Jornada Internacional de Esclerosis Múltiple

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1 Jornada Internacional de Esclerosis Múltiple Instituto Pasteur Montevideo, 31 Marzo 2008

2 ESCLEROSIS MÚLTIPLE DEFINICION - ENFERMEDAD INFLAMATORIA Y NEURODEGENERATIVA DEL SNC - CRONICA, CON UN CURSO MAS O MENOS PROGRESIVO - DESMIELINIZANTE AL INICIO - CON REPERCUSION AXONAL TEMPRANA

3 O SEA, SI BIEN AFECTA LA SUSTANCIA BLANCA, TAMBIEN AFECTA LA SUSTANCIA GRIS SECUELAS IRREVERSIBLES

4 TENER PRESENTE ENTONCES, QUE: LA EM ES UNA ENFERMEDAD DESTRUCTIVA DE: LA MIELINA EL AXON LA NEURONA

5 TRANSECCIÓN AXONAL en lesiones de Esclerosis Múltiple Bruce D. Trapp et al; The New England Journal of Medicine. 338: (January 29), 1998

6 GATILLOS POTENCIALES PARA ESCLEROSIS MÚLTIPLE PREDISPOSICION GENETICA AGENTE INFECCIOSO MEDIO AMBIENTE RESPUESTA INMUNE ANORMAL EM

7 4 PATRONES DE COMPORTAMIENTO: - EXTRAORDINARIA VARIABILIDAD EVOLUTIVA - IMPREDICTIBILIDAD - EXPRESION CLINICA HETEROGENEA - NO ES PREVENIBLE

8 URUGUAY Superficie Km2 Nº Habitantes Prevalencia estimada 22 / hab. Incidencia estimada 21 casos Incidencia = Prevalencia / duración media de la enfermedad ~ 22/30 = 0.6 nuevos casos por Uruguay : Hab. ~ 21 Fecha estimación estadística 2000

9 URUGUAY FORMAS CLÍNICAS DE LA EM Clínicamente Definida. ESTUDIO DE PREVALENCIA DE LA EM en URUGUAY Ketzoian C, Oehninger C et al GRÁFICO 2: FORM AS CLÍNICAS DE LA ESCLEROSIS M ÚLTIPLE. Es tudio de Pre vale ncia de la Es cle ros is M últiple. Uruguay, 1 Se tie m bre ,4% 6,2% 1,2% EM en brotes y remisiones EM Secundariamente Progresiva EM Progresiva con Brotes y remisiones Progresiva primaria 12,8% 68,4% Sin datos

10 URUGUAY : DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN SÍNTOMAS CLÍNICOS AL COMIENZO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE SÍNTOMAS Y SIGNOS FRECUENCIA (%) SÍNDROME PIRAMIDAL 68.6 SÍNDROME CEREBELOSO 52.1 NEURÍTIS ÓPTICA RETROBULBAR 41.2 SÍNDROME MEDULAR 35.5 SÍNDROME DE TRONCO CEREBRAL 33.1 TRASTORNOS ESFINTERIANOS 23.1 SÍNDROME SENSITIVO - DEFICITARIO 20.8 TRAST. COGNITIVOS Y/O PSÍQUICOS 9.2 OTROS SÍNTOMAS Y SIGNOS 8.7 EXÁMEN FÍSICO NORMAL 1.5 Oehninger C, Ketzoian C, et al. Multiple Sclerosis in South America, ECTRIMS 2000, Toulouse, Francia

11 Los datos obtenidos en este trabajo ubican a Uruguay como el país con mayor tasa de prevalencia de la Esclerosis Múltiple clínicamente definida, en relación a los datos disponibles de otros países de América del Sur. Habría una tendencia a un comportamiento más leve o benigno de la enfermedad en nuestra población si se considera el total de pacientes ambulatorios con o sin ayuda. Sin embargo, la Valoración Neuro-cognitiva evidencia en casi 60% de estos pacientes 30% de ellos en forma leve una alteración de la memoria y de la función ejecutiva (perfil subcorticofrontal), que no están en relación con otros aspectos de la enfermedad como ser edad de inicio, tiempo de evolución y EDSS. El LCR evidencia, en un altísimo porcentaje de los casos (95%), distribución oligoclonal de IgG así como cadenas livianas libres. Uruguay tiene tasas de prevalencia moderadas a bajas, en comparación con otras regiones del planeta, pero la más alta de América del Sur. No obstante ello, la interpretación de estas variaciones debe hacerse teniendo en cuenta la composición étnica y nivel socio-económicocultural de sus habitantes.

12 ETIOPATOGENIA: Sinapsis Inmunológica: T B B

13 Sinapsis Inmunológica: B T CQ

14 Amplificación de Respuesta Inmune intratecal intraparenquimatosa

15 Progresión Natural de la EM Formas Recurrentes Subclínica MonoSintomática Discapacidad Creciente Evento desmielinizante inicial Recaída- Remisión EM (clínicamente definida) Secundaria Progresiva Recaída Tiempo Grado de discapacidad Carga lesional acumulada en RM Actividad aguda (nuevas y Gd+) RM Disfunción cognoscitiva Volumen cerebral Recaídas

16 ESCLEROSIS MÚLTIPLE - DIAGNÓSTICO DISEMINACIÓN ESPACIAL DISEMINACIÓN TEMPORAL INFLAMACIÓN CRÓNICA DEL S.NERVIOSO CENTRAL RESONANCIA MAGNÉTICA LCR V. Síntesis IgG Indice de IgG Bandas Oligoclonales POTENCIALES EVOCADOS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

17 ESCLEROSIS MÚLTIPLE. NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (The 2005 Revised McDonald Criteria for the diagnosis of Multiple Sclerosis) (Mc Donald et al; Polman et al) * LCR (+) requiere 2 o más BO IgG con ausencia en suero, o Indice IgG elevado. EVIDENCIAS CLÍNICAS (EMPUJES) LESIONES OBJETIVAS REQUERIMIENTOS ADICIONALES PARA EFECTUAR EL DIAGNÓSTICO DE E.M. 2 ó más - Ninguno, ya que la evidencia clínica será suficiente (se aceptan evidencias adicionales si son consistentes con EM) 2 ó más 1 - Diseminación espacial en la RM, ó LCR* (+) y 2 o más lesiones en RM consistentes con EM ó tener otros empujes que afecten diferentes sitios 1 2 ó más - Diseminación temporal en la RM ó aparición de un 2º empuje clínico 2 ó más 1 1 (monosintomática) 0 (ninguno) PROGRESIVA DESDE EL INICIO 1 - Diseminación espacial en la RM, ó LCR *(+) y 2 o más lesiones en RM consistentes con EM; Y además: - Diseminación espacial en la RM ó aparición de un 2º empuje clínico UN AÑO DE PROGRESIÓN CONTINUADA de la enfermedad + en RM DISEMINACIÓN ESPACIAL evidenciada por al menos 2 de los siguientes: 1) > 9 lesiones en cerebro, ó 4-8 lesiones en cerebro con potenciales evocados visuales (+); y/o: 2) > 2 lesiones focales en T2 en la médula; y/o: 3) LCR* (+)

18 RESONANCIA MAGNÉTICA (Criterios de McDonald) Diseminación en espacio (criterios RM): Tres de los siguientes cuatro criterios: Al menos 1 lesión Gd+ (en cráneo o en médula) ó 9 lesiones hiperintensas en T2 (en cráneo y en médula a la vez) cuando no hayan lesion(es) Gd+ Al menos 1 lesion infratentorial o lesión en médula (y en médula cuenta como infratentorial) Al menos 1 lesión yuxtacortical Al menos 3 lesiones periventriculares Diseminación en tiempo (criterios RM): 1. RM después > 3 meses del evento inicial :. Lesión(es) Gd+ (cráneo o médula) pero NO en el sitio hallado en el evento inicial 2. Una nueva lesión en T2 que aparece luego de una RM de control obtenida a > 1 mes del comienzo del evento clínico inicial

19 RESONANCIA MAGNÉTICA

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24 ESTUDIO INMUNOPROTEICO DEL LCR / SUERO

25 LCR - Perspectivas Inmunoquímicas futuras Modificaciones postranslacionales de la cadena polipeptídica pesada (modificaciones covalentes) - Fosforilaciones y Desfosforilaciones - Glicosilaciones - Citrulización - Oxidación - Nitrosilación - Deamidación - Racemisación e Isomerización b) Biomarcadores - MMP - Tau - MAG, PBM, PLP, Heat Schock Proteína 27 - NAA - Neurotrofinas - S 100 B c) Espectrometría de masa - Genomics - Proteonics - Metabonics

26 A) Tratamiento del EMPUJE B) Tratamiento Inmunomodulador Preventivo C) Tratamiento Sintomático D) Tratamiento Neurorehabilitador

27 Cuadro comparativo entre los diferentes interferones Beta-1a Producido a partir de (Avonex ) Beta-1b (Betaferón ) Beta-1a Células de mamífero Bacteria (E. coli) Células de mamífero Mutación en posición 17 Ausencia de metionina en posición 1 Idéntica al IFN humano Si No Si 30 µg i/m 250 µg s/c 44 µg s/c Secuencia de Idéntica al aminoácidos IFN humano Glicosilación Dosis (Rebif )

28 Acetato de glatiramer (copolímero)= Copaxone Polímero sintético de aminoácidos L. alanina L. lisina L. glutámico L. tirosina 20 mg s/c diario 4,2 3,4 1,4 1,0

29 Anticuerpos Monoclonales Natalizumab 300 mg i/v c/30 días Anti VLA4 (integrina) Rituximab Ac-Monoclonal anti CD20 (475 mg/m2 i/v 1 vez/semana x 4/ semanas) NOM - EM en EyR EMPP Alemtuzumab Ac-Monoclonal anti CD52 - EMCD - EM en EyR fase precoz Daclizumab Ac-Monoclonal anti CD25 (1 vez/mes i/v 0.3 mg / vez) - EMCD EM eneyr asociado a IFN-Beta ó solo s/t con Gd(+)

30 Fármacos vía oral FTY Fingolimod (secuestra L en 6L) 2.5 a 5 mg v/o - EMCD - EM en EyR Fumarato a 240 mg v/o Nicotinamida (Vitamina B3) Micofelonato de Mofetilo Estatinas Hasta 80 mg vía oral Vitamina D Altos niveles séricos Estriol - Prolactina

31 Los agentes que no están dentro de la Clase I se emplearán solamente cuando fracasaron los AME convencionales - Corticoides - Azatioprina - Ciclofosfamida - Plasmaféresis - Inmunoglobulina i/v - Miclofenato de mofetilo - Metotrexato - Cladribina - Fludarabina

32 LACTRIMS Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Puerto Rico, Rep. Dominicana, Uruguay, Venezuela.

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