INTRODUCCIÓN 2. Introducción. Manual del Usuario Salud Vital

Transcripción

1 Manual de usuario

2 INTRODUCCIÓN 2 1. PLANES (PRINCIPAL Y MÚLTIPLE) OBJETO DE SEGURO CENTRO DE ATENCIÓN CENTRO DE ATENCIÓN PERSONALIZADA CENTRO DE ATENCIÓN TELEFÓNICA PLAN SEGURO PAGO DIRECTO REPORTE HOSPITALARIO CIRUGÍA PROGRAMADA PROCEDIMIENTOS AMBULATORIOS CONSULTAS PRIMER CONTACTO Y ESPECIALISTAS ÓRDENES DE ATENCIÓN Y NÚMERO DE REFERENCIA CITAS REALIZADAS A TRAVÉS DEL CENTRO DE ATENCIÓN TELEFÓNICA 6 SERVICIOSEGURO ÓRDENES DE ATENCIÓN OTORGADAS EN LOS MÓDULOS HOSPITALARIOS SERVICIOS DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA Y GABINETE SERVICIOS DENTALES TRAMITAR EL PAGO DE UN EVENTO VÍA REEMBOLSO RECLAMACIÓN INICIAL PAGOS COMPLEMENTARIOS REEMBOLSO EXPRÉS COBERTURA DE INDEMNIZACIÓN DIARIA POR HOSPITALIZACIÓN POR 10 ACCIDENTE ATENCIÓN MÉDICA EN HOSPITAL PRIVADO ATENCIÓN MÉDICA EN HOSPITAL PÚBLICO COBERTURA DE INDEMNIZACIÓN POR CÁNCER FEMENINO ATENCIÓN MÉDICA EN HOSPITAL PRIVADO ATENCIÓN MÉDICA EN HOSPITAL PÚBLICO OPCIONES DE PAGO PARA RECLAMACIONES POR REEMBOLSO SOLICITUD DE CHEQUES SOLICITUD DE TRANSFERENCIA ELECTRÓNICA COMPRA DIRECTA DE MEDICAMENTOS, ENFERMERÍA Y EQUIPO ESPECIAL CAMPAÑAS PREVENTIVAS PLAN BÁSICO OBJETO DE SEGURO SERVICIO FORMATOS FORMATO DE AVISO DE ACCIDENTE O ENFERMEDAD FORMATO DE INFORME MÉDICO FORMATO DE RELACIÓN DE COMPROBANTES PARA REEMBOLSOS FORMATO DE SOLICITUD DE MEDICAMENTO, ENFERMERÍA Y EQUIPO 15 ESPECIAL 4. DERECHOS DEL PACIENTE 16 Introducción Plan Seguro, agradece su preferencia al haber adquirido una Póliza Salud Vital, la cual cuenta con grandes Beneficios y Coberturas, brindándole un respaldo, servicio y protección, para contribuir al bienestar de Usted y su familia. Así mismo, pone a su disposición el presente Manual, esperando que las indicaciones que en él aparecen sean de ayuda para realizar sus trámites de atención. Para atenderle oportunamente en el pago de Consultas, Cirugías programadas, accidentes y enfermedades cubiertas por el Plan contratado, le solicitamos revise cuidadosamente el procedimiento para el pago directo para su atención médica. 2

3 1. PLANES (PRINCIPAL Y MÚLTIPLE) 1.1 OBJETO DE SEGURO Plan Seguro mediante la obligación del pago de una Prima por parte del Asegurado o Contratante cubre el gasto derivado de la atención médica y quirúrgica de Accidentes y Enfermedades dentro de la red de prestadores de servicios para este producto que requieran los Asegurados, de conformidad con lo previsto en las Condiciones Generales y particulares descritas en los siguientes puntos y endosos anexos a la Póliza, Lo anterior, siempre que la atención referida, ocurra cuando su Póliza se encuentre vigente. 1.2 CENTROS DE ATENCIÓN CENTRO DE ATENCIÓN PERSONALIZADA Unidad Unidad Especializada de Atención a Clientes de Plan Seguro (UNE). Teléfonos: 01 (55) y 01 (55) Dirección: Periférico Sur No. 4355, Colonia Jardines en la Montaña, Delegación Tlalpan, C.P , Ciudad de México. Para consultar otras oficinas de atención en el país, consultar: Horario de atención: Lunes a jueves de 8:30 a 18:00 hrs. Viernes de 8:30 a 15:00 hrs. Correo electrónico: servicioseguro@planseguro.com.mx Podrá realizar sus trámites de forma directa en los siguientes Módulos Hospitalarios: Clínica Londres Durango No. 64, 1er. piso interior 103, Col. Roma Norte C.P 06700, México DF. Tel , Fax mod_londres@planseguro.com.mx Lunes a viernes de 8:30 a 18:00 hrs. Sábado de 9:00 a 13:00 hrs. Hospital Dalinde Tuxpan No. 28, Consultorio 201, Col. Roma Sur, C.P 06700, México DF Tel / Ext / Fax mod_dalinde@planseguro.com.mx Lunes a viernes de 8:30 a 18:00 hrs. Sábado de 9:00 a 13:00 hrs. Hospital Ángeles Roma Querétaro No. 58, PB, Col. Roma Norte, C.P 06700, México, DF Tel / mod_roma@planseguro.com.mx Lunes a viernes de 8:30 a 18:00 hrs. Así mismo ponemos a su disposición el Consultorio del Hospital San Ángel Inn Chapultepec, donde puede asistir y le resolverán dudas relacionadas con el servicio y procedimientos para obtener los Beneficios que le ofrece su Póliza. Condesa Sonora No. 85, PB, Col. Roma Norte C.P 06700, México DF Tel ext y 5112 Lunes a viernes 8:30 a 18:00 hrs. Sábado de 9:00 a 13:00 hrs. mod_durango@planseguro.com.mx, mod_durango2@planseguro.com.mx Hospital San Ángel Inn Chapultepec Av. Chapultepec No. 489, Col. Juárez Entre Burdeos y Toledo. Tel / cons_sanangelinn@planseguro.com.mx cons_sanangelinn02@planseguro.com.mx 3

4 1.2.2 CENTRO DE ATENCIÓN TELEFÓNICA PLAN SEGURO Plan Seguro pone a su disposición el Centro de Atención Telefónica Servicio Seguro, donde podrá comunicarse las 24 horas del día y recibir orientación en caso de Urgencia hospitalaria, consulta a la Red de Prestadores y reporte de accidente, entre otros. 1.3 PAGO DIRECTO REPORTE HOSPITALARIO Se podrá cubrir hospitalización o atención hospitalaria ambulatoria en caso de Accidentes o Emergencias. Comunicarse al Centro de Atención Telefónica e informar su ingreso al Hospital, de ser posible previa al ingreso a fin de ser orientado sobre la Red de Médicos y Hospitales de su Base contratada. Llevar consigo una identificación oficial (INE, Pasaporte, cartilla etc.) ya que le será solicitada para realizar su trámite (excepto menores de edad) y credencial de Plan Seguro. Una vez recibida la notificación de ingreso por parte del Hospital, durante las siguientes 24 hrs. posteriores a su ingreso recibirá visita del Médico de Plan Seguro, a fin de recabar información médica y de ser necesario aclare dudas acerca de su siniestro. El Hospital le solicitará un DEPÓSITO o VOUCHER abierto a fin de cubrir gastos no cubiertos por Plan Seguro. El Médico Visitador o el Hospital enviarán la información para realizar el dictamen correspondiente. Una vez realizado el dictamen y en caso de ser procedente su reclamación, se enviará carta de autorización a admisión hospitalaria. Si su reclamación fue declinada se enviará carta al Hospital indicando el motivo y se le entregará copia. El Médico Visitador, le dará seguimiento a su siniestro hasta su egreso. 4

5 IMPORTANTE: Si usted presenta una Emergencia Médica y la atención hospitalaria brindada es menor a 24 horas, esta podrá cubrirse a través de Pago Directo, de acuerdo a las Condiciones Generales de su Póliza. El tiempo de respuesta será de 1 hora una vez que se cuente con toda la información médica necesaria. Si requiere de hospitalización por Enfermedad, Emergencia o Accidentes procedentes, se realizará el Pago Directo de su atención y aplicará de acuerdo a Condiciones de Póliza, teniendo un tiempo de respuesta no mayor a 24 horas. Aviso de Accidente: En los casos de Accidente, es importante que solicite al Centro de Atención Telefónica, un número de reporte, mismo que será solicitado al momento de recibir la atención médica. El que se otorgue un número de Accidente no es indicativo del pago de la reclamación ya que previamente deberá verificarse el estatus de la Póliza CIRUGÍA PROGRAMADA (Hospitales y Médicos de Red) Qué hacer para programar una Cirugía? Solicitar al Centro de Atención Telefónica, la información necesaria de los Hospitales de su Base contratada y Médicos que se encuentran vigentes en convenio con Plan Seguro. Solicitar que su Médico requisite el Formato de Informe Médico, donde tendrá que llenar todos los espacios independientemente que no tengan relación con el padecimiento actual (incluyendo fechas). Presentar el formato de Aviso de Accidente o Enfermedad, éste deberá ser llenado en su totalidad y firmado por Usted. Es indispensable asistir a un Módulo, Consultorio u Oficina de Atención, para entregar los Formatos arriba mencionados en original. ACCIDENTES EN VÍA PÚBLICA. En caso de Accidente ocurrido en vía pública o en un centro con acceso autorizado al público en general en el que, el Asegurado haya sufrido una lesión que por sus características amerite levantar una acta ante el Ministerio Público, ésta deberá ser presentada en forma inmediata a Plan Seguro siempre y cuando así se haya requerido, con el fin de determinar la posible responsabilidad de terceros, esto dentro de un plazo máximo de cinco (5) días a partir de la fecha en que se haya presentado el Accidente que pueda ser motivo de indemnización. Anexar los estudios que le solicitaron para realizar diagnóstico, copia de identificación oficial (excepto menores de edad) y copia de Credencial Plan Seguro. El tiempo de respuesta para este trámite es de 5 días naturales. Si su reclamación es procedente se realizará una carta de autorización. De no ser aceptado su trámite, le será notificado el motivo por escrito. Usted deberá recoger la Carta en donde realizó su trámite o indicar un correo electrónico para hacérsela llegar. 5

6 El día que asista al Hospital, deberá entregarla en el Área de Admisión a su ingreso, junto con identificación oficial y credencial de Plan Seguro. El Hospital le solicitará un Depósito o Voucher abierto. El Hospital y Plan Seguro estarán en contacto con usted para darle continuidad a su estancia hospitalaria hasta su egreso. La carta autorización tiene vigencia de 15 días, a partir de la fecha de emisión, en caso de no ser utilizada tendrá que solicitar una ampliación de vigencia. 1.4 PROCEDIMIENTOS AMBULATORIOS CONSULTAS DE PRIMER CONTACTO Y ESPECIALISTAS. CONSULTA DE PRIMER CONTACTO. Son las Consultas consideradas de tipo General o Familiar, Pediátrica, Ginecológica y Odontológica, a través de los Médicos de la Red ÓRDENES DE ATENCIÓN Y NÚMERO DE REFERENCIA Qué es una Orden de Atención? Es un documento expedido por Plan Seguro a favor del Asegurado, para acceder a consultas médicas o a los servicios de laboratorio, RX, gabinetes, terapias físicas, etc. éstas podrán ser obtenidas a través de los Módulos hospitalarios, siendo este documento su comprobante de pago ante el Prestador de Servicio. Las órdenes de atención tendrán vigencia de 15 días a partir de la fecha de emisión. Qué es el Número de Referencia? Es el número de atención que se obtiene a través del Centro de Atención Telefónica derivado de la solicitud de un servicio ambulatorio (consulta, Laboratorio o Gabinete) este número de referencia ayudará a que usted pueda acceder directamente al prestador de servicios CITAS REALIZADAS A TRAVÉS DEL CENTRO DE ATENCIÓN TELEFÓNICA CONSULTA DE ESPECIALIDADES. Son las Consultas proporcionadas a los Asegurados por los Médicos Especialistas de la Red. Quedarán cubiertos los gastos erogados por el Asegurado por consultas ambulatorias con Coaseguro del 30%, para Médicos Generales y Especialistas que forman parte de la Red de prestadores de servicios en convenio con Plan Seguro. Esta Cobertura está limitada de acuerdo a Condiciones Generales de Póliza. Para acceder a la consulta, usted deberá: Solicitar una Orden de Atención o Número de Referencia de acuerdo al procedimiento descrito en este Manual en los puntos y

7 1.4.4 ÓRDENES DE ATENCIÓN OTORGADAS EN LOS MÓDULOS HOSPITALARIOS. Elija el Médico General o Especialista de la Red Médica y realice su cita*. Una vez realizada su cita, comuníquese al Centro de Atención Telefónica de Plan Seguro, Servicio Seguro. El Operador le solicitará el Número de Póliza, nombre del Médico, fecha y hora de su cita. El operador al verificar sus datos, le proporcionará el Coaseguro a pagar y un número de referencia que deberá indicar a la Asistente del Médico para poder recibir su consulta. El Operador enviará la Orden de Atención al Médico tratante para otorgarle la consulta. Al finalizar la consulta le solicitarán firmar la Orden de Atención, ya que este documento sirve como comprobante de pago para el Médico. Nota. En caso de que el Médico solicite estudios de apoyo y diagnóstico, es importante que le solicite llenar el Formato del Informe Médico anexo a su Póliza o que en la receta especifique nombre del Paciente, edad, diagnóstico y estudios a realizar para iniciar el trámite correspondiente. Si acude en forma directa al Módulo, deberá presentar su credencial que lo identifica como Asegurado de Plan Seguro, identificación oficial con fotografía e indicar el nombre del Médico con el cual acudirá a consulta. Le serán entregados dos documentos que corresponden a la Orden de Atención, indicando el Coaseguro a pagar, ambos deberán tener el sello de pagado: Original que indica al final del documento Cliente y la copia que dice Prestador de Servicios, esta última deberá ser entregada al Médico al momento de la consulta SERVICIOS DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA Y GABINETE Los estudios de Laboratorio o Gabinete deben ser indicados por su Médico tratante por lo cual deberá llenar el Formato Informe Médico, o enviar una receta, en la cual indique nombre del Asegurado, edad, diagnóstico y estudios a realizar. Adicional a la información mencionada en el párrafo anterior es necesario indicar el Prestador de Servicios donde se realizará los estudios, éste debe pertenecer a la Red de Prestadores. El Coaseguro de esta Cobertura es del 30%. El trámite lo podrá realizar a través del Centro de Atención Telefónica que le otorgará el número de referencia o por medio de los Módulos Hospitalarios (siguiendo los pasos referidos en los puntos y de este Manual). Teniendo un tiempo de respuesta de 24 horas. Una vez que sean autorizados acuda al laboratorio o gabinete con Orden de Atención o número de referencia además de presentar su credencial de Plan Seguro y una identificación oficial. La fecha de entrega de sus resultados le será proporcionado por el prestador de servicios 7

8 Nota. Solicite información en el Laboratorio o Gabinete, antes de asistir para saber si requiere de una preparación específica para realizarse los estudios o concertar cita para estos. Es importante confirmar que el Prestador de Servicios pertenezca a la Red de Plan Seguro, esto lo puede corroborar con el operador de Módulo hospitalario, Centro de Atención Telefónica, o bien puede visitar el Sitio planseguro.com.mx, ya que este directorio está sujeto a cambios sin previo aviso SERVICIOS DENTALES Los Asegurados tienen derecho al servicio de extracciones (excepto tercer molar), amalgama o resina, aplicación de flúor para niños hasta 14 años y profilaxis (eliminación de sarro) que no incluye desmanchamiento dental en adultos. Esta Cobertura, aplica con 30% de Coaseguro y se incluye en el Beneficio limitado de consultas externas, con los Prestadores de Servicios que pertenecen a la Red de Plan Seguro. Una vez que tenga los datos del prestador de su elección, podrá realizar la cita. El día de su consulta, deberá presentar la credencial de Plan Seguro y una identificación oficial con fotografía. 1.5 TRAMITAR EL PAGO DE UN EVENTO VÍA REEMBOLSO Los gastos originados por consultas, estudios de Laboratorio y Gabinete o gastos realizados enfermedad o accidente, así como de tratamientos médicos y/o quirúrgicos amparados por Plan Seguro que no se realicen con hospitales y médicos de la red deberán ser tramitados vía Reembolso. Qué documentos deben presentarse para que sea reembolsada una reclamación? Para conocer la Red de Prestadores de Servicios y solicitar la atención, puede comunicarse al Centro de Atención Telefónica Plan Seguro, ServicioSeguro al En caso de que la reclamación sea por varios padecimientos, deberá realizar un trámite para cada uno de ellos. Para que pueda realizar la reclamación de sus Gastos Médicos, deberá presentar en la Mesa de Control del Área Médica ubicada en Oficina Matriz o bien cualquiera de los Centros de Atención Plan Seguro. PROCEDIMIENTO El operador le solicitará su Número de Póliza y nombre completo. Le indicará de acuerdo a la base contratada el prestador de servicio que le corresponde RECLAMACIÓN INICIAL. 1. Relación de gastos*, 2. Aviso de Accidente o Enfermedad* 3. Informes Médicos,* 4. Recibos de honorarios o facturas, ** 5. Resultados de estudios, 6. Expediente clínico 7. Estudio histopatológico (en caso de biopsia o resección parcial o total de un órgano). 8. Copia de su identificación con fotografía (INE, Pasaporte, etc. Excepto menores de edad) y credencial de Plan Seguro. 8

9 *Formatos de Plan Seguro. **Recuerde que para realizar la reclamación de gastos erogados, solamente se recibirán aquellos gastos que presenten facturas o recibos de honorarios (con requisitos fiscales, describiendo el concepto de la atención, fecha en que fue atendido, etc.). No se aceptan comprobantes de pagos o donaciones a instituciones de beneficencia. Factura de medicamentos, en los casos que sea electrónica y no cuente con el desglose anexar ticket con detalles de compra, si esto no es posible se considerará la Cobertura de acuerdo al padecimiento reclamado y precio usual en farmacia. Favor de tomar en cuenta los siguientes puntos para poder ingresar la información en forma correcta, esto nos permitirá agilizar el dictamen de su reclamación. En caso de haber requerido Interconsulta de otro Médico Especialista, deberá presentar el Informe Médico indicando el procedimiento que realizó. Cuando se trate de aparatos y estudios especiales deberá anexar receta con la prescripción del Médico tratante. En casos de haber requerido los servicios de una enfermera, deberá presentar el Informe del Médico indicando las características del padecimiento que requiera esta atención. Si va a reclamar medicamentos, deberá presentar receta con prescripción de su Médico. Para reclamaciones complementarias de un padecimiento de larga evolución, se le solicitará ingresar cada 3 meses un nuevo Informe Médico, esto para tener actualizadas las indicaciones terapéuticas de su padecimiento PAGOS COMPLEMENTARIOS. Para que usted pueda realizar la reclamación de los gastos médicos erogados que sean complemento de la reclamación inicial, deberá presentar los siguientes documentos: 1. Relación de gastos. 2. Carta de autorización o finiquito anterior. 3. Recibos de honorarios o facturas. 4. Resultados de estudios. 5. Estudios histopatológico (en caso de biopsia o resección parcial o total de un órgano) REEMBOLSO EXPRÉS (en tan sólo 72 horas.) Este trámite sólo aplicará para reclamaciones complementarias menores a $10,000.00, en caso de identificarse trámites simultáneos, estos se unirán para formar uno solo y será realizado en forma convencional. Para que pueda realizar la reclamación de los gastos médicos erogados que sean complemento, deberá presentar los siguientes documentos: 1. Relación de gastos. 2. Carta de Autorización o finiquito anterior. 3. Recibos de honorarios o facturas. 4. Resultados de estudios. 5. Estudios histopatológico (en caso de biopsia o resección parcial o total de un órgano). 6. Copia del estado de su cuenta bancaria (Contratante o Titular). Para efectuar el pago del Reembolso Exprés, se requiere que llene el anverso del formato de relación de gastos y anexe una copia del estado de cuenta donde se proporcione la CLABE interbancaria a nombre del Asegurado afectado o Contratante. Indicar una dirección de correo electrónico. 9

10 1.5.4 COBERTURA DE INDEMNIZACIÓN DIARIA POR HOSPITALIZACIÓN POR ACCIDENTE. Para que usted pueda realizar la reclamación correspondiente a esta Cobertura, deberá presentar en Mesa de Control del Área Médica ubicada en Oficina Matriz, Oficinas de Desarrollo Comercial o bien en los Módulos de Atención Hospitalaria, el Formato de Relación de Comprobantes para Reembolsos y los siguientes documentos: Atención Médica en Hospital Privado 1. Aviso de Accidente o Enfermedad.* 2. Informe Médico.* 3. Resumen Clínico. 4. Constancia Hospitalaria. 5. Copia de identificación oficial con fotografía y credencial de Plan Seguro. 6. Acta del Ministerio Público (en caso de haber ocurrido en vía pública, por ejemplo: Centro comercial, hoteles, restaurantes, aeropuerto, etc.). Formato de Aviso de Accidente o Enfermedad, llenarlo en su totalidad, no olvide fecha y firma Atención Médica en Hospital Público (legalmente autorizado). 1. Aviso de Accidente o Enfermedad.* 2. Nota de alta de la Institución Pública. 3. Copia de identificación oficial con fotografía y credencial de Plan Seguro. 4. Acta del Ministerio Público (en caso de haber ocurrido en vía pública, por ejemplo: Centro comercial, hoteles, restaurantes, aeropuerto, etc.). Informe Médico, debidamente llenado y firmado por el Médico tratante y por Usted. *Formatos de Plan Seguro Tomar en cuenta los siguientes puntos para poder ingresar la información de manera correcta para realizar el dictamen correspondiente. Formato de Relación de Comprobantes para Reembolsos, es importante indicar nombre de quien saldrá el cheque o transferencia (Contratante o Asegurado afectado mayor de 18 años). 10

11 Resumen Clínico con nota de ingreso, diagnósticos y procedimientos médicos realizados, enfatizando hora y fecha de inicio de la hospitalización y firmada por el Médico tratante. Constancia Hospitalaria u hoja de ingreso hospitalaria con fecha, hora, diagnóstico de ingreso y egreso. Nota de alta de la institución Pública (IMSS, ISSSTE, SECRETARÍA DE SALUD) con fecha, hora y diagnóstico de ingreso y egreso Atención médica en Hospital Público (legalmente autorizado). 1. Aviso de Accidente o Enfermedad.* 2. Nota de Alta de la Institución Pública. 3. Resumen Clínico. 4. Estudio histopatológico. 5. Copia de identificación oficial con fotografía y credencial de Plan Seguro. *Formatos de Plan Seguro Tomar en cuenta los siguientes puntos para poder ingresar la información de manera correcta para realizar el dictamen correspondiente. Formato de Relación de Comprobantes para Reembolsos, es importante indicar nombre de quien saldrá el cheque o transferencia (Contratante o Asegurado afectado mayor de 18 años) COBERTURA DE INDEMNIZACIÓN POR CÁNCER FEMENINO Para que usted pueda realizar la reclamación correspondiente a esta cobertura, deberá presentar en Mesa de Control del Área Médica ubicada en Oficina Matriz, Oficinas de Desarrollo Comercial o bien en los Módulos de atención hospitalaria, el Formato de Relación de Comprobantes para Reembolsos y los siguientes documentos: Atención médica en Hospital Privado 1. Aviso de Accidente o Enfermedad.* 2. Informe Médico.* 3. Resumen clínico. 4. Estudio histopatológico. 5. Copia de identificación oficial con fotografía y credencial de Plan Seguro. Formato de Aviso de Accidente o Enfermedad, llenarlo en su totalidad, no olvide fecha y firma. 11

12 Informe Médico, debidamente llenado y firmado por el Médico tratante y por Usted SOLICITUD DE CHEQUES Será expedido a nombre de quien haya sido solicitado en el Formato de Relación de Gastos y éste podrá recogerlo en el área de caja de Oficina Matriz o en el Centro de Atención donde realizó el trámite. El cheque sólo podrá emitirse a nombre del Contratante o Asegurado afectado (mayor de 18 años) SOLICITUD DE TRANSFERENCIA ELECTRÓNICA Para que se realice el Reembolso de sus gastos médicos procedentes por transferencia electrónica, deberá anexar a su documentación: Resumen Clínico indicando antecedentes personales patológicos, fecha de inicio de síntomas, fecha de diagnóstico a través del estudio histopatológico; tratamiento quirúrgico (si es que se practicó), tratamiento de seguimiento (quimioterapia o radioterapia), el Resumen Realizado y firmado por su Médico tratante. Estudio histopatológico emitido por Médico Patólogo con cédula profesional con etapificación de acuerdo a la clasificación TNM séptima edición de la AJCC. NOTA. El informe deberá ser emitido por un Médico que ejerce la medicina alopática y legalmente autorizado para la práctica de su profesión (cédula profesional) OPCIONES DE PAGO PARA RECLAMACIONES POR REEMBOLSO. 1. Copia del estado de cuenta bancaria (indicando CLABE Interbancaria). 2. Llenar el anverso del Formato de Relación de Gastos. 3. Indicar una dirección de correo electrónico. Para poder realizar la trasferencia, el Titular de la cuenta deberá ser el Asegurado afectado (mayor de 18 años) o Contratante. De no cumplir con los requisitos mencionados, se expedirá cheque. RECLAMACIÓN IMPROCEDENTE: Si su reclamación ha sido denegada, se le entregará una carta indicando el motivo de la misma, anexando los documentos que ingresó, esta documentación podrá solicitarla en donde realizó su trámite. En caso de que su reclamación sea procedente, usted puede elegir cualquiera de las dos opciones que se describen abajo para que le sean reembolsados los gastos. 12

13 1.6 COMPRA DIRECTA DE MEDICAMENTOS, ENFERMERÍA Y EQUIPO ESPECIAL (Este trámite sólo aplicará para reclamaciones complementarias) Este Beneficio está dirigido los Asegurados con padecimientos crónico degenerativos cubiertos, que tienen necesidad de comprar medicamento continuamente, equipos especiales o la atención de una enfermera; con el objetivo de evitar que el Asegurado desembolse cantidades importantes y sólo pague el monto correspondiente al Coaseguro contratado, Plan Seguro pone a su disposición este servicio. Algunos de los padecimientos que requieren de este tipo de esquema son:» Neurológicos.» Accidentes Cerebro Vasculares.» Cardiovasculares.» Oncológicos.» Diabetes Mellitus.» Hipertensión Arterial.» Entre otros. Para poder acceder a este Beneficio: El Asegurado deberá ingresar la siguiente documentación en Módulos Hospitalarios, Consultorios, Oficinas de Atención o directamente en Oficina Matriz:» Formato de Solicitud de Medicamento y/o Equipo Especial.» Copia del finiquito o carta autorización del pago inicial de la reclamación.» Receta médica original que deberá indicar nombre del Asegurado, medicamento, presentación, capsulas, tabletas, grageas, jarabe, ungüento u otro, así como la posología, dosis, horarios y duración del tratamiento, firmada por el Médico Tratante. Si el servicio es autorizado, Personal de Plan Seguro se pondrá en contacto con usted a fin de informarle el Coaseguro a pagar y la fecha de entrega del servicio. Deberá realizar el pago correspondiente al Coaseguro en el lugar donde tramitó la Solicitud de Medicamentos, también puede hacerlo con un depósito a la cuenta bancaria de Plan Seguro No Banco HSBC, o bien, puede realizarlo en los diferentes Módulos de Atención Hospitalaria. Para el interior de la república, pueden enviar la documentación por correo electrónico y realizar el pago del Coaseguro en la cuenta bancaria de Plan Seguro antes mencionada.» cprogramada@planseguro.com.mx, Al recibir el medicamento asegúrese de que sea el prescrito por su Médico tratante revisando la receta, si es correcto agradeceremos firmar de conformidad, en caso contrario es importante que no reciba el medicamento y notifique a la persona que le está atendiendo para que se reprograme su pedido. En caso de que su trámite no proceda, se emitirá por escrito una carta indicando el motivo de la declinación. Importante Ingrese la documentación por lo menos con cinco (5) días de anticipación a la aplicación del medicamento. Deberá existir una reclamación abierta con un diagnóstico médico establecido, así como un protocolo de tratamiento y seguimiento para el Asegurado. No podrá existir cancelación, cambio o devolución de los medicamentos solicitados. 1.7 CAMPAÑAS PREVENTIVAS Tienen por objetivo la detección oportuna de enfermedades, cuyo diagnóstico y tratamiento precoz, previene una evolución indeseable y evita que conduzca a un padecimiento más grave: 13

14 Cáncer Cervicouterino. Cáncer de mama. Dislipidemias. Cáncer de próstata. Diabetes. Osteoporosis. Cardiopatías. Se realizan anualmente, en colaboración con Laboratorio Médico Polanco, es importante mencionar que los cupones para realizarse los estudios se anexarán en su Póliza. Para hacer uso de las Campañas Preventivas, deberá llamar directamente al Laboratorio Médico Polanco al Teléfono , con más de 90 líneas, en donde le otorgarán cita y le indicarán qué preparación requiere para poder realizar los estudios de las Campañas Preventivas. 2. PLAN BÁSICO Las presentes Condiciones particulares, contienen las prestaciones de Salud que tienen derecho los Asegurados desde la fecha de inicio de vigencia de la Póliza y hasta su término, como a continuación se indica, excepto las excluidas específicamente. 2.1 OBJETO DE SEGURO Plan Seguro, S.A. de C.V., Compañía de Seguros, en lo sucesivo Plan Seguro, mediante la obligación del pago de una Prima por parte del Asegurado o Contratante, cubre los gastos indicados en las Condiciones Generales para este Plan en específico dentro de la Red de Prestadores de Servicios que requieran los Asegurados, de conformidad con lo previsto en las Condiciones Generales y particulares descritas en los siguientes puntos y Endosos anexos a la Póliza. Lo anterior, siempre que la atención referida, ocurra cuando su Póliza se encuentre vigente. 2.2 SERVICIO CONSULTA EXTERNA. CONSULTA DE PRIMER CONTACTO. CONSULTA DE ESPECIALIDADES. SERVICIOS DENTALES. MEDICINA PREVENTIVA. SERVICIOS DE LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS BÁSICOS. EMERGENCIAS AMBULATORIAS. Realizar trámite de acuerdo a los procedimientos descritos en los apartados: y de este Manual. 14

15 3. FORMATOS 3.2 FORMATO DE INFORME MÉDICO 3.1 FORMATO DE AVISO DE ACCIDENTE O Este Formato es requisitado por el Médico tratante en su ENFERMEDAD. totalidad, no olvide indicarle fechas de sus padecimientos (aunque no tengan relación con el diagnóstico actual), Este formato tendrá que ser llenado por usted, se le corroborar que venga indicado el Hospital o Laboratorio solicitará en las programaciones de cirugía, urgencias, (donde se realizará el procedimiento), nombre, firma y hospitalizaciones y reembolsos. Cédula del Médico, además de la fecha en la cual realizó el informe; por último, usted deberá firma al anverso de éste (en el apartado contemplado). 15

16 3.3 FORMATO DE RELACIÓN DE COMPROBANTES PARA REEMBOLSOS. En este formato podrá relacionar los documentos ingresados para una reclamación vía Reembolso, por lo cual deberá ser llenado en su totalidad. El cheque sólo podrá emitirse a nombre del contratante o titular afectado (mayor de 18 años). 4. DERECHOS DEL PACIENTE Estimado usuario es importante que reciba los servicios de Salud de manera adecuada y oportuna, que sea tratado con profesionalismo, respeto, responsabilidad y ética de tal manera que sienta un trato digno por parte de los prestadores, por lo anterior es importante que conozca sus derechos como paciente: 3.4 FORMATO DE SOLICITUD DE MEDICAMENTO, ENFERMERÍA Y/O EQUIPO ESPECIAL Una vez que tenga un Siniestro abierto y requiera de medicamento, enfermería o equipo especial podrá solicitarlo con este formato para tramitar el Pago Directo al prestador. Acceso: Los Asegurados tendrán la misma oportunidad de acceso expedito a los servicios. Respeto y dignidad: El trato al paciente deberá proporcionarse en todo momento en forma respetuosa. Privacidad y confidencialidad: Los servicios proporcionados deberán cuidar siempre un profundo respeto a la privacía, así mismo, la información relativa deberá preservar la confidencialidad. Seguridad personal: El Asegurado tendrá derecho durante su atención le brinden tanto a él como a sus acompañantes y pertenencias medidas de seguridad. Identidad: El paciente tendrá derecho a conocer la identidad y grado de preparación de los servidores de la Salud que lo atienden y la persona responsable del equipo. Información: El usuario tendrá derecho a ser informado sobre su padecimiento, los métodos diagnósticos y sus riesgos, Beneficios y alternativas, lo mismo que las medidas terapéuticas ocasionen y sobre el pronóstico de su padecimiento. Comunicación: El enfermo tendrá derecho a mantenerse en todo momento en comunicación con su familia y a ser informado en forma comprensible para él. Consentimiento: El paciente no deberá ser sometido a ningún procedimiento diagnóstico o terapéutico sin ser informado precisamente de sus riesgos, Beneficios y alternativas. Tendrá derecho a participar en las decisiones relacionadas con su tratamiento y el diagnóstico de su padecimiento. Consultas: El paciente tendrá derecho a solicitar otras opiniones sobre su padecimiento, conforme a lo estipulado en el Contrato de Seguros respectivo. 16

17 Negativa al tratamiento: El paciente tendrá derecho a no aceptar las propuestas terapéuticas. Selección de Médico y Hospital: El paciente tiene derecho de seleccionar el Médico y Hospital para su atención y cambiar cuando lo considere pertinente conforme a lo estipulado en el Contrato de Seguros respectivo. NO OLVIDE Que es de suma importancia que al momento de recibir su Póliza de Salud Vital, lea detenidamente las Condiciones Generales que forman parte del Contrato, así como los Beneficios estipulados en la Carátula de la Póliza. Corroborar que la Prima correspondiente a su Seguro haya sido pagada para poder tener acceso a los Beneficios de su Póliza. Llevar consigo la credencial de Plan Seguro y una identificación oficial con fotografía para tener acceso rápido al servicio. Revisar los Hospitales y Médicos que pertenezcan a la Base contratada por usted. Podrá obtener los formatos para los diferentes trámites en Módulos hospitalarios, Oficina Matriz y Sitio Web planseguro.com.mx Actualmente Plan Seguro cuenta con una Unidad Especializada de Atención a Asegurados, ubicado en Oficina Matriz, donde con gusto atiende sus sugerencias y reclamaciones relacionadas con el servicio que ha recibido, también puede comunicarse al Centro de Atención Telefónica Servicio Seguro al

18 Plan Seguro, S.A. de C.V., Compañía de Seguros Periférico Sur No. 4355, Col. Jardines en la Montaña Del. Tlalpan, C.P , México, D.F. planseguro.com.mx CC