas de las arterias pulmonares derecha e izquierda y de las venas pulmonares). Aunque se han descrito criterios radiológicos en tumores de localización central para diferenciar entre contacto e infiltración mediastínica (contacto superior a 3 cm, ausencia de plano graso o contacto de más de 90º o 180º con el contorno aórtico), su grado de precisión es muy bajo y no existen criterios radiológicos estandarizados en este aspecto. Desde la aparición de los antiangiogénicos esta valoración ha adquirido una especial importancia, puesto que el contacto, englobamiento o infiltración de grandes vasos y de los vasos bronquiales, son los únicos criterios de riesgo radiológico establecidos de sangrado con el tratamiento antiangiogénico. A pesar de que la cavitación no forma parte del TNM ni ha demostrado ser un factor de riesgo claro de sangrado, sí se aconseja su descripción. Dr. Àngel Gayete Cara Página 2 5

3 Descriptor N En la estadificación radiológica se consideran patológicos los ganglios con un eje corto mayor de 10 mm, con escasa precisión diagnóstica. Se incluyen las estaciones ganglionares de drenaje directo de los tumores pulmonares, es decir, los ganglios intratorácicos, escalenos, supraclaviculares y cervicales bajos; la invasión ganglionar directa por el tumor se considera N y los ganglios situados por encima del borde inferior del cartílago cricoides son M1b, como los de la grasa extrapleural en casos de invasión de pared. Existe un nuevo mapa ganglionar estandarizado que define los límites anatómicos de cada una de las estaciones; importante remarcar que en las paratraqueales el límite entre derecha e izquierda no se halla en la línea media mediastínica anatómica, sino en el margen izquierdo de la tráquea (línea media mediastínica oncológica). N1 Son las adenopatías intrapulmonares, peribronquiales e hiliares homolaterales; es decir, las que están por dentro de la pleura visceral (estaciones 10 a 14). N2 Son las adenopatías mediastínicas homolaterales y las de la línea media, prevasculares, retrotraqueales y subcarinales (estaciones 2 a 9). N3 Son las adenopatías hiliares o mediastínicas contralaterales y las escalenas, supraclaviculares y cervicales bajas (estación 1) homo o contralaterales. La sensibilidad y especificidad de la TC para detectar afectación ganglionar mediastínica es del 52 y 69% respectivamente. Aproximadamente el 40% de los ganglios positivos por TC son negativos, y el 20% de los negativos por TC son positivos. Esta escasa precisión del criterio radiológico del tamaño ganglionar hace necesaria la utilización de técnicas complementarias. Clásicamente, ese papel lo ha asumido la mediastinoscopia; sin embargo, la aparición de otras técnicas menos intervencionistas y, por tanto, más inocuas para el paciente, han ido desplazando a este procedimiento. Las técnicas que de forma más eficiente y generalizada han venido a sustituir de forma combinada a la mediastinoscopia son la tomografía por emisión de positrones (PET), actualmente asociada a la TC (PET-TC) y la ecoendoscopia, en sus vertientes respiratoria (EBUS) y digestiva (EUS). La PET-TC se realizará en todos los casos en estadios clínicos aparentemente IA a IIIA subsidiarios de tratamiento radical, aunque en el IA su utilidad es menor. No se realizará en lesiones exclusivamente de vidrio deslustrado. Dr. Àngel Gayete Cara Página 3 5

4 Los criterios clásicamente descritos en la literatura de SUV sospechoso para valoración de la T (>2,5) no son aplicables a los ganglios. Varios trabajos recientes concluyen que el SUV del tumor primario en la PET-TC es predictor de afectación ganglionar hiliomediastínica oculta, recomendando que por encima de 6 se realice un estudio preoperatorio más agresivo (EBUS). En caso de PET-TC positiva se requiere confirmación cito-histológica, ya que existen un 20-25% de falsos positivos. Por otra parte, se han descrito hasta un 16% de N2 en PET sin evidencia de adenopatías mediastínicas sospechosas. Los VPP y VPN para la estadificación mediastínica son del 50 y 77,8% para el adenocarcinoma y del 23,1 y 96,3% para el carcinoma escamoso. Si la PET-TC es negativa no se requiere confirmación cito-histológica con excepción de: a) tumores centrales, b) tumores con baja actividad metabólica, b) sospecha de N1 hiliar (especialmente en tumores del lóbulo superior derecho) y d) en caso de ganglios que por TC sean >15mm (21% de probabilidad de ser positivos). En un trabajo de diciembre de 2014 se recomienda incluir a los tumores mayores de 3cm. La primera técnica de elección cuando se requiere una valoración mediastínica instrumental es la ecoendoscopia. Con EBUS se deben estudiar y puncionar todos los ganglios sospechosos por PET-TC y los 5mm, secuencialmente los potenciales N3, N2 y N1; cuando haya intención curativa radical también se deberían estudiar los potenciales N3. Para que el resultado del estudio se considere negativo deben existir 3 punciones negativas con presencia de linfocitos de cada uno de los ganglios. En pacientes con estadificación ganglionar negativa por TC la sensibilidad y especificidad de la EBUS fue de 92,3 y 100% respectivamente con un VPP de 96,3%. En pacientes en que la valoración negativa fue por PET-TC, estos valores fueron de 89, 98,9 y 96,3% respectivamente. Se estima que la EBUS puede ahorrar entre 30 y 56% de las mediastinoscopias. La EUS ha mostrado sensibilidad y especificidad global de 83 y 97%, siendo de 90 y 97% en casos con TC positivo y de 50-61% y % en casos con TC negativo. Permite valorar, además, la invasión mediastínica y algunas formas de extensión subdiafragmática, como la suprarrenal izquierda, los ganglios celíacos y parcialmente el hígado. Cuando se combinan la EBUS y la EUS se tiene acceso a todas las estaciones ganglionares con excepción de la 6, con una sensibilidad y especificidad de 93 y 97%. Descriptor M Hace referencia a las metástasis, que pueden ser intra o extratorácicas. Aunque la linfangitis carcinomatosa no se considera en el actual TNM, el peor pronóstico que implica hace recomendable considerarla. Dr. Àngel Gayete Cara Página 4 5

5 M1a Son los nódulos pulmonares contralaterales y la afectación pleural o pericárdica maligna que no es por contigüidad; esta afectación puede ser en forma de engrosamientos o nódulos o de derrame, para cuya valoración es de utilidad la ecografía, que permite seleccionar de forma más adecuada la zona donde aspirar el líquido y detectar focos sólidos a los que dirigir la punción para estudio cito o histológico. M1b Son las metástasis a distancia, incluyendo las adenopatías ubicadas en territorios distintos a los descritos para el descriptor N. Para su estudio es de utilidad la PET-TC, que se realiza en todos los pacientes a los que se pretenda aplicar un tratamiento con intención curativa. Detecta metástasis ocultas a distancia entre un 8% en los supuestos estadios I hasta un 24% en los previamente estadios III. Se realizará RM o TC con contraste del cerebro a los pacientes con clínica neurológica, a los estadios III neurológicamente asintomáticos en los que se considere un tratamiento potencialmente radical y en los de estirpe no epidermoide (hasta 20% de M1 cerebral). Futuro inmediato A pesar de todo lo expuesto, persisten numerosas imprecisiones y existen numerosos interrogantes sobre el propio sistema de estadificación vigente y sobre la mejor forma de utilizar las diferentes técnicas diagnósticas disponibles. Algunas de estas cuestiones quedaron sin resolver al ponerse en marcha la versión 7 del TNM de cáncer de pulmón, y otras han ido surgiendo con el tiempo; unas son relativas a los clásicos aspectos morfológicos y otras que van surgiendo son relativas a aspectos genéticos y moleculares que influyen en el pronóstico de la enfermedad, y que, por tanto, deberían tenerse en consideración en la estadificación. Se ha anunciado que durante el primer trimestre de 2015 se publicarán los artículos que analizarán los resultados de la recogida de datos efectuada para la elaboración de la nueva edición del TNM de cáncer de pulmón, la versión 8; en este estudio se han incluido casi pacientes y se han considerado cuestiones que no pudieron ser validadas en la anterior edición, así como aspectos no considerados en anteriores ediciones, relativos a la histología, el PET Se plantean también nuevas cuestiones que no serán valoradas hasta la versión 9, como la cantidad de nódulos satélite, los pequeños nódulos detectados en programas de cribado de cáncer de pulmón o los nódulos subsólidos. Dr. Àngel Gayete Cara Página 5 5