CÁNCER DE CUELLO DE ÚTERO

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1 CÁNCER DE CUELLO DE ÚTERO JUSTIFICACIÓN El cáncer de cuello de útero es, en el ámbito mundial, el segundo más frecuente entre las mujeres, aun cuando se debe señalar que las tasas de incidencia y de mortalidad son mucho más elevadas en los países menos desarrollados 1. En Cataluña, como en el resto de comunidades autónomas de España y en varios países de su entorno, las tasas de incidencia y de mortalidad son bajas 2. Varios estudios epidemiológicos han demostrado la presencia de determinados serotipos del virus del papiloma humano (VPH) considerados de riesgo alto, en más del 95 % de lesiones de grado alto y de cáncer de cuello de útero escamoso 3. La transmisión del VPH es por vía sexual (hetero u homo) y el riesgo de infección se asocia al inicio precoz de las relaciones sexuales, la promiscuidad, no utilizar preservativo y no estar circuncidado 4. Este virus se considera un factor causal y necesario, pero no suficiente para sufrir un carcinoma escamoso de cuello de útero. La respuesta inmunológica a la infección tiene un papel crucial (genotipos, carga viral, inmunosupresión). También son factores de progresión bien establecidos el tabaco, la multiparidad y la utilización de anticonceptivos durante muchos años. El futuro de la prevención primaria está en el desarrollo de la vacuna contra la infección por el VPH, pero los expertos dicen que todavía deben pasar entre 5 y 10 años antes de que pueda ser utilizada 5. Pese a que no hay ningún ensayo clínico aleatorio que demuestre la eficacia de la citología, la evidencia a partir de los estudios observacionales muestra una disminución de la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello de útero y hace que este test sea recomendado en el cribado de este cáncer 6. Sin embargo, las recomendaciones de las diversas sociedades científicas e instituciones de todas partes del mundo, así como las actividades que se derivan de la organización de este cribado, son muy diferentes 7. En Cataluña, el cribado del cáncer de cuello de útero se hace de manera oportunista, vinculado a la atención primaria de salud, a los programas de atención a la salud sexual y reproductiva (PASSIR) y a las consultas de ginecología, tanto públicas como privadas 8. Los resultados de una encuesta telefónica hecha a una muestra representativa de mujeres catalanas durante el año 2000 muestran que el 71,5 % de las mujeres de años declara haberse hecho una citología de manera regular. 1

2 Este porcentaje baja a medida que aumenta la edad (58,5 % de las mujeres de años, 42,4 % las de años y 20,4 % las de años) 8. MAGNITUD DEL PROBLEMA La distribución mundial de la incidencia y mortalidad del cáncer de cuello de útero es muy desigual 1. Según las tasas de incidencia ajustadas por población publicadas el año 2000, las tasas de los países en desarrollo del sudeste asiático, centro y Sudamérica y el Caribe son muy elevadas (93,85 por mujeres en Haití, 13 en Bolivia, 18 en el Ecuador, 43 en Tanzania, 50 en Rumania). La tasa de incidencia media en los países de Europa del Norte es de 9,84 por mujeres, en los EUA de 7,84 y en Canadá de 8,25. Esta tasa en España se sitúa en 7,20 por mujeres 1. La distribución de las tasas de mortalidad tiene un comportamiento similar a las tasas de incidencia. En el ámbito mundial las tasas de mortalidad también son más elevadas en los países en desarrollo (9,79 vs. 4,08 por ). En España la tasa bruta de mortalidad el año 2000 fue de 2,65, lo que representa el 1,7 % de las muertes por tumores malignos y el 0,3 % de todas las muertes en mujeres 1. En Cataluña, la incidencia de cáncer de cuello de útero del registro de Girona durante el periodo , ajustada por población mundial, es de 7,4 por mujeres y en Tarragona, para el periodo de 9,0 por ,9. El registro de Tarragona, que nos permite ver la evolución desde el año 1973, muestra una tendencia al aumento, aunque se estabiliza en los últimos años. Las tasas de mortalidad del año 2000, ajustadas por población mundial, muestran que la mortalidad por cáncer de cuello de útero en Cataluña es poco homogénea. En Tarragona es de 0,56, en Barcelona de 1,72, en Girona 1,96 y en Lleida de 2,15 por mujeres 110. Con respecto a la supervivencia al cáncer de cuello de útero invasivo es del 68 % a los 5 años, pero con diferencias importantes según la edad: 72 % antes de los 65 años y 49 % tras esta edad 2. La prevalencia de infección por VPH también es muy diferente entre países. España presenta una de las más bajas del mundo. Un estudio hecho en Barcelona estima una 2

3 prevalencia entre el 2-3 % 11. Estos datos concuerdan con la incidencia baja y prevalencia del cáncer de cuello de útero en nuestro entorno. EFICACIA Y EFECTIVIDAD DE LAS PRUEBAS I/O INTERVENCIONES PROPUESTAS Citología: Su efectividad ha sido demostrada a partir de estudios observacionales, comparaciones geográficas y cambios de tendencia en la magnitud del problema 6. Es importante señalar que en países como Finlandia, Suecia y el Reino Unido, donde mediante programas organizados se ofrece una citología cada 3-5 años, la incidencia de cáncer de cuello de útero se ha reducido en el 80 %. El cribado oportunista, si bien de manera no tan elevada, también disminuye las tasas 12. Se desconoce la edad en que se debe empezar el cribado. Si tenemos en cuenta la historia natural de la infección por VPH (el periodo entre exposición al VPH y la aparición de un cáncer es de 10 años o más) y la edad en que se presentan las lesiones avanzadas, el cribado se podría empezar de manera segura después de más de tres años del inicio de las relaciones sexuales o, según autores, entre los años (a pesar del escaso beneficio de este cribado en las mujeres que no han iniciado relaciones sexuales) 6,13. En cuanto a la edad de finalización, la evidencia muestra que más allá de los 60 años el cribado no aporta ningún beneficio, puesto que la incidencia de lesiones de grado alto disminuye a partir del 50 años 13. La citología de cribado está justificada en mujeres mayores de 60 años y menores de 65 años que nunca se han hecho cribado o éste se hizo hace más de 5 años. En las mujeres histerectomizadas por una patología benigna, la citología no aporta ningún beneficio 6,13. No hay evidencia sobre cuál es el intervalo de cribado más apropiado. Se estima que la mitad de los cánceres de útero se diagnostican en mujeres que nunca se han hecho una citología de cribado, y el 10 % en mujeres que no se han hecho una citología en los últimos cinco años 6,13. Asimismo, se ha mostrado que el beneficio de hacer citologías a intervalos menores de 3 años es muy escaso 14. Con respecto a la validez de la prueba, el porcentaje de falsos positivos y negativos es alto. Según la Agency for Health Care Policy and Research la sensibilidad en la población general puede ser del 51 % (IC del 95 %: 37-66) y la especificidad del 98 % (IC del 95 %: 97-99), por una prevalencia de lesiones histológicas del 10 % - 19 % 6. Se considera que las limitaciones más importantes de la citología se derivan de 3

4 problemas relacionados con el procesamiento de la muestra (recogida y preparación) o por problemas en su lectura e interpretación. En los últimos años se están desarrollando varias técnicas para mejorar la calidad de la citología convencional, con el fin de minimizar los errores en la recogida y manipulación de las muestras y mejorar su interpretación Las técnicas más estudiadas son la citología de base líquida (CBL) y las lecturas automatizadas. En la CBL la muestra se recoge mediante una espátula que cepilla las células del cuello del útero y se introduce en un recipiente de vidrio que contiene un líquido preservativo. En el laboratorio, la muestra se procesa automáticamente para separar las células del moco y otras substancias y, finalmente se esparce en un portaobjetos formando una capa muy fina 15. A pesar de no disponer de ensayos clínicos aleatorios (ACA), la evidencia disponible muestra que la CBL disminuye el número de falsos negativos 15. Otra ventaja de la CBL es que permite estudiar la infección por el VPH, y es útil en las citologías con células escamosas atípicas. Esta técnica se considera que es coste-efectiva cuando el intervalo de cribado es de 3 o más años, y si el intervalo es de 5 años puede ser la opción más coste efectiva 15. Actualmente, la CBL se está probando en algunos de los programas de cribado del Reino Unido 16. Test del DNA del VPH. El test del DNA del VPH es un test de biología molecular. Según estudios observacionales, este test tiene más sensibilidad y menos especificidad que la citología convencional, principalmente en mujeres jóvenes 17,18. No se disponen de ACA que evalúen su papel en el cribado y, hoy por hoy, estaría indicado para mejorar la eficacia del cribado en mujeres de riesgo elevado, en mujeres con citologías anormales y para hacer el seguimiento de mujeres tratadas por un CIN3 (neoplasia intraepitelial cervical) 18. RECOMENDACIONES El cribado de cáncer de cuello de útero mediante la citología es efectivo y es una intervención ampliamente practicada. No obstante, las recomendaciones de las diversas sociedades científicas e instituciones son diferentes respecto a la edad de inicio y final del cribado, la periodicidad y la realización simultánea o no del test VPH con la citología. En el ámbito europeo (Europa contra el cáncer, 2003) se recomienda hacer programas de cribado organizados, empezar la citología a los 25 años y hasta los 60, con 4

5 intervalos de 3-5 años, según los recursos disponibles y el grado de prioridad dado a esta actividad preventiva 13. Algunos países, donde hay tradición de programas organizados de cribado poblacional de cáncer de cuello de útero, como Finlandia y Holanda, recomiendan iniciar el cribado a los 30 años, con una periodicidad de 5 años y hasta los El Programa de actividades preventivas y de promoción de la salud (PAPPS), justificado por la incidencia y mortalidad baja de este cáncer y la prevalencia baja de la infección por VPH en nuestro medio, recomienda empezar la citología a los 35 años, con una periodicidad de 5 años y hasta la edad de 65 años 19. La USPSTF recomienda la citología tres años después del inicio de la actividad sexual o a partir de los 21 años y hasta los 65 años, con una periodicidad al menos de cada 3 años 6. Aunque no se dispone de evidencia sobre la eficacia del test VPH en el cribado primario, la American Cancer Society, el National Cancer Institute y la American Society of Colposcopy and Cervical Pathology han consensuado añadir el test de VPH a partir de los 30 años 20. Además, aconsejan diferenciar la periodicidad de la citología según si se ha utilizado la convencional o CBL y finalizan el cribado a los 70 años. En España, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, la Sociedad Española de Citología y la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia consensuaron el año 2002 recomendar añadir el test de VPH a los 35 años 21. Desde un punto de vista de calidad, un programa poblacional ofrece muchas más ventajas que un cribado oportunista en las consultas de atención primaria o ginecológicas. Los programas poblacionales, como los que se llevan a cabo en otros países de la Unión Europea, tienen estándares de calidad aplicables a todo el proceso (participación, cobertura, protocolización y cumplimiento de protocolos en las técnicas de toma de la muestra, lectura de la citología, tiempos transcurridos en la realización de pruebas y envío de resultados) 22. Además, un programa organizado minimiza los efectos adversos, es más equitativo, minimiza la sobreutilización de los servicios sanitarios 12 y permite evaluar los resultados. En Cataluña, como en el resto de comunidades autónomas (excepto Castilla - León) no se dispone de programas poblacionales 23. Este escenario hace necesario que el profesional de atención primaria tome parte activa en la prevención del cáncer de cuello de útero. Por una parte debe aconsejar sobre la utilización del preservativo y hacer búsqueda activa de las mujeres con un riesgo mayor (inicio precoz de las relaciones sexuales, promiscuidad, parejas de riesgo y mujeres con inmunosupresión). En este punto se debe señalar que el hecho de ser inmigrante o ser fumadora por si 5

6 mismos no son factores de riesgo. Por otra parte, hay que promover el cribado entre las mujeres que se pueden beneficiar y no lo reciben (mujeres de 25 a 65 años sin aumento del riesgo y que nunca se han hecho una citología) i no es necesario aconsejar a las mujeres histerectomizadas a causa de una patología benigna. Debemos finalizar con unas recomendaciones concretas: Se recomienda hacer la citología de Papanicolau cada 3 años para las mujeres de edad entre 25 y 34 años, después de dos citologías anuales negativas, y cada 5 años para las mujeres que tengan entre 35 y 64 años. En mujeres de 65 o más que han sido sometidas a cribados anteriormente, no es imprescindible continuar con las citologías. Si no se han hecho pruebas de cribado antes de los 65 años, se recomienda practicar dos. Las nuevas tecnologías introducidas en el cribado del cáncer de cérvix pueden modificar las recomendaciones en los próximos años. BIBLIOGRAFÍA 1. Ferlay J, Bray F, Sankila R, Parkin DM. EUCAN: cancer incidence, mortality and prevalence in the European Union 1998, version 5.0. IARC Cancer Base n.º 4. Lyon: IARC Press, [Consultado el 17/3/2003]. Disponible en: 2. Borràs JM, Borràs J, Bosch FX, Fernández E, Galceran J, Gispert R, et al. Càncer Catalunya L Hospitalet de Llobregat: Institut Català d Oncologia, Departament de Sanitat i Seguretat Social, Schiffman M, Castle PE. Human papillomavirus: epidemiology and public health. Arch Pathol Lab Med 2003;127: Bosch FX, de Sanjose S. Chapter 1: Human papillomavirus and cervical cancer-- burden and assessment of causality. J Natl Cancer Inst Monogr 2003;(31): Mandic A, Vujkov T. Human papillomavirus vaccine as a new way of preventing cervical cancer: a dream or the future? Ann Oncol 2004;15: Screening for Cervical Cancer. What's New from the USPSTF? AHRQ Publication No. APPIP , January Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD Marzo Castillejo M, Cierco Peguera P. Prevención del cáncer de cérvix. Aten Primaria (en premsa) 8. Institut Català d Oncologia. Pla director d oncologia a Catalunya: Barcelona: Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya;

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