INTRUCTIVO PARA LA GESTIÓN ARCHIVISTICA DE LAS HISTORIAS CLÍNICA

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María del Pilar Montero Iglesias
hace 6 años
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1 INTRUCTIVO PARA LA GESTIÓN ARCHIVISTICA DE LAS HISTORIAS CLÍNICA Código: IAA- Versión: Fecha: Enero 0. DESARROLLO:. Producir registros de la historia clínica Abrir Unidades de Conservación (carpetas) con el número del documento de identidad y el nombre del paciente. En el caso que no exista documento de identidad de los menores de edad, se utilizará el número de cédula de ciudadanía de uno de los padres, seguido de un número consecutivo de acuerdo al número de orden dentro del grupo familiar del menor. Profesional de la Ver proceso de Gestionar medios educativos (prestadores de servicios de ). Clasificar los documentos Clasificar cada una de las Historias clínicas numéricamente, por el número de identidad (Cédula de Ciudadanía, Tarjeta de Identidad, registro civil). Para los extranjeros con el número de la Cédula de Extranjería o Pasaporte.. Ordenar los documentos Disponer de los siguientes elementos para organizar fisicamente los documentos: - Carpetas plásticas tamaño carta para archivo activo. - Rótulos autoadhesivos para la marcación de las unidades de conservación (carpetas) de 4,5 por 9 cm. - Separador afuera tamaño oficio para registro de préstamos y devoluciones. - Cajas de cartón para archivo tipo X00. - Bolsas plásticas sellables, para almacenar las imágenes diagnósticas. - Elementos auxiliares: clips y legajadores en materiales plásticos, quita ganchos, borradores, lápiz de mina negra y blanda (HB, B). Ordenar los documentos al interior de la Unidad de Conservación (Carpeta) guardando el orden original en que se produjeron.

El documento con la fecha más antigua de producción, será el primer documento que se encontrará al abrir la carpeta y la fecha más reciente se encontrará al final de la misma (orden tipo libro).

2 El documento con la fecha más antigua de producción, será el primer documento que se encontrará al abrir la carpeta y la fecha más reciente se encontrará al final de la misma (orden tipo libro). Ejemplo: Retirar los elementos metálicos (ganchos, clips, legajadores metálicos, entre otros.) cintas, etiquetas y adhesivos. 4 Legajar la documentación únicamente con material plástico. Foliar cada uno de los documentos de la historia clínica en la parte superior derecha del recto de la hoja, con lápiz de mina negra y blanda, numerando consecutivamente del en adelante. 5 En caso de que sea necesario cambiar la foliación anterior, borrando el número, o trazando una equis (X) suavemente sobre el número incorrecto y escriba el nuevo número debajo del número anterior Almacenar sólo hasta 80 folios en cada historia clínica, en caso de ser necesario, repartir la documentación en varias carpetas plásticas, colocando a cada una, el mismo título y números romanos I, II, III, etc., para indicar que contienen el mismo asunto. IAA- Versión Enero 0 Página de 5

Identificar con un rótulo autoadhesivo en la portada de la Unidad de Conservación (carpeta) en la parte inferior derecha con los siguientes datos: identificación del paciente y apellidos y nombres.

.4 Conservar los documentos Archivar la historia clínica en un área restringida, con acceso limitado al personal autorizado, conservándolas en condiciones que garanticen la integridad física y

3 Identificar con un rótulo autoadhesivo en la portada de la Unidad de Conservación (carpeta) en la parte inferior derecha con los siguientes datos: identificación del paciente y apellidos y nombres. 7 LOGO INSTITUCIONAL SERIE O SUBSERIE NÚMERO DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN APELLIDOS Y NOMBRES 8 Verificar la ordenación adecuada de la documentación en cada Unidad de Conservación..4 Conservar los documentos Archivar la historia clínica en un área restringida, con acceso limitado al personal autorizado, conservándolas en condiciones que garanticen la integridad física y técnica, sin adulteración o alteración de la información. Disponer de archivadores rodantes para su archivo con sistemas de seguridad adecuados. Ubicar las carpetas consecutivamente en la caja, según el número de identificación de cada paciente. Organizar las cajas con las carpetas de izquierda a derecha, de arriba hacia abajo en la estantería y de adelante hacia atrás en el archivador vertical, como se muestra: Custodiar las historias clínicas y conservarla en el archivo de gestión del por años contados a partir de la fecha de la última atención, transferirlas al archivo satélite y conservarlas allí por años. IAA- Versión Enero 0 Página de 5

4 Nota: Una vez cumplido los 5 años en archivo de gestión esta documentación se transfiere al archivo central de la Universidad, donde estarán por 5 años. Realizar el inventario de los documentos y realizar transferencia de los mismos según el tiempo de retención definido y el cronograma de trasferencias pactado..5 Consulta de historias clínicas Inventario de trasferencia documental Acta (de trasferencia) Recibir solicitud de consulta de la historia clínica. Verificar que la persona o entidad esté avalado para acceder a dicha información Notas: Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley:. El usuario.. El equipo de.. Las autoridades judiciales y de en los casos previstos en la Ley. 4. Las demás personas determinadas en la ley. El acceso a la historia clínica, se entiende en todos los casos, única y exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva legal. Registrar el préstamo en el formato de control de préstamo de documentos. Diligenciar Control AFUERA y hacer firmar dicho control de la persona que la retira la Historia Clínica. Prestar la historia clínica Notas para el archivo de gestión del área prestadora de servicios de : - Se prestaran las historias clínicas, al equipo de, de acuerdo al listado de citas programadas por el área encargada, solicitado mínimo con veinticuatro (4) horas de antelación a la hora de la cita. - Las Historias Clínicas se prestarán para ser utilizadas dentro del mismo día, no se prestarán de un día para otro. - Ninguna historia clínica podrá salir de las instalaciones del prestador del servicio de sin la autorización respectiva y no se deberán retirar o sustraer registros. Control de préstamo de documentos Control AFUERA Revisar la historia clínica devuelta y corroborar que esté en buen estado y con los folios completos. Almacenar la historia clínica en el lugar establecido. Control AFUERA IAA- Versión Enero 0 Página 4 de 5

5 . DEFINICIONES Historia Clínica para efectos archivísticos: Se entiende como el expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de que interviene en la atención de un paciente, el cual también tiene el carácter de reservado. Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la última atención. Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios que no volvieron a usar los servicios de atención en del prestador, transcurridos diez años desde la última atención. Archivo Histórico: Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas que por su valor científico, histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente.. DOCUMENTOS DE REFERENCIA. Ley de 98: por lo cual se dictan Normas en Materia de Ética Médica. (artículo 5): En las entidades del Sistema Nacional de Salud la historia clínica estará ceñida a los modelos implantados por el Ministerio de Salud. Ley 00 de 99 Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones Resolución 995 de 999 Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica Acuerdo del archivo general de la Nación 049 de 000. Acuerdo 0 de 004 del Consejo Superior Universitario. 4. CONTROL DE REGISTROS Código Nombre Control de préstamo de documentos Responsable Secretaria, Auxiliar o Asistente designado Lugar de Almacenamiento Recuperación (Clasificación) Protección Tiempo de retención Disposición Carpeta digital Back up Back up 5 años Eliminar Código Nombre Inventario de transferencia documental Responsable Auxiliar de oficina del CAD Lugar de Almacenamiento Archivo de gestión del CAD Recuperación (Clasificación) Protección Tiempo de retención Disposición Cronológico Carpetas 5 años Eliminar Revisó: Dora Ospina Aprobó: Carlos Alberto Zúñiga Orrego Fecha: Enero 0 Fecha: Enero 0 IAA- Versión Enero 0 Página 5 de 5

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