MANUAL PARA LA ORGANIZACIÓN DE UN DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICA Y REGISTROS MÉDICOS ATENCION AMBULATORIO Y NIVEL HOSPITALARIO

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1 MANUAL PARA LA ORGANIZACIÓN DE UN DEPARTAMENTO 1 DE ESTADÍSTICA Y REGISTROS MÉDICOS ATENCION AMBULATORIO Y NIVEL HOSPITALARIO INTRODUCCIÓN: La demanda de estadísticas de salud ha aumentado rápidamente Los últimos años; actualmente se han asentado en el país las estructuras en planificación del sector salud y ellas requieren urgentemente gran cantidad de información en cuanto a recursos y prestaciones de salud. La cantidad y tipo de datos que pueden requerirse es tan amplia que se hace necesario fijar límites prácticos que están determinados por la prioridad en cuanto al tipo de datos y la posibilidad y costo para su obtención. La División de Estadística de Ministerio de Salud Pública debe contribuir a mejorar e incrementar los sistemas estadísticos de recolección y elaboración ya existentes a nivel nacional, provincial, parroquial, etcétera; en lo referente a estadística relacionadas con el conocimiento de los problemas de salud y con el uso de recursos para solucionar dichos problemas. Esto se logrará mediante el uso de definiciones precisas y la utilización de métodos de recolección y elaboración uniformes. Una de las fuentes más importantes para este tipo de información son los establecimientos de salud; por ello se hace necesario sistematizar la recolección de datos y reorganizar los servicios de los establecimientos de manera que permitan obtener datos uniformes en forma oportuna. Este manual tiene por objeto servir de guía a los establecimientos para: 1) organizar sus oficinas o departamentos de estadísticas; 2) dar normas y procedimientos para su funcionamiento; 3) servir de base para el funcionamiento de un sistema uniforme de producción de datos requeridos a nivel nacional, provincial, parroquial y local. No se pretende con este manual implantar un modelo rígido de organización, ya que las características de cada establecimiento determinan modalidades propias en el funcionamiento de sus servicios de estadística, que deben tenerse en cuenta al organizar los mismos. Constituyen más bien pautas de carácter general que deberán adaptarse a las características especiales de cada establecimiento: planta física, cantidad y tipo de atención brindada, movimiento de pacientes, tipo de clientela, etcétera. Departamento de Estadística: es la unidad que ha alcanzado su grado completo de desarrollo y que incluye producción de estadísticas de los establecimientos para uso

2 2 local y de otros organismos del sector salud, y archivo centralizado con historia clínica única. Este manual consta de dos secciones: Normas y Procedimientos generales; Normas y Procedimientos particulares de cada sistema. Normas: Las Normas han sido establecidas de acuerdo a criterios Internacionales para ser implantadas en los Establecimientos de salud a Nivel Nacional. En los niveles locales, especial interés tiene el Departamento de Estadística y Registros Médicos que comprende las secciones; admisión, archivo y procesamiento de datos, cuya Normatización permitirá implementar la Historia Clínica Única y mantener la atención médica a un alto nivel técnico. PRODECIMIENTOS: Para cada una de las secciones se proporcionarán los procedimientos generales más sencillos y experimentados, de tal forma que faciliten la ejecución de las normas establecidas en la primera sección del Manual. Cada establecimiento de Salud debe consultar este Manual de Procedimientos con el objeto de lograr idéntica aplicación y evitar errores que perjudicaría la unificación nacional de la Atención Médica. Los procedimientos señalados para la Consulta Externa de los establecimientos son válidos para aquellos que realizan actividades de promoción, protección específica, diagnóstico o tratamiento, calificación incapacidad y rehabilitación. Los procedimientos indicados en ingresos y egresos hospitalarios se aplicarán exclusivamente en aquellos establecimientos que poseen servicios de internación. Esperamos sinceramente que este esfuerzo realizado por el Ministerio de salud Pública en su política de coordinación de salud, con el asesoramiento de técnicos nacionales y la intervención de todas las entidades que hacen salud en el país para orientar la prestación de servicios médicos por un sendero de superación. NORMAS GENERALES Todo paciente ingresará a Hospitalización de un establecimiento de salud únicamente por los servicios de consulta externa o emergencias. II.- Se debe mantener una Historia Clínica única y permanente para cada paciente admitido en cada establecimiento de salud. III.-Las Historias Clínicas son de propiedad exclusiva de cada establecimiento de salud y deberán ser confidenciales y exactas. IV Las Historias Clínicas estarán ubicadas en un solo lugar que se constituirá de hecho en el Archivo Central de Historias Clínicas del Establecimiento de Salud. V VI Las Historias Clínicas llevarán un sistema de numeración correlativa. Cada paciente atendido en un establecimiento debe ser individualizado con ese mismo número, independientemente del año de un ingreso. Las Historias Clínicas serán archivadas de acuerdo al método dígito-terminal simple, compuesto o correlativo ascendente en los subcentros y puestos de salud.

3 VII VIII IX 3 Cada establecimiento llevará un tarjetero índice donde se correlaciona la identificación del usuario con el número de su Historia Clínica. Cada establecimiento con internación llevará un registro de ingresos y/o egresos de los pacientes. En los establecimientos que posean servicios de internación deberán llevar el censo diario de pacientes, condición del paciente, y deberán ser entregados a las 08H00 en la Sección Admisión para que previa verificación de su consistencia sean entregados a la Sección Procesamiento de Datos. FUNCIONES GENERALES - Recolectar los informes de actividades de todos los servicios médicos y administrativos del Establecimiento. - Centralizar y controlar la recepción de los datos básicos de los sistemas de Estadística Vitales y de Enfermedades Transmisibles de Notificación Obligatoria. - Revisar todos los informes recolectados para verificar su consistencia y veracidad haciendo los reparos que según el caso fueren necesarios. - Codificar los diagnósticos definitivos con personal especializado en esta disciplina. - Elaborar en forma manual o automatizada los concentrados de cada uno de los servicios de acuerdo a cada sistema. - Elaborar los concentrados del censo diario por especialidad. - Calculará los Indicadores necesarios con el fin de que el Director del Establecimiento pueda realizar la programación y evaluación de sus servicios. - Elaborar informes mensuales de la producción de los servicios y remitirlos antes de los cinco primeros días de cada mes a la Dirección Provincial. - Preparar los informes Estadísticos diarios, mensuales y anuales de las actividades para la Dirección del Hospital. - Elaborar el Tarjetero Índice de diagnósticos, operaciones y otros. - Colaborar en los trabajos de investigación y docencia. DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICA 1.- CONSIDERACIONES GENERALES: En la organización de cualquier departamento de una unidad de salud es necesario tener en cuenta siempre la responsabilidad primaria de la institución considerada como un todo, es el cuidado apropiado del paciente. Por lo tanto cada departamento debe estar organizado y dirigido de acuerdo con el concepto de que el establecimiento existe para beneficio del paciente. Esto también se aplica al Departamento de Estadística. El departamento de Estadística constituye un importante factor en el funcionamiento y mejoramiento del establecimiento moderno. Su responsabilidad es cada vez mayor si se tiene en cuenta que administrar un establecimiento de salud implica utilizar científicamente todos sus recursos para mejorar y abaratar su rendimiento; para ello es necesario contar con información estadística adecuada y sistemáticamente producida. Los datos proporcionados por el departamento de Estadística son utilizados en todas las

4 4 etapas de la administración de un establecimiento de salud, desde el momento de la planificación hasta la evaluación de las acciones desarrolladas. Asimismo, para evaluar la calidad de la atención médica es indispensable contar con una Historia Clínica adecuada que sirva de base para la realización de todo tipo de estudios estadísticos de rendimiento médico y estudio de los casos particulares que permitan realizar auditoria médica con un criterio actualizado. En este sentido el Departamento de Estadística colabora a través de una organización eficiente del archivo centralizado con historia clínica única, la conservación y provisión oportuna de las mismas, su análisis cuantitativo y el mantenimiento de registros secundarios. La organización y el manejo eficiente del departamento de Estadística contribuyen favorablemente en su funcionamiento. Ello se facilita con buen esquema de organización y funciones, el apropiado análisis de cada función, el desarrollo de flujos de trabajo debidamente simplificados, la adopción de controles internos y procedimientos escritos, adecuados para cada tarea individual y para el Departamento en conjunto. Conviene también realizar un estudio cuidadoso de la ubicación y equipos del Departamento con el fin de asegurar que funcione con el máximo de eficiencia. La selección y capacitación del personal gravitan también en el buen funcionamiento del Departamento, ya que las tareas que de- ben desarrollar son en su mayor parte de carácter técnico.es indispensable que la jefatura del Departamento esté a cargo de una persona preparada especialmente para esta función. En tal sentido el Comité Regional Asesor sobre Estadística de Salud, de la Organización Panamericana de la Salud, reconoció en su Segundo Informe la absoluta necesidad existente en América Latina de contar con un personal calificado para hacerse

5 5 cargo de la preparación de las historias clínicas y de las estadísticas y recomendó el establecimiento de programas de adiestramiento para este tipo de personal. OBJETIVOS 1. Contribuir a la atención oportuna y eficiente de los usuarios que requiere los servicios del establecimiento de salud. 2. Dar al médico toda la información con que cuenta el establecimiento sobre el paciente y prestar ayuda para investigaciones científicas. 3. Proporcionar a la Dirección del establecimiento de salud toda la información sobre las actividades realizadas, para el mejor aprovechamiento de los recursos humanos y materiales, para determinar las necesidades presupuestarias y para ayudar en la programación de las actividades de salud. 4. Contribuir a la capacitación del personal médico y para-médico. 5. Centralizar la información básica aportada por otras dependencias, circunscritas en el área de acción del establecimiento. 6. Elaborar informes estadísticos de la producción de los servicios. 7. Analizar la información con fines evaluativos. 8. Transmitir la información a los Niveles Provinciales, Regionales y Centrales, según sea el sistema. 9. DEPENDENCIA:

6 6 El departamento de Estadística dependerá directamente del Director del establecimiento de salud, subdirector técnico. ORGANIZACIÓN: Contará con una Jefatura de departamento y las secciones: Admisión, Archivo central y Procesamiento de datos; además sectores comunes a otros servicios como los de información, secretaría clínica y mensajeros. LINEAS DE COMUNICACION: Se realizarán a través del Director del establecimiento. FUNCIONES DEL DEPARTAMENTO SEGÚN SECCIONES DE LA JEFATURA DEL DEPARTAMENTO - Desarrollar y dirigir la organización y funcionamiento del Departamento. - Cumplir, hacer cumplir y supervisar las normas de trabajo y funcionamiento del departamento. - Evaluar los sistemas y métodos de trabajo, así como del rendimiento del personal. - Asignar tareas, determinar funciones y delegar responsabilidades. - Proponer el número y el tipo del personal requerido para el departamento.

7 - Calificar el personal a su cargo de acuerdo a las normas vigentes. 7 - Adiestrar y capacitar al personal de su dependencia y de otros sectores que participen de una y otra forma en las actividades del departamento. - Asesorar y colaborar en los trabajos de investigación. - Coordinar las actividades del departamento con otros sectores del establecimiento. - Actuar como Secretario del Comité de Historia Clínica. De la Sección Admisión: - Esta sección comprende los sectores: consulta externa; Internación y emergencia. CONSULTA EXTERNA Funciones: - Identificar a los usuarios como nuevos o antiguos, consultando el tarjetero índice manual o automatizado. - Abrir historias clínicas a los usuarios nuevos. - Solicitar al archivo central las historias clínicas de los consultantes antiguos. - Distribuir las historias clínicas a los consultorios externos, generales o especializados. - Llevar el control de las historias clínicas que fueron enviadas o devueltas de los consultorios externos, Internación. - Mantener al día el tarjetero índice. - Controlar las tarjetas índice archivadas diariamente. - Llevar el control del número correlativo de las historias clínicas y de la preparación de las historias en blanco prenumeradas.

8 8 - Llevar el control de los consultantes citados en caso de utilizar el sistema de cita previa ; y mandar al archivo central con 24 horas de anticipación la lista de las historias clínicas requeridas para la consulta. - En caso de no existir cita previa se utilizará el registro del control de turnos de atención de la consulta externa. INTERNACION: FUNCIONES: - Informar en forma exacta y completa las normas del Hospital a los usuarios y a sus familiares. - Dar curso a la internación de los pacientes, previo procedimiento administrativo y orden médica. - Notificar inmediatamente a los departamentos correspondientes de la admisión de un paciente. - Elaborar los tarjetones de reemplazo de las historias clínicas de los pacientes hospitalizados y ubicarlos en el Archivo. - Legalizar el trámite de las admisiones efectuadas por emergencias fuera de las horas laborables. - Recibir el censo diario de pacientes de todos los servicios, y la condición del paciente elaborado por el personal de enfermería a las 08H00.

9 9 - Verificar la integridad y consistencia del censo diario o registro de enfermería con relación a: servicio, sala, número de camas disponibles, los datos de identificación de los pacientes, ingresos, egresos y transferencias. - Transmitir a la sección de procesamiento de datos las hojas de censo diario y condición del paciente antes de las 11H00. - Recibir, controlar y compaginar las historias clínicas de los egresos y remitirlas a la sección procesamiento de datos. - Mantener al día el Índice de camas. - Llevar el registro de ingresos y egresos hospitalarios. - Proceder de inmediato al trámite de los pacientes egresados. - Elaborar certificados de hospitalización y otros dentro de las normas reglamentarias. Tramitar inmediatamente los documentos de las personas fallecidas en el establecimiento. - Llevar el control de entrega y recepción de cadáveres. - Hacer el listado de las Historias Clínicas de los egresos hospitalarios que han sido recibidas de las Salas. EMERGENCIAS FUNCIONES: - Mantener el registro de emergencias. - Tramitar el ingreso del paciente previa orden médica. - Revisar la consistencia de la información de la Historia Clínica de Emergencia (Formulario 008). - Agregar el formulario 008 de los pacientes que tengan Historia Clínica.

10 10 - Archivar las Historias Clínicas de emergencia (Formulario 008) en estricto orden - alfabético. ARCHIVO CENTRAL DE HISTORIAS CLINICAS Funciones: - Proporcionar y controlar las Historias clínicas solicitadas por los diferentes servicios del establecimiento y en casos especiales, previa autorización escrita del Director. - Conservar en ópticas condiciones las Historias Clínicas bajo su custodia. - Verificar la integridad de las Historias clínicas que existen y que llegan procedentes de los diferentes consultorios del establecimiento. - Archivar las Historias Clínicas de acuerdo al método dígito terminal simple, compuesto o correlativo ascendente según el nivel de complejidad de la unidad. - Elaborar el Tarjetón de reemplazo con la información del -paciente, la especialidad y el número de cama asignada. - Colocar el tarjetón de reemplazo en el lugar del cual se retiró la Historia Clínica. - Recaudar las Historias clínicas que por cualquier motivo no regresan al archivo. - Incluir los informes de los servicios auxiliares de diagnóstico en las Historias Clínicas que correspondiere. - Supervisar el ordenamiento de las Historias Clínicas en el archivo. - Depuración permanente de las Historias Clínicas según las normas establecidas para el efecto. PROCESAMIENTO DE DATOS FUNCIONES: Esta sección tendrá a su cargo la recolección de los informes de las actividades de todos los servicios médicos y administrativos del establecimiento así como la centralización de la información básica correspondiente a los sistemas de Estadísticas Vitales, Enfermedades Transmisibles de Notificación Obligatoria, producción de los servicios correspondiente a su área de acción - Revisar todos los informes recolectados para verificar su consistencia y veracidad; haciendo los reparos que según el caso fueren necesarios.

11 - Realizar los análisis cuantitativos de las Historias Clínicas de los pacientes egresados Codificar los diagnósticos definitivos con personal especializado, en esta disciplina. - Preparar las hojas de auditoria para someter las Historias seleccionadas al Comité de Historias Clínicas. - Colaborar con la organización de informes para las reuniones científicas e investigaciones. - Elaborar el tarjetero índice de diagnósticos, operaciones y otros. - Procesará los datos en los formularios de consolidación diaria de acuerdo a cada sistema. - Calculará los indicadores necesarios con el fin de que el Director del establecimiento pueda realizar evaluaciones de los servicios. - Elaborar informes semanales, mensuales y anuales - Preparar los informes estadísticos para la programación, monitoreo y evaluación de los servicios. Colaborar en los trabajos de investigación y docencia. SECTORES COMUNES Existen sectores dentro de los establecimientos de salud que si bien tienen funciones específicas; colaboran estrechamente con el Departamento de Estadística y Registros Médicos. o o o Información Secretaría Clínica Mensajería INFORMACION: Funciones:

12 12 - Informar y orientar a los pacientes sobre las atenciones que presta el establecimiento y la ubicación de los servicios. - Informar y orientar a familiares y visitantes sobre la ubicación de los pacientes en el área de hospitalización. - Proporcionar la información pertinente sobre el personal, servicios y actividades del establecimiento. Secretaría Clínica Funciones: o Este personal depende administrativamente del Jefe de servicio; sus funciones también están relacionadas con el Departamento de Estadísticas y Registros Médicos y éstas son: - Recibir, custodiar y controlar las Historias clínicas de los pacientes ingresados en la salas de internación. - Revisar diariamente las Historias Clínicas para incluir los formularios de resultados de exámenes, informes auxiliares de diagnóstico previa verificación del número de Historia Clínica y la identificación del usuario. - Identificar cada formulario nuevo colocándolo en la Historia clínica de acuerdo a sus apellidos y nombres del paciente y el número de su Historia Clínica. - Ordenar los formularios de la Historia Clínica al momento del alta del usuario - Enviar a la Sección Admisión, sector ingreso y egreso hospitalario las Historias Clínicas de los pacientes que egresan, incluyendo el formulario de Epicrisis debidamente elaborado.

13 13 Mensajería Funciones: - Retirar de la Sección Admisión, las Historias clínicas y distribuirlas en preparación de los pacientes ambulatorios y salas de los pacientes hospitalizados. - Recoger oportunamente las Historias Clínicas de los consultorios y entregarlas en estadística en la Sección Admisión. - Retirar de los departamentos y servicios los informes de actividades realizadas y entregar en la sección procesamiento de datos. - Realizar todas las demás funciones y actividades que le fueren encomendadas. RECURSOS DEL DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICA Y REGISTROS MEDICOS Dada la importancia del Departamento de Estadística y Registros Médicos, debe contar con los recursos humanos y materiales indispensables para el cumplimiento de sus funciones. RECURSOS HUMANOS

14 14 - El Departamento de Estadística debe disponer de personal con conocimientos y denominaciones diversas, de acuerdo a las funciones que desempeña y la capacidad técnica de cada uno. - Las denominaciones del personal serán técnicas y administrativas. Cantidad El cálculo del personal necesario para el departamento de Estadística y Registros Médicos se lo realizará teniendo en cuenta los siguientes elementos: - Número de camas de dotación normal - Tipo arquitectónico del hospital - Tipo de prestación de servciosl - Volumen de atenciones prestadas en Consulta Externa, emergencia y hospitalización. Calidad - El personal de estadística debe ser cuidadosamente seleccionado, en base al Manual de Normas y Procedimientos y el manejo de personal poniendo especial énfasis en: - Instrucción superior - Preparación universitaria - Experiencia en estadísticas de salud y Registros Médicos - Conocimientos en computación - Relaciones Humanas RECURSOS MATERIALES

15 Planta Física 15 La ubicación del departamento de estadística y Registros Médicos guarda relación con: - El diseño arquitectónico y la ubicación funcional de los ambientes. El espacio suficiente para el archivo de Historias Clínicas. - Los sistemas de comunicación entre los servicios de la unidad. Ambientes Mínimos Admisión: Debe estar ubicada preferentemente en el área de consulta externa, frente a la puerta principal de ingreso al establecimiento y cerca del servicio de emergencia. Archivo Central de Historias Clínicas Con capacidad para el archivo activo y pasivo, el espacio requerido debe calcularse en relación al volumen de atenciones y al tiempo que deben conservarse las Historias Clínicas. Para realizar un estimado necesario de las estanterías se calculará en base al nivel de complejidad del establecimiento de salud, dotación normal de camas, consultas externas; teniendo en consideración que en promedio las Historias Clínicas deben permanecer en el archivo activo durante cinco años y luego pasar al archivo pasivo cuya permanencia en el mismo será de acuerdo a la normativa existente, esto es según la el tipo de establecimiento. - Se puede estimar que para un Hospital de pacientes Agudos, se considerará que 10 historias clínicas entran como promedio en 4 centímetros 10 milímetros (42 mm).

16 16 o Para un Hospital de pacientes crónicos 10 historias clínicas, entran en promedio en 8 centímetros 40 milímetros (84 mms). o La estimación para Centro o Sub-centros de Salud es igual a la de un Hospital agudo ( 10 hcu*4centímetros) y considerando también las consultas externas, población que demanda los servicios de la unidad. - Tarjetero Índice - PROCESAMIENTO DE DATOS o Con espacio físico suficiente para mobiliario, ubicación de los equipos informáticos, mesa de reuniones y estar ubicado junto a las secciones de Admisión y Archivo Central. Equipos Los equipos que se enuncian para las diferentes secciones deben ser considerados como de referencia, estando sujeto como es lógico a las modificaciones dadas por la disponibilidad de los que se encuentran ya en uso o por las limitaciones presupuestarias. Admisión

17 17 - Un tarjetero índice, preferible de metal para archivar tarjetas de 9,5 cm. De largo por 5,5 cm. de altura, el cálculo se establece en base a que 120 tarjetas índice caben holgadamente en 3cm. lineales. - Estación de trabajo con espacio suficiente y ventanillas para la atención al público, máquinas de escribir manuales, equipos de computación, impresoras, sillas giratorias, papeleras para la ubicación de las Historias clínicas según las especialidades. ADMISION A HOSPITALIZACION - Una máquina de escribir, computador una silla y un escritorio por cada empleado de la oficina de Admisión a Hospitalización. - Una mesa de trabajo con sillas. - Un clasificador de Historias Clínicas ARCHIVO CENTRAL ( MATERIALES) - Estantería especial para las historias clínicas preferentemente aunque no indispensable de metal con las siguientes dimensiones: 25 cm. de profundidad y 28 cm. de alto entre estante y estante y con una altura aproximada de 1 metro 83 cm dejando desde el suelo al último estante aproximadamente 15 cm. - Debe calcularse el número de estanterías necesarias por 5 años de permanencia de las Historias Clínicas en el archivo activo.

18 18 - Una mesa de trabajo y sillas. Si el establecimiento posee un movimiento diario de más de 200 documentos para archivar, una repisa para apoyar sobre la mesa con diez compartimentos para clasificación inicial de historias clínicas y otros documentos. Procesamiento de Datos - Un archivador preferiblemente metálico con cuatro cajones. - Tarjeteros para el índice de diagnósticos, operaciones y otros. - Una máquina de escribir de carro grande - Computadoras - Impresora a color - Estaciones de trabajo de acuerdo al número del personal - Sillas giratorias

19 19 H I S T O R I A C L I N I C A I. INTRODUCCIÓN El ejercicio de la medicina moderna requiere cada vez más que diversos profesionales de salud contribuyan en la atención del paciente. Cada uno de estos profesionales deberá registrar toda la atención que brinda al paciente, ya sea como paciente hospitalizado, de consulta externa o de urgencia. El documento donde se consignan estos registros es la historia clínica Unica Esto significa reunir en un solo documento, debidamente identificado, toda la información concerniente a la salud de un paciente, sus alteraciones y evolución a través de toda su vida. Hasta el presente las historias clínicas de cada individuo o de cada familia quedan en la institución donde se han atendido. Esta historia clínica deberá contener suficiente información que identifique claramente al paciente, que justifique el diagnóstico y tratamiento y documente los resultados con exactitud. De esta manera la historia clínica, además de ser un documento importante en un sistema de información de salud, cumple uno de sus propósitos primordiales que es de servir como medio eficiente para la comunicación entre el médico tratante y los demás profesionales que intervienen en dicha atención.

20 20 Antiguamente se usaba el término historia clínica para designar un conjunto de formularios en donde se registraban los estudios, tratamientos y evolución de un paciente internado en un hospital. Se mantenía una historia clínica separada para cada episodio de hospitalización. Si el hospital tenía consulta externa se mantenía un documento más breve de la atención médica prestada al paciente en ése departamento. Se llamó historia Clínica de la consulta externa. Este documento se centralizó en un solo lugar del hospital, incluyó toda la documentación de la institución sobre los servicios médicos brindados tanto en salas de internación como en la consulta externa se denominó historia clínica única. Según el concepto actual el establecimiento de salud es parte integrante de una organización médica y social, cuya misión consiste en proporcionar a la población una asistencia médico-sanitaria completa, tanto preventiva como curativa, cuyos servicios externos se extienden hasta el ámbito familiar. También es un centro de formación médico-sanitaria y de investigaciones biosociales. Por lo tanto el documento llamado historia clínica única debe incluir no solamente la documentación del establecimiento relacionada con la atención médica recibida por la persona como enfermo, sino también todas las atenciones de medicina preventiva

21 21 recibida por la persona en los servicios ambulatorios del establecimiento y en su domicilio. Dadas las característica antes descritas, el nombre de historia clínica no está acorde con lo que se pretende que sea en el momento actual y que podría denominarse expediente de salud único ó a un registro de salud único. Al no existir un consenso general sobre la denominación, se optó por continuar llamándolo historia clínica única. DEFINICIONES: La historia clínica única es el documento que guarda la información escrita de la persona ya que el historial permanente y progresivo de las enfermedades o lesiones sufridas por una persona o bien las atenciones preventivas y/o curativas que se le brinda a un individuo. Por tal virtud la historia clínica única preservará los valores médicos, científicos y legales. En administración, se describe a este documento como una historia clara, concisa y veraz de la vida de una persona, de sus enfermedades escritas desde el punto de vista médico. En tal virtud la historia clínica es la medida por la cual se puede determinar la calidad de la atención brindada por el médico y el personal del establecimiento.

22 PROPÓSITO 22 Es indispensable que la historia clínica única sea completa y se encuentre en todo momento a disposición del Cuerpo Médico, para que sirva como instrumento de trabajo tanto en la atención de la persona como en la evaluación de los servicios médicos, para-médicos y administrativos. Lograr una mejor atención y medir cuantitativamente y cualitativamente los servicios prestados. OBJETIVOS Servir como base para la planificación de la atención. Promover un medio de comunicación entre el médico y otros profesionales. Promover evidencia documentada del curso de las enfermedades, tratamientos y atenciones del individuo en cada hospitalización, en cada consulta externa y cada vez que ocupa los servicios de emergencia, así como la atención brindada para controles y protección de la salud. Servir como base para revisar. Estudiar y evaluar la atención proporcionada a la persona.

23 23 Proteger los intereses legales de la persona, del establecimiento y el cuerpo médico. Proveer información para investigación y docencia. DOCUMENTACIÓN DE LA HISTORIA CLINICA La historia clínica está compuesta de formularios específicos para el registro de cada una de las acciones contenidas dentro de una carpeta. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA LA SECCION ADMISIÓN Para facilitar la descripción de los procedimientos se han subdividido las actividades de consulta externa, ingreso y egreso hospitalario y emergencia. Los procedimientos señalados para consulta externa son válidos para los establecimientos que realizan actividades de promoción, protección específica, diagnóstico y tratamiento, limitación de incapacidad y rehabilitación.

24 24 Los procedimientos indicados en ingreso y egreso hospitalario se aplicarán exclusivamente en aquellos establecimientos que posean servicios de internación. CONSULTA EXTERNA Se solicitará a todos los consultantes el carné de identificación en el cual consta el número de la Historia Clínica, apellidos, nombres y edad. Con el carné de identificación se localizará directamente en el Archivo Central la Historia Clínica que será remitida a la consulta externa, estableciendo turnos de acuerdo con el orden de llegada y especialidad, se devolverá el carné de identificación en el momento de la consulta. En el caso de los establecimientos que tienen cita previa, se elaborará la planilla de control de citas, en la que se anotará la fecha de la próxima visita. Se elaborará la lista de los consultantes de la cita previa y con 24 horas de anticipación se enviará al Archivo Central, para que se remitan las Historias clínicas a la Sección Admisión, con el objeto de ordenarlas y distribuirlas a los consultorios externos. La persona se dirigirá directamente al consultorio con su carné de identificación y recibirá la atención solicitada. Cada vez que un consultante no presente el carné de identificación por pérdida, olvido o porque es la primera vez que viene al establecimiento el personal de Admisión deberá consultar al tarjetero índice para verificar la exactitud de la información. Si en el tarjetero índice está registrado el nombre y el número de la Historia Clínica,

25 25 preparará un carné de identificación que remitirá al Archivo Central continuando el proceso indicado en el primer procedimiento. En caso de que la persona no estuviere registrado en el tarjetero índice se la considerará como un consultante nuevo, confeccionando de inmediato la Historia Clínica asignándole un número, que debe constar en la carpeta, carné de identificación, tarjeta índice y en los formularios que corresponda a la atención solicitada, A continuación se archivará la tarjeta índice en estricto orden alfabético en el tarjetero correspondiente. Las Historias Clínicas serán entregadas en lotes separados a los mensajeros o quienes oficien como tal para ser llevados a los respectivos consultorios externos o preparación según la organización del establecimiento. Al finalizar la consulta externa se recibirán todas las historias clínicas. Controlará que todas las historias sean devueltas y las enviará a la Sección Archivo Central. Con las Historias Clínicas de emergencia (formulario 008) entregados por la persona del sector, la sección ingresos y egresos hospitalarios, procederá de la siguiente manera: Se verificarán cada uno de los formularios de emergencia contra el tarjetero índice, incorporando a la Historia Clínica Única aquellos que ya disponen de éste documento, caso contrario deberán ser archivadas en estricto orden alfabético y ubicadas en el archivo central.

26 26 INGRESOS Y EGRESOS HOSPITALARIOS Dada la pluralidad de su procedimiento y para una mayor comprensión de los mismos, se ha desglosado este capítulo en: Procedimientos generales y específicos para ingresos y egresos hospitalarios. Procedimientos Generales Todas las Historias Clínicas de los pacientes egresados deben inmediatamente de producido el egreso a nivel de sala, ser enviadas directamente a este sector. Se llevará el control de camas en un cuadro que permita conocer a simple vista y en cualquier momento la disponibilidad de camas; Se marcarán en el Índice de camas las que están ocupadas al tiempo que se produzcan ingresos, egresos o transferencias. El Admisionista designado concurrirá todos los días al sector de emergencia para comprobar en cantidad, si los formularios producidos en el transcurso de la jornada coinciden con las anotaciones en el registro de emergencia. Con los formularios de emergencia y las órdenes de internación producidas, verificará estas últimas contra el tarjetero índice. Si se comprueba que la persona tiene abierta una Historia Clínica Única solicitará de inmediato al Archivo Central su entrega. Con las que no poseen Historia Clínica Única se procederá de la siguiente manera: Se solicitará a la persona encargada de abrir las Historias Clínicas nuevas la cantidad de historias en blanco prenumeradas necesarias para los ingresos producidos.

27 27 En ambos casos se deberá continuar con el proceso indicado para la internación corriente. Con los formularios de emergencia, separará de inmediato los referidos para la atención en consulta externa, entregando a la persona encargada de este sector. La sección Ingresos y egresos recibirá todos los días antes de las 08H00, las hojas del censo diario y condición del paciente de cada una de las salas de internación según el sistema adoptado por el establecimiento; debiendo verificar los siguientes puntos: - Que todas las salas hayan enviado dicho informe, o en su defecto reclamarlo en forma inmediata. - Que todos los ingresos y egresos consten en el formulario. - Que las transferencias entre servicios estén completas. - Que las defunciones ocurridas estén registradas en los formularios del censo diario. - Verificará que los datos del censo diario sean correctos antes de remitirlos a la oficina de Procesamiento de Datos hasta las 11HOO. Elaborar certificados de hospitalización, de nacimientos y otros para la firma del director del establecimiento según normas establecidas. - Tramitar inmediatamente los documentos de las personas fallecidas en el establecimiento. - Llevar el control de entrega y recepción de cadáveres.

28 PARA INGRESO HOSPITALARIO 28 - Se recibirá de los consultorios externo y de emergencia, en cuyo caso se procederá de acuerdo a lo indicado en procedimientos generales, la orden de Internación llenada y firmada por el médico en la cual viene anotado el diagnóstico presuntivo la prioridad de internación así como la especialidad, sala. - El admisionista verificará los datos en el formulario Admisión y Alta en el caso de ser un paciente de consulta externa, se le asignará la cama en el servicio correspondiente consultando el índice de camas. - Simultáneamente anotará los datos requeridos en el registro de ingresos y egresos y se incluirán en la historia clínica los formularios respectivos, debidamente llenados los cabezales con apellidos, nombres, número de la historia clínica y de acuerdo al siguiente orden: - Signos Vitales OJO VERIFICAR EL ORDEN - Administración de medicamentos Evolución y órdenes médicas Notas de enfermería Informes de exámenes complementarios Anamnesis Examen Físico Autorizaciones y exoneraciones

29 Epicrisis 29 Dejando para lo último los formularios ya utilizados en e mismo orden. - En caso de especialidades se adjuntarán también los formularios correspondientes. - Se notificará a la sala respectiva, a los departamentos de dietética, información y otros (baños, ropería, bienes, etc.) según fuere el caso, el ingreso del nuevo paciente el mismo que será enviado con su Historia Clínica, acompañado por el empleado designado para este objeto. PARA EGRESOS HOSPITALARIOS Cuando el paciente egresa del hospital se anotará en el registro de ingresos y egresos, en la columna correspondiente, la fecha del egreso. Deberán ordenarse los formularios de internación de la siguiente maneera: Epicrisis Anamesis Examen Físico Examen de interconsulta, si existiese Informe de exámenes complementarios, si existiese. Anestesia, si existiese Protocolo operatorio, si existiese. Obstetricia, si existiese

30 Otras especialidades si existiese 30 Nota de evolución y órdenes médicas Signos vitales Notas de enfermería Autorizaciones y Exoneraciones, si existiese Miscelánea Se adjuntará a la Historia Clínica el Informe Estadístico de Egreso del establecimiento hospitalario, que había sido usado como referencia para el cuadro de disponibilidad de camas de la sección Admisión, sector Ingresos y Egresos hospitalarios. Del análisis de los censos diarios y del registro de ingresos y egresos, se extraerá una lista de las historias que por cualquier motivo no hubieran llegado a este sector, luego de egresar. Se deberá solicitar con insistencia la más pronta devolución. EMERGENCIA En este servicio se llenará el formulario de emergencias por cada paciente que concurra a él, anotándolo además en el registro correspondiente. Se pondrá singular atención en los casos de accidentes, envenenamientos o violencias dando inmediatamente cuenta de toda sospecha a la policía y registrado fielmente lo solicitado en el párrafo correspondiente del formulario.

31 31 Cuando el paciente necesita ser hospitalizado se notificará inmediatamente al servicio respectivo y se conducirá al enfermo sin pérdida de tiempo acompañándolo con el formulario de emergencia así como un juego de los formularios de internación correspondiente al servicio en el cual va a ser internado. Se elaborará la orden de internación en duplicado adjuntando el original a la historia provisional dejando la copia en el servicio. Posteriormente al ingreso hospitalario regularizará su ingreso de acuerdo a lo descrito en el item correspondiente. Cuando el paciente es citado a consultorio externo se deberá establecer en el formulario de emergencia Citado Consulta Externa PARA LA SECCIÓN ARCHIVO CENTRAL DE HISTORIAS CLÍNICAS Como Se ha establecido en la Norma IV, todas las historias clínicas estarán ubicadas en un solo lugar, constituyéndose éste en el archivo central de historias clínicas. Proporcionará las Historias Clínicas solicitadas por las diferentes servicios del establecimiento. En casos especiales se podrán entregar Historias Clínicas, previa autorización escrita del director, preparando las tarjetas de reemplazo de acuerdo a las normas establecidas. Deberá velar por las óptimas condiciones de mantenimiento de las Historias Clínicas bajo su custodia, evitar en lo posible que el sol caiga directamente sobre ellas, aireación sistemática del local, vigilancia por la aparición de

32 32 gusanos devoradores de papel. En caso de que esto ocurra avisar con prontitud para hacer decintezar el local. Verificar la integridad de las Historias Clínicas que llegan procedentes de las secciones Procesamiento de Datos y del sector de Consulta del establecimiento. Ordenar definitivamente los formularios dentro de la Historia Clínica antes de ser archivada en el siguiente orden: Primera hoja Admisión y Alta Primer Block de Formularios Los de Consulta Externa de atención curativa con la fecha de la atención más reciente arriba. Segundo Block de formularios Los de consulta externa de atención preventiva con la fecha de la atención más reciente arriba. Tercer Block de formularios Los resultados de los exámenes complementarios relacionados con toda la atención ambulatoria, con la fecha del informe más reciente arriba.

33 33 Cuarto Block Los grupos de formularios que comprenden cada internación con la internación más reciente arriba. Verificar y controlar que las Historias clínicas entregadas a los servicios sean devueltas con la prontitud deseable una vez que las acciones realizadas con ellas hubieren finalizado. Debe recaudar las Historias clínicas que por cualquier motivo no regresen al archivo y que se encuentran al nivel de los diferentes servicios, siempre que el enfermo no se encuentre internado. Se incluirán dentro de las Historias Clínicas correspondientes los informes de los servicios auxiliares de diagnóstico tales como: Laboratorio, exámenes radiológicos, exámenes histo-patológicos, etc. llegados a posterior del egreso o de la consulta externa. Se archivarán las Historias Clínicas en las estanterías de acuerdo al método de dígito terminal simple de la forma que se aplica a continuación: MÉTODO El método de archivo por dígito terminal es una forma matemática de distribuir las Historias Clínicas en 100 secciones iguales, dentro del área

34 34 disponible del archivo. La repartición se base en el orden correlativo del número de Historia Clínica. FORMA DE ESCRIBIR EL NUMERO DE LA HISTORIA CLÍNICA Hay que reunir los dígitos del número en grupos de uno a dos dígitos. El método dígito terminal que se debe emplear para menos de Historias Clínicas agrupa los 5 dígitos de la siguiente manera: por ejemplo el número está escrito Al comenzar la numeración se completan los 5 dígitos con ceros, luego el número 1 se anota El número 345 se escribe FORMA DE LECTURA DEL NÚMERO PARA FINES DE ARCHIVO Se lee de derecha a izquierda el número. El grupo que comprende dos dígitos a la derecha se llama dígitos primarios y sirven para identificar la sección, el dígito del medio se llama dígito secundario; que identifica la división de cada sección y el grupo de dos dígitos a la izquierda se denominan dígitos finales y van en orden ascendente dentro de la división de la misma sección. Ejemplo: Con el número El 21 constituye la sección o los dígitos primarios El 6 constituye la división o el dígito secundario; y El 45 constituye el grupo de dígitos finales

35 35 Como hay 100 números entre 00 y 99, al dar 100 números en orden correlativo se ubica un número en cada una de las 100 secciones. El número 45, escrito va en la sección 45. El número 2 anotado se coloca en la sección 02, etc. Al momento de fijar la sección, se debe fijar la división. En cada sección, hay diez posibles divisiones, o sea de 0 a 9 por ejemplo: el número 345 escrito se archivará en la sección 45 de la división 3. Después de ubicar la división hay que fijar los dígitos finales que van en orden ascendente en cada división. Por ejemplo, el número 445 escrito , es el primer número de la división 4 de la sección 45 y el número escrito es el segundo número de esta división. Todas, las 100 secciones del archivo, se expanden uniformemente. Cada 100 números, uno corresponde a cada sección primaria También las divisiones se extienden uniformemente. De los primeros 1000 números proporcionados, uno corresponde a cada división de una sección

36 De igual manera los dígitos finales aumentan uniformemente. De cada 1000 números, uno corresponde a cada dígito final de la división de una sección Según esto, la Historia Clínica estará archivada en la sección 36 división 1 y entre las historias y La Historia clínica número , estará archivada en la sección 48 división 7 y entre la Historia Clínica número y la tabla que separa la división 7 de la división 8 de la misma sección y cuya primera Historia clínica será la En los establecimientos de acuerdo a los cálculos establecidos, tuvieron un archivo central con menos de Historias, se deberá usar la siguiente pauta: Dividir el número de cuatro dígitos en dos grupos de dos dígitos cada uno. Los dos dígitos a la derecha son los dígitos primarios a los dos a la izquierda son los dígitos finales. El número2135 se escribe 21 35, el 35 constituye la sección primaria y el 21 constituye los dígitos finales.

37 37 Con este método de cada 100 números dados uno corresponde a la sección primaria. El número estará archivado en la sección 35 entre las Historias Clínicas y La Historia Clínica número estará archivada en la sección 01 entre las historias y la tabla que separa la sección 01 de la sección 02 y cuya primera Historia Clínica será la Dado el volumen de Historias que pueden acumularse por el transcurso de los años, y que muchas de ellas tienen anotado acciones por una sola vez, se implantará dos tipos de archivo: Archivo Activo y Archivo Pasivo. NORMA INTERNA Toda Historia Clínica con una antigüedad de cinco años o más desde la última acción anotada debe pasarse a un archivo pasivo. Por lo tanto se deben crear en cada establecimiento dos sectores en el archivo Central. ARCHIVO ACTIVO En el que deben incluir todas las Historias Clínicas que tengan acciones anotadas por menos de cinco años de antigüedad. Se deben ordenar de acuerdo al método dígito terminal ya explicado. ARCHIVO PASIVO

38 38 En él se deben incluir todas las Historias Clínicas que no hayan tenido movimiento por espacio de cinco años o un año después del fallecimiento del titular. Estas Historias serán ordenadas correlativamente por un número único. Para establecer un sistema de control del préstamo de las Historias Clínicas se deben establecer dos sistemas de control diferente que corresponden a los dos tipos de préstamo: para menos de 24 horas o para más de este lapso. Sistema de Control de Préstamo para menos de 24 horas: Este sistema se usa para el envío de las Historias Clínicas a las consultas externas, además de los listados de control enviados. El sistema utiliza cartones de diferentes colores: ejemplo rojo y azul. El tamaño del cartón es de 6 cm. de altura por 32 cm. de ancho. Al sacar las Historias Clínicas del archivo para el uso de un día dado se usará la tarjeta de reemplazo de un color. Al archivar las Historias Clínicas se sacan las tarjetas de reemplazo. Si una historia clínica no fue devuelta debido a la internación de la persona, se cambiará la tarjeta de reemplazo por una de más de 24 horas. Al finalizar la labor de archivo, las Historias Clínicas del día deben ir reemplazando a los cantones.

39 39 No deberá quedar ningún cartón de reemplazo del color usado en ése día en el archivo, en caso contrario queda visualmente indicado el lugar donde falta una Historia Clínica. Para el siguiente día se usarán los cartones de reemplazo del otro color. Con este sistema se pueden sacar Historias Clínicas para el día siguiente si hay un sistema de citas establecido en el establecimiento antes de terminar el rearchivo de las Historias Clínicas utilizadas en el día. Sistema de Control para el Préstamo por más de 24 horas El sistema se usa para el envío de las Historias Clínicas de pacientes hospitalizados, para estudios médicos, para el uso de las Historias Clínicas por el Comité de Historias Clínicas, etc. Con este sistema de tarjetas se utilizará papeletas individuales para cada Historia presentada que se archivarán en un tarjetero por la fecha del préstamo. Se utilizará un cartón de diferente color al de la carpeta con las dimensiones 24 cm. de altura y por 32 cm. de ancho. Al prestar una Historia Clínica se anotarán los siguientes datos en la tarjeta: El número de la Historia Clínica

40 El destino de la misma La fecha del préstamo 40 PARA LA SECCION PROCESAMIENTO DE DATOS Tiene a su cargo la recolección, centralización, verificación de los partes de las actividades de todos los servicios médicos y administrativos del establecimiento de salud, así como la centralización de la información básica correspondiente a los sistemas de estadística vitales, enfermedades transmisibles de notificación obligatoria correspondiente a su área de acción. Para una mejor interpretación de los procedimientos que se deben seguir y lograr una mayor comprensión de los mismos se ha desglosado este capítulo en: procedimientos de recopilación de estadísticas de establecimientos, de estadísticas vitales, de estadísticas de notificación de enfermedades transmisibles. Estadística de Establecimientos En cada consultorio externo, independientemente de su especialidad deberá llevar el formulario Parte Diario de Consulta Externa cuyos items se encuentran explicados en el instructivo correspondiente, que deberá ser transmitido a la Sección Procesamiento de Datos inmediatamente después de haber otorgado la última consulta. Se verificará el contenido de los mismo haciendo los reparos que fueren necesarios.