PROTOCOLO LMA / SHOP

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1 PROTOCOLO LMA SHOP DATOS INICIALES: Número de paciente: Nombre del paciente: Código de Historia: Fecha de nacimiento: Edad: años Sexo: 1. Masculino. Femenino Fecha Diagnóstico: Peso: kg Talla: cm s.c.: m DIAGNÓSTICO INICIAL: Síndrome preleucémico: Exploración: (Marcar con una X) Síndrome Hemorrágico CutáneoMucoso: Otras Hemorrágias: Afectación Extramedular: Ausente: Cutáneo: Periorbitaria: Gingival: Parotídea: Masa Abdominal no HEM: Afectación pares craneales: Hepato-esplenomegalia: Adenopatías: Otros: RX Tórax: ECO Abdominal: Normal: Masa Mediastínica: Derrame Pleural: Infiltración pulmonar: Cardiomegalia: No efectuada: Normal: Hepatomegalia Esplenomegalia Adenopatías: Masa Abdominal: RM Craneal: No efectuado: Normal: Atrofia Cortical: Dilatación ventricular: Aumento densidad aracnoides: Hemorragia: Metastasis: Calcificaciones: Otros: Infecciones: Ausencia: Sd Febril sfoco: Sepsis: Cutánea: Neumonía: Gastroenteritis: Urinaria: Tuberculosis: Sangre Periférica: Hb: gdl Leucocitos: 10 l Plaquetas: 10 l Blastos: % Médula Osea: Blastos: % FAB: 0. M0 1. M1. M. M 4. M4 5. M5. M 7. M7 Bastones Auer: Eosinofilia: Signos displásicos: LCR: 1. Normal. Patológico Nº blastos: célmm Coagulación: TP: TTPA: 1. Normal. Alargado Fibrinógeno: gl CID: Bioquímica: ALT: LDH: Ul Ul Ac. Urico: μ moll (mgdl x 5,5 = μ moll) μmoll (mgdl x 88,4 = μ moll) T: T4: TSH: Estudio Cardiológico basal: Troponina-T: pgml ngml DATOS INICIALES DIAGNÓSTICO INICIAL - 1

2 PROTOCOLO LMA SHOP ESTUDIO CITOGENÉTICO MOLECULAR: Citogenética: 1. No realizada valorable. Normal 4. Patológica Cromosopatía Constitucional: 1. Ninguna. Sd. Down. Otras Citogenética Patológica: (Marcar con una X) Alteraciones: t (8;1) (q; q) AML 1ETO: inv (1) (p1; q) CBF β MYH11x: t (;11) MLL AF: otras alt en 11q - MLL-DPT: monosomía 5: monosomía 7: alt. múltiples otras: Especificar: Especificar: Otras alteraciones moleculares: FLT-ITD: NPM1: AR: < 0,4: 0,4-0,: >0,: WT-1 Cifra: GRUPO DE RIESGO (a definir tras conseguir la RC) - marcar con una X: BAJO Respuesta precoz tto y remisión completa tras el primer ciclo de inducción: además una de las características: t (8;1) o AML1-ETO positiva: inv (1) o t(1;1) o CBF β - MYH11 positiva: MUY ALTO monosomías 5 (- 5) monosomías 7 (- 7) ALTO Todos los restantes Indice de Riesgo Final: 1. Bajo. Alto. Muy Alto ESTUDIO CITOGENÉTICO MOLECULAR GRUPO DE RIESGO -

3 PROTOCOLO LMA SHOP CICLO 1 (AIE) Fecha inicio: 100 mgm día (infus. cont.) 100 mgm IV 1h (en 0 min) Idarrubicina 10 mgm, IV (en 0 min) (días,,4) VP mgm, IV (en 0-0 min) (días 5,,7) TIT Triple quimioterapia intratecal día 1 Fecha: (ddmmaa) DIAS Reducción Quimioterpia: Blastos SP (día +8): 10 l Blastos MO (día +1): % Remisión Completa: Fecha RC: GOTGPT: Náuseas Vómitos: Causa: Dosis administrada: IDAm : ARACm : VP1m : Exitus: Fecha Exitus: Causa: 0. no; 1. dolor, eritema;. eritema, ulceras (puede comer sólidos);. úlceras (sólo dieta líquida); 0. no; 1. transitoria < días;. tolerable, pero > días;. intolerable, precisa tto.; 0. no; 1. náuseas;. vómitos pasajeros;. vómitos que requieren tto.; 4. vómitos intratables Hemorragia Infección Fiebre: Episodio nº : Profilaxis fúngica: Voriconazol Fluconazol Itraconazol CICLO 1 (AIE) -

4 PROTOCOLO LMA SHOP CICLO (AIE) Fecha inicio: 100 mgm día (infus. cont.) 100 mgm IV 1h (en 0 min) Idarrubicina 10 mgm, IV (en 0 min) (días,,4) VP mgm, IV (en 0-0 min) (días 5,,7) TIT Triple quimioterapia intratecal día 1 Fecha: (ddmmaa) DIAS Reducción Quimioterpia: Causa: Dosis administrada: IDAm : ARACm : VP1m : Remisión Completa: Fecha RC: Exitus: Fecha Exitus: Causa: Infección Fiebre: GOTGPT: Náuseas Vómitos: 0. no; 1. dolor, eritema;. eritema, ulceras (puede comer sólidos);. úlceras (sólo dieta líquida); 0. no; 1. transitoria < días;. tolerable, pero > días;. intolerable, precisa tto.; 0. no; 1. náuseas;. vómitos pasajeros;. vómitos que requieren tto.; 4. vómitos intratables Hemorragia Episodio nº : Profilaxis fúngica: Voriconazol Fluconazol Itraconazol CICLO (AIE) - 4

5 PROTOCOLO LMA SHOP CONSOLIDACIÓN 1 Fecha inicio: Estudio Cardiológico previo a la CONSOLIDACIÓN 1: Troponina-T: pgml ngml 1 gm 1 horas Mitoxantrone 1 mgm, IV TIT (Triple quimioterapia intratecal día 1) Fecha: (ddmmaa) DIAS 1 Precisa Reducción de Dosis: Causa: Dosis administrada: Mitoxantrone (m ) ARACm : Fecha recuperación aplasia: Días de G-CSF: Neulasta : Exitus: Fecha Exitus: Causa: GOTGPT: Náuseas Vómitos: 0. no; 1. dolor, eritema;. eritema, ulceras (puede comer sólidos);. úlceras (sólo dieta líquida); 0. no; 1. transitoria < días;. tolerable, pero > días;. intolerable, precisa tto.; 0. no; 1. náuseas;. vómitos pasajeros;. vómitos que requieren tto.; 4. vómitos intratables 4 Hemorragia Infección Fiebre: Episodio nº : Profilaxis fúngica: Voriconazol Fluconazol Itraconazol CONSOLIDACIÓN 1-5

6 PROTOCOLO LMA SHOP CONSOLIDACIÓN No administrada por: alo-tph: Otras causas, especificar: Sí ª consolidación: Fecha inicio: 1 gm 1 horas -Tioguanina 100 mgm, VO (7 dosis) TIT (Triple quimioterapia intratecal día 1) Fecha: (ddmmaa) DIAS Precisa Reducción de Dosis: Causa: Dosis administrada: -Tioguanina (m ) ARACm : Fecha recuperación aplasia: Días de G-CSF: Neulasta : Exitus: Fecha Exitus: Causa: Infección Fiebre: GOTGPT: Náuseas Vómitos: 0. no; 1. dolor, eritema;. eritema, ulceras (puede comer sólidos);. úlceras (sólo dieta líquida); 0. no; 1. transitoria < días;. tolerable, pero > días;. intolerable, precisa tto.; 0. no; 1. náuseas;. vómitos pasajeros;. vómitos que requieren tto.; 4. vómitos intratables Hemorragia Episodio nº : Profilaxis fúngica: Voriconazol Fluconazol Itraconazol CONSOLIDACIÓN -

7 PROTOCOLO LMA SHOP TPH ALOGÉNICO Familiar HLA-id: No emp. id: Otro: Estudio Cardiológico previo al TPH ALOGÉNICO: Troponina-T: pgml ngml QT y dosis: Radioterapia y dosis: Fecha inicio: Complicaciones inmediatas: Infusión de progenitores: MO: SP: SCU: Nº CD4+ (x10 kg): Fecha >0x10 l plaquesta: Fecha >0.5x10 l granulocitos: Exitus: Fecha Exitus: Causa: Neumonitis: GOTGPT: EVOH: Grado: Fecha: 0. no; 1. dolor, eritema;. eritema, ulceras (puede comer sólidos);. úlceras (sólo dieta líquida); Náuseas Vómitos: 0. no; 1. transitoria < días;. tolerable, pero > días;. intolerable, precisa tto.; 0. no; 1. náuseas;. vómitos pasajeros;. vómitos que requieren tto.; 4. vómitos intratables Hemorragia Infección Fiebre: Episodio nº : EICH: Grado: Fecha: Profilaxis fúngica: Voriconazol Fluconazol Itraconazol TPH ALOGÉNICO - 7

8 PROTOCOLO LMA SHOP TPH AUTÓLOGO Estudio Cardiológico previo al TPH AUTÓLOGO: Troponina-T: pgml ngml QT y dosis: Radioterapia y dosis: Fecha inicio: Complicaciones inmediatas: Infusión de progenitores: MO: SP: SCU: Nº CD4+ (x10 kg): Fecha >0x10 l plaquesta: Fecha >0.5x10 l granulocitos: Exitus: Fecha Exitus: Causa: Neumonitis: EVOH: Grado: Fecha: GOTGPT: Náuseas Vómitos: 0. no; 1. dolor, eritema;. eritema, ulceras (puede comer sólidos);. úlceras (sólo dieta líquida); 0. no; 1. transitoria < días;. tolerable, pero > días;. intolerable, precisa tto.; 0. no; 1. náuseas;. vómitos pasajeros;. vómitos que requieren tto.; 4. vómitos intratables Hemorragia Infección Fiebre: Episodio nº : 1. Bacteria. Virus. Hongo 4. Parásito Especificar germen: Profilaxis fúngica: Voriconazol Fluconazol Itraconazol TPH AUTÓLOGO - 8

9 PROTOCOLO LMA SHOP ACTUALIZACIÓN: Datos de Filiación: Número de paciente: Nombre del paciente: Código de Historia: Fecha de actualización: Estado Actual: 1. RC en tto.. RC fuera de tto.. Recidiva 4. Exitus en RC 5. Recidiva y Exitus Fecha fin tratamiento:. Exclusión de Protocolo 7. Exitus antes de RC Si recidiva, fecha: Si exitus, fecha: Causa del exitus: Si exclusión, fecha: Causa exclusión: Otras incidencias, fecha: Tipo incidencia: EFECTOS SECUNDARIOS TARDÍOS: Atribuibles a Radioterapia Atribuibles a Quimioterapia Atribuibles a Tto. Intratecal Atribuibles a TMO Tipo: Tipo: Tipo: Tipo: CONTROL CARDIOLÓGICO ( meses tras finalizar el tratamiento y luego anual) Dosis acumulada antraciclinas (mgm ) Idarrubicina: Mitoxantrone: Tª: ºC TA: Hb: gdl pgml Cr: μmoll (mgdl x 88,4) Troponina-T: <0,01 ngml TSH: >0,01: ngml ACTUALIZACIÓN -