Texas Children's Hospital HISTORIAL PEDIATRICO CUESTIONARIA CLINICO

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1 Texas Children's Hospital HISTORIAL PEDIATRICO CUESTIONARIA CLINICO Nombre y Apellido del Paciente: Residencia o Direccion Postal: EMBARAZO 1) Edad de la madre durante este embarazo 2) Numero total de embarazos Es este el primero,segundo,tercero,ect? Numero de abortos partos muertos Hijos vivios 3) Conteste si o no: Hemorragia Medicamento para vomitos Vomitos _ Medicamento para dormir Hinchazon de Tobillos Vitaminas Toxinas Tranquilizantes Antibioticos Infeccion Hierro Otras enfermedades Tratamiento con rayosx Radiografia dignostica Otros medicamentos _ PARTO 1) Fecha y hora del nacimiento 2) Peso y talla del bebe 3) Lugar de nacimiento: Hospital Ciudad Pais _ 4) Conteste si o no: Parto premature Infeccion Parto retrasado Salpullido Nino normal Hemorragia Necesito Oxigeno Chillidos agudos Necesito resucitacion Llanto normal Convulsiones posnacimiento Paralisis

2 Inflamacion o Hinchazon Ictericia 5) Conteste si o no: Parto cesareo Parto inducido con drogas Parto normal(si o no,expliquese) 6) Que tipo de anestecia se uso 7) Se uso forcep (instrumento para frozae el parto)? 8) Cuanto tiempo duro el parto? Historia Medica Pagina Dos HISTORIA ALIMENTICIA 1) Pecho: Si No De (edad) a (edad). Motivo de suspenderse Formula: Si No De (edad) a (edad). Vitaminas: Si No De (edad) a (edad). Nombre de vitaminas 2) Comenzo a tomar alimentos solidos a la edad Comentarios sobre reacciones al alimento, o alergias alimenticias 3) Tiene buen apetito el nino? CRECIMIENTO Y DESARROLLO 1) A que edad hizo lo siguiente por primera vez? Levanto la cabeza Sonrio Se vistio solo Dejo de usar panales Se sento solo Camino en tircicleta Gateo Hablo (frases de 3 palabras) Se puso de pie agarrandose de algo Camino solo(a) Que resultados logra en sus estudios actulaes? ANTECEDENTES familiars 1) Madre: Salud Edad Ocupacion Padre: Salud Edad Ocupacion Hermano: Salud Edad Hermano: Salud Edad Hermano: Salud Edad Converso Aprendia a leer

3 Hermano: Salud Edad 2) Vive el abuelo paterno? Si, No la causa de fallecimiento Vive el abuelo materno? Si, No la causa de fallecimiento Vive la abuela paterna? Si, No la causa de fallecimiento Vive la abuela maternal? Si, No la causa de fallecimiento _ 3) Tiene, o han tenido, familiares del paciente las siguientes enfermedades? Alergia Cancer Enfermedades de la sangre Leucemia Mononucleosis infeciosa Epilepsia Enfermedad de corazon Ulceras Defectos congenitals Diabetes Enfermedade de los rinones Artritis Enfermedad del higado (hepatitis) Obesidad Enfermedad mental Bocio Fierbre reumatica El sindrome de Down (mongolismo) Hipertension (presion alta) Tuberculosis Historia Medica Pagina Tres Dolor de cabeza migrana ALERGIAS Y TOXICIDADES 1) Desribase cualquier reaccion alergica sufrida por el paciente 2) Ha sido expuesto alguna vez a insecticides,materials quimicos,cosmeticos, o venenos Cuando? Cuales? HOSPITALIZACIONES ANTERIORES, OPERACIONES QUIRURGICAS, HERIDAS Circuncision Lugar Edad Amigdalectomia Lugar Edad Adenoiectomia Lugar Edad Apendectomia Lugar Edad Fractura de hueso Lugar Edad Otras ENFERMEDADES ANTERIORES 1) Indique la edad en que se enfermo, cuando possible: Saeampion(5 dias) Fiebre glandular Varicela Monocleosis infecciosa

4 Rubeola Verugas Neumonia Escarlatina Meningitis Tos ferina Encefalitis Tuberculosis Pleuresia Diarrea Poliomelitis Enfermedad renal Hepatitis Bronquitis Ictericia Bronquiolitis Lombrices Asma Urticaria Lesiones asociadas con catarro Pericarditis Ecema Fiebre desconocida s Artritis Influenza (gripe) 2) Cuantos catarros o resfriados anuales tiene el paciente? HISTORIA MEDICA DE LA MADRE 1) Fech y lugar de nacimiento 2) Fuma? Toma alcohol? Cualquier tipo de drogas? 3) Cuantos hermanos y hermanas? Indique la edad de muerte de cualquier hermano (a) fallecido 4) Ha tenido radiografia? Cuantas veces? Fecha de la ultima radiografia Causa de tomarse 5) Enfermedades: (indique la edad, cuando possible ) Sarampion Varicela Rubeola Parotiditis (paperas) Roseola Neumonia HISTORIA MEDICA Pagina Cuatro Meningitis Encefalitis Pleuresia Poliomeielitis Hepatitis Lombrices Urticaria Eczema Artritis Caner Fiebre glandular Mononucleosis Infecciosa Verrugas Lesiones asociadas con cataro Herpes zoster Fiebre escarlata Escarlatina Tuberculosis Influenza intestinal Enfermedad renal Bronquitis

5 Ictericia Tranfusion de sangre Alergias Fiebre desconosidas Otras enfermedades Operacion quirurgica HISTORIA MEDICA DEL PADRE 1) Fech y lugar de nacimiento 2) Fuma? Toma alcohol? Cualquier tipo de drogas? 3) Cuantos hermanos y hermanas? Indique la edad de muerte de cualquier hermano (a) fallecido 4) Ha tenido radiografia? Cuantas veces? Fecha de la ultima radiografia Causa de tomarse 5) Enfermedades: (indique la edad, cuando possible ) Sarampion Varicela Rubeola Parotiditis (paperas) Roseola Neumonia Meningitis Fiebre glandular Encefalitis Mononucleosis Infecciosa Pleuresia Verrugas Poliomeielitis Lesiones asociadas con cataro Hepatitis Herpes zoster Fiebre escarlata Lombrices Escarlatina Urticaria Tuberculosis Eczema Influenza intestinal Artritis Enfermedad renal Caner Bronquitis Ictericia Fiebre desconosidas Tranfusion de sangre Otras enfermedades Alergias Operacion quirurgica (FIRMA) (FECHA)

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