RESPONSABLE DE LA EDICIÓN

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1 INFORME TOS FERINA COMUNITAT VALENCIANA Vigilancia Epidemiológica Año 2015 RESPONSABLE DE LA EDICIÓN: Dirección General de Salud Pública Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública Avda. Cataluña, Valencia Correo electrónico: servicio.vigilancia_cv@gva.es Fecha de publicación: 4 de marzo de 2016

2 ÍNDICE: Página 1.- Introducción Sistema de vigilancia de la Tos ferina en la Comunitat Valenciana Resultados de la vigilancia de la Tos ferina Brotes Tos ferina Anexo: Vigilancia Epidemiológica año Bibliografía...20 Página 2 de 20

3 1 INTRODUCCIÓN La tos ferina es una enfermedad infecciosa de las vías respiratorias altas causada por la bacteria Bordetella pertussis, de transmisión a través del contacto directo con las secreciones respiratorias de personas infectadas y cuya capacidad de contagio, además de ser muy alta entre los susceptibles [la tasa de ataques secundarios en los no inmunizados en núcleos familiares llega a ser del 80-90% (1, 2)], puede persistir durante semanas en ausencia de tratamiento etiológico. La transmisión es máxima al inicio de la enfermedad, cuando más inespecíficos son los síntomas. La gravedad de la enfermedad es inversamente proporcional a la edad de la persona afectada y es en lactantes donde alcanza las mayores tasas de complicaciones y mortalidad. Tras un periodo de incubación de entre 7 y 10 días, el cuadro típico en niños pequeños no inmunizados consta de un primer periodo catarral de una a dos semanas de duración seguido de una fase de tos paroxística de hasta 8 ó 10 semanas de duración. Ésta se manifiesta en forma de accesos violentos de tos espasmódica sin pausas respiratorias que finalizan con un estridor inspiratorio ( gallo ) y ocasionalmente con la emisión inmediata de moco claro o vómitos. En niños inmunizados, adolescentes y adultos, la infección es frecuentemente paucisintomática e inespecífica, por lo que no es raro que en estos casos pase desapercibida o se atribuya a otros procesos respiratorios. En lactantes pueden darse cuadros sin tos paroxística pero con cianosis y pausas de apnea (3). La tos ferina es endemo-epidémica a nivel global (la mayoría de los casos y muertes atribuibles actualmente se producen en países en vías de desarrollo) y se presenta característicamente de forma cíclica con brotes cada 3 a 5 años. Su epidemiología se relaciona con la cobertura vacunal de la población. Así, en la era prevacunal y en países con bajas coberturas se detecta sobre todo en lactantes y niños preescolares, mientras que allí donde la cobertura vacunal es elevada, afecta mayoritariamente a adolescentes, adultos jóvenes y lactantes no vacunados (4). La vacunación sistemática de la población supuso una disminución notable de la incidencia de la enfermedad. En España, la vacuna frente a la tos ferina se empezó a administrar en la década de 1960 mediante campañas y se introdujo en el calendario vacunal de 1975 con una pauta de primovacunación de tres dosis en el primer año de vida (a los 3, 5 y 7 meses de edad hasta 1996 y a los 2, 4 y 6 meses de edad posteriormente). En 1996 y 2001 se introdujeron la cuarta y quinta dosis, a los meses y 4-6 años respectivamente. En 2005 la vacuna de células enteras empleada hasta entonces fue sustituida por la acelular, menos reactógena. La cobertura vacunal se sitúa en Página 3 de 20

4 nuestro país en torno al 95% desde la década de 1990, por encima de la considerada necesaria para el control de la transmisión (1, 2, 5). El impacto de la vacunación en la evolución de la enfermedad en la población española se ve reflejado en el gráfico 1. La incidencia anual descendió de unos casos declarados en 1982 hasta menos de a finales de la década de Entre 1998 y 2010, exceptuando el año 2000, la incidencia se mantuvo por debajo de 2 casos por habitantes. Sin embargo, en los últimos años se han producido incrementos importantes en la incidencia de tos ferina en varios países con altas coberturas vacunales, lo cual ha motivado que algunos autores hablen de reemergencia de la enfermedad. En España, este fenómeno se inició en 2010, coincidiendo con el inicio de una nueva onda epidémica que alcanzó un pico de 7,45 casos por habitantes en Tras descender a 5,02 casos por habitantes en 2013, los datos provisionales de 2014 mostraban una incidencia de 7,17 casos por habitantes (6). Gráfico 1 Incidencia de la tos ferina y cobertura de vacunación con tres dosis. España Informe sobre la situación de la tos ferina en España, de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica de España. Página 4 de 20

5 Se han propuesto varias hipótesis para explicar este fenómeno, como el aumento de la población adolescente y adulta susceptible por la brevedad de la duración de la inmunidad tanto natural como vacunal, la menor efectividad de la vacuna acelular con respecto a la de células enteras y la ausencia del refuerzo natural de la inmunidad (booster) tras varios años de escasa circulación del patógeno. La adaptación de B. pertussis a la vacuna o la posible implicación de otras especies de Bordetella en los cuadros notificados también podrían justificar el aumento de casos (7). La disponibilidad de técnicas de laboratorio más sensibles (PCR) o una mayor sospecha clínica ante cuadros paucisintomáticos o atípicos también se han sugerido como factores determinantes, aunque los datos epidemiológicos apuntan a que el incremento de la incidencia es real (la comparación de los casos notificados en RENAVE en menores de un año con las hospitalizaciones registradas en el CMBD apuntan, de hecho, a que hay una infranotificación de casos) (8, 9). El aumento de casos está afectando a todos los grupos de edad, pero la mayor preocupación radica en los menores de 3 meses, de edad insuficiente para ser vacunados, dada la gravedad de la enfermedad en ellos. Con el objetivo principal de proteger a este colectivo se han propuesto diferentes intervenciones, como la adición de una sexta dosis de refuerzo en adolescentes, la vacunación universal de la población adolescente y adulta, la vacunación selectiva de personas próximas a los lactantes o la vacunación de embarazadas (4, 10). La vacunación de las embarazadas tiene como finalidad la inmunización de los lactantes a través de la adquisición transplacentaria de anticuerpos maternos, para lo cual se administra una dosis de vacuna a las madres en el último trimestre de gestación. Países como Reino Unido, Irlanda o EEUU fueron pioneros en la aplicación de esta medida en 2012 aun ante la falta de información concluyente sobre sus consecuencias, y en España se delegó en las Comunidades Autónomas la decisión de su aplicación. Dado que en posteriores evaluaciones la estrategia ha mostrado ser efectiva y no presentar problemas de seguridad, la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones ha recomendado recientemente su puesta en marcha. La Comunitat Valenciana se adhirió a esta estrategia en enero de 2015, ofreciendo la administración de una dosis de vacuna dtpa entre las semanas 27 y 36, coincidiendo con los controles de seguimiento del embarazo. Actualmente se están llevando a cabo estudios para evaluar el impacto de esta medida (8, 11). Página 5 de 20

6 2 SISTEMA DE VIGILANCIA DE LA TOS FERINA EN LA COMUNITAT VALENCIANA El objetivo de la vigilancia de la tos ferina consiste en realizar el seguimiento sistemático de los casos de tos ferina, de acuerdo con los procesos establecidos para la notificación, recolección y análisis de los datos, que permita generar información oportuna, y de calidad para orientar las medidas de prevención y control. La notificación de los casos de tos ferina en la Comunitat Valenciana se realiza on line a partir de tres fuentes declarantes: el Sistema de Información Ambulatoria (SIA), los Servicios de Medicina Preventiva de los Hospitales y la Red de Vigilancia Microbiológica (RedMIVA). La definición de caso se basa en el criterio clínico (enfermedad catarral con tos de dos semanas de duración con uno de los siguientes síntomas: paroxismos de tos, estridor inspiratorio y convulsivo, vómitos postusígenos y ausencia de otras causas aparentes), criterio de laboratorio (aislamiento de Bordetella pertussis en una muestra clínica, detección de ácido nucleico de Bordetella pertussis en una muestra clínica o respuesta de anticuerpos específicos de Bordetella pertussis) y criterio epidemiológico (contacto con un caso de tos ferina confirmado por laboratorio entre 6-20 días antes del inicio de los síntomas). Los casos notificados se clasifican en caso probable si se cumplen los criterios clínicos y hay un vínculo epidemiológico con un caso confirmado, y caso confirmado si se cumplen los criterios clínicos y de laboratorio (12) (gráfico 2). Gráfico 2 Estructura de la Vigilancia Epidemiológica en la Comunitat Valenciana Página 6 de 20

7 3 RESULTADOS DE LA VIGILANCIA DE LA TOS FERINA La incidencia de casos declarados tos ferina en la Comunitat Valenciana entre los años 2003 y 2010 se ha mantenido por debajo de un caso por cada cien mil habitantes. En 2011 se quintuplica la incidencia del periodo previo alcanzando los 4,89 casos por cada habitantes y se reduce posteriormente a la mitad (2,60 casos por cada habitantes en 2012). Desde entonces asistimos a un incremento importante que alcanza un pico en 2014 con 10,96 casos por cada habitantes (gráfico 3). En 2015 se notifican 512 casos de tos ferina en La Comunitat Valenciana, lo que supone una incidencia de 10,22 casos por cada habitantes, sólo discretamente inferior a la registrada en 2014 (tasa de 10,96). Gráfico 3 Incidencia de Tos ferina. Años 2003 a 2015 casos por cada habitantes ,96 10,22 4,89 3,83 2,60 0,62 0,85 0,96 0,85 0,73 0,37 0,53 0, Vacuna acelular Vacunación de la embarazada Los casos de tos ferina registrados predominan claramente en niños pequeños (gráfico 4). Así, la cuarta parte de los casos se acumula en niños de edad menor o igual a 2 años y la mitad en niños de edad menor o igual a 10 años. Las tasas más elevadas se observan en niños de entre los 1 y 5 meses de edad (tablas 1 y 2; gráfico 4). Página 7 de 20

8 La frecuencia de casos tiende a disminuir en edades más avanzadas, con una clara reducción de la incidencia a partir de los 15 años (tasa de 2,2 en el grupo de 25 a 34 años). Aunque mucho más discreto, en la población adulta de entre 35 y 60 años de edad se produce otro acumulo de casos que constituye el 18,0% del total, fenómeno que en 2014 no era tan evidente. Sólo un 10% de los casos se da en mayores de 50 años. Gráfico 4 Distribución por edad al diagnóstico de los casos notificados de Tos ferina Año Nº de casos Sólo vacuna acelular Al menos 3 dosis de vacuna celular (calendario) No cubiertos por calendario vacunal (campañas década 1960) Edad al diagnóstico (años) Tabla 1: Casos y tasas de Tos ferina. Año 2015 Hombres Mujeres Total Grupos de edad N TASA N TASA N TASA 0 a 2 meses , , ,54 3 a 12 meses , , ,86 13 meses a 4 años 38 39, , ,00 5 a 14 años 82 29, , ,66 15 a 24 años 14 5, , ,16 25 a 34 años 6 1,99 7 2, ,16 35 a 44 años 8 1, , ,38 45 a 54 años 12 3, , ,21 55 a 64 años 11 3, , ,85 65 a 74 años 1 0,44 5 1,93 6 1,23 75 y más años 4 2,15 7 2, ,38 Total 225 9, , ,22 Edad: edad al diagnóstico. N: número de casos declarados. Tasa: número de casos por habitantes. Población de referencia: población de la Comunitat Valenciana a 01/11/2015 según el Sistema de Información Poblacional (SIP) Página 8 de 20

9 Tabla 2: Casos de tos ferina en menores de un año. Año 2015 Edad (meses) N % (total) % (menores de 1 año) 0 3 0,59 3, ,91 21, ,30 23, ,52 19, ,34 12, ,37 7, ,17 6, ,20 1, ,39 2, ,00 0, ,39 2, ,00 0,00 Total 93 18,16 100,00 Gráfico 5 Tasas de Tos ferina en menores de un año. Año ,04 584, ,59 casos por habitantes ,66 355,45 187,02 179,53 60,62 51,67 27, Edad (meses) En cuanto al sexo, la incidencia de casos declarados en mujeres es superior a la de hombres en la práctica totalidad de los grupos etarios, siendo llamativas las diferencias que se observan entre los 5 y 14 años (razón de tasas de 1,5) y entre los 35 y 54 (razón de tasas de 2,5) (tabla 1). Página 9 de 20

10 En comparación con años previos, en 2015 se mantiene la tendencia hacia la disminución de la proporción de casos en niños menores de 3 meses de edad, con 46 casos declarados que suponen un 8,9% del total, en contraste con el 14,0% registrado en 2014 o el 45,0% de En la misma línea, la incidencia disminuye por vez primera en este grupo desde 2012 y lo hace en casi un 40% respecto a la de 2014, pasando de 671,2 a 412,5 casos por habitantes (Gráfico 6). En los grupos de 3 a 12 meses y de 13 meses a 4 años persiste el aumento de la incidencia registrado anteriormente y disminuye en el de 5 a 14 años en un 33% respecto a En este último grupo, que aporta el 38,1% de los casos declarados en 2015, se observa una ruptura con la tendencia previa al disminuir su representación en el total (Gráficos 6-10). Cabe señalar el aumento de los casos declarados en mayores de 35 años con respecto a años anteriores (110 casos; 21,3%). Gráfico 6 Evolución en tres grupos de edad de casos de Tos ferina declarados % 50,0 48,8 45,0 45,0 40,0 37,0 38,1 35,0 34,1 33,7 30,0 25,0 20,0 24,2 20,1 21,3 0 a 2 meses 5 a 14 años 35 años 15,0 15,0 15,0 13,8 13,6 14,0 15,2 10,0 9,5 8,9 5,0 5,0 l 0, Año Página 10 de 20

11 Gráficos 7, 8, 9 y 10 Evolución de las tasas (casos por habitantes) en cuatro grupos de edad. Año De 0 a 2 meses de edad: De 3 a 12 meses de edad: ,6 671, ,9 412, , , ,3 116,2 134,9 77,2 43,2 5, De 13 meses a 4 años de edad: De 5 a 14 años de edad: ,0 1,4 14,4 7,7 15,1 22, ,6 36,7 0,2 7,6 9,2 13, Los casos declarados en 2015 ingresados en hospitales son 73 (14,3%) y la mitad de ellos (38 casos) corresponden a niños menores de 3 meses de edad. Dentro de este grupo de edad, en 2015 se ingresa al 84,4%, con una estancia media de 9,9 días, comportamiento equiparable al de Esta situación supone, con respecto a años anteriores, una disminución del porcentaje de casos ingresados así como de la estancia media hospitalaria. Página 11 de 20

12 Tras registrarse 4 muertes relacionadas con tos ferina en 2014, todas en niños de un mes de vida, en 2015 no se ha notificado ninguna (tabla 3). Tabla 3: Ingresos, estancia media y muertes por tos ferina. Años 2010 a Total población Casos Tasas (casos por 10 5 habitantes) 0,36 4,89 2,60 3,83 10,96 10,22 Ingresados (%) 55,6 48,0 25,8 31,9 15,6 14,3 Estancia media (días) 13,6 9,6 10,5 11,4 8,9 8,1 <3 meses de edad Casos Tasas (casos por 10 5 habitantes) 71,3 679,6 259,4 330,9 671,2 412,5 Ingresados (%) 100,0 92,0 88,0 100,0 81,8 84,4 Estancia media (días) 9,7 10,3 11,4 12,4 9,6 9,9 Fallecimientos La proporción de casos de tos ferina declarados en personas no vacunadas es de un 35,0% en Esto supone un aumento con respecto a 2014 (29,9%) y una ruptura de la tendencia de los últimos seis años, en los que la proporción de casos no vacunados había ido disminuyendo (gráfico 11). Gráficos 11 Estado vacunal frente a la Tos ferina (%) en el momento de la declaración. Año % 90% 80% 70% 55,6 49,6 38,6 34,0 29,9 7,7 35,0 60% 14,7 11,1 50% 18,9 40% 5,6 18,0 30% 20% 38,9 32,4 42,4 51,3 62,5 53,9 10% 0% ó más dosis Menos de 3 dosis Ninguna dosis Página 12 de 20

13 Atendiendo a la distribución de los casos declarados en función de su estado vacunal y su edad, en 2015 son un 7,7% los casos no vacunados entre las personas de 13 meses a 14 años de edad (17,3% entre los 13 meses y 4 años, y 4,1% entre los 5 y 14 años). En 2014 la proporción de no vacunados entre los casos notificados en esta franja de edad es menor, de un 2,5% (4,2% en 13 meses a 4 años; 2,2% en 5 a 14 años). Aumenta el porcentaje de niños menores de un año con una o dos dosis de vacuna administradas y el de personas con un mínimo de tres dosis de entre 15 y 34 años, con la consecuente disminución en estos grupos de personas sin ninguna dosis recibida (gráficos 12 y 13). Gráfico 12: Dosis de vacuna administradas (%) por edad entre los casos declarados. Año % Gráfico 13: Dosis de vacuna administradas (%) por edad entre los casos declarados. Año % 17,3 80% 54,3 51,4 80% 39,4 39,5 60% 40% 20% 31,0 93,8 96,7 45,7 92,9 60% 40% 20% 53,2 78,7 94,4 57,9 97,2 0% 14,7 7, meses 13 m- 4 años 5-14 años años > 34 años 0% 7, meses 13 m- 4 años 5-14 años años > 34 años 3 <3 ninguna 3 <3 ninguna En cuanto a la clasificación de los casos, tras el incremento de la proporción de casos confirmados observado entre 2012 y 2014, en 2015 aumenta ligeramente la representación de los casos probables, pasando a suponer una quinta parte del total de las notificaciones (gráfico 14). Gráficos 14 Clasificación de los casos de Tos ferina. Años 2010 a % 90% 80% 27,8 32,4 44,7 24,4 11,4 19,3 70% 60% 50% Probables 40% 30% 72,2 67,6 55,3 75,6 88,6 80,7 Confirmados 20% 10% 0% Página 13 de 20

14 4 BROTES TOS FERINA 2015 Desde el año 2011 se ha observado en la Comunitat Valenciana un aumento progresivo en la aparición de brotes de tos ferina, pasando de 8 brotes en 2011 con 20 casos asociados a 41 brotes en 2015 con 190 afectados. Este incremento se hace más patente a partir del año 2013 (Gráfico 15). Durante este último año los casos asociados a los brotes suponen el 51.8% del total de casos declarados de Tos ferina, el resto son casos aislados que no han generado transmisión. Durante el año 2015, al igual que en años anteriores, los brotes han sido mayoritariamente de ámbito familiar (68.3%), con pocos afectados, entre 2 y 10 casos por brote y con una media de 2.3 casos/brote. El resto han sido brotes de ámbito comunitario, todos ellos ligados a centros docentes y de mayor tamaño, con una media de 8.3 casos/brote y un rango entre 2 y 43 casos. Estos últimos presentan una mayor dificultad en su control, favoreciendo la circulación de la Bordetella en la comunidad y en el ámbito familiar. Gráficos 15 Brote de Tos ferina y casos asociados. Años 2006 a Tabla 4: Brotes y casos de Tos Ferina. Comunitat Valenciana Página 14 de 20

15 El 67.9% de los casos asociados a los brotes del año 2015 tienen entre 1 y 14 años de edad. En menor proporción están los adultos mayores de 24 años que representan un 19% y los niños entre 0 y 2 meses de edad que suponen el 4.2% de los casos y corresponden a edades previas al inicio de la vacunación (Tabla 5, y gráfico 16). Estos últimos, precisaron todos hospitalización excepto uno, aunque ninguno falleció. Tabla 5: Casos en brotes por grupos de edad Grupos de Total edad N % 0-2 meses 8 4,2 3-11m 5 2,7 1-4 años 29 15,6 5-9 años 40 21, años 60 32, años 12 6, años 0 0,0 >= 25 años 36 19,4 TOTAL ,2 Gráficos 16 Casos en brotes. Grupos de edad. Año En el 26.8% de los brotes (11 brotes) ha existido al menos un afectado menor de 1 año de edad, la mayoría en brotes de ámbito familiar (9F/2C). En el 53.7% de los brotes (22 brotes) ha habido al menos un caso adulto mayor de 24 años, la mayoría en brotes de ámbito familiar (17F/5C) Página 15 de 20

16 La información disponible sobre el estado vacunal de los casos asociados a brotes indica que el 50.5% tenían vacunación completa, un 20.5% vacunación incompleta y un 21.6% no habían recibido ninguna dosis de vacuna. De los 41 casos sin vacunar, 7 eran niños entre 0 y 2 meses de edad sin vacunación iniciada, 10 casos tenían entre 1 y 5 años de edad y el resto eran adultos de 30 a 64 años (Tabla 6, y Gráfico 17). Tabla 6: Estado vacunal de los casos en Brotes. Comunitat Valenciana Gráficos 17 Estado vacunal de los casos de Tos ferina en brotes de 2015 Más de la mitad de los brotes, 29 brotes, se iniciaron a partir de niños enfermos entre 1 y 14 años de edad de los cuales solo 2 de ellos estaban sin vacunar. Únicamente 5 brotes tuvieron casos primarios menores de 1 año de edad, entre 1 y 3 meses de edad, con vacunación incompleta o aun no iniciada. Solo 6 brotes se generaron a partir de enfermos mayores de 24 años, con información deficiente en cuanto a su estado vacunal. Página 16 de 20

17 5 ANEXO: VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA AÑO 2015 Tabla 1: Características generales de los casos de Tos ferina declarados en Número de casos notificados 512 Tasa de Incidencia (por 10 5 habitantes) 10,22 Menores de 1 año 93 (18,2 %) Hombres 225 (43,9 %) Vacunados con 3 dosis 199 (38,9 %) Casos confirmados 413 (80,7 %) Tabla 2: Casos y tasas de Tos ferina por provincias y Comunitat Valenciana en Provincia Nº de casos Tasa por 10 5 habitantes Alicante 73 3,93 Castellón ,60 Valencia ,48 Total ,22 Gráfico 1: Evolución de Tos ferina en España y C.V. Años CASOS POR HABITANTES C.VALENCIANA ESPAÑA Página 17 de 20

18 Tabla 3: Distribución de casos y tasas por departamentos de Salud Pública. Año Departamento Nº Casos Tasa x10 5 hab. 01 VINAROZ 11 12,02 02 CASTELLÓN 89 31,32 03 LA PLANA 11 5,86 04 SAGUNTO 10 6,61 05 VALENCIA CLÍNICO 15 13,30 06 VALENCIA ARNAU 76 25,92 07 VALENCIA LA FE 5 5,95 08 REQUENA 24 47,62 09 VALENCIA GENERAL 25 11,92 10 VALENCIA PESET 2 4,30 VALENCIA CIUDAD ,51 11 LA RIBERA 12 4,62 12 GANDIA 9 4,95 13 DENIA 7 4,14 14 JATIVA ONTENIENTE 8 4,01 15 ALCOY 3 2,18 16 VILLAJOYOSA 3 1,64 17/19 ALICANTE CIUDAD 14 2,87 18 ELDA 1 0,52 20 ELCHE 15 9,35 21 ORIHUELA 14 9,67 22 TORREVIEJA 0 0,00 23 MANISES 6 2,98 24 ELCHE-CREVILLENTE 16 10,35 Comunitat Valenciana ,22 Gráfico 2: Tasas de Tos ferina por departamentos del mapa oficial. Año CASTELLON VALENCIA - DR. PESET VALENCIA ARNAU LLIRIA VINAROS 13,1 22,6 27,6 31,7 VALENCIA HOSPITAL GENERAL VALENCIA - CLINICO VALENCIA - LA FE Comunitat Valenciana ELX 12,6 11,3 10,8 10,2 9,3 ELX-CREVILLENT ORIHUELA SAGUNTO 9,1 7,6 6,6 LA PLANA LA RIBERA XATIVA - ONTINYENT GANDIA ALICANTE 5, ,9 3,4 DENIA ALICANTE - SAN JUAN MANISES ALCOI VILA JOIOSA 3 2,7 2,5 2,2 1,6 ELDA 0, Casos por habitantes Página 18 de 20

19 Gráfico 3: Distribución cuatrisemanal de los casos de Tos ferina. Año Nº de casos Cuatrisemanas Gráfico 4: Distribución de los casos según su asociación a brotes (departamentos de Salud Pública). Año 2015 VALENCIA CIUDAD 02.CASTELLON 06.VALENCIA - ARNAU 01.VINAROS 08.REQUENA 20.ELX 05.VALENCIA - CLINICO 24.ELX-CREVILLENT 21.ORIHUELA 12.GANDIA 17/19. ALICANTE CIUDAD 09.VALENCIA - GENERAL 11.LA RIBERA 03.LA PLANA 04.SAGUNTO 14.XATIVA - ONTINYENT 23.MANISES 07.VALENCIA - LA FE 13.DENIA 16.VILA JOIOSA 15.ALCOI 10.VALENCIA - PESET 18.ELDA 22.TORREVIEJA Asociado a Brote Caso aislado Página 19 de 20

20 6 BIBLIOGRAFÍA 1. Informe de Tos ferina Comunitat Valenciana. Vigilancia epidemiológica año Tos ferina por Bordetella pertussis. Tos ferina por Bordetella parapertussis. En: Organización Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles. 18 edición. Washington: OPS; Moreno Pérez D, Baquero Artigao F, Rodrigo Gonzalo de Liria C, Cilleruelo Ortega MJ. Tos ferina. Asociación Española de Pediatría y Sociedad Española de Infectología Pediátrica. Protocolos de Infectología Salleras L, Campins M, Crespo I. Vacunación frente a la Tos ferina. Vacunas. 2014;15(Supl 1): Sizaire V, Garrid-Estepa M, Masa-Calles J, Martínez de Aragón MV. Increase of pertussis incidente in 2010 to 2012 after 12 years of low circulation in Spain. Euro Surveill. 2014;19(32):pii= Centro Nacional de Epidemiología. CIBERESP. ISCIII. Informe sobre la situación de la Tos ferina en España, Domenech de Cellès M, Magpantay FMG, King AA, Rohani P The pertussis enigma: reconciling epidemiology, immunology and evolution. Proc. R. Soc. B 283: Grupo de Trabajo tos ferina 2015 de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Adenda al programa de vacunación frente a tos ferina en España: vacunación en el embarazo. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Fernández-Cano MI, Armadans Gil L, Martínez Gómez X, Campins Martí M. Incidence of whooping cough in Spain ( ): an underreported disease Eur J Pediatr (2014) 173: Gil-Tomás JJ, Colomina-Rodríguez J, Martínez-Macías Olalla, Borrás-Máñez M, Guerrero- Espejo A, Red de Vigilancia Epidemiológica de la Comunitat Valenciana. Situación de la tos ferina en la Comunitat Valenciana: asistimos a una reactivación epidémica? Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(9): Vacunación de las embarazadas frente a la tos ferina en la Comunitat Valenciana. Dirección General de Salud Pública. 12. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanidad Universal y Salud Pública. Subdirección General de Epidemiología y Vigilancia de la Salud. Tos ferina. Protocolo para la vigilancia en la Comunitat Valenciana. 12 de mayo de Página 20 de 20