INFORME EFECTO DE LAS INTERVENCIONES PSICOSOCIALES EN PACIENTES DE CÁNCER

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1 INFORME EFECTO DE LAS INTERVENCIONES PSICOSOCIALES EN PACIENTES DE CÁNCER Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) Instituto de Salud Carlos III Febrero

2 ÍNDICE 1. Introducción 2. Las intervenciones psicológicas en pacientes de cáncer 2.1 Salud mental y malestar emocional en pacientes de cáncer 2.2 El ajuste o adaptación psicosocial y la aflicción 2.3 Las intervenciones psicosociales para la aflicción 2.4 Las intervenciones psicosociales y la supervivencia 2.5 Las intervenciones psicosociales en el dolor 2.6 La literatura de las intervenciones psicosociales en cáncer 3. Metodología 4. Resultados 5. Discusión 6. Bibliografía 2

3 Lista de abreviaturas, siglas y acrónimos AETS: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias CBT: Cognitive behavioral therapy CONSORT: Consolidated Standards of Reporting Trials ECA: Ensayo controlado aleatorizado ECNA: Ensayo controlado no aleatorizado ICO: Institut Català d Oncologia IOM: Institute of Medicine IPOS: Psycho-Oncology Society ISCIII: Instituto de Salud Carlos III MA: Meta-análisis NCCN: National Comprehensive Cancer Network NCI: National Cancer Institute NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence QoL: Calidad de vida RS: Revisión Sistemática SEOM: Sociedad Española de Oncología Médica SNS: Sistema Nacional de Salud 3

4 1. Introducción En respuesta a la solicitud de información sobre la evidencia disponible en relación a la efectividad de las intervenciones psicosociales en cáncer, remitida por el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad a la AETS del Instituto de Salud Carlos III, se ha elaborado el siguiente informe. Según los datos aportados por la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), se estima que a lo largo del año 2012 se diagnosticarán en España unos nuevos casos de cáncer, mientras que el número de fallecimientos causados por esta enfermedad ascenderá a unos Las cifras son más altas que las registradas en 2006, cuando se registraron más de nuevos casos y muertes. Sin embargo, la diferencia entre ambos incrementos confirma la tendencia a la disminución de la mortalidad por cáncer. El cáncer sigue siendo más frecuente en hombres ( nuevos casos para 2012, frente a los en mujeres) aunque la incidencia de todos los cánceres en mujeres se está acercando a la de los hombres. El aumento en los últimos años ha sido más destacado en mujeres. El cáncer más frecuente en el 2012 seguirá siendo el colorrectal, con más de nuevos casos, seguido del de próstata, con nuevos casos, siendo éste el más frecuente en hombres. En tercer lugar se sitúa el de mama, con nuevos casos, el más diagnosticado en mujeres. La incidencia de estos tres tumores ha aumentado en España en estos últimos seis años, al igual que el de pulmón, el cuarto más diagnosticado con nuevos casos. El cáncer de estómago, es el quinto más frecuente y el único de los tumores más habituales que presenta una tendencia descendiente con respecto a años anteriores, pasando de los casos en 2006 a los previstos para En lo que respecta a las previsiones de mortalidad, la SEOM reconoce que, aunque las tasas generales siguen creciendo, se observa una disminución de fallecimientos en dos de los cinco tipos más frecuentes, el de próstata y el de estómago. El cáncer de pulmón será el más letal, seguido del cáncer colorrectal. El interés por los aspectos psicológicos en la enfermedad del cáncer es relativamente reciente. A mediados de los años 70 se inició esta andadura en el ámbito internacional. Son varios los factores que han contribuido a un mayor interés en los aspectos psicológicos del cáncer. En primer lugar, se ha producido un cambio en la actitud hacia el cáncer, ha dejado de percibirse 4

5 como una enfermedad necesariamente mortal. En segundo lugar, se ha realizado un esfuerzo para ofrecer una atención más humana a las personas con cáncer terminal. En tercer lugar, se ha comenzado a reconocer que determinadas variables psicológicas y del estilo de vida de las personas constituían factores de riesgo para el desarrollo del cáncer, por ejemplo, los datos sobre la asociación entre fumar cigarrillos y padecer cáncer de pulmón. En 2008, un documento publicado por el Consejo de la Unión Europea reconoció la importancia de los aspectos psicosociales de la atención del cáncer con un enfoque interdisciplinario integral. En nuestro país se han desarrollado diversas Estrategias dentro del Plan de Calidad. La Estrategia en Cáncer del Sistema Nacional de Salud (SNS) (2010) señala como punto a destacar: El avance en los aspectos vinculados a la calidad de vida y la mejora de la atención de los efectos adversos de la enfermedad o del tratamiento, como es la atención psico-oncológica, la rehabilitación del linfedema o de otros efectos debe ser un motivo de atención de los diferentes servicios sanitarios. Entre los principales problemas detectados se menciona Recursos muy limitados dedicados a la atención psicosocial y a la rehabilitación. En el epígrafe Calidad de vida, se describen las repercusiones psicológicas de la enfermedad en la calidad de vida del momento, como en la capacidad de recuperación y adaptación a la enfermedad, y se considera conveniente incluir aspectos de la psico-oncología en los equipos para una atención sanitaria de calidad. Dentro de la Estrategia en Cuidados Paliativos del SNS (2007), se menciona también como punto crítico la necesidad de un abordaje biopsicosocial, valorando integralmente las necesidades de pacientes y familias, y la insuficiente atención psicológica a pacientes pediátricos y sus familias. El documento Modelo para la organización de la atención psicooncológica hospitalaria (ICO, 2009) tiene como objetivo ofrecer un marco de referencia organizativo para la implementación óptima de la atención psicooncológica, atendiendo a criterios de volumen asistencial oncológico, de multidisciplinariedad en la atención y de las características de las entidades hospitalarias (figura 1). Los servicios se orientan en tres ámbitos de intervención: Pacientes y familias, profesionales que componen el equipo multidisciplinario de atención oncológica y los profesionales de la psicooncología. 5

6 Figura 1. Modelo para la organización de la atención psicooncológica hospitalaria Fuente: Modelo para organización de la atención psicooncológica hospitalaria (2009) A nivel internacional la información sobre cómo la atención psicosocial ha sido reconocida e integrada en el tratamiento del cáncer es muy limitada. Uno de los estudios (Grassi L, 2012), coordinado por la Psycho-Oncology Society (IPOS), presenta los datos de una encuesta sobre la integración de la atención psicosocial en los programas de cáncer o en planes nacionales contra el cáncer, dirigida a sociedades profesionales de psico-oncología representativas en 30 países. 2. Las intervenciones psicosociales en pacientes de cáncer Las intervenciones psicosociales tienen como objetivo mejorar la calidad de vida y adaptación del paciente y personas de su entorno familiar ante la enfermedad. El nivel de adaptación dependerá de la gravedad clínica del proceso, de los efectos de los tratamientos médicos, del nivel de información que reciba, del apoyo social y recursos, y de su capacidad para hacer frente al estrés. Las intervenciones abordarán: - Aspectos preventivos - Información adecuada al paciente - Preparación para la hospitalización y los tratamientos - Tratamientos asociados a la patología oncológica - Intervención en la fase terminal - Entrenamiento del personal voluntario de apoyo al paciente - Entrenamiento en afrontamiento del estrés al personal sanitario 6

7 Existe una amplia gama de intervenciones psicológicas, que pueden ayudar a los pacientes a hacer frente a situaciones muy dolorosas, que de manera positiva puede mejorar el estado afectivo, y que sin duda ayudará a reducir los efectos secundarios físicos de la enfermedad o su tratamiento. Intervenciones psicosociales comunes son: intervención conductual, intervención cognitiva, intervención cognitivo conductual, counselling, intervención psicoeducativa, terapia de grupo, mindfulness o conciencia plena, técnicas en habilidades de comunicación, técnicas de relajación, entre otras. En España se ha desarrollado un gran número de escritos sobre las reacciones psicosociales de estos pacientes y sus respectivas opciones terapéuticas; el enfoque predominante es el cognitivo conductual, que goza de gran aceptación en el ámbito de los servicios de salud (Die Trill, 2004). 2.1 Salud mental y malestar emocional en pacientes de cáncer En el momento del diagnóstico de cáncer se inicia un proceso dinámico, sujeto a cambios. En la persona se produce una serie de repercusiones, aunque éstas no sean patológicas. Holland expone una lista con repercusiones a través del estudio de los miedos del paciente con cáncer, conocidas como las seis D en inglés: death (muerte), dependency (dependencia), disfigurement (deformidad), disability (incapacidad), disruption of interpersonal relationships (alteración de las relaciones interpersonales) y disconfort (dolor). Dependiendo de la fase de la enfermedad en la que se encuentre la persona, se podrá reaccionar de una manera u otra. La intensidad y duración de las emociones variará según las estrategias y recursos de cada persona. Fawzy y Greenber (1996) diferencian siete fases en la enfermedad (prediagnóstico, diagnóstico, tratamiento, postratamiento, recidiva y fase terminal o paliativa), que se pueden vivir de manera adaptiva o no. Una revisión bibliográfica reciente (Hernández et al., 2012) muestra la elevada frecuencia de problemas de salud mental y de síntomas de ansiedad, depresión y malestar emocional en pacientes con cáncer, en mayor medida que en la población general. Pero las diferencias metodológicas entre los distintos estudios, respecto a las muestras evaluadas, y la falta de homogenización de los conceptos e instrumentos utilizados, impiden concluir sobre la prevalencia real de estos problemas. Esta revisión pone de manifiesto las diversas barreras que pueden dificultar una detección adecuada de los problemas psicológicos, que tienen su fuente en: a) los pacientes (pueden no informar de su malestar, no atreverse a pedir ayuda aunque puedan necesitarla), b) los profesionales, que atienden más a los problemas físicos del paciente dejando de lado o considerando la situación 7

8 emocional como secundaria; c) el contexto (presión asistencial, aumento de la demanda, gravedad de la situación física de los pacientes, dificultad diagnóstica ante algunos síntomas). Ello contribuye a que actualmente la asistencia psicológica que se presta a los pacientes sea muy deficitaria, por lo que muchos pacientes que podrían necesitar una ayuda o un tratamiento psicológico específico no lo reciben, probablemente ni siquiera son detectados. Las razones pueden estar en una escasa implementación de los recursos psicológicos en los hospitales, y, a la inversa, los escasos recursos pueden sustentarse en un deficitario sistema de detección y evaluación, que ponga en evidencia la necesidad de aquéllos. En las últimas décadas, los estudios incluyen cada vez más el concepto de malestar emocional (distress) siendo fundamental su valoración clínica. Es un concepto propuesto por la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), para no estigmatizar ni cargar de contenido psicopatológico a las dificultades psicológicas de los pacientes con cáncer. Pero es impreciso tanto en su definición: experiencia emocional desagradable que afecta al funcionamiento cognitivo, conductual, social, emocional y espiritual como respecto a los instrumentos utilizados para su evaluación operativa. Sin embargo, este concepto sirve para reconocer una realidad clínica, muy prevalente en los pacientes oncológicos, poco atendida, y que supone, en cuanto a factor de riesgo, un elemento diferenciador de la evolución psicopatológica de estos pacientes. Es un modo de detección rápida, que facilita la orientación a los distintos niveles de intervención, incluida la atención en salud mental. Existen diversos instrumentos simples de detección 1 de problemas psicológicos en pacientes con cáncer (Hernández et al., 2012): la escala de ansiedad y depresión hospitalaria (HADS), el listado de detección de problemas psicosociales (SIPP), el listado breve de síntomas (BSI), el test de calidad de vida en cancerología (FLIC), el listado de malestar psíquico (PDI), la escala de síntomas Edmonton (ESAS), el termómetro de malestar psíquico (DT- Distress Thermometer), el cuestionario de una sola pregunta para la depresión Está usted deprimido?, el cuestionario de una sola pregunta para valorar la ansiedad, entre otros. Las críticas al uso de instrumentos tan simples y breves para la detección del malestar psíquico y de la salud mental de estos pacientes, provienen de los clínicos que defienden la necesidad de la evaluación psicopatológica mediante entrevistas estructuradas, con criterios DSM-IV más precisos y eficaces. Otras críticas se refieren a la incapacidad de los instrumentos para la validez en todo tipo de pacientes o en distintos momentos de la evolución de la enfermedad, y 1 La detección identifica de forma rápida qué pacientes pueden tener dificultades importantes en su proceso de enfrentar la enfermedad y de adaptarse a los tratamientos. 8

9 a la dificultad de extrapolar el uso de cuestionarios a culturas distintas de aquellas en que se desarrollaron. 2.2 El ajuste o adaptación psicosocial y la aflicción En el documento Adjustment to Cancer: Anxiety and Distress del Instituto Nacional de Cáncer (NCI) de EEUU, los estudios que examinan la prevalencia de los trastornos mentales en el cáncer revelan que la mayoría de los pacientes que padecen de cáncer no satisfacen criterios diagnósticos para ningún trastorno mental específico; no obstante, muchos pacientes realmente presentan una variedad de respuestas emocionales difíciles. El ajuste o adaptación psicosocial se refiere a un proceso constante durante el cual cada paciente trata de manejar la aflicción emocional, solucionar problemas específicos relacionados con el CA. Los pacientes se enfrentan a múltiples retos que varían según el curso clínico. Los períodos de crisis son los siguientes: - Diagnóstico - Tratamiento (cirugía, radiación y quimioterapia) - Postratamiento y remisión - Recidiva y cuidados paliativos - Supervivencia El ajuste o la adaptación psicosocial están influidos por factores derivados del cáncer (tipo, estadio, pronóstico, ubicación de paciente en el continuo diagnóstico, tratamiento y recidiva), del paciente (recursos interpersonales para enfrentar situaciones difíciles, apoyo socio-interpersonal, apoyo familiar y la etapa de la vida) y del entorno social (opiniones y estigmas, disponibilidad de tratamientos, creencias populares sobre sus causas). En cuanto a la aflicción, ésta se ha definido como una experiencia desagradable de naturaleza emocional, psicosocial, social o espiritual que interfiere en la capacidad de enfrentar el tratamiento de cáncer. Se extiende en un continuo (figura 2) desde sentimientos normales comunes de vulnerabilidad, tristeza y temores hasta problemas que incapacitan, como la depresión, ansiedad, el pánico y la sensación de aislamiento o de presentar una crisis espiritual. 9

10 Figura 2. Aflicción psicosocial Fuente: Adjustment to Cancer: Anxiety and Distress (NCI) Por tanto, la aflicción psicosocial se presenta en un continuo que varía desde asuntos relacionados con la adaptación normal hasta síndromes que llenan todos los requisitos del criterio diagnóstico de enfermedad mental. La NCCN tiene como meta amplia establecer normas de atención para que se que se identifiquen, reconozcan y traten todos los pacientes que presentan aflicción psicosocial, de forma precisa y rutinaria. Estas pautas incluyen recomendaciones para las siguientes acciones: Detección Priorización Evaluación inicial También se incluyen recomendaciones para la derivación y tratamiento para cada profesión participante: salud mental (psicología y psiquiatría), trabajo social, cuidados paliativos y atención pastoral. Los momentos que exigen la detección de la aflicción, incluyen los siguientes períodos de la enfermedad cuando ésta es más probable que se presente: Enseguida después del diagnóstico Al comienzo del tratamiento (cirugía, radiación, quimioterapia) Al final de un ciclo largo de tratamiento Periódicamente, durante el postratamiento y la remisión En el momento de la recidiva En la transición a los cuidados paliativos 2.3 Las intervenciones psicosociales para la aflicción El citado documento del NCI pone de manifiesto la gran cantidad de literatura que respalda la eficacia de las intervenciones psicosociales para pacientes adultos de cáncer. Los análisis concluyeron que tienen beneficios positivos. Las intervenciones psicosociales se definieron como intervenciones no 10

11 farmacológicas con variedad de componentes psicológicos y educativos. Los componentes típicos incluyen los siguientes: - capacitación para la relajación - estrategias cognitivas y conductuales para enfrentar situaciones difíciles - sesiones de educación o información sobre el cáncer - apoyo social grupal Las intervenciones han incluido varias combinaciones de estos componentes, con diferente duración (desde sesión individual a múltiples sesiones semanales) y se han administrado tanto en formato individual como grupal. La población más común de pacientes ha sido la de mujeres caucásicas estadounidenses de condición socioeconómica media a más alta con cáncer de mama; no obstante, algunos estudios incorporan diagnósticos de cáncer mixtos y, han surgido más estudios provenientes de países europeos. Las mediciones de los resultados fueron variadas y comprendieron los siguientes aspectos: Adaptación emocional (por ejemplo, depresión, ansiedad) Trastorno funcional (por ejemplo, retorno al trabajo, funciones sociales) Síntomas relacionados con la enfermedad (por ejemplo, náuseas y vómitos, fatiga, dolor) Conductas de salud (por ejemplo, régimen alimentario, tabaquismo, ejercicio) Funcionamiento del sistema inmunitario Gran parte de esta investigación ha estado orientada por un modelo bioconductual que parte de la hipótesis de vías psicológicas, conductuales y biológicas a partir de los factores del cáncer que producen tensión hasta el desenlace de la enfermedad; sin embargo, la adaptación emocional ha sido el resultado medido con mayor frecuencia. Si bien se encontraron beneficios positivos, se cuestionó su importancia clínica. Los análisis ofrecieron conclusiones variadas sobre la dimensión de estos efectos positivos, que van desde insignificantes para la depresión, hasta pequeños en cuanto a los resultados emocionales generales y hasta moderados en cuanto a la ansiedad. Las dimensiones de los efectos se pueden relacionar con el momento apropiado en que se realiza la intervención y los procedimientos para la selección de pacientes. En el caso de la mayoría de los pacientes, los niveles de sufrimiento psicosocial son más altos durante los primeros días de su experiencia con el cáncer y, para muchos, se disipan rápidamente. De este modo, si las intervenciones se ofrecen más adelante durante la experiencia del cáncer (semanas o meses después del diagnóstico y el tratamiento), los 11

12 pacientes pueden sentir menos sufrimiento que el que hubieran padecido si las intervenciones se hubiesen ofrecido más temprano, con lo cual es más difícil detectar los efectos más importantes. En resumen, parece que cuando se ofrecen intervenciones psicosociales a los pacientes que presentan sufrimiento (por ejemplo, ansiedad, depresión), la eficacia de la intervención es muy sólida. Así, el beneficio positivo general de las intervenciones psicosociales parece ser mayor para quienes parecen necesitarlo más. 2.4 Las intervenciones psicosociales y supervivencia La investigación sobre el efecto de la intervención grupal sobre la supervivencia de la persona con cáncer, se inició a finales de los ochenta. El estudio original de Spiegel, Bloom y Kraemer (1989) analizó una terapia de grupo con formato de apoyo expresivo para mujeres con cáncer de mama metastásico, mientras que otro estudio (Fawzy et al., 1993) analizó un grupo de intervención psicoeducativa para pacientes de melanoma maligno. En ambos estudios, se encontró una ventaja en cuanto a la supervivencia en la intervención grupal. Sin embargo, un análisis crítico del primer estudio encontró que los miembros del grupo de control presentaron una supervivencia significativamente más corta de lo que se esperaba, cuando se le comparó con datos del National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Program, donde se indicó que las ventajas en cuanto a la supervivencia pudieron ser el resultado de errores en la muestra. En resumen, la evidencia indica que a pesar de los hechos que denotan una mejoría de la calidad de vida, resulta poco probable que la intervención psicosocial tenga muchas probabilidades de aportar una contribución independiente a la duración de la supervivencia. Estos hechos han logrado que algunos indiquen (Coyne, Stefanek y Palmer, 2007) que ya no sea tan necesario continuar investigando más sobre este asunto. 2.5 Las intervenciones psicosociales en el dolor En el documento Tratamiento médico y con irradiación del dolor oncológico (2009), se expone: El dolor oncológico es un problema frecuente y complejo, tanto en las fases iniciales de la enfermedad como en las avanzadas. No se trata de un fenómeno uniforme, sino que hay que distinguir entre el dolor basal y el dolor episódico o irruptivo. Se reconoce que es un concepto multidimensional (figura 3), en que influyen aspectos cognitivos, emocionales, socioambientales, y se hace necesario un abordaje integral, donde habrá que atender tanto al componente físico como al psicológico. 12

13 Figura 3. Concepto multidimensional del dolor Fuente: Tratamiento médico y con irradiación del dolor oncológico (2009) El uso exclusivo del tratamiento farmacológico analgésico no siempre consigue reducir la sintomatología dolorosa, que muchas veces requiere tratamientos psicológicos o farmacológicos dirigidos a síntomas afectivos para controlarla. Parece recomendable que las terapias psicológicas se usen de forma simultánea en el abordaje interdisciplinar del dolor en cáncer. Diagnosticar y tratar los trastornos mentales en cáncer es importante, también lo es atender a los síntomas físicos que deterioran la calidad de vida de los pacientes. El dolor u otros síntomas físicos no detectados o no reconocidos pueden causar un gran malestar emocional al paciente, malestar que sería evitado con un control efectivo de estos síntomas. Es básico evaluar y tratar adecuadamente el dolor oncológico. La psicoterapia, las técnicas cognitivoconductuales, la hipnosis, el biofeedback y los tratamientos psicofarmacológicos adyuvantes, habitualmente en combinación, han demostrado ser eficaces en el control del dolor agudo y crónico en pacientes oncológicos. El nivel de afectación emocional es variable y depende de factores médicos, del apoyo social, de la manera de afrontar situaciones y de la personalidad de cada paciente. Los síntomas ansiosos, depresivos y el significado que el paciente atribuye al dolor pueden intensificar su experiencia. Otros factores, como son las dificultades en la vida diaria, los pensamientos negativos respecto a las competencias sociales y personales que se atribuye el paciente, un afrontamiento inadecuado de la enfermedad y de los síntomas que la acompañan, los bajos niveles de autoeficacia del paciente y el malestar emocional asociado a los tratamientos médicos y a la progresión de la enfermedad pueden aumentar la intensidad del dolor. 13

14 2.6 Sobre la literatura de las intervenciones psicosociales en cáncer En este apartado se presenta una breve descripción del debate sobre la efectividad de los principales tipos de intervenciones psicosociales estudiadas en la población con cáncer. Sin embargo, para información adicional y de mayor profundidad es preciso consultar los diversos artículos de la revisión expuesta en el apartado de resultados de este documento. La literatura sobre psicoterapia con pacientes de cáncer es relativamente joven en comparación con la literatura en general. La investigación en la última década ha aumentado considerablemente, lo que puede reflejar el impulso y apoyo a proveer atención con base empírica a las personas para hacer frente al diagnóstico, tratamiento y supervivencia. Esto coincide con las conclusiones de un informe del Instituto de Medicina (IOM) (2008), sobre la disponibilidad de recursos psicosociales, por ejemplo, información de los tratamientos, apoyo mutuo, asesoramiento/psicoterapia, apoyo a personas cuidadoras, ayuda a las actividades de la vida diaria, servicios legales, asesoría financiera y de seguros. Las investigaciones de intervención se centran principalmente en el establecimiento de los efectos de las intervenciones psicoterapéuticas en lugar de los mecanismos que subyacen a tales efectos (Schnur y Montgomery, 2010). Debido a que el cáncer no es una sola enfermedad, sino más bien una colección de muchos tipos, la identificación de intervenciones efectivas para el cáncer es particularmente difícil en comparación con otros tipos de enfermedad crónica. Para complicar aún más la investigación, la enfermedad varía no sólo por el tipo sino también por la etapa (por ejemplo, inicial, avanzada). Los niveles de distress varían según el tipo y la etapa del cáncer y la persona, y pueden provenir de diversas fuentes de estrés, incluidos el que existía antes de un diagnóstico de cáncer, el diagnóstico de cáncer en sí, los síntomas desagradables de cáncer, calidad de vida, preocupaciones con respecto a la interrupción de los planes de vida, recurrencia de la enfermedad y el progreso, y el final de la vida (IOM, 2008). Existe una sobreabundancia de las revisiones narrativas en oposición a las revisiones sistemáticas y meta-análisis. Artículos que son citados frecuencia en las publicaciones sobre intervenciones de cáncer son el de Meyer y Mark (1995), que concluyeron que la relajación y modificación de la conducta mejoraron la adaptación funcional y control de síntomas, pero no afectaron a los resultados médicos; Fawzy et al. (1995), que 14

15 revisaron las cuatro intervenciones más usadas (educación, psicoterapia conductual, intervención individual y grupal) y examinaron los resultados de cada tipo de intervención; y Newell et al. (2002), donde la terapia individual y de grupo, las intervenciones educativas y la imaginación guida mostraron ser eficaces para pacientes de cáncer. Para una mayor profundidad sobre revisiones y meta-análisis, ver el artículo de Raingruber (2011) que enumera y describe un conjunto de estudios 2, y el de Linden y Girgis (2012), que mencionan alguno más 3. En el conjunto de publicaciones se produce una variabilidad muy reconocida sobre la efectividad de las intervenciones psicosociales con personas que viven con el cáncer. Las revisiones llegan a conclusiones muy diferentes sobre la efectividad de las intervenciones. AM Nezu, CM Nezu y Felgoise (2012), en Psychosocial Oncology, ponen de manifiesto que, la complejidad en la realización de múltiples investigaciones en poblaciones con cáncer, ha contribuido a informes contradictorios sobre la efectividad general de las intervenciones psicosociales. Tal contradicción, en parte, han llevado a algunos investigadores a creer que las intervenciones psicosociales dirigidas a la angustia en los pacientes de cáncer son ineficaces, así como no aceptadas por los pacientes (Coyne y Lepore, 2006; Coyne et al., 2006). Por ejemplo, la revista Annals of Behavioral Medicine publicó una serie de argumentos que representan este debate. También apuntaron al sesgo y defectos metodológicos de los estudios anteriores. En defensa de las intervenciones psicosociales, investigadores con argumentos opuestos (Andrykowski y Manne, 2006) señalaron una suficiente "preponderancia de la evidencia", citando en particular cinco ensayos controlados aleatorios, que demostraron resultados positivos y significativos, a pesar de mencionar la diversidad de rigor metodológico en un gran número de estudios, diseños metodológicos deficientes, y en consecuencia conclusiones que podrían ser discutidas. Para ambos autores, la decisión de una posible participación de las personas en un ensayo de intervención psicológica estaría motivada por una serie de factores, donde la mayoría no tiene nada que ver 2 - Meyer y Mark, Newell, Barsevick, Rehse y Pukrop, Uitterhoeve, Chow, Williams y Dale, Osborn, Jacobsen y Jim, Edwards y Hulber Williams, Moyer, 2009; Soellner,

16 con el atractivo inherente de la intervención. Esta decisión puede estar motivada por consideraciones prácticas, por ejemplo, el tiempo requerido, que incluye no sólo el tiempo en sí, sino también el tiempo de viajes, el tiempo necesario para completar todas las evaluaciones del estudio, la incapacidad de encontrar tiempo necesario del cuidado infantil. Muchas personas no se atreven a participar en los ensayos clínicos independientemente de la opinión personal sobre la intervención específica. La no aceptación no es una base sólida para concluir que las intervenciones psicológicas son inaceptables para los pacientes con cáncer. Paralelo a este debate, se han publicado ensayos clínicos aleatorizados adicionales que proporcionan evidencia de la efectividad de las intervenciones. En los últimos años, numerosos revisiones y meta-análisis han evaluado la efectividad general, pero siguen informando del tamaño variable de los efectos. Aunque los investigadores han mejorado la metodología de sus estudios para cumplir con las directrices CONSORT, continúan las críticas sobre la eficacia. Muchos investigadores han reconocido la dificultad para afirmar una eficacia global de las intervenciones psicosociales, en su lugar mencionan una eficacia discutida en términos de intervención específica, según tipos y aplicabilidad específica de cáncer. A pesar de que las intervenciones psicosociales se han desarrollado en un intento de mejorar los resultados psicosociales en los pacientes y sobrevivientes de cáncer, hay un debate continuo sobre si hay un nivel alto suficiente de evidencia para establecer la efectividad de estos intervenciones (Sanson-Fisher et al., 2012).Las barreras incluyen un reclutamiento insuficiente de participantes, dificultades en la comparación de estudios que usan resultados (ansiedad, depresión, distress, trastorno de estrés postraumático, calidad de vida, necesidades insatisfechas, el miedo a la recurrencia del cáncer y la satisfacción con la atención) y medidas de resultado diferentes, adecuación del diseño de investigación, dificultad en la creación y gestión de equipos de investigación con experiencia multidisciplinaria, falta de incentivos para los investigadores, desafíos de los sistemas de salud (insuficiencia de recursos) y falta de acuerdo sobre las cuestiones fundamentales de la investigación. Para fortalecer la evidencia, son necesarios más estudios de intervención que empleen diseños de investigación metodológicamente rigurosos. Se propone fomentar ensayos multicéntricos mediante red de centros colaboradores. El objetivo de este trabajo es describir la literatura sobre la eficacia de las intervenciones psicosociales en pacientes con cáncer. 16

17 3. Metodología El objetivo de este informe es presentar las revisiones sistemáticas y metaanálisis de los estudios sobre las intervenciones psicosociales en pacientes de cáncer, publicadas en la literatura científica. Se pretende mostrar los métodos y los resultados correspondientes de estas revisiones. Dada la amplitud de la pregunta planteada, y a la existencia de un gran número de revisiones disponibles publicadas recientemente, se decidió centrar la búsqueda de la literatura en revisiones sistemáticas, más que estudios primarios. Estas revisiones e incluirían los estudios primarios de mayor calidad, y permitirán obtener una imagen amplia de una situación compleja, como son las intervenciones psicosociales en el cáncer. Las revisiones sistemáticas constituyen un modo rápido y seguro de conocer las últimas evidencias, al integrar integrar los estudios empíricos que se han llevado a cabo sobre ella. Si en este proceso de integración se aplican métodos estadísticos sobre los resultados de los estudios, entonces esta revisión sistemática se denomina meta-análisis. En el ámbito de la intervención psicosocial el meta-análisis permite determinar qué programas son más efectivos, bajo qué condiciones y para qué tipos de participantes, receptores o pacientes. 4 Para la identificación de las revisiones se ha realizado una búsqueda bibliográfica, manual y automatizada, durante los últimos años (desde el año 2004 hasta enero de 2013). Se han consultado las bases de datos MEDLINE, a través de Pubmed. La recuperación de los estudios se realizó atendiendo a los siguientes criterios de inclusión: - Tipo de estudio: Cualquier diseño que fuera una revisión narrativa, revisión sistemática y/o meta-análisis. - Participantes: Personas diagnosticas de cáncer. - Tipo de intervención: Intervenciones psicosociales y/o intervenciones psicológicas. 4 Puesto que no todas las revisiones sistemáticas de la bibliografía han de incluir necesariamente un meta-análisis, en la actualidad se recomienda utilizar ambos términos para acuñar distintas realidades. Así, se suele hablar de revisión sistemática para referirse al proceso de identificar sistemáticamente y evaluar varios estudios del mismo tipo y con un objetivo común, mientras que por meta-análisis nos referiremos habitualmente al conjunto de técnicas estadísticas mediante las cuales se combinan los resultados de estos estudios para obtener parámetros de medida globales (Pértega y Pita, 2005). 17

18 - Estudios publicados en inglés. El procedimiento de este informe se describe a continuación. Se realizó una primera selección de los artículos mediante la lectura de título y abstract. Con la lectura del texto completo se revisaron aquellos que cumplían los criterios de inclusión. Se diseñó una tabla para sintetizar la información del conjunto de artículos analizados en este informe, atendiendo a una serie de características (autor, año, diseño de estudio, población, intervenciones incluidas, resultados evaluados, número de estudios, conclusiones y evidencia informada). Además se ha resumido la información proporcionada de cada artículo en una tabla con los siguientes apartados: criterios de selección, bases de datos consultadas, número de estudios incluidos, referencias a otras revisiones sistemáticas (si hubieran aparecido) y resultados. Este último apartado se refiere tanto a los resultados de las intervenciones estudiadas, efectos de las medidas y las limitaciones. 4. Resultados Del conjunto de la literatura científica revisada, se han considerado para su inclusión en este informe un total de 13 artículos cuyo diseño de estudio ha sido una revisión sistemática (RS), con síntesis narrativa, o un meta-análisis (MA) (ver tabla 1). Sólo 4 artículos presentan un MA. El primer artículo es del año Se ha incluido un artículo para cada uno de estos años, 2005 y 2006; cuatro artículos del año 2008, uno del 2009, otro del 2010, uno de 2011 y dos del Finalmente, el más reciente de En cuanto a las características de la población estudiada, se define una cierta variedad. La muestra con mayor presencia es la de pacientes adultos de CA. También hay un estudio con muestra de sobrevivientes de cáncer, otro con mujeres con CA de mama metastásico, uno con pacientes de CA avanzado incurable, otro con pacientes de CA que reciben tratamiento activo, y uno con pacientes de CA con síntomas depresivos elevados. Las intervenciones se denominan de forma diversa (psicológicas, psicoterapéuticas, no farmacológicas-psicosociales), y recogen un amplio abanico de perspectivas, técnicas y terapias: terapia de comportamiento, terapia cognitivo-conductual, educación, counselling, grupos de apoyo, etc. En la mayoría de estudios se evalúan múltiples resultados, salvo cuatro estudios (sólo figuran como resultado calidad de vida, supervivencia, fatiga y síntomas depresivos). Un estudio combina resultados físicos y resultados psicológicos. Los resultados analizados se distribuyen de la siguiente manera: 18

19 - Depresión y ansiedad, en siete estudios: Osborn (2006), Jacobsen (2008), Akechi (2008), Raingruber (2011), Linden (2012), Hart (2012) y Faller (2013). - Calidad de vida, en cinco estudios: Uitterhoeve (2004), Rodgers (2005), Osborn (2006), Raingruber (2011) y Faller (2013). - Dolor, en dos estudios: Rodgers (2005) y Osborn (2006). - Fatiga, en dos estudios: Kangas (2008) y Goedendorp (2009). - Supervivencia, en dos estudios: Rodgers (2005) y Ewards (2008). - Alianza terapéutica: Schnur (2010). La mayor parte de los artículos incluyen estudios con ECA. Sólo unos pocos incorporan estudios no aleatorios. Un artículo incluye revisiones sistemáticas, y dos artículos, meta-análisis. El número de estudios incluidos en cada artículo es muy variable: 5, 6, 8,10, 14, 15, 19, 27. Sólo dos estudios tienen un mayor número: 108 y 198 estudios. En general, a pesar de que la mayoría de los estudios informa sobre una limitada evidencia, se menciona una mejora de los resultados, en mayor o menor medida (ver tablas sucesivas de los 13 artículos que se han descrito en el informe). 19

20 AUTOR Uitterhoeve 2004 Rodgers 2005 Osborn 2006 Jacobsen 2008 Kangas 2008 Edwards 2008 DISEÑO ESTUDIO RS RS MA RS RS y MA RS POBLACIÓN Pacientes adultos de CA en estado avanzado Pacientes con cualquier tipo de CA Sobrevivientes de CA Pacientes adultos de CA Pacientes adultos de CA Mujeres con CA de mama metastásico Tabla 1. Características de los estudios incluidos (n=13) RESULTADOS Nº DE INTERVENCIONES INCLUIDAS EVALUADOS ESTUDIOS Counselling, terapia de comportamiento, educación e información, apoyo social o combinación de varias Terapia cognitivo-conductual, psicoterapia, manejo ansiedad/depresión/stress, counselling, terapia familiar, educación, técnicas de relajación, apoyo social Terapia cognitivo-conductual y educación Cognitivo-conductual, psicoeducativa, counseling, etc. No farmacológicas: psicosociales y ejercicio Intervenciones psicológicas: educativas, cognitivo-conductuales con grupo de apoyo QoL Físicos: supervivencia, náuseas, vómito, dolor o QoL. Psico: depresión o ansiedad Depresión, ansiedad, dolor, función física y QoL Ansiedad y depresión Fatiga y vigor/vitalidad Supervivencia 10, que incluyeron 13 ECA 22 RS 15 ECA 14(aleatorios y no aleatorios) 108: 68 ECA, 9 ECNA y 32 estudios antesdespués 5 ECA CONCLUSIONES 12 ECA evaluaron la terapia conductual, con efectos positivos en 1 o más indicadores de QoL. Principal beneficio: mejora de la depresión y sentimientos de tristeza. La mayoría de los efectos fueron de pequeña magnitud, no está claro si son clínicamente significativos. Apoyo de la recomendación de terapia de comportamiento Efectos sobre resultados como la depresión. Los efectos relativos de los diferentes tipos de tratamiento (CBT vs counselling) fueron inconsistentes. Ningún efecto beneficioso en resultados físicos CBT eficaz en depresión, ansiedad y QoL. EP no se relacionó con mejores resultados. Relación CBT con depresión y ansiedad (efectos a corto plazo) y QoL (efectos a corto y largo plazo). Más eficacia de intervenciones de carácter individual que de grupo. Enfoques de CBT ( individual) pueden ayudar a los sobrevivientes de CA en la reducción de estrés emocional y mejorar QoL 8/14 publicaciones: eficacia para la ansiedad (6/8 conclusiones positivas). 13/14 publicaciones: eficacia para la depresión. Muchos estudios evaluaron ansiedad y depresión. 9/13 conclusiones positivas Ambas intervenciones tienen beneficio clínicamente significativo para la fatiga pero no estaba claro cuál era más eficaz Los beneficios son evidentes sólo para algunos de los resultados psicológicos y en el corto plazo. Los efectos sobre la supervivencia no son estadísticamente significativos EVIDENCIA Limitada Limitada Limitada Limitada Limitada Limitada Akechi 2008 RS y MA Pacientes de CA avanzado incurable Intervenciones psicoterapéuticas, mediante comunicación verbal directa o interactiva, por profesionales de la asistencia sanitaria Depresión, ansiedad, trastorno psicológico general 10 ECA La psicoterapia puede ser útil para mejorar una amplia variedad de trastornos psicológicos, excepto la ansiedad Limitada 20

21 AUTOR Goedendorp 2009 Schnur 2010 DISEÑO ESTUDIO RS RS POBLACIÓN Pacientes de CA que reciben tratamiento activo Pacientes de CA Tabla 1. Características de los estudios incluidos (n=13) (continuación) RESULTADOS Nº DE INTERVENCIONES INCLUIDAS CONCLUSIONES EVALUADOS ESTUDIOS Psicoterapia, psicoeducación, terapias conductuales, auto-ayuda, apoyo grupal, relajación, manejo estrés Intervenciones con técnicas verbales, en el contexto de relación interpersonal Fatiga Alianza terapéutica, empatía, colaboración y cohesión 27 ECA 8 (aleatorios y no aleatorios) La efectividad de intervenciones específicas para la fatiga fue significativamente mayor (80%) que en las intervenciones no específicas para la fatiga (14%). En 5 estudios, las intervenciones se centraron específicamente en la fatiga, en 4 fueron efectivas Sólo 2/8 publicaciones midieron la relación de variables. El estudio de la relación terapéutica parece bastante raro en la literatura de psicoterapia del CA EVIDENCIA Limitada - Raingruber 2011 Linden 2012 Hart 2012 Faller 2013 RS RS RS RS y MA Pacientes adultos de CA, cualquier tipo o etapa, que viven en casa Pacientes de CA Pacientes de CA con síntomas depresivos elevados Pacientes adultos cualquier tipo CA, estadio y tratamiento Cognitivo-conductuales, intervenciones de apoyo, en grupo, o asistidas por teléfono. Terapia psicológica, psico-educación, terapia conductual Intervenciones psicoterapéuticas Intervenciones psicológicas: educación, estrategias de afrontamiento, psicoterapia y relajación Depresión Ansiedad Calidad de vida Ansiedad y depresión Síntomas depresivos Distress emocional y QoL. Resultados secundarios: ansiedad y depresión 19 ECA 14 MA 6 ECA 198 ECA 172 en MA 11/19 estudios mostraron resultados positivos, 4 mostraron resultados positivos después de realizar un análisis post hoc. Resultados consistentes en más de un estudio incluyen disminución de la depresión, ansiedad, mejor QoL y estado funcional Los efectos de tratamiento son siempre positivos, pero varían mucho en magnitud. Se carece de evidencia para cuestiones importantes, en particular los efectos diferenciales de distintos tipos y etapas del CA La efectividad en la reducción de síntomas depresivos es mayor después de la intervención que en el grupo control. Análisis de subgrupos mostraron que la terapia cognitivo-conductual parece más eficaz que la de resolución de problemas. Tamaño de efecto moderado Efectos significativos pequeños y medios para psicoterapia individual, de grupo, y psicoeducación. Efectos mantenidos en el medio ( 6 meses) y largo plazo (más 6 meses). Efectos a corto plazo para los ejercicios de relajación. Efecto moderador de la variable "duración de la intervención," con intervenciones de más tiempo se producen efectos más sostenidos. Varios tipos de intervenciones se asocian a efectos significativos, pequeños y medianos sobre la angustia emocional y la calidad de vida. Limitada Limitada Limitada Limitada 21

22 AUTOR, AÑO Uitterhoeve et al., 2004 La revisión se centra en la eficacia de las intervenciones psicosociales en la calidad de vida (QoL) de los pacientes de cáncer avanzado. Formulación de hipótesis: los pacientes se beneficiarán de las intervenciones psicosociales mediante la mejora de la calidad de vida, especialmente en el dominio de funcionamiento emocional. Las intervenciones psicosociales incluyen counselling, terapia de comportamiento, educación e información, apoyo social o una combinación de intervenciones. Para la calidad de vida se operó con medidas globales y medidas relativas al funcionamiento emocional del paciente, funcionamiento social, funcionamiento físico y preocupaciones existenciales o espirituales. Método de RS y síntesis narrativa. Búsqueda de la literatura publicada entre 1990 y CRITERIOS DE SELECCIÓN Estudios controlados con intervención psicosocial. Población pacientes adultos (mayores de 18 años) con cáncer en estado avanzado (IV), con una o más dimensiones de QoL en medidas de resultado. BASES DE DATOS CONSULTADAS MEDLINE ( ) PsycInfo ( ) Cinahl ( ) Nº ESTUDIOS INCLUIDOS 10 estudios aleatorios controlados que incluyeron 13 ensayos. REFERENCIAS A OTRAS RS En la última década varias RS se han publicado sobre la efectividad de las intervenciones psicosociales en pacientes con cáncer. - Trijsburg et al., Devine y Westlake, Meyer y Mark, Sheard y Maguire, Barsevick et al., Newell et al., 2002 Cada revisión tenía objetivos algo diferentes, por ejemplo, los resultados de interés entre revisiones oscilaron entre supervivencia y resultados inmunológicos. Cada revisión empleó diferentes criterios de inclusión. A pesar de la estas diferencias, parece que las intervenciones psicosociales pueden ayudar en cierta medida. Ninguna revisión se centró en los efectos en pacientes con cáncer en estado avanzado de la enfermedad. RESULTADOS Las intervenciones y medidas de resultado entre los estudios fueron heterogéneas. Respecto a la medida de resultados, la dimensión QoL de funcionamiento emocional se midió con mayor frecuencia. En 12 ensayos que evaluaron la terapia conductual se encontraron efectos positivos en uno o más indicadores de calidad de vida, el principal beneficio es una mejora de la depresión y sentimientos de tristeza. La mayoría de los efectos fueron de pequeña magnitud, no está claro si estos efectos son clínicamente significativos. Sin embargo, como los cambios reflejados en la medidas son importantes para los pacientes con cáncer avanzado (aliviar la angustia o mejora del paciente) en la vida diaria, pequeños efectos pueden ser clínicamente significativos. El tipo más frecuente de intervención psicosocial fue la terapia de comportamiento, como intervención aislada o combinada. Los resultados de la revisión apoyan la recomendación de terapia de comportamiento en la atención a pacientes con cáncer avanzado. Respecto a las limitaciones, había problemas con la validez de los resultados. La evidencia es limitada. Aunque el rigor científico es necesario, hay que tener en cuenta las circunstancias de la atención de los pacientes con cáncer avanzado. 22

23 AUTOR, AÑO Rodgers et al., 2005 Los tipos de intervenciones evaluadas incluyen la terapia cognitivo-conductual, psicoterapia, counselling, manejo del estrés, atención psicoeducativa, terapia familiar y terapia de relajación. Los objetivos de la revisión son: a) examinar los tipos de intervenciones psicosociales que se han utilizado con personas que sufren cáncer, b) evaluar los efectos de estas intervenciones sobre los resultados físicos (supervivencia, bienestar, por ejemplo nausea, vómito y/o dolor, o QoL), resultados psicológicos (tanto depresión o ansiedad), c) evaluar la calidad metodológica de las revisiones sistemáticas incluidas. Método de RS y síntesis narrativa. CRITERIOS DE SELECCIÓN Revisión Sistemática. Pacientes con cualquier tipo de CA. Evaluación de una o más intervenciones psicosociales: terapia cognitivo-conductual (CBT) u otro tipo (psicoterapia, manejo de la ansiedad, de la depresión o del stress, counselling, terapia familiar, educación, técnicas de relajación, apoyo social). BASES DE DATOS CONSULTADAS Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) DARE National Research Register, EMBASE, Health Technology Assessment Database SIGN Guidelines, National Guideline Clearinghouse, National Coordinating Centre for Health Technology Assessment, NICE web page HSTAT TRIP ScHARR Lock s Guide to the Evidence Clinical Evidence and Health Evidence Bulletins Wales Nº ESTUDIOS INCLUIDOS 22 RS que evalúan los efectos de la intervención psicosocial en cáncer con un total de 336 publicaciones. (*) RESULTADOS En general, las revisiones de las intervenciones psicosociales en pacientes con CA indican que son susceptibles de producir algún efecto beneficioso sobre el distress o el ajuste emocional de los pacientes. Los efectos sobre resultados específicos, como la depresión, son claros. Los resultados sobre los efectos relativos de los diferentes tipos de tratamiento (CBT vs counselling) fueron inconsistentes. Los resultados de revisiones que investigan resultados físicos en su mayoría no detectaron ningún efecto beneficioso de la intervención, aunque no hay suficiente evidencia para determinar si los efectos pequeños pudieran existir. Debido a las limitaciones considerables de las revisiones, se proponen recomendaciones para revisiones futuras en este ámbito. Según Devine y Westlake se requiere de una mejor presentación de las características del diseño de estudio, los participantes y las intervenciones. Recomiendan que los múltiples tratamientos se comparen en el mismo estudio para que los efectos relativos de diferentes tipos de atención psicoeducativa se puedan evaluar. Barsevick menciona la necesidad de ECA comparando directamente la terapia conductual con la psicoterapia counselling, que los ECA incluyan sólo pacientes con depresión al inicio del estudio para ver más el manejo que su prevención, y que se puedan evaluar los efectos de la intensidad/duración de la intervención. (*) Esta revisión incluye intervenciones psicosociales en cáncer (22RS), en enfermedad coronaria (10RS), y en ambas (3). 23

24 AUTOR, AÑO Osborn, 2006 El objetivo del estudio ha sido investigar los efectos de la terapia cognitivo-conductual (CBT) y la educación del paciente (PE) en la depresión, ansiedad, dolor, función física y QoL de los sobrevivientes adultos de cáncer. La CBT con sobrevivientes de CA suelen incluir el manejo de estrés y resolución de problemas. La PE incluye típicamente información respecto a la enfermedad o síntomas, manejo de síntomas, discusión de las opciones de tratamiento y puede incluir el uso de folletos, vídeos u otros materiales. El período de tiempo seleccionado es CRITERIOS DE SELECCIÓN ECA de terapia cognitiva conductual y educación del paciente. BASES DE DATOS CONSULTADAS MEDLINE PSYCHINFO Cochrane Database Nº ESTUDIOS INCLUIDOS 15 estudios, el tamaño de la muestra fue de 1492 adultos sobrevivientes de cáncer. REFERENCIAS A OTRAS RS Anteriores meta-análisis sobre los efectos de este tipo de intervenciones en sobrevivientes de CA han informado resultados modestos. RESULTADOS El tamaño de la muestra fue de sobrevivientes adultos de cáncer con un rango de edad de años. 790 fueron asignados al azar al grupo intervención y 702 al grupo control. La terapia cognitivo-conductual ha variado en duración. La intervención educación del paciente varió de una sola sesión de 20 minutos semanales a 6 sesiones de una hora. El seguimiento osciló entre 1 semana y 14 meses. La CBT fue eficaz para la depresión, la ansiedad y QoL. La calidad de vida ha mejorado tanto a corto como a largo plazo. La educación del paciente no se relacionó con mejores resultados. La terapia cognitiva conductual se ha relacionado con efectos a corto plazo en la depresión y la ansiedad, y tanto a corto como a largo plazo en la QoL. Las intervenciones de carácter individual fueron más eficaces que las de grupo. Diversos enfoques de la CBT en formato individual pueden ayudar los sobrevivientes de cáncer en la reducción de estrés emocional y mejorar la calidad de vida. Las limitaciones se refieren a que los estudios incluyen muestras heterogéneas de pacientes de cáncer tanto en el diagnóstico como estadio de la enfermedad, entre otras. 24