ADMISION INICIAL INFORMACION E HISTORIA DEL PACIENTE. Nombre del Niño: Primer Segundo Apellido

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1 I. INFORMACION GENERAL ADMISION INICIAL INFORMACION E HISTORIA DEL PACIENTE Nombre del Niño: Primer Segundo Apellido Genero Fecha de Nacimiento: SS#: Nombre (escuela/guardería) & dirección donde se darán los servicios: Nombre Calle/Apt # Ciudad, Estado & Código Postal Numero de teléfono donde se darán los servicios: Nombre de la Madre: Primero Segundo Apellido Fecha de Nacimiento: SS#: Dirección (Si es diferente a la de arriba): Telefono de Casa: Empleador: Correo Electrónico: Calle/Apt # Numero de Celular: Telefono de Trabajo: Ciudad, Estado & Código Postal Como le gustaría que nos comuniquemos con usted en relasion con los servicios de su hijo? (Circule) Telefono Correo Electronico Celular Nombre del Padre: Fecha de Nacimiento: Primero Segundo Apellido SS#: Dirección (Si es diferente a la de arriba): Telefono de Casa: Empleador: Calle/Apt # Número de Celular: Telefono de Trabajo: Ciudad, Estado & Codigo Postal II. INQUIETUDES/HISTORIA Preocupaciones (lenguaje/motricidad fina/motricidad gruesa/etc.): Page 1 of 14

2 INFORMACION E HISTORIA DEL PACIENTE (CONTINUA) Por favor haga una lista de la información médica más significante (incluyendo cualquier medicamento que su hijo este tomando, alergias, etc.): Han habido cambios recientes en el desarrollo de su hijo? Ah recibido terapia su hijo alguna vez? SI NO Si es así que tipo de terapia? Esta su hijo recibiendo terapia actualmente? SI NO Si es así, que tipo de terapia? Si respondió si a una o dos de las preguntas de arriba, por favor proporcione el nombre y dirección del proveedor: Tiene Pediatric Bulevard una copia corriente de su: IEP, IFSP o plan de atención de la otra agencia? Sí No Si no, Pediatric Bulevard requiere una copia de todos los demás planes de tratamiento de otras agencias si el niño es un beneficiario de Medicaid. Además, Medicaid requiere que usted no vea a dos agencias en el mismo día para los servicios de terapia. Doctor/Nombre de la oficina Médica: Teléfono: Dirección: Seguro Primario/Medicaid: Nombre del asegurado: Relación con el niño: Identificación o Medicaid #: Grupo #: Dirección del asegurado: Teléfono: Están los servicios de Terapia cubiertos bajo su plan actual? SI NO Seguro Secundario/Medicaid: Nombre del asegurado: Relación con el niño: Identificacion o Medicaid #: Grupo #: Dirección del asegurado: Telefono: Están los servicios de Terapia cubiertos bajo su plan actual? SI NO AUTORIZACION PARA DAR INFORMACION/PAGO DE LOS BENEFICIOS DEL SEGURO: Por este medio yo autorizo a Pediatric Boulevard, PLLC para suministrar a mi proveedor de seguro cualquier información adquirida en el curso de mi evaluación y tratamiento, necesaria para completar mis reclamos de seguro. También autorizo a mi compañía de seguro para rembolsar a Pediatric Boulevard, PLLC directamente por todos los servicios cubiertos prestados. Firma: Relación con el Paciente: Fecha: Page 2 of 14

3 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EVALUACION Y TRATAMIENTO Niño: Yo, Padre o Tutor Legal Fecha de Nacimiento: doy mi consentimiento a Pediatric Boulevard, PLLC, para proveer los servicios indicados a continuación: consulta evaluación tratamiento El propósito de este tratamiento es ayudar a remediar el trastorno (s) de los clientes / atraso (s) y / o comportamientos. Los beneficios / riesgos / y los métodos alternativos de tratamiento me han sido explicados. Entiendo que puedo revocar mi consentimiento en cualquier momento. Entiendo que puedo acudir a métodos alternativos de tratamiento si no estoy satisfecho con los servicios que ofrece Pediatric Boulevard. *** Estoy de acuerdo en recibir los servicios de evaluación y tratamiento por Pediatric Boulevard y sus terapeutas. Firma Nombre Impreso Relación al Paciente Fecha Yo aquí presente REVOCO el consentimiento a Pediatric Boulevard, PLLC para realizar: (yo no quiero los servicios) consulta evaluación tratamiento NO FIRME DEBAJO SI QUIERE SERVICIOS EN ESTE MOMENTO Firma Nombre Impreso Relación al Paciente Fecha Page 3 of 14

4 AUTORIZACION PARA DIBULGAR INFORMACION DE SALUD Nombre del niño: Fecha de nacimiento: Yo, aquí presente autorizo (liste nombre de la agencia y/o marque todos los que aplican debajo) o Doctor (nombre) o Sistema Escolar (nombre) o Administracion del Seguro Social o Medicaid o Miembro de Familia (por favor especifique: ), o Adicional: o Cualquier información relacionada con HIV/AIDS Tiene mi permiso de revelar la siguiente información: o Exámenes Psicológicos o Registros de Terapia del habla o Registros de Terapia Ocupacional o Registros de Terapia Física o Registros de Abuso de Sustancias/VIH/SIDA o Registros Médicos o Adicional: Para revelar cualquier información de salud relevante relacionada con los retrasos clientes / discapacidad / tratamientos, incluido el VIH / SIDA / Abuso de Sustancias, para el niño por encima de los siguientes fines: evaluación / tratamiento / consulta **Yo entiendo que esta autorización terminara el año siguiente de la fecha que fue firmado a menos que se indique lo contrario. Firma Nombre impreso Relación al Paciente Fecha **Yo autorizo a Pediatric Boulevard, PLLC a que libere registros de progreso/notas, habilitación/planes de tratamiento, evaluaciones, (cualquier información adicional) a las institución/antes mencionadas: Firma Nombre impreso Relación al Paciente Fecha El paciente o el representante del paciente pueden inspeccionar y/o copiar la información de salud a ser utilizada o revelada de acuerdo con las políticas de la práctica. Usted puede negarse a firmar esta autorización o revocarla por escrito en una fecha posterior si la información aún no ha sido revelada. No vamos a condicionar el tratamiento o en el pago de su prestación de esta autorización, excepto en las circunstancias específicas permitidas por la Regla de Privacidad HIPAA. No podemos proteger contra la posibilidad de que la información divulgada conforme a esta autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación y ya no pueden ser protegidos por la ley. **Yo REVOCO (no quiero servicios) esta autorización: (NO FIRME DEBAJO SI QUIERE QUE USEMOS ESTA AUTORIZACION EN ESTE MOMENTO) Firma Nombre impreso Relación al Paciente Fecha Page 4 of 14

5 POLITICA DE FINANCIAMENTO Gracias por elegirnos como su proveedor de terapia. Estamos comprometidos a proporcionar servicios de calidad y accesibles de la terapia. En este documento se describe nuestra política financiera. Favor de leerlo, consultarnos cualquier duda que tengan y firmar en el espacio proporcionado. Recibirá una copia con previa solicitud. Prueba de seguro: Pedimos que presente su tarjeta de seguro en la primera visita. Si recibe los servicios en el hogar, proporcione una copia de su tarjeta para la terapeuta en su primera visita. También puede enviar una copia por correo o fax a esta oficina. Por favor actualícenos cualquier momento que tenga un cambio en su seguro o medicaid. Es su responsabilidad proporcionar cualquier información acerca de un cambio de dirección, números de teléfono y el empleo. Acuerdos de pago: Su compañía de seguros nos obliga a recoger los co-pagos, co-seguro y deducibles. Para los pacientes con un co-pago (es decir, $15, $20, etc. por visita) o para los pacientes cuyo co-seguro se basa en un porcentaje de la carga o si tiene un deducible que no se han cumplido: 1. Servicios en clínica: requerimos pago al tiempo de servicio 2. Servicios de hogar: recibirá una factura mensual y el pago deberá hacerse al momento de recibir su factura Por favor comprenda que las cantidades citadas son una aproximación. Servicios no cubiertos: Tenga en cuenta que algunos o todos los servicios que recibe pueden no ser cubiertos o no considerados necesarios por el asegurador. Usted debe pagar estos servicios en su totalidad. Métodos de pago: Tarjetas de crédito: Discover, Master Card, Visa. También aceptamos efectivo, cheques y giros postales. Presentación de reclamaciones: Vamos a presentar sus reclamaciones y asistir a usted de la manera más razonablemente posible para ayudar a que sus reclamaciones sean pagadas. Su compañía de seguros deberá proporcionar cierta información directamente. Es su responsabilidad cumplir con su solicitud. Interrupciones en el servicio: Disputas con las compañías de seguros sobre el pago pueden resultar en la interrupción de los servicios. Cancelaciones/No asistencia: Si necesita cancelar una cita por favor llame a nuestra Oficina con 24 horas de anticipación. Se espera que su hijo tenga un índice de asistencia del 75% por mes. El no cumplir con esta póliza tendrá como resultado dar de alta de los servicios de terapia. Una nota del doctor de su hijo excusara una cancelación. Tardanzas: Si su hijo esta tarde por más de 10 minutos a 2 visitas programadas, es equivalente a 1 cancelación. Por favor vea arriba para la interrupción de servicios de terapia como resultado de cancelaciones múltiples. Cargos Por Cheques Devueltos: Todos los cheques devueltos (fondos insuficientes, cheques detenidos, etc.) resultaran en una tarifa de $ No se procesarán los cheques devueltos. Si esto ocurre, deben hacerse los pagos adicionales en efectivo o giro postal. Colecciones: En el caso de que Pediatric Boulevard necesite consultar una agencia de cobros para cobrar un saldo pendiente, al cliente se le cobrará una tasa adicional del 25% sobre el saldo pendiente de pago una vez que se recupere el dinero. Firma: Nombre impreso: Fecha: Page 5 of 14

6 AUTORIZACIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO Y MENSAJE DE TEXTO Entiendo que: (1) Tengo el derecho legal para comunicarme sólo con el personal de Pediatric Boulevard, PLLC usando métodos que protegen la privacidad de mi (o la de mi hijo) Información Protegida de la Salud. (2) Entiendo que la comunicación por correo electrónico o mensaje de texto no es seguro. Es posible que las personas puedan interceptar o leer mensajes de correo electrónico o mensajes de texto sin mi conocimiento o permiso. Correo electrónico y mensajes de texto pueden ir a destinatarios no deseados. Ellos se pueden almacenar en archivos electrónicos. Pueden ser utilizados como prueba en los tribunales. (3) Si yo autorizo al personal de Pediatric Boulevard, PLLC comunicarse conmigo mediante correo electrónico o mensajes de texto, reconozco que no tengo una expectativa de comunicaciones seguras y privadas según lo definido por la ley HIPAA y otras leyes estatales y federales. (4) La comunicación por correo electrónico o mensajes de texto es opcional. Entiendo que hay métodos alternativos de comunicación con el personal de Pediatric Boulevard, PLLC que son más seguros. Solicito voluntariamente esta forma de comunicación. (5) Tengo el derecho de limitar el tipo de información personal que puede comunicarse mediante correo electrónico o mensajes de texto. (6) El personal tiene el derecho de limitar lo que van a comunicarse mediante mensajes de texto, o para negar mi solicitud. (7) El personal no puede leer mensajes de correo electrónico o de texto rápidamente, por lo que debe llamar o ir a la oficina si necesita hablar con alguien de inmediato. (8) En caso de emergencia, debería llamar al 911 en lugar de enviar un correo electrónico o un mensaje de texto. (9) Es mi responsabilidad eliminar correos electrónicos o mensajes de texto en mi teléfono u otro dispositivo para que otras personas no puedan leerlos. (10) Cuando me comunico con mi terapeuta mediante correo electrónico o mensajes de texto, mi terapeuta registrará la comunicación en mi expediente médico o un gráfico, si no es en relación con el horario de citas. (11) Mensaje de texto sólo se debe utilizar para la información no sensible. Si mi terapeuta me dice que tenemos que comunicar en persona o hablar por teléfono, voy a cumplir con la solicitud. (12) Puedo cancelar esta solicitud / autorización en cualquier momento notificando a mi terapeuta por escrito. Si revoco mi consentimiento, sólo es efectiva a partir de la fecha de mi terapeuta recibe mi cancelación, y no con carácter retroactivo. Una revocación de mi consentimiento no afectará mi capacidad para obtener futuros servicios. (13) Tengo derecho a recibir una copia de cualquier solicitud que yo someta a Pediatric Boulevard, PLLC. He elegido comunicarme con el personal de Pediatric Boulevard, PLLC por correo electrónico y / o mensajes de texto. Comprendo el riesgo de comunicarse a través de estos métodos, en particular, los riesgos para la privacidad se explican en este formulario. El personal no es responsables de los mensajes que se retrasan o no recibidos. Correo electrónico o mensajes de texto no es un sustituto de la atención y se utiliza principalmente para la conveniencia. He leído y entendido este formulario. Nombre impreso Firma Correo electronico Número para mensajes de texto Fecha Page 6 of 14

7 ACUERDO DE ACEPTACIÓN DE RIESGO INDEMNIZACIÓN Y COMUNICADO Uso de Piscina y del Equipo Clínico Nombre del Participante: Pediatric Boulevard, PLLC y sus administradores y empleados, instructores, voluntarios, agentes, patrocinadores, y los arrendadores (acumulativamente, "Pediatric Boulevard ) ofrecen servicios y actividades en los alrededores, y el uso de equipo de la aptitud clínica y una piscina (la " Actividad "). En consideración de Pediatric Boulevard permitirme a mí (y / o a mi hijo) participar en la actividad, estoy de acuerdo con lo siguiente: Asunción de riesgos: Entiendo que el ejercicio físico, la natación y otras actividades relacionadas con la piscina y el equipo clínico pueden causar lesiones personales, incluyendo pero no limitado a, el estrés y la muerte cardiovascular, así como el daño a la propiedad personal. Entiendo que la participación en la actividad implica un riesgo inherente, incluyendo los riesgos y los riesgos impuestos por otros participantes previstos, y que la participación es totalmente voluntaria. Reconozco que soy el único responsable de la determinación y la garantía de mi (y / o la de mi hijo) aptitud física, mental y emocional para participar en él. Yo (y en nombre de mi hijo) asumo todos los riesgos y acepto la responsabilidad por cualquier daño a la propiedad y la pérdida, y por cualquier lesión personal, enfermedad, discapacidad, angustia emocional, y la muerte que yo (y / o mi hijo) pueda sufrir como resultado de la participación en la actividad, ya descrito anteriormente o no. Renuncia y Liberación: Yo (y en nombre de mi hijo) de acuerdo en liberar para siempre y descargue Pediátrica desde y acepto no demandar por cualquier y toda responsabilidad o reclamo que yo (y / o mi hijo) pueda tener para cualquier daño a la propiedad y la pérdida, lesiones personales, el estrés emocional, enfermedad, discapacidad y muerte, relacionado con o que surja de mi (y / o la de mi hijo) la participación en la actividad. Este comunicado es para cualquier tipo de reclamación, incluyendo incumplimiento de contrato, fraude o cualquier otro tipo de juego, e incluye las pérdidas supuestamente causada por la negligencia de Pediatría en la máxima medida permitida por la ley, pero no incluye las pérdidas que supuestamente ser causado por negligencia grave. Indemnización: Yo ( y en nombre de mi hijo ) me comprometo a defender, indemnizar (lo que significa pagar o reembolsar cualquier cantidad que debe pagarse, incluyendo honorarios de abogados) y mantener indemne a Pediatric Boulevard de todos los reclamos, causas de acción, responsabilidad, pérdidas, o daños por cualquier daño a la propiedad, pérdida de propiedad o robo, lesiones, discapacidad, muerte u otra pérdida presentada por o en nombre de mí, mi hijo, un miembro de la familia, mi (y / o la de mi hijo ) Residencia, otro participante o espectador, o cualquier otra persona, y que surja de o esté relacionada con mi (y / o la de mi hijo) la participación en la actividad, incluidas las reclamaciones que Pediátrica fue negligente. Disposiciones adicionales: Yo (y en nombre de mi hijo) están de acuerdo en que las leyes sustantivas de Carolina del Norte rigen el presente acuerdo y cualquier disputa que yo (y / o mi hijo) pueda tener con Pediatric Boulevard. Doy mi consentimiento a la jurisdicción exclusiva en Carolina del Norte, y acepto que cualquier mediación, demanda o procedimiento deben ser realizados o suscitados sólo en Carolina del Norte. Cualquier porción de este acuerdo considerado ilegal o no ejecutable es separable y se verá afectado sin efecto en las demás disposiciones. He leído este acuerdo, entiendo su contenido y lo firmo voluntariamente. Me propongo en el presente acuerdo a asumir todos los riesgos y peligros, renunciar a todos los derechos de demandar y liberar todas las responsabilidades y demandas, e indemnizar Pediatric bulevar de cualquier reclamación que surja de mi (y / o la de mi hijo) la participación en la actividad. Entiendo que este acuerdo no tiene fecha de vencimiento y permanece vigente en todo momento que soy (y / o mi hijo es) que participan en la actividad y serán vinculantes para mí (y / o mi hijo), mi (y / o de mi hijo) miembros de la familia, herederos, cesionarios, albacea, representantes y raíces. Firma del Participante: Fecha: Padre o Tutor Legal (Si el participante es menor de 18 años de edad) Por la presente certifico que tengo la autoridad legal para actuar en nombre de mi hijo. Estoy de acuerdo con los términos y condiciones para mí mismo y en nombre de mi hijo por encima. Estoy de acuerdo en indemnizar a Pediatric Boulevard a lo dispuesto en la disposición sobre las indemnizaciones por encima de cualquiera y todas las reclamaciones presentadas por o en nombre del niño para el que yo firme o por cualquier reclamo por cualquier otra persona relacionada con la participación del niño o la observación de la actividad. Nombre del Padre /Tutor Legal: Número de teléfono: Firma del Padre /Tutor Legal: Fecha: Page 7 of 14

8 POLIZA DE ENFERMEDAD Fiebre Las fiebres son comunes en los niños pequeños y son a menudo una señal de que algo anda mal. Si su hijo tiene fiebre de 101.0F o superior, por favor, manténgalo en el hogar. Si su hijo tiene fiebre de 101.0F o superior, mientras que en la clínica, se le pedirá que lo lleve / su casa. Si la fiebre de su hijo es menor de F, se le notificará y usted puede expresar sus deseos para el personal en ese momento. Nuestra política es que su hijo debe permanecer libre de fiebre por 24 horas antes de regresar a la clínica, y los pediatras de la zona de acuerdo con esta política. Esto significa que si su niño va a su casa a las 3:00 de la tarde, pero todavía tiene una fiebre a las 6:00 pm o más tarde, él / ella no puede regresar a la clínica al día siguiente. Las 24 horas comienza cuando la fiebre de su hijo se ha roto y se mantiene en un rango normal. Diarrea o Vomito Debido a que esta enfermedad es muy contagiosa. Si su hijo tiene diarrea, por favor mantenerlo en casa. Si su niño tiene 3 o más episodios de diarrea, o cualquier diarrea incontenible mientras que está en la clínica, se le pedirá llevar el niño a casa. Nuestros proveedores de cuidado de usan guantes durante la limpieza de pañales sucios. Por favor entienda que los gérmenes de la diarrea se pueden propagar a través de alfombras, juguetes, columpios y el contacto directo. Es muy difícil evitar la propagación de estos gérmenes a otros niños. Si el niño vomita mientras que está en la clínica, se le pedirá de inmediato que venga por el niño. Por favor, mantenga a su hijo en casa hasta 24 horas después de que el vómito se ha detenido. Cuando los niños vuelven demasiado pronto, hay una tasa mucho más alta de recurrencia y contagio. La tos y los resfriados Los resfriados son una ocurrencia común. Sin embargo, hay algunos síntomas que justifican el mantenimiento de un niño en casa. Estos incluyen, pero no están limitados a: fuerte resfriado, tos persistente, secreción nasal de color verde o amarillo, tos productiva con flema verde o amarilla de escupir. Estos síntomas pueden estar presentes con o sin fiebre. Si su hijo tiene un resfriado, por favor notifique a su terapeuta. Recomendamos líquidos adicionales y lavarse bien las manos. Si hay medicamentos para el resfriado que sabe hará que su niño esté más cómodo, por favor administrar antes de que el terapeuta trabaja con su hijo. Si su hijo no puede participar en la rutina diaria ordinaria, probablemente está demasiado enfermo para estar en la clínica. Salpullido Un salpullido puede ser un signo de muchas enfermedades, como el sarampión o la varicela. En los bebés, un salpullido cutáneo externo puede ser una señal de que algo está pasando internamente. Por favor, no enviar a su hijo a la clínica con salpullido hasta que el médico diga que está bien. Muy bien del doctor En algunos casos, se le pedirá que mantenga a su hijo en casa hasta que recibamos por escrito el permiso de su médico diciendo que su hijo está suficientemente bien como para volver a la clínica. Por favor entiendan que esto es para el bienestar de su hijo, junto con el bienestar de los niños sanos en la clínica y sus familias. Traer niños enfermos Si su hijo no está contagioso y su médico le ha dicho que puede regresar a la clínica, pero su hijo todavía no se siente 100 %, por favor tenga en cuenta que tenemos todo para hacer que se sienta cómodo. Los artículos tales como ropa extra, almohadas, mantas, medicamentos, etc. son muy útiles para su hijo. Page 8 of 14

9 Medicamentos POLIZA DE ENFERMEDAD (CONTINUA) Si su niño va al pediatra y le recetan medicamento, por favor mantenga a su hijo en casa hasta que hayan completado 24 horas de tratamiento antibiótico. Si su hijo está recibiendo antibióticos en la clínica, por favor traiga la botella con la etiqueta de la farmacia y una jeringa u otro dispositivo de medición. Puede administrar los antibióticos y otros medicamentos para su hijo antes del tratamiento. Condiciones contagiosas tales como la conjuntivitis o piojos Si su hijo parece tener una condición infecciosa o contagiosa, es decir, la conjuntivitis, piojos, etc., se le pedirá que lo lleve a su casa o a un pediatra para que lo revisen. Por favor, no se ofenda si su hijo está demasiado enfermo para permanecer en la clínica y se le pidió que la llevara a casa. Si su hijo ha tenido una mala noche o el día anterior, favor de evaluarlos antes de llevarlos a la clínica. Si alguna vez tiene alguna duda sobre si su hijo debe estar en la clínica, por favor no dude en llamar y preguntarnos. La clínica abre a las 8:00 am y estaríamos más que dispuestos a ayudarle a tomar esa decisión antes de tener que llevar a su hijo para recibir tratamiento. Entendemos y nos identificamos con los padres cuando sus hijos están enfermos. Puede ser una situación muy difícil, frustrante y emocionalmente difícil cuando usted está dividido entre un niño enfermo y otras obligaciones. Nuestro personal también experimenta estas emociones y situaciones en las que ellos o sus hijos están enfermos. Estas políticas están diseñadas para ser justos con el niño enfermo y su familia, así como a nuestros niños sanos y sus familias. Entienda por favor que nos encanta tener a sus hijos y proporcionar el mejor cuidado posible para ellos, pero no somos una clínica de enfermos. Estamos con la esperanza de controlar la cantidad de enfermedades en la clínica y mantener a todos sanos y felices. Si alguna vez tiene alguna pregunta o inquietud, por favor no dude en llamar y hablar con nosotros en cualquier momento. Deseamos expresar nuestro sincero agradecimiento a todos los que guardan sus pequeños enfermos en casa y cumplir con nuestras políticas. Le agradecemos su cortesía! Atentamente, Personal de Pediatric Boulevard (Firma del Padre o Tutor Legal) Fecha (Nombre impreso del Padre o Tutor) (Relación al Paciente) Page 9 of 14

10 POLITICA PARA DAR DE ALTA Pediatric Boulevard se reserva el derecho de aprobación de la gestión basados en la discreción de los terapeutas y personal de pacientes. Esto podría ser el resultado de múltiples inasistencias y cancelaciones, no pagar por servicios a tiempo, la falta de pago de servicios, no cumplir con las pólizas de la empresa, vandalismo, etc. Pedimos que trate nuestra clínica como trataría a su hogar. Por favor, limpiar después de sus hijos al salir de las salas de terapia, baños y sala de espera. Niños siempre deben ser supervisados en el sala de espera, pasillos y en los baños. Por favor, nunca deje a su hijo/a desatendido/a. Normalmente, seguimos una política de aprobación de la gestión "tres avisos" (ver más abajo), pero Pediatric Bulevar o uno de sus terapeutas podrán despedir a un paciente en cualquier momento En el caso de una violación: 1. Por primera vez recibirá una advertencia verbal. 2. El segundo tiempo, recibirá una notificación por escrito. 3. Una tercera violación dará lugar a darle de alta de los servicios. Su fuente de referencia y el medico de su hijo serán notificados de la dada de alta. Por favor firme abajo que usted entiende nuestra política de dar de alta. Gracias por cumplir con nuestras políticas. Sinceramente, Personal de Pediatric Boulevard (Firma del Padre o Tutor Legal) Fecha (Nombre impreso del Padre o Tutor Legal) (Relacion al Paciente) Page 10 of 14

11 CONSENTIMIENTO PARA FOTOS/VIDEO CLIPS Niño (a): Fecha de nacimiento: Yo, doy mi consentimiento a Pediatric Boulevard, para tomar Padre o nombre del tutor legal Fotos/video clips de para verlas en nuestro lobby/clínica. Nombre del niño (a) Yo tengo derecho a recibir una copia de este consentimiento, bajo petición. Entiendo que no recibiré ninguna compensación económica por la prestación de este consentimiento. Pediatric Boulevard, PLLC no condicionará el tratamiento o en el pago de su prestación de este consentimiento. Reconozco que Pediatric Boulevard, PLLC no puede proteger contra la posibilidad de divulgación de esta información y ya no puede ser protegida por la ley. Entiendo que puedo revocar mi consentimiento en cualquier momento Entiendo que este consentimiento no tiene fecha de vencimiento a menos que se especifique por el padre/tutor. Iniciales: Iniciales: (Por favor especifique la fecha si quiere que el consentimiento se venza Deje en blanco si no tiene fecha ***Yo he leído y entiendo esta autorización. Firma Relación al paciente Fecha O Revoco el consentimiento para Pediatric Boulevard para tomar fotografías/vídeos de mi hijo: (POR FAVOR FIRME ABAJO SI NO QUIERE IMÁGENES/VÍDEOS GRABADOS DE SU HIJO) Firma Relación al Paciente Fecha Page 11 of 14

12 DESARROLLO/ HISTORIA SENSORIAL Esta información es muy útil para obtener un entendimiento claro de la historia de desarrollo de su niño. Por favor no deje ninguna sección de este formulario en blanco. Nosotros apreciamos su tiempo. Nombre del Niño: Fecha de Nacimiento: Hermanos (edades): Escuela a dónde va el niño y grado: Referido por (nombre, profesión): Medico (nombre, dirección, # teléfono): Primer Nombre Apellido Sobre nombre Información Médica Ha tenido su niño algo de lo siguiente? Si responde si, por favor descríbalo y escriba la fecha. Enfermedades de la niñez: Anormalidades Congénitas: Cirugías: Lesiones serias: Yesos o Aparatos: Infecciones de oído: Tubos en los oídos: Alergias: Convulsiones: Otros: Esta su niño actualmente recibiendo a alguna medicación / frecuencia de la dosis: Ha recibido su niño alguna medicación en el pasado por alguna de las condiciones mencionadas arriba Si No Si responde Si, Que y Cuando? Hay algunas precauciones médicas que la terapeuta debería ser consciente para cuando trabaja con su niño: Si No Tiene su niño algún dispositivo de ayuda (lentes, yesos o silla de ruedas): Page 12 of 14

13 DESARROLLO/ HISTORIA SENSORIAL (CONTINUA) Ha recibido su niño otras evaluaciones o tratamientos (Ocupacional, Física, Psicológica y Lenguaje, Neurología): Sí No Que tipo Día de Evaluación Nombre del profesional Fecha de la Terapia Diagnostico Medico (Si hay alguno): Ha tenido su niño examen visual Si No Cuando? Ha tenido examen de audición? Si No Cuando? Cuáles fueron los resultados de los exámenes visual y auditivo? Salud de la Madre durante el embarazo? Alguna infección/enfermedad/stress/ o medicaciones durante el embarazo? Si No Describa: Alguna complicación durante el parto Si No Describa: Historia Del Nacimiento 1. Termino completo: Si No Peso al nacer: 2. Prematuro: Si No Número de semanas: 3. Posición incorrecta al nacer (Pies primero): Si No 4. Necesito fórceps para el nacimiento: Si No 5. Necesito succión para el nacimiento: Si No 6. Hay alguna lesión del nacimiento: Si No Describa: 7. Si conoce el puntaje del apgar: Al minuto: a los cinco minutos: 8. Requirió Hospitalización, cuidado- intensivo: Si No Cuanto tiempo: 9. Ictérico? Si No Duración del tratamiento Infancia y niñez Temprana Tuvo o tiene su niño: 1. Problemas para dormir: Si No Describe: 2. Problemas para la alimentación: Si No Describe: 3. Cólicos: Si No Por cuanto tiempo: 4. Prefiere ciertas posiciones Si No Describa: 5. Le disgusta acostarse en el estómago: Si No 6. Le disgusta acostarse en la espalda: Si No 7. Disfruta cuando es balanceado de arriba a abajo: Si No 8. Se calma cuando se monta en el carro o en columpios: Si No 9. Le dan nauseas cuando monta en carro o columpio: Si No 10. Se encuentra en los terribles dos años : Si No Desarrollo De aproximadamente las edades si recuerda, o comente algo inusual Rolar (voltearse) Caminar Decir palabras Sentarse solo Masticar comida sólida Decir oraciones Tomar de un vaso Gateo Fue la fase de gateo breve? Sí No Uso su niño un caminador (andadera) Si No Con qué frecuencia Experimenta titubeo o retraso en aprender a bajar las escaleras: Si No Page 13 of 14

14 DESARROLLO/ HISTORIA SENSORIAL (CONTINUA) Participación en el Parque: Evita Toma riesgos excesivos Típico Disfruta las fiestas de cumpleaños y los juegos de grupo: Si No Describe: Intestino y Vejiga Tuvo o ha tenido su niño 1. Problema aprendiendo el control urinario? Sí No 2. Problema aprendiendo el control del intestino? Sí No 3. Accidentes continuos durante la noche hasta la edad de: 4. Parece tener dificultad para eliminar? Si No Patrones de Sueño Tuvo o tiene su niño 1. Patrones regulares de sueño? Si No Describa: 2. Se despierta frecuentemente durante la noche? Si No Describa: 3. Tiende a despertarse temprano? Si No 4. Tiene dificultad para dormirse? Si No Habilidades de Juego 1. Cuáles son los juguetes favoritos del niño? 2. Que hace su niño con estos juguetes? Con quien prefiere jugar su niño? 4. Cuáles son las actividades que menos disfruta su niño? 5. Hay algunas cosas a las cuales su niño le tenga miedo o las evite? Si No Si respondió afirmativamente, descríbalas: 6. En qué actividades extra-curriculares participa su niño (como gimnasia, natación, scout, etc.)? *Que espera ganar de esta evaluación y/o tratamiento? Firma Nombre impreso Relación al Paciente Fecha Page 14 of 14