Planes de salud de atención administrada de Medi-Cal Qué son? Qué necesito saber sobre ellos?

Transcripción

1 Sistema de protección y defensa de California Teléfono gratuito (800) Planes de salud de atención administrada de Medi-Cal Qué son? Qué necesito saber sobre ellos? 1. Qué es la atención administrada? Enero de 2014, Pub. núm La atención administrada es un sistema para prestar y pagar por los servicios de atención médica. La atención administrada significa que usted recibe la atención médica de un plan de atención administrada. Un plan de atención administrada es una red organizada de proveedores de servicios de atención médica que hace hincapié en la atención primaria y la medicina preventiva. Hospitales, médicos y otros proveedores de servicios de atención médica forman parte de esta red. Un plan de atención administrada puede ser público o privado. Muchas compañías bien conocidas, tales como Kaiser Permanente o Anthem Blue Cross, ofrecen planes de atención administrada. Otros planes de atención administrada se ofrecen a través de sistemas de atención médica de condados individuales o de un grupo de ellos. Existe una amplia gama de planes. El 85% de los californianos con cobertura médica (que no sea la de Medi-Cal) reciben atención a través de planes de atención administrada. 2. En qué difiere la atención administrada de la atención médica tradicional?

2 Página 2 de 21 Hubo un tiempo en el que la mayoría de las compañías de seguros médicos privados y muchos de los programas gubernamentales, tales como Medi-Cal y Medicare, pagaban a los proveedores por servicio prestado (FFS, fee-for-service). Esto significa que después de que un proveedor médico prestara un servicio, éste facturaba a alguien por dicho servicio. Por ejemplo, si su médico cobraba $40 por una consulta médica y usted acudía a él, el médico facturaba $40 a alguien después de la visita. Esta factura podía recibirla usted, una compañía de seguros privada o un programa gubernamental de atención médica, tal como Medi-Cal o Medicare, dependiendo de quien fuera responsable del pago de los servicios. La única limitación es que un proveedor que esté dispuesto a facturar a un programa como Medi-Cal o Medicare por su atención debe pertenecer al programa en calidad de proveedor. La atención administrada es diferente. Las personas que reciben atención médica a través de planes de atención administrada deben inscribirse en un plan. Las personas que hacen esto se conocen como miembros o afiliados del plan. La situación más común en la atención administrada es que el plan de atención administrada pague a los proveedores, tales como los médicos de atención primaria, una cuota fija por adelantado para que presten atención a cada miembro del plan que la necesite. Esto se conoce como prima del igualatorio o iguala. No obstante, este modelo tiene muchas variaciones. Por ejemplo, un plan de atención administrada puede pagar una iguala a algunos de los proveedores pertenecientes a la red, mientras que otros proveedores reciben pago por servicio prestado (fee-for-service), de acuerdo con las tarifas acordadas de antemano. Todo esto significa que los planes de atención administrada deben tener redes de proveedores adecuadas para ofrecer servicios a todos sus miembros cuando sea necesario. Esto implica contar con un número suficiente de hospitales, médicos de atención primaria, especialistas y otros proveedores de atención primaria en el área geográfica donde el plan de atención administrada presta servicios y donde residen los afiliados al plan. También significa que los proveedores deben estar ubicados en distintos lugares dentro de dicha área geográfica para que los miembros no tengan que desplazarse grandes distancias para recibir servicios. Por norma, los proveedores no deben estar situados a más de 30 minutos de distancia. Por último, también significa que los

3 Página 3 de 21 proveedores deben poder prestar servicios a todos los miembros sin discriminar. Esto implica contar con instalaciones que sean físicamente accesibles a las personas con discapacidades tales como problemas de movilidad, ofrecer servicios culturalmente competentes y garantizar el acceso a estos independientemente del idioma de los pacientes, incluido el acceso a las personas con un dominio limitado del inglés, o a aquellas que necesiten un intérprete de lenguaje de señas o materiales en formatos alternativos. 3. Hay ventajas a la atención administrada? Sí. Los planes de atención administrada pueden ofrecerle lo siguiente: - Ayuda para coordinar la atención que recibe - Ayuda para encontrar médicos de atención primaria y especialistas - Ayuda para encontrar una farmacia - Derivaciones continuadas a especialistas - Teléfono para consultas de enfermería - Centros de atención al cliente - Grupos de apoyo - Programas de educación sobre la salud para ayudarle a: --Dejar de fumar --Prevenir y tratar los problemas de drogadicción y alcoholismo --Controlar el dolor crónico --Comer bien y hacer ejercicio con seguridad - Ayuda para desplazarse a las citas médicas (transporte no médico) 4. Hay desventajas a la atención administrada? Sí. La principal es que los planes de atención administrada normalmente exigen que usted reciba atención de la red de proveedores de atención administrada. No todos los médicos, hospitales u otros proveedores pertenecen a la red. Si usted se inscribe en un plan de atención administrada por primera vez, o si cambia de planes, quizá tenga que cambiar de médicos u otros proveedores.

4 Página 4 de 21 Otra desventaja de la atención administrada es que quizá no haya proveedores suficientes en la red para prestarle todos los servicios que necesita en un lugar conveniente o cercano a usted. En teoría, los planes de atención administrada deben contar con redes de proveedores adecuadas, pero en ocasiones no es así. También debe tenerse en cuenta que algunos planes de atención administrada pueden tener redes en áreas geográficas relativamente pequeñas, tales como un solo condado, por lo que en ocasiones puede ser difícil obtener servicios de proveedores ubicados en un condado cercano. No obstante, si la red no se adecua a sus necesidades, el plan de atención administrada tiene la obligación de ampliar la red para satisfacerlas u ofrecerle servicios fuera de la red, si fuera necesario, para atender sus necesidades. 5. Bajo la atención administrada, tengo derecho a tomar mis propias decisiones de atención médica? Sí. Usted tiene el mismo derecho a tomar decisiones informadas sobre su atención médica a través de la atención administrada que bajo el sistema de pago por servicio prestado (fee-for-service). Los planes de atención administrada quizá requieran que usted reciba atención médica de una cierta red de proveedores, pero estos no pueden negarle el derecho a tomar sus propias decisiones sobre su atención médica. Nadie puede negarle el derecho a tomar sus propias decisiones sobre su atención médica, a menos que un tribunal haya decidido que usted no tiene la capacidad de tomar decisiones por sí mismo. 6. Es la atención administrada lo mismo que la gestión de casos? No. La atención administrada se refiere a cómo se prestan y pagan los servicios de atención médica. En la atención administrada usted se afilia a un plan de atención administrada para poder recibir servicios de atención médica de la red de proveedores del plan de atención administrada. En cambio, la gestión de casos se ocupa de ayudar a acceder o utilizar los servicios. La mayoría de las personas que participan en los planes de atención administrada no reciben servicios de gestión de casos.

5 Página 5 de Qué tipos de planes de atención administrada hay disponibles a través de Medi-Cal? En la actualidad, todos los condados cuentan con planes de atención administrada (MCPs, managed care plans) de Medi-Cal. En ocasiones, estos planes de atención administrada de Medi-Cal también reciben el nombre de planes de atención médica de Medi-Cal (HCPs, health care plans). Un MCP es lo mismo que un HCP. Además, estos tipos de planes de atención administrada de Medi-Cal están cubiertos por el marco más amplio de las organizaciones de atención administrada (MCO, Managed Care Organization). Algunos de estos planes de atención administrada también entran dentro de la definición de organización para el mantenimiento de la salud (HMO, Health Maintenance Organization). Es posible que se encuentre con estos términos en distintos lugares. En este memorando se usará el término plan de atención administrada de Medi-Cal o MCO para describir los tipos de planes enumerados a continuación. Hay dos tipos básicos de MCP de Medi-Cal: Planes que siguen el modelo de Sistemas de Salud Organizados por los Condados (COHS, County-Organized Health Systems) y planes que no obedecen el modelo COHS. Puede obtener información general sobre la atención administrada de Medi-Cal en la página web del Departamento de Servicios de Atención Médica de California (California Department of Health Care Services), en: Bajo el modelo COHS, sólo hay un plan de atención administrada disponible en el condado donde vive el beneficiario, y casi todos los beneficiarios de Medi-Cal en dichos condados deben inscribirse. Por lo general, los condados que siguen el modelo COHS no tienen un sistema de pago por servicio prestado (fee-for-service) de Medi-Cal. A continuación se presenta una lista de los planes COHS y los condados en los que dan servicio. Casi todos los beneficiarios de Medi-Cal que viven en uno de estos condados deben inscribirse en el plan COHS y recibir muchos, aunque no todos, de sus servicios de Medi-Cal del plan.

6 Página 6 de 21 CalOptima: Orange Planes y condados COHS CenCal Health: Santa Barbara, San Luis Obispo Central California Alliance for Health: Santa Cruz, Monterey, Merced Gold Coast Health Plan: Ventura Health Plan of San Mateo: San Mateo Partnership HealthPlan of California: Solano, Napa, Yolo, Sonoma, Mendocino, Marin, Del Norte, Humboldt, Lake, Lassen, Modoc, Shasta, Siskiyou, Trinity Los condados que no siguen el modelo COHS cuentan con al menos dos planes (excepto el condado de San Benito, que sólo cuenta con un plan). Los planes que no siguen el modelo COHS entran dentro de las tres categorías siguientes: 1. Modelo de dos planes 2. Modelo de atención administrada geográfica (GMC, Geographic Managed Care) 3. Modelo regional Los condados con el modelo de atención administrada de dos planes sólo ofrecen la opción de dos planes. Uno de ellos es un plan comercial (CP, commercial plan), tal como Anthem Blue Cross, Health Net o Molina Healthcare. El otro plan es una iniciativa local (LI, local initiative) establecida por la junta de supervisores del condado. Las iniciativas locales son sociedades operadas públicamente que incluyen sistemas de salud de los condados, otros proveedores de la red de seguridad y proveedores privados (excepto en el condado de Tulare, donde la LI corre a manos de un plan comercial, Anthem Blue Cross). El modelo GMC sólo se utiliza en los condados de Sacramento y San Diego. Funciona de manera muy parecida al modelo de dos planes. Existen dos diferencias principales. En primer lugar, no existe una iniciativa local (LI, local initiative) bajo el modelo GMC; todos los planes son comerciales. En segundo lugar, es posible elegir entre más de dos

7 Página 7 de 21 planes comerciales (CP, commercial plans); cuatro en el condado de Sacramento y cinco en el condado de San Diego. A continuación se presenta una lista de los 16 condados que siguen el modelo de dos planes o el modelo GMC de atención administrada. La lista incluye tanto los planes de iniciativa local (LI, local initiative) como los comerciales (CP, commercial plans) disponibles en cada condado. Además, los planes de iniciativa local a menudo subcontratan planes comerciales, tales como Kaiser Permanente, Health Net, Anthem Blue Cross o Molina Healthcare, para prestar servicios a algunos miembros. Condados y planes que siguen el modelo de dos planes/gmc Alameda: Alameda Alliance for Health (LI), Anthem Blue Cross (CP): Contra Costa: Contra Costa Health Plan (LI), Anthem Blue Cross (CP) Fresno/Kings/Madera: CalViva Health (LI), Anthem Blue Cross (CP) Kern: Kern Family Health Care (LI), Health Net (CP) Los Angeles: LA Care (LI), Health Net (CP) Riverside/San Bernardino: Inland Empire Health Plan (LI), Molina Healthcare (CP) Sacramento (GMC): Anthem Blue Cross (CP), Health Net (CP), Kaiser Permanente (CP), Molina Healthcare (CP) San Diego (GMC): Care 1st (CP), Community Health Group (CP), Health Net (CP), Kaiser Permanente (CP), Molina Healthcare (CP) San Francisco: San Francisco Health Plan (LI), Anthem Blue Cross (CP) San Joaquin/Stanislaus: Health Plan of San Joaquin (LI), Health Net (CP) Santa Clara: Santa Clara Family Health Plan (LI), Anthem Blue Cross (CP) Tulare: Anthem Blue Cross (LI), Health Net (CP)

8 Página 8 de 21 El modelo regional se utiliza en condados que son mayoritariamente rurales. Los beneficiarios de Medi-Cal residentes en los condados que siguen el modelo regional pueden elegir entre dos planes comerciales (excepto en el Condado de San Benito, donde existe la posibilidad de elegir entre un plan y el pago por servicio prestado [fee-for-service] por Medi-Cal). Los condados que siguen el modelo regional no tienen planes de iniciativa local. Los planes que siguen el modelo regional obedecen las reglas del modelo GMC. Condados y planes que siguen el modelo de atención administrada regional Anthem Blue Cross (CP), California Health and Wellness (CP): Alpine, Amador, Butte, Calaveras, Colusa, El Dorado, Glenn, Inyo, Mariposa, Mono, Nevada, Placer, Plumas, Sierra, Sutter, Tehama, Tuolumne, Yuba. Molina Healthcare (CP), California Health and Wellness (CP): Imperial Anthem Blue Cross (CP), Medi-Cal fee-for-service (Regular Medi-Cal): San Benito. Asimismo, también existe un contrato entre el estado y Kaiser Permanente para ofrecer atención administrada a ciertos antiguos beneficiarios de Healthy Families (Familias Sanas) que han hecho la transición al programa de Medi-Cal. 8. Tengo que inscribirme en la atención administrada de Medi-Cal? Depende del condado en el que viva. Existen reglas diferentes para los condados que siguen el modelo COHS y los que no. Si usted vive en un condado que siga el modelo COHS, salvo contadas excepciones, tiene que inscribirse en la atención administrada de Medi- Cal. Por lo general, si vive en un condado que sigue el modelo de dos planes, el modelo GMC o el modelo regional, debe inscribirse en un plan

9 Página 9 de 21 de atención administrada de Medi-Cal, aunque existen algunas excepciones. Usted no tiene que inscribirse en un plan de atención administra de Medi-Cal si: 1. Tiene Medicare y Medi-Cal ( doble elegibilidad ) Aviso: A partir de 2014, la mayoría de los beneficiarios con doble elegibilidad en 8 condados tendrán que inscribirse en un plan de atención administrada de Medi-Cal; estos condados son San Mateo, San Diego, Orange, Riverside/San Bernardino, Los Angeles, Alameda y Santa Clara 2. Recibe cuidados de crianza o beneficios de ayuda a la adopción 3. Está inscrito en un plan de atención médica privado (otra cobertura médica [OHC, other health coverage]) 4. Está en un establecimiento de cuidado a largo plazo (LTC, longterm care facility), tal como una casa de enfermería o un establecimiento de cuidado intermedio 5. Comparte costos con Medi-Cal 6. Recibe servicios del Programa de Servicios para los Niños de California (CSS, California Children s Services) (excepto en los condados de San Mateo, Santa Barbara, Solano, Yolo, Marin y Napa) 7. Está inscrito en un Programa de todo incluido para ancianos (PACE, Program of All-Inclusive Care for the Elderly) 8. Es una persona de la tercera edad o tiene una discapacidad y vive en un condado que sigue el modelo regional Puede consultar una lista completa de las categorías de beneficiarios exentos de inscribirse en un plan de atención administrada de Medi-Cal en la Tabla de códigos de ayuda de atención administrada, en: La Tabla de códigos de ayuda también enumera las categorías de beneficiarios de Medi-Cal que pueden inscribirse voluntariamente en un plan de atención administrada de Medi-Cal. Aviso: Aunque usted no tenga la obligación de inscribirse en un plan de atención administrada de Medi-Cal, quizá deba hacerlo para recibir servicios disponibles sólo a través de uno de estos planes. En muchos condados, esto incluye los Servicios para Adultos Basados en la Comunidad (CBAS, Community-Based Adult Services). En 8 condados,

10 Página 10 de 21 dentro de poco incluirá otros Servicios y Apoyos a Largo Plazo (LTSS, Long-Term Services and Supports), tales como los Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS, In-Home Supportive Services). Estos 8 condados son San Mateo, San Diego, Orange, Riverside/San Bernardino, Los Angeles, Alameda y Santa Clara. 9. Los planes de atención administrada de Medi-Cal ofrecen todos los servicios de Medi-Cal? No. No todos los servicios de Medi-Cal se ofrecen a través de los planes de atención administrada de Medi-Cal. Se dice que los servicios que no se prestan a través de los planes de atención administrada de Medi-Cal se han extirpado de la atención administrada. La mayoría de estos servicios extirpados se prestan mediante el sistema tradicional de pago por servicio prestado (fee-for-service). No obstante, algunos de los servicios extirpados se prestan mediante otros tipos de planes de atención administrada de Medi-Cal. Por ejemplo, los servicios de salud mental especializados de Medi-Cal se ofrecen a través de los planes de salud mental de los condados o MHP, aunque los beneficios de salud mental especializados se han extirpado de los cuatro tipos de planes de atención administrada (MCPs, managed care plans) de Medi- Cal indicados anteriormente. Algunos de los servicios extirpados se indican a continuación. Salud mental Los servicios de salud mental especializados de Medi-Cal se ofrecen a través de los planes de salud mental de los condados (MHPs, mental health plans). Los beneficiarios de Medi-Cal que tienen derecho a recibir servicios de salud mental especializados deben obtenerlos a través de un MHP del condado. Esto significa que los beneficiarios de Medi-Cal inscritos en uno de los cuatro tipos de planes de atención administrada de Medi-Cal indicados anteriormente (MCP) recibirán servicios de Medi-Cal a través de dos planes distintos de atención administrada; un plan será un MCP y el otro será el MHP del condado. El MCP y el MHP deben tener un memorando de entendimiento (MOU, memorandum of understanding) para la coordinación de la atención. Además, los medicamentos psiquiátricos se ofrecerán a través del plan

11 Página 11 de 21 de atención administrada de Medi-Cal aunque dichos fármacos se receten a través del MHP. Esto no quiere decir que todos los servicios de salud mental de Medi- Cal vayan a prestarse a través de los MHP de los condados. En primer lugar, los MHP de los condados no ofrecen los tratamientos basados en la atención médica física adecuados para estos problemas de salud mental. Esto permite, por ejemplo, que los médicos de atención primaria receten medicamentos psiquiátricos, tales como fármacos antidepresivos y ansiolíticos, si lo desean. En segundo lugar, los MCP ofrecerán tratamiento para los problemas de salud mental leves y moderados a partir de enero de Los MCP prestarán los siguientes servicios de salud mental no especializados cuando sea necesario: 1. Evaluación y tratamiento de salud mental individual y en grupo (psicoterapia) 2. Pruebas psicológicas cuando estén indicadas clínicamente para evaluar un problema de salud mental 3. Servicios ambulatorios con la finalidad de supervisar el tratamiento con medicamentos 4. Medicamentos, suministros, suplementos y laboratorio ambulatorios 5. Consultas psiquiátricas Aviso: Si el beneficiario de Medi-Cal no está inscrito en un MCP, los medicamentos psiquiátricos y los servicios de salud mental no especializados indicados anteriormente se ofrecen a través del sistema de pago por servicio prestado (fee-for-service) de Medi-Cal. Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS, In-Home Supportive Services) Los Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS, In-Home Supportive Services) no se ofrecen a través de los planes de atención administrada de Medi-Cal. No obstante, se ofrecerán dentro de poco en los 8 condados que inscribirán a los beneficiarios que reciben Medicare y Medi-Cal. IHSS se ofrecerá a través de los planes de atención administrada de Medi-Cal a todos los beneficiarios de Medi-Cal en dichos condados, independientemente de si reciben Medicare o no.

12 Página 12 de 21 Servicios de Exención Basados en el Hogar y la Comunidad (HCBS, Home and Community-Based Waiver Services) Los Servicios de Exención Basados en el Hogar y la Comunidad (HCBS, Home and Community-Based Waiver Services) no se prestan a través de los planes de atención administrada de Medi-Cal. No obstante, los beneficiarios de Medi-Cal que reciban servicios gracias a una exención de HCBS no están exentos obligatoriamente de participar en un plan de atención administrada de Medi-Cal. Servicios odontológicos Ninguno de los cuatro planes de atención administrada de Medi-Cal indicados anteriormente ofrece servicios odontológicos. Estos servicios se ofrecen normalmente a través del sistema de pago por servicio prestado (fee-for service) de Medical (normalmente conocido como Denti-Cal ). No obstante, existen planes de atención odontológica administrada (DMC, dental managed care) distintos en los condados de Sacramento y Los Ángeles. La inscripción en los planes de atención odontológica administrada es obligatoria para algunos beneficiarios en el condado de Sacramento. La inscripción no es obligatoria en el condado de Los Ángeles. Además, algunos beneficiarios de Medi-Cal que también reciben Medicare y están inscritos en planes de atención administrada de Medicare (Medicare Advantage) quizá puedan obtener algunos servicios odontológicos a través de su plan de atención administrada de Medicare. Servicios para los Niños de California (CSS, California Children s Services) Los servicios prestados mediante el Programa de Servicios para los Niños de California (CSS, California Children s Services) no se ofrecen a través de los planes de atención administrada de Medi-Cal (excepto en los condados de San Mateo, Santa Barbara, Solano, Yolo, Marin y Napa).

13 Página 13 de 21 Organismo de educación local (LEA, Local Education Agency) Los servicios prestados por los distritos escolares con el objetivo de que los alumnos reciban una educación pública y gratuita adecuada, y que están financiados por Medi-Cal, no se ofrecen a través del sistema de atención administrada de Medi-Cal. No obstante, los distritos escolares pueden contratar a distintas organizaciones de atención administrada para que presten servicios. Esto es algo muy habitual en el caso de los planes de salud mental de los condados. Programas especiales Algunos de los programas especiales de Medi-Cal no se ofrecen a través de los planes de atención administrada de Medi-Cal. Entre ellos, los de tratamiento de la tuberculosis, los servicios sólo para las embarazadas, los servicios para menores sin necesidad de consentimiento paterno, y la atención de emergencia o de alcance limitado de Medi-Cal para residentes indocumentados. 10. Si participo en un plan de atención administrada, puedo seguir acudiendo a los mismos médicos que me atienden actualmente? Depende. Por lo general, su médico debe formar parte de la red de atención administrada. No obstante, la red de atención administrada debe ofrecerle continuidad de la atención. Esto quiere decir que si actualmente usted acude a un médico que no forma parte de la red de atención administrada, puede seguir acudiendo a él, pero sólo si el médico acepta seguir viéndolo y acepta las tarifas de la red de atención administrada o las tarifas de pago por servicio prestado (fee-for-service) de Medi-Cal, cual sea mayor. El médico pasa entonces a formar parte de la red de atención administrada con el fin de prestarle atención a usted. El médico tendrá acceso a la red de proveedores con el fin de hacer recomendaciones, etc. Para obtener más información acerca de este importante derecho de continuidad de la atención, visite la página web sobre atención

14 Página 14 de 21 administrada de Medi-Cal: Si no tengo médicos que me gusten, me ofrecerá el plan unos que conozcan mi discapacidad? El plan de atención administrada de Medi-Cal le ayudará a encontrar un consultorio médico que satisfaga sus necesidades especiales. Su médico y el plan de salud tendrán la responsabilidad de ayudarle a coordinar su atención. Esto incluye ayudarle a encontrar los especialistas que necesite. Además, el plan de atención administrada cuenta con enfermeras que pueden responder sus preguntas de salud por teléfono y centros de atención al cliente que responderán sus dudas acerca de los beneficios. Si no le gusta su médico u otro proveedor, puede cambiarlos si lo desea. 12. Qué pasa si no me gusta el plan de atención administrada?, puedo dejarlo? Quizás. Usted quizá pueda conseguir una exención para permanecer en el sistema de pago por servicio prestado (fee-for-service) de Medi- Cal para recibir toda la atención por hasta 12 meses inicialmente, si tiene un problema de salud que exige supervisión médica continua o un tratamiento que no puede interrumpirse. Esta exención tendrá que renovarse al menos cada 12 meses. Usted no reúne los requisitos para recibir una exención si su médico pertenece a un plan de atención administrada de Medi-Cal. Si desea conseguir una exención del requisito de inscripción en un plan de atención administrada, usted y su médico deben llenar el Formulario de solicitud de exención médica (MER, Medical Exemption Request). Llame a Health Care Options (HCO) al para obtener una copia del Formulario MER, o descárguelo e imprímalo aquí: n_to_plan_enrollment_forms.aspx Es importante que su médico incluya información que describa la supervisión médica continua y/o el tratamiento médico complejo que recibe, y por qué le impide ser trasferido a un plan de atención administrada inmediatamente. Llame a HCO si tiene alguna pregunta. Usted o su médico también pueden

15 Página 15 de 21 obtener ayuda con la solicitud de exención médica llamando al defensor del pueblo de los planes de atención administrada de Medi-Cal al , o escribiendo un mensaje de correo electrónico a la siguiente dirección: merhelp@dhcs.ca.gov. Si se deniega su solicitud, puede presentar una solicitud de audiencia imparcial de Medi-Cal y continuar recibiendo pago por servicio prestado (fee-for-service) a la espera de la audiencia de Medi-Cal. Asegúrese de pedir permanecer en el modelo de pago por servicio prestado (fee-for-service) cuando solicite la audiencia. 13. Cómo elijo un plan de atención médica? Las reglas difieren en función de si vive en un condado con COHS o no. En los condados sin COHS, las reglas difieren en función de si ciertas categorías de beneficiarios de Medi-Cal están obligados actualmente a inscribirse en un plan de atención administrada o si están en el proceso de transición del sistema de pago por servicio prestado (fee-for-service) de Medi-Cal a un plan de atención administrada por primera vez. En los condados con COHS, se le inscribirá en el plan COHS al solicitar Medi-Cal. Si se muda a un condado con COHS desde otro condado, se le inscribirá en el plan COHS al notificar a la oficina del Medi-Cal del condado de su cambio de dirección. En los condados que siguen el modelo de los dos planes, el modelo GMC y el modelo regional, debe enviar un formulario de elección para inscribirse en un plan al agente de inscripciones de Health Care Options (HCO). Si se muda a un condado que sigue el modelo de los dos planes, el modelo GMC o el modelo regional desde otro condado, necesitará enviar otro formulario de elección para inscribirse a HCO. Es necesario que haga esto además de notificar a la oficina de Medi-Cal de su cambio de dirección. Si usted va a pasar del sistema de pago por servicio prestado (fee-forservice) de Medi-Cal a un plan obligatorio de atención administrada de Medi-Cal, recibirá una notificación de HCO al menos 90 días antes de la fecha en la que deba inscribirse en la que se le informará de que debe elegir un plan de atención administrada y se le comunicará que recibirá más información. Recibirá un paquete de inscripción al menos 60 días

16 Página 16 de 21 antes de que deba inscribirse. Llegado este momento, deberá elegir un plan y enviar el formulario de elección a HCO. Recibirá un aviso recordatorio al menos 30 días antes de que deba inscribirse. Si no se inscribe, se le inscribirá automáticamente por defecto en uno de los planes. Puede obtener información general sobre la inscripción en el sitio web de HCO, en: spx. Puede obtener un formulario de elección para inscribirse en el sitio web de HCO, en: Enrollment_Form.aspx. Puede consultar presentaciones en PowerPoint en el sitio web de HCO en las que se describe el proceso de inscripción para cada condado: default.aspx. 14. Puedo cambiarme a otro plan de atención administrada de Medi-Cal? De ser así, cómo? Puede cambiarse a un plan de atención administrada de Medi-Cal distinto en cualquier momento (excepto en condados con planes COHS). Puede cambiar de plan enviando un formulario de elección a HCO. El cambio entrará en vigor el primer día del mes siguiente al que HCO reciba el formulario. Puede obtener información general sobre el cambio de planes en el sitio web de HCO, en: spx. Puede obtener un formulario de elección para inscribirse en el sitio web de HCO, en: Enrollment_Form.aspx. 15. No estoy satisfecho con una decisión del plan de atención administrada. Qué puedo hacer? Tiene varias opciones. En primera instancia, siempre es mejor hablar directamente con su proveedor o llamar al número de atención al cliente

17 Página 17 de 21 de su plan. Si esto no soluciona el problema, puede tomar una de las medidas que se describen a continuación. Puede presentar una queja verbal o por escrito ante el plan de atención administrada. Si la resolución de la queja no le satisface, puede presentar una apelación ante el plan de salud administrada. Si ha agotado todas estas vías de solución internas, y si el problema consiste en la cobertura o la necesidad médica, puede presentar una solicitud de revisión médica independiente (IMR, Independent Medical Review) ante el Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC, Department of Managed Healthcare) de California. Puede encontrar información sobre el DMHC en: Además, o en su lugar, si el problema consiste en si el servicio está cubierto por Medi-Cal o si es médicamente necesario, puede presentar una solicitud de audiencia imparcial de Medi-Cal ante el Departamento de Servicios Sociales (CDSS, California Department of Social Services) de California. Puede visitar el sitio web del CDSS en: Para obtener información sobre cómo solicitar una audiencia imparcial, visite: El proceso es el mismo que para otras audiencias imparciales de Medi-Cal. Aviso: No puede presentar una solicitud de audiencia imparcial mientras tenga una IMR pendiente; debe esperar hasta que ésta se haya completado. Además, no puede solicitar una IMR mientras tenga una solicitud de audiencia imparcial de Medi-Cal pendiente. Por último, tampoco puede solicitar una IMR después de que se haya tomado una decisión sobre la audiencia imparcial de Medi-Cal. Esto quiere decir que si usted desea tanto una IMR como una audiencia imparcial, primero debe solicitar una IMR y esperar a que se tome una decisión sobre ésta antes de solicitar la audiencia imparcial de Medi-Cal. También puede reportar problemas o presentar quejas ante el defensor del pueblo del Departamento de Servicios de Salud de California (California Department of Health Services). Llame al de lunes a viernes, entre las 8:00 a.m. y las 5:00 p.m. Puede visitar el sitio web del defensor del pueblo en :

18 Página 18 de 21 También puede reportar problemas o presentar quejas ante la Oficina del Defensor del Paciente (OPA, Office of the Patient Advocate) del Departamento de Atención Médica Administrada de California (California Department of Managed Health Care). Llame al , las 24 horas del día, siete días a la semana. Puede visitar el sitio web de la OPA en: Puedo percibir el pago de ayuda a la espera de mi apelación? Sí, pero sólo si solicita una audiencia imparcial de Medi-Cal antes de que se reduzcan, suspendan o cancelen sus servicios. (Aviso: También puede conseguir que se restablezcan sus servicios a la espera de la audiencia si no recibió la debida notificación de la reducción, suspensión o cancelación por escrito.) Quizá desee presentar una queja y solicitar una audiencia imparcial al mismo tiempo. Entonces podrá solicitar que se posponga la audiencia imparcial mientras espera la resolución de la queja y de cualquier apelación posterior. De esa manera, puede percibir el pago de ayuda pendiente de la celebración de la audiencia. Si desea una IMR y una audiencia imparcial de Medi-Cal con el pago de ayuda mientras espera la celebración de la audiencia, la IMR deberá completarse antes de que se reduzcan, suspendan o cancelen sus servicios. La IMR debe completarse antes de solicitar la audiencia porque usted sólo puede solicitar una audiencia imparcial de Medi-Cal después de que se haya completado la IMR, y, para percibir el pago de ayuda pendiente de la celebración de la audiencia, debe solicitar la audiencia antes de que se produzca la reducción, suspensión o cancelación de los servicios. 17. No tengo que inscribirme en un plan de atención administrada, pero quiero hacerlo. Puedo inscribirme voluntariamente? Sí, la mayoría de los beneficiarios de Medi-Cal pueden inscribirse voluntariamente en un plan de atención administrada de Medi-Cal. Puede consultar una lista completa de las categorías de beneficiarios

19 Página 19 de 21 que pueden inscribirse voluntariamente en un plan de atención administrada de Medi-Cal en la Tabla de códigos de ayuda de atención administrada, en: Cómo puedo obtener más información sobre los planes de atención administrada en mi zona y elegir el mejor para mí? Puede obtener información sobre todos los planes de atención administrada de Medi-Cal disponibles en cada condado en: Puede obtener información general sobre los planes de atención administrada de Medi-Cal que siguen el modelo de dos planes, el modelo GMC y el modelo regional en el sitio web de Health Care Options (Departamento de Servicios de Atención Médica de California), en: Puede comparar los planes en: mparison_charts.aspx. Para consultar guías del consumidor que le ayudarán a comparar, visite: Puede obtener información general acerca de la inscripción en los planes de atención administrada de Medi-Cal que siguen el modelo de dos planes, el modelo GMC y el modelo regional en: spx. Puede obtener información específica acerca de la inscripción en cada plan, incluyendo avisos y documentos informativos concretos (tales como comprobantes de cobertura), en: px. Puede obtener formularios de inscripción específicos para los planes de atención administrada de Medi-Cal que siguen el modelo de dos planes,

20 Página 20 de 21 el modelo GMC y el modelo regional en: Enrollment_Form.aspx. Puede encontrar la información para completar el formulario en: en/medical_enrollment.pdf. También puede obtener información sobre los planes que siguen el modelo de dos planes, el modelo GMC y el modelo regional poniéndose en contacto con Health Care Options directamente. Puede llamar directamente a Health Care Options al: Puede encontrar información de contacto adicional en: tact_us.aspx. Puede llenar un formulario de contacto de Health Care Options a través de Internet en: tact_form.aspx. Health Care Options también ofrece números de contacto en otros idiomas además del inglés. Puede consultar la lista de números de teléfono a continuación. Health Care Options (Departamento de Servicios de Atención Médica de California) Números de contacto Language Phone Number Árabe Armenio Camboyano Cantonés Inglés Persa Hmong Coreano Laosiano

21 Página 21 de 21 Mandarín Ruso Español Tagalo Vietnamita Tél. de texto (TDD): El financiamiento de Disability Rights California proviene de diversas fuentes; para obtener una lista completa de los donantes, visite Documents/ListofGrantsAndContracts.html.