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2 2 de 6 1. OBJETIVO Establecer el procedimiento de Control de Historias Clínicas con el fin de registrar datos e información de los procesos de la atención en salud a nuestros pacientes sirviendo de documento base para la investigación, para evaluar la calidad, eficacia y eficiencia de los servicios prestados dentro de un marco legal que garantice la integridad física y técnica, sin adulteración o alteración de la información registrada en la historia clínica de los pacientes y por ende la protección institucional. 2. ALCANCE Este procedimiento inicia con la apertura y/o diligenciamiento de la Historia Clínica registrando la valoración del paciente por primera vez, la evolución cronológica de la atención y la construcción a través del tiempo en la medida que se van documentando los aspectos de la relación atenciónpaciente, dando manejo adecuado en su uso, y finaliza con la disposición en el Gestión de acuerdo a lo establecido por el Procedimiento para el Manejo de Historias Clínicas. 3. DEFINICIONES Historia Clínica: es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley. Desglosando y haciendo explícita ésta definición encontramos: Es un documento privado, en la medida que corresponde a la vida privada o íntima del paciente. Es obligatorio, por cuanto, tiene trascendencias legales que implica el registro de todas las actividades, procedimientos e intervenciones en salud desarrolladas. Se encuentra sometido a reserva, ya que según lo consagrado en el art 15 de la Constitución Política, existe el derecho que tienen todas las personas a su intimidad personal y familiar, y a su buen nombre. Condiciones de salud: Es el estado de salud del paciente que se registra en los datos e informes acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario. Equipo de Salud. Son los Profesionales, Técnicos y es del área de la salud que realizan la atención clínico asistencial directa del Usuario y los Auditores Médicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado.

3 3 de 6 Registros específicos: Registro específico es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención. Anexos de historia clínica: Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes. 4. CONTENIDO 4.1 GENERALIDADES Actualmente la historia se maneja en forma física, pero a partir de la expedición de la ley 1438 de enero 19 del año 2008 en su artículo 112. Articulación del Sistema de Información. El Ministerio de la Protección Social, a través del Sistema Integrado de Información de la Protección Social (Sispro), articulará el manejo y será el responsable de la administración de la información en el parágrafo transitorio, establece que la historia clínica única electrónica será de obligatoria aplicación antes del 31 de diciembre del año 2013, esta tendrá plena validez probatoria. 4.2 POLÍTICAS DE OPERACIÓN La historia clínica será un documento de obligatorio cumplimiento para la Unidad Administrativa Especial de Salud. Para el diligenciamiento de la Historia Clínica los profesionales de la salud que intervienen deberán conocer los formatos establecidos para tal fin. Los profesionales de la salud que intervienen directamente en la atención a un usuario, tendrán la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas en la respectiva Historia Clínica. La Historia Clínica deberá diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma. -La Historia Clínica será un documento confidencial sometido a reserva, por tanto, su uso se restringirá única y exclusivamente a los profesionales de la salud que intervienen directamente en la atención al paciente, y, en aspectos restringidos únicamente al traslado, archivo y procesos de actualización y conservación, al personal administrativo no asistencial quien deberá guardar la misma reserva y confidencialidad de la Historia Clínica que el personal asistencial. 4.3 DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO Asigna las citas a cada paciente de acuerdo a la disponibilidad y al tipo de servicio teniendo en cuenta: 1 de Medicina General: Se asignan tres (3) pacientes por hora a Asignación Citas cada profesional de la salud. El rango de tiempo para la Médicas atención es de cinco (5) días hábiles a partir de la fecha en la cual se solicita la cita.

4 4 de 6 Odontología: se asignan dos (2) pacientes por hora a cada profesional de la salud; El rango de tiempo para la atención es de cinco (5) días hábiles a partir de la fecha en la cual se solicita la cita. Promoción y Prevención: se asignan tres (3) pacientes por hora cada profesional de la salud mensual, es decir, el rango de tiempo para la atención es de 30 días hábiles a partir de la fecha en la cual se solicita la cita. Ingresa en el sistema las citas asignadas para cada profesional de la salud e imprime tres (3) copias del Reporte de Citas Diarias y entrega a los siguientes: Profesional de la salud correspondiente Manejo Historias Clínicas Coordinador Medico Recibe por parte del de Asignación Citas Médicas la relación de los pacientes que deberán ser atendidos el día siguiente de acuerdo al tipo de servicio requerido por el paciente. 2 3 Manejo Historias Clínicas Profesional de la Salud Revisa: Si el paciente ya tiene abierto su expediente de Historia Clínica y la separa. Si por el contrario el paciente va a ser atendido por primera vez organiza el expediente de historia clínica. Las ordena de acuerdo a lo relacionado en el Reporte de Citas Diarias indicando los pacientes que serán atendidos por primera vez. Diligencia el formato Control de Salida y Entrada de Historias Clínicas para uso Interno (FUAES-004) registrando la información de las historias que entregará a cada profesional de la salud. Entrega a cada profesional de la salud las Historias Clínicas correspondientes de acuerdo al Reporte de Citas en su mismo orden. Y solicita al profesional de la salud firma de entrega a satisfacción de cada una de las historias en el Formato Control de Salida y Entrada de Historias Clínicas para uso Interno (FUAES-004). De acuerdo al caso procede de la siguiente manera: Si la atención es por primera vez a un paciente debe cumplir con la realización de apertura de la Historia Clínica (FUAES-001): que

5 5 de 6 incluye: 4 5 Profesional de la salud Manejo Historias Hoja de Apertura Por Primera Vez: Es la primera hoja de la historia clínica donde se encuentra la Identificación del paciente y antecedentes Patológicos. Hojas de Medicina General: son cuatro hojas (4) que contienen motivo de la consulta, enfermedad actual, examen físico, diagnostico, tratamiento, medicación y evolución. Hoja de Promoción y Prevención: Hace referencia a notas de enfermería. Hojas Odontológica: Son tres (3) hojas, que contienen: examen bucal, odontograma, diagnostico, tratamiento y evolución odontológica. Consentimiento informado: registro específico, donde el paciente autoriza los tratamientos por recibir dependiendo del tipo de atención en salud. Anexos: - Resultados de diagnostico de pruebas de laboratorio - Resultados de diagnostico de imágenes - Resultados paraclinicos - Resultados terapéuticos - Actas de Comité tecnicocientifico - Interconsultas Si la atención es a un Paciente Antiguo, recibe por parte del de Manejo de Archivo la respectiva Historia Clínica para continuar con el seguimiento evolutivo del paciente. Durante la atención el profesional de la salud tratante, registra en el expediente de la Historia Clínica las acciones realizadas, los hallazgos, las observaciones, las recomendaciones y todas las circunstancias relacionadas con la prestación de los servicios al paciente, registrando la fecha y la hora de la atención. Recepciona nuevamente las historias y las archiva, para tal fin verifica: Contra relación de la información consolidada en el formato Control de Salida y Entrada de Historias Clínicas para uso Interno (FUAES-004) y físico: N historia, Nombre a quien pertenece la historia, N Folios de la historia. Solicita al Profesional de la Salud su firma de entrega a satisfacción de las Historias Clínicas suministradas para dar cumplimiento a su agenda laboral.

6 6 de 6 Revisa que la foliación de los documentos en cada expediente de Historia Clínica sea el correcto de lo contrario efectúa el registro del número de folio respectivo en la parte inferior derecha de la misma, siguiendo el consecutivo y actualiza inventario de historias. 5. DOCUMENTOS DE REFERENCIA Resolución Número 1995 de REGISTROS Archiva las Historias Clínicas teniendo en cuenta el Procedimiento para Historias Clínicas. Fin del Procedimiento No. Código Nombre Responsable 1 FUAES FUAES-004 Historia Clínica Control de Salida y Entrada de Historias Clínicas para uso Interno Manejo Historias Manejo Historias Lugar de archivo Área de historias Área de historias Medio de Archivo Tiempo de Archivo Disposición Físico 5 años Conservar Físico 5 años Eliminar 7. CONTROL DE CAMBIOS No aplica 8. ANEXOS No aplica

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