Dependencia y familia: una perspectiva socio-económica

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1 Colección Estudios Serie Dependencia EST Dependencia y familia: una perspectiva socio-económica

2 Colección Estudios Serie Dependencia EST Dependencia y familia: una perspectiva socio-económica

3 Colección Estudios Serie Dependencia N.º Directora del proyecto: Dolores Dizy Menéndez Equipo investigador: Isabel de la Torre Prados (investigadora principal) Olga Ruiz Cañete Marta Fernández Moreno Luis Ayuso Sánchez Luciano Miguel García Jesús Rogero García Catálogo General de Publicaciones Oficiales DISEÑO DE LA COLECCIÓN: Onoff imagen y comunicación Primera edición, 2010 Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO) EDITA: Ministerio de Sanidad y Política Social Secretaría General de Política Social y Consumo Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO) Avda. de la Ilustración, s/n Madrid Tel Fax publicaciones@imserso.es NIPO: X (En línea) (CD-ROM) ISBN: (CD-ROM) D.L.: M Maquetación e impresión: ARTEGRAF, S.A.

4 ÍNDICE Presentación... 7 Introducción Marco conceptual y normativo de referencia Protección de la dependencia y familia. Principales modelos internacionales Panorámica cuantitativa del nivel de gasto en protección de la dependencia Elementos básicos de los distintos sistemas de protección de la dependencia, con especial referencia al tratamiento de la familia La protección de la dependencia en la normativa española. Especial referencia al tratamiento de la familia El desarrollo de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre de Promoción de la Autonomía Personal y de Atención a las personas en situación de dependencia El concepto legal de dependencia en España Valoración de la situación de dependencia protegible. El Baremo I. Anexo metodológico Delimitación de la población objeto de estudio La estructura demográfica en España La población en España: características y estructura a 1 de enero de Estructura de la población en España por Comunidades Autónomas Evolución de la Población en España Proyección de la población en España La población dependiente en España La población dependiente en España según la Encuesta de Discapacidad, Autonomía Personal y situciones de Dependencia 2008 (EDAD-08) Población dependiente valorada por el SAAD. Cobertura y distribución territorial según grado y nivel de dependencia. Año Proyecciones de población dependiente en España en el horizonte del año ÍNDICE 3

5 3. Las principales aportaciones económicas de las personas dependientes y sus familias Aportación económica del apoyo familiar El cuidador en el entorno familiar: intensidad, frecuencia y valoración económica La prestación económica para cuidados en el entorno familiar: condiciones de acceso, importe y beneficiarios Aportación para adaptación del hogar y ayudas técnicas Adaptación de la vivienda Productos de apoyo (ayudas técnicas) Aportación económica de los dependientes institucionalizados Aportación económica de las personas mayores dependientes institucionalizadas Servicios residenciales concedidos por el SAAD. Situación a noviembre de DEPENDENCIA Y FAMILIA: UNA PERSPECTIVA SOCIO-ECONÓMICA 4. Los principales recursos de las personas dependientes y sus familias Prestaciones económicas (monetarias) Prestaciones económicas derivadas de situación de dependencia (SAAD) Prestaciones económicas derivadas de discapacidad Prestaciones en especie Servicios sociales dirigidos a personas en situación de dependencia Prestaciones del Sistema Sanitario dirigidas a personas con discapacidad y a personas en situación de dependencia Recursos en materia educativa dirigidos a las personas con discapacidad y personas en situación de dependencia Recursos dirigidos a la inserción laboral de las personas con discapacidad y personas en situación de dependencia Bienes y derechos que componen el activo patrimonial La disponibilidad de ahorro en España La composición del activo patrimonial: bienes y derechos El endeudamiento de las familias españolas La fiscalidad de las personas dependientes y sus familias Referencia internacional La fiscalidad de los dependientes en España Beneficios fiscales en el IRPF Beneficios fiscales en el IVA Beneficios fiscales en los impuestos patrimoniales Beneficios fiscales en otros impuestos Tributación en España: renta, consumo y patrimonio

6 Tributación de la renta Tributación del consumo Tributación patrimonial Determinación de la capacidad económica del dependiente y su familia La dependencia y los cuidadores familiares La dimensión social de la dependencia percibida por las personas dependientes y los cuidadores principales Las personas dependientes Los cuidadores familiares La dimensión económica de la dependencia percibida por las personas dependientes y sus cuidadores principales La repercusión económica percibida por las personas dependientes La repercusión económica de la dependencia según los cuidadores Las ayudas públicas Las ayudas públicas según las personas dependientes Las ayudas públicas según los cuidadores Otro tipo de ayudas a la dependencia Los apoyos formales privados: los cuidadores contratados Las asociaciones de apoyo a la dependencia Expectativas de futuro Las expectativas de las personas dependientes Las expectativas de los cuidadores El entorno próximo de la dependencia y las redes asociativas de apoyo La función social de las asociaciones de apoyo a la dependencia y su presencia en la sociedad Los asociados y los voluntarios Principales objetivos y actividades de las asociaciones Características de los servicios prestados por las asociaciones Los ingresos y gastos de las asociaciones La situación de las personas discapacitadas y sus familias. El apoyo económico de las asociaciones La situación económica de las personas discapacitadas y sus familias Tipologías de ayudas públicas según los ámbitos de la administración Problemas detectados en la solicitud y en la gestión de ayudas Las consecuencias del cuidado familiar ÍNDICE 5

7 Los efectos del cuidado en la vida familiar Los efectos económicos en la familia Efectos sobre las relaciones sociales El apoyo de las asociaciones a las familias cuidadoras Las expectativas de futuro DEPENDENCIA Y FAMILIA: UNA PERSPECTIVA SOCIO-ECONÓMICA 8. El apoyo a la dependencia en las Comunidades Autónomas La oferta de atención a la dependencia Servicio de atención residencial Los centros de día La ayuda a domicilio y la ayuda económica al cuidador familiar Las ayudas económicas para adaptación del hogar Los contenidos de la atención al cuidador familiar Andalucía: la retribución del cuidador familiar Madrid: el cuidador como sujeto de una responsabilidad Castilla y León: el cuidador como parte de una cobertura sistemática Cataluña: el cuidador objeto de cuidado La demanda de servicios de atención a la dependencia La información de las ofertas de atención a la dependencia La presencia de las asociaciones La valoración de la demanda de atención Tipificación de las orientaciones en la atención a la dependencia II. Anexo metodológico Conclusiones Bibliografía

8 Presentación

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10 La investigación social es una actividad que nos permite conocer la realidad y, como consecuencia de ello, modificarla en base al desarrollo y la calidad de vida del ser humano. Por tal motivo todos los países tratan de potenciarla. España, en el año 2007, aprobó el VI Plan Nacional de Investigación Científica, Desarrollo e Innovación Tecnológica para el periodo , duplicando la financiación con respecto al plan anterior, en un intento de situarse en el grupo de países más avanzados en materia de ciencia y tecnología. Un alto nivel en la I+D+i en todos los ámbitos traerá como consecuencia un fortalecimiento para el país, no sólo buscando la creación de productos o procesos que se diferencien positivamente de los de su competencia, sino que muchas de las actividades son potencialmente generadoras de avances sociales en forma de calidad de vida, mejora del medio ambiente y la salud. El Imserso potencia y apoya la actividad investigadora a través de una convocatoria anual de Subvenciones, dentro del Plan Nacional de Investigación Científica, Desarrollo e Innovación Tecnológica para el periodo , a la que se presentan proyectos que se van a llevar a cabo tanto en el sector público como en el privado y en el que las Universidades tienen un papel significativo. Además, a través de la convocatoria anual de los Premios Infanta Cristina se estimula la actividad investigadora en España y en los países Iberoamericanos. Muchos de los trabajos y proyectos premiados han pasado posteriormente a ser publicados y difundidos ampliamente en el sector de los servicios sociales. Así pues, con el fin de que sean conocidos los trabajos subvencionados y los premios que se otorgan todos los años, algunos de ellos se incluyen en el Plan de Publicaciones del Estado, en la colección Estudios y en la de Manuales y Guías del Imserso. La presente publicación es un claro ejemplo de lo dicho anteriormente. Se trata de un trabajo importante por la aportación práctica e inmediata que aporta. Esperemos que sirva de trasmisión de conocimientos, especialmente a los profesionales, en un área relevante y primordial como es la aplicación de la Ley de Autonomía Personal y Atención a las Personas en situación de Dependencia. DIRECCIÓN GENERAL DEL INSTITUTO DE MAYORES Y SERVICIOS SOCIALES PRESENTACIÓN 9

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12 Introducción

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14 El envejecimiento demográfico y los cambios socioeconómicos acaecidos en todos los países avanzados en las últimas décadas configuran a la dependencia como un riesgo social a atender dentro del ámbito de la protección social. Nuestro país no ha sido ajeno a esta preocupación: la aprobación de la Ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las Personas en situación de Dependencia (Ley 39/2006 de 14 de diciembre) supone la implantación de un sistema nacional de protección a la dependencia (SAAD), que acerca a España a los niveles de atención existentes en los países desarrollados. La familia se ha configurado en nuestro país como el principal y tradicional instrumento de apoyo en el cuidado de personas dependientes, de forma que el denominado apoyo informal representa más del 80% del cuidado a domicilio de este colectivo. Sin embargo, la incorporación de la mujer al mundo laboral y el aumento de la esperanza de vida, cuestionan continuar con el apoyo informal de carácter familiar. La instauración de los nuevos derechos sociales de atención a la dependencia implica, por tanto, reestructurar y coordinar tanto las políticas públicas de carácter social, financiero y fiscal como las privadas, al objeto de facilitar a las familias la atención de sus dependientes. De hecho, la familia seguirá siendo la principal red protectora de cuidado a personas dependientes, situación acorde con los deseos manifestados por una gran mayoría de los españoles: a dos de cada tres mayores de 55 años les gustaría envejecer en su propia vivienda acompañados de sus familiares o con asistencia externa. La presente investigación persigue, como objetivo prioritario, profundizar en el conocimiento de la familia como instrumento esencial de atención a los dependientes y analizar las múltiples implicaciones que se derivan de este apoyo, desde una perspectiva multidisciplinar centrada en los enfoques sociológico y económico. La interpretación sociológica de la discapacidad, en cuanto situación que limita la autonomía personal y genera alguna forma de dependencia, considera este estado como una forma de vida diferenciada de la normalidad cotidiana vigente. Una diferencia que se manifiesta en múltiples consecuencias sociales: aislamiento, indiferencia, barreras externas físicas, dificultades de comunicación, cambios en las relaciones familiares y de amistad, carga económica familiar con efectos directos e indirectos, adaptación del hogar y del medio de transporte. En conjunto, estas diferencias son percibidas por las personas dependientes y por su entorno familiar como una situación de aislamiento social que se encuentra en gran parte mitigado por las ayudas proporcionadas por el sistema público uno de los ejes fundamentales de la política social del actual modelo de Estado de Bienestar, por el apoyo de las redes asociativas dedicadas a la atención a la dependencia y por la oferta de servicios desde el sector privado. INTRODUCCIÓN 13 La discapacidad y la dependencia son consideradas, por tanto, como un problema social que afecta a un colectivo y a sus familias y que requiere una atención institucional, principalmente desde el sector público, tal como se contempla en la Ley de Dependencia 39/2006, pero también desde las entidades de apoyo a la dependencia, sean asociaciones o fundaciones, y desde la oferta de servicios del sector privado.

15 La importancia de las medidas institucionales existentes se pone de manifiesto al comprobar que un 80,5 % de los 2,8 millones de personas con discapacidades en las Actividades Básicas de la Vida Diaria reconoce recibir algún tipo de ayudas, reduciendo sensiblemente la severidad de sus limitaciones; incluso, a un 12,1% de estas personas dependientes les permite superarlas y disminuir el porcentaje de quienes tienen un grado total de discapacidad (EDAD-08). No obstante, a pesar del sistema de ayudas y apoyos vigente, la conciencia de diferenciación social sigue existiendo entre las personas dependientes y su entorno próximo, en parte, porque más de un millón de personas afirman no recibir ningún tipo de ayuda para realizar las actividades relacionadas con su discapacidad, o tal vez, porque aún formando parte de los más de dos millones de personas discapacitadas que reciben asistencia, supervisión o cuidados personales y/o del casi millón y medio que reciben ayudas técnicas, persisten ciertos estereotipos y estigmatizaciones sociales en torno a la dependencia, cuya descripción y análisis centran el interés investigador de los expertos. DEPENDENCIA Y FAMILIA: UNA PERSPECTIVA SOCIO-ECONÓMICA 14 Por otra parte, los cuidadores/as familiares opinan mayoritariamente que la Administración debe participar mediante recursos de apoyo que complementen o equilibren la provisión del cuidado con la familia, pero, en ningún caso, ello significa que la sustituya. En este contexto la presente investigación ofrece un análisis integral y multidisciplinar de la protección que recibe el colectivo de personas dependientes y sus familias, su aportación a la sociedad y la percepción que tiene este colectivo de dichos aspectos. Desde el punto de vista económico, se persiguen cinco objetivos específicos: primero, desarrollar el marco conceptual y normativo en el que se desenvuelve la dependencia, con especial referencia a las distintas experiencias internacionales; segundo, delimitar la población dependiente en España; tercero, conocer y cuantificar el importe de las principales partidas de gasto de las personas dependientes y sus familias en España; cuarto, conocer y cuantificar sus principales rentas monetarias y en especie y sus activos patrimoniales; y, quinto, determinar la fiscalidad de los dependientes y estimar sus incentivos fiscales, al mismo tiempo que se abordan aspectos decisivos a la hora de determinar la verdadera capacidad económica del dependiente y su familia. Desde la perspectiva sociológica, se ofrece un análisis de la situación de diferenciación social y sus consecuencias con relación a la dependencia, a través de las experiencias proporcionadas por las personas dependientes, los cuidadores familiares, los directivos y técnicos de las redes asociativas de apoyo a la dependencia, así como de los responsables y técnicos de las Comunidades Autónomas. La metodología utilizada es cualitativa, basada en la entrevista personal y en el grupo de discusión, es decir, en técnicas interpretativas que tratan de describir y descodificar el significado, no la frecuencia, de determinados fenómenos o situaciones. La elección de la metodología cualitativa es la más conveniente y adecuada, ya que en el objeto de estudio concurren tres características: una gran heterogeneidad de situaciones afectadas por la dependencia y de la aplicación de ayudas; los temas que se pretenden analizar son de respuesta compleja; y, la diversa repercusión que tiene la situación de dependencia en los ámbitos micro-sociales y macro-sociales, que sólo puede aflorar desde aquellos grupos de población especialmente afectados por la primera fase de aplicación de la Ley 39/2006.

16 En síntesis, con este proyecto se pretende aportar una visión global de las personas dependientes y sus familias desde el ámbito sociológico y económico que permita a todas las partes implicadas, y a la sociedad española en su conjunto, disponer de elementos que sean de utilidad y ayuden a afrontar la atención a las personas dependientes y a sus familias en el marco de las políticas de protección social. INTRODUCCIÓN 15

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18 Capítulo 1. Marco conceptual y normativo de referencia

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20 1. MARCO CONCEPTUAL Y NORMATIVO DE REFERENCIA 1.1. PROTECCIÓN DE LA DEPENDENCIA Y FAMILIA. PRINCIPALES MODELOS INTERNACIONALES El envejecimiento demográfico y los cambios socioeconómicos a los que se enfrentan todos los países avanzados han determinado que se tome conciencia de la necesidad de abordar la atención de la dependencia como un riesgo social a atender desde el ámbito de la protección social, dada su importancia y el previsible aumento de la demanda que experimentarán los denominados cuidados de larga duración (long-term care) en el futuro inmediato. El reconocimiento de esta necesidad no implica un marco único y uniforme de atención, sino modelos diversos y diferenciados tanto en términos de prestaciones, como de fuentes de financiación o entidades responsables y suministradoras. Unos modelos que a su vez se enfrentan a un continuo proceso de cambio y reformulación. En los epígrafes que siguen se aborda un análisis comparado de estos aspectos Panorámica cuantitativa del nivel de gasto en protección de la dependencia El análisis internacional de los distintos modelos de protección a la dependencia nos revela una amplia variedad de experiencias que se traduce en distintos niveles de gasto. Fruto evidente tanto de las distintas realidades de partida como de la diversidad de formas organizativas que se han adoptado en cada país. Si bien, la tendencia actual, especialmente en Europa, se orienta a sistemas de protección universal o casi universal, para toda la población, mediante modelos públicos y con una regulación específica. Tanto la Unión Europea (UE) 1 como la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) 2 han realizado distintas estimaciones del nivel de gasto en dependencia, las más recientes referidas únicamente al gasto público. Cada fuente obtiene resultados distintos por país fruto de una metodología y año de referencia distintos (2004 y 2005, respectivamente). Sin embargo, en ambos casos se llega a tres conclusiones básicas comunes: Los niveles de gasto abarcan un amplio espectro, comprendido entre un mínimo del 0,1% del PIB Polonia, México y Turquía y un máximo en torno al 3% Finlandia, Islandia y Suecia. MARCO CONCEPTUAL Y NORMATIVO DE REFERENCIA 19 La media se sitúa en ambos casos en un nivel cercano al 1% y se produce una tendencia a la convergencia en el nivel de gasto público en dependencia dentro de un intervalo más estrecho (ente el 0,5% y el 1,6%) en el que se sitúan una amplia mayoría de países. 1) European Commission Directorate-General for Economic and Financial Affairs (2006). 2) Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (2006).

21 En concreto, España se sitúa, en ambas fuentes, en los niveles más bajos de la muestra, siempre por debajo de la media. Ambos estudios hacen una previsión de la evolución del gasto público en dependencia hasta el año En ellas se estima que el gasto público en dependencia al menos se duplicará y ascenderá en 2050 al 1,5% del PIB (Unión Europea) y al 2,4%-3,3% (OCDE) en esa fecha 3. Lo que pone de manifiesto la clara expansión de esta categoría del gasto público y la necesidad de establecer estrategias comunes para afrontar los cambios que se vislumbran en la atención de la dependencia considerándolo un nuevo riesgo a cubrir por los sistemas de protección social, asegurando una provisión casi universal, asequible y de alta calidad. A partir de los datos publicados a nivel europeo por Eurostat 4 y siguiendo una metodología específica de imputación 5 se presenta en la Tabla 1.1. el gasto total en dependencia, desagregado en función de su carácter social 6 o sanitario 7, y ordenado por países de menor a mayor nivel de gasto total. DEPENDENCIA Y FAMILIA: UNA PERSPECTIVA SOCIO-ECONÓMICA 20 TABLA 1.1. Gasto total en dependencia (en % PIB). Año 2004 Gasto total (A+B) Gasto social (A) Gasto sanitario (B) Chipre 0,44 0,35 0,09 Polonia 0,73 0,34 0,39 Lituania 0,80 0,40 0,40 Estonia 0,83 0,71 0,12 Portugal 1,01 0,88 0,13 República Checa 1,04 0,80 0,24 España 1,06 0,51 0,55 Estados Unidos 1,88 0,90 0,98 Eslovenia 2,14 1,01 1,13 MEDIA TOTAL 2,29 1,20 1,09 Francia 2,31 0,98 1,33 Países Bajos 2,42 1,18 1,24 Luxemburgo 2,55 1,04 1,51 Japón 2,62 0,90 1,72 Alemania 3,24 1,27 1,97 Suiza 3,88 1,59 2,29 Bélgica 4,26 2,89 1,37 3) El envejecimiento Dinamarca demográfico y el cambio socio-económico 4,73 se constituyen 2,90como los principales 1,83 factores que impulsan el aumento de esta Noruega categoría del gasto público y, muy especialmente, 5,21 el aumento 2,89 de la esperanza 2,32de vida combinado con la mayor incidencia de la invalidez y la dependencia en los tramos de edad más avanzada. 4) Social Protection Expenditure and receipts y Health expenditure data. 5) Ver anexo metodológico. 6) Integra fundamentalmente el gasto público y aquél en el que no existe contraprestación directa del dependiente por la atención recibida. 7) Integra el gasto público y privado.

22 Estados Unidos 1,88 0,90 0,98 Eslovenia 2,14 1,01 1,13 MEDIA TOTAL 2,29 1,20 1,09 Francia 2,31 0,98 1,33 Países Bajos 2,42 1,18 1,24 Luxemburgo TABLA ,55 (continuación) 1,04 1,51 Japón 2,62 0,90 1,72 Alemania Suiza Gasto 3,24 total (A+B) 3,88 Gasto 1,27 social 1,59 (A) Gasto 1,97 sanitario 2,29 (B) Chipre Bélgica 0,44 4,26 0,35 2,89 0,09 1,37 Polonia Dinamarca 0,73 4,73 0,34 2,90 0,39 1,83 Noruega Lituania 5,21 0,80 2,89 0,40 2,32 0,40 Estonia 0,83 0,71 0,12 Fuente: elaboración Portugal propia a partir de Eurostat. El gasto social 1,01 para Estados Unidos 0,88 y Japón se ha tomado 0,13 de OCDE (2006). República Checa 1,04 0,80 0,24 España 1,06 0,51 0,55 A partir de la información Estados Unidos contenida en la Tabla ,88y el Gráfico 0, se puede apreciar 0,98 que, como media, el gasto total Eslovenia dependencia para los países de 2,14referencia se 1,01 sitúa en torno 1,13 al 2,3%. Esta media es resultado de un MEDIA amplio TOTAL espectro que se extiende 2,29 desde un nivel 1,20mínimo del 0,4% 1,09 (Chipre) a un nivel máximo del 5,2% Francia (Noruega). 2,31 0,98 1,33 Países Bajos 2,42 1,18 1,24 Luxemburgo 2,55 1,04 1,51 GRÁFICO 1.1. Japón 2,62 0,90 1,72 Alemania Gasto total en dependencia 3,24 (en % PIB). 1,27 Año ,97 Suiza 3,88 1,59 2,29 Chipre 0,44 Bélgica 4,26 2,89 1,37 Polonia Dinamarca 0,73 4,73 2,90 1,83 Noruega Lituania 0,80 5,21 2,89 2,32 Estonia Portugal República Checa España Estados Unidos Eslovenia MEDIA TOTAL Francia Países Bajos Luxemburgo Japón Alemania 0,83 1,01 1,04 1,06 1,88 2,14 2,29 2,31 2,42 2,55 2,62 3,24 MARCO CONCEPTUAL Y NORMATIVO DE REFERENCIA 21 Suiza 3,88 Bélgica 4,26 Dinamarca 4,73 Noruega 5,21 Fuente: elaboración propia a partir de Eurostat.

23 Dentro de este colectivo, podemos distinguir 3 grandes grupos de países atendiendo a su nivel respecto al valor medio: Un primer grupo integrado por los países que se sitúan en torno a la media 8, ya sea ligeramente por encima (Francia, Países Bajos, Luxemburgo y Japón) o por debajo (Estados Unidos y Eslovenia). Un segundo grupo compuesto por aquellos que se sitúan claramente por debajo de la media 9. En el que se sitúan España, la República Checa y Portugal con valores ligeramente superiores al 1% y Estonia, Lituania, Polonia y Chipre por debajo de ese 1%. Finalmente, los que se sitúan muy por encima de la media, como es el caso de Alemania o Suiza que la superan en más de un punto porcentual (con valores por encima del 3%) y Bélgica, Dinamarca y Noruega que la duplican (esta última supera el 5%). En el Gráfico 1.2. se refleja la composición, social o sanitaria, del gasto total en dependencia. DEPENDENCIA Y FAMILIA: UNA PERSPECTIVA SOCIO-ECONÓMICA El análisis del desglose entre el gasto social y el gasto sanitario en dependencia (ver Tabla 1.1. y Gráficos 1.2. y 1.3.) refleja que no existe un claro predominio de uno sobre otro. Muy al contrario, podemos agrupar los países entre aquellos en los que el gasto social en dependencia supera ampliamente al sanitario, frente a aquellos en los que se da la circunstancia contraria y otro grupo (entre los que se encuentra España) en los que ambos obtienen un valor similar. Chipre, Estonia, Portugal, República Checa, Bélgica y Dinamarca constituyen ejemplos del primer caso, con un gasto social en dependencia muy por encima del sanitario. Mientras que Suiza, Alemania, Francia, Japón y Luxemburgo se sitúan en el polo opuesto, con una preponderancia del gasto sanitario. Con peso prácticamente igual de ambos componentes del gasto en dependencia nos encontramos a Polonia, Lituania, España, Estados Unidos, Eslovenia y Países Bajos. 22 8) (+)/(-) un 20% del valor medio. 9) Mitad del valor medio o inferior.

24 GRÁFICO 1.2. Gasto social y sanitario en dependencia (en % PIB). Año 2004 Dinamarca 2,9 1,8 Bélgica 2,9 1,4 Suiza 1,6 2,3 Alemania 1,3 2,0 Japón Luxemburgo Países Bajos Francia 0,9 1,0 1,2 1,0 1,7 1,5 1,2 1,3 MEDIA TOTAL 0,8 0,6 Eslovenia Estados Unidos 1,0 0,9 1,0 1,1 España 0,5 0,6 República Checa 0,8 0,2 Portugal 0,9 0,1 Estonia 0,7 0,1 Lituania 0,4 0,4 Polonia 0,3 0,4 Chipre 0,4 0,1 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 Gasto social Gasto sanitario Fuente: elaboración propia a partir de Eurostat. MARCO CONCEPTUAL Y NORMATIVO DE REFERENCIA 23

25 DEPENDENCIA Y FAMILIA: UNA PERSPECTIVA SOCIO-ECONÓMICA 24 GRÁFICO 1.3. Gasto social y sanitario en dependencia (en % PIB). Año ,5 2,9 2,9 3,0 2,5 2,3 2,0 1,8 1,7 1,6 1,5 1,3 1,4 1,2 1,3 1,2 1,0 1,0 0,9 0,6 1,1 1,0 1,0 0,9 0,9 0,8 0,8 0,7 0,5 0,6 0,4 0,4 0,4 0,2 0,1 0,1 2,0 1,5 1,0 0,5 0,4 0,3 0,1 0,0 Francia Países Bajos Luxemburgo Japón Alemania Suiza Bélgica Dinamarca España Estados Unidos Eslovenia MEDIA TOTAL Chipre Polonia Lituania Estonia Portugal República Checa Gasto social Gasto sanitario Fuente: elaboración propia a partir de Eurostat.

26 En términos generales, el mayor peso de un componente sobre otro no se explica por el nivel total de gasto en dependencia, muy al contrario, no se puede identificar un mayor predominio del gasto sanitario en aquellos países con un mayor gasto total en dependencia o viceversa. Lo que sí se observa es que el gasto social tiende a predominar en los dos extremos del espectro (los de menor nivel de gasto total en dependencia y los de mayor nivel), mientras que el gasto sanitario predomina en los países con un nivel medio-alto de gasto total en dependencia. La mayor parte de estos últimos con un sistema de protección a la dependencia que se configura como un seguro público obligatorio, tal y como veremos en el apartado siguiente. Para obtener información desglosada del gasto total en dependencia con distintos criterios (público/ privado y a domicilio/institucional) hay que remitirse a otras fuentes 10. Los datos contenidos en dichas fuentes nos informan de un predominio del gasto público sobre el gasto privado, puesto que el primero absorbe, como media, casi el 80% del gasto total, aunque con importantes divergencias entre países: muy alto en los países nórdicos (como Suecia y Noruega), con fuertes sistemas públicos de protección a la dependencia; y sensiblemente inferior en países como Estados Unidos o Reino Unido, con una protección a la dependencia de carácter asistencial. En este sentido, destaca la escasa proporción que representa el gasto público en España, que se sitúa en el nivel más bajo, apenas un 26% del gasto total. En la distribución del gasto total, atendiendo a si cubre atención a domicilio o institucional, es ésta última categoría de gasto la que absorbe la mayor parte del mismo. Si bien en volumen de personas atendidas en domicilio es superior. Se observa una tendencia general, especialmente en los sistemas de carácter universal, a estabilizar y, en la medida de lo posible, reducir el número de personas que reciben cuidados a nivel institucional y favorecer la atención en domicilio (considerando así mejor los deseos del dependiente, maximizando su independencia y como mecanismo para reducir el uso de hospitales e instituciones de cuidados de larga duración). En casi todos los países se prestan servicios a través de un mercado competitivo con proveedores tanto públicos como privados (lucrativos o no lucrativos). El peso que representa en ese mercado cada colectivo (público/privado) varía, si bien incluso aquellos países con tradición de proveedores públicos, casi en exclusiva, han ido evolucionando hacia una prestación privada en clara expansión, como es el caso de los países nórdicos. MARCO CONCEPTUAL Y NORMATIVO DE REFERENCIA La sostenibilidad financiera de los sistemas de protección de la dependencia constituye una de las preocupaciones básicas de los responsables políticos y fuente de controversia y debate de cara a su reforma. Prácticamente todos los países se enfrentan a la necesidad de resolver el problema de cómo atender unos costes crecientes con unos ingresos que no han seguido el mismo ritmo de aumento. Ello ha dado lugar al diseño de estrategias y reformas que se han dirigido simultáneamente a aumentar los ingresos y a contener, limitar o reducir los gastos ) OCDE (2005) y otros.