Curso-Taller Plan de Calidad y Seguridad del Paciente

Transcripción

1 Modelo del CSG para la atención en salud con calidad y seguridad (versión 2015) Curso-Taller Plan de Calidad y Seguridad del Paciente Hermosillo, Sonora; 11 al 13 Mayo, 2016

2 Qué es AMEF? 1.- Es una metodología de prevención de problemas enfocada a identificar las fallas potenciales de un producto, un servicio o un proceso. 2.- El modo de falla es la manera o la forma por la cual algo puede fallar cuando se esta realizando el proceso. 3.- El análisis de efecto se refiere al estudio de las consecuencias de esas fallas así como la gravedad con la que impactará al proceso siguiente.

3 Cuándo Utilizar AMEF? Un proceso o servicios esta siendo diseñado o REDISEÑADO. Se tiene planeado mejorar los resultados de un proceso. Antes del desarrollo de planes de control. Se desea evaluar el sistema de control del proceso. Cuando se desea integrar un esquema de prevención de problemas en el proceso. Analizar fallas de un producto, servicio o proceso. Como parte del cumplimiento de regulaciones.

4 AMEF de Diseño.- Tiene como objetivo eliminar las posibles fallas por un diseño pobre. Operaciones. Tareas y responsabilidades. Funcionalidad. Seguridad. Calidad. AMEF de proceso.- Evalúa los riesgos de las etapas de un proceso. Su objetivo es eliminar las fallas causadas por los procesos e identificar las variables que deberían controlar. Métodos/procedimientos. Mediciones/indicadores. Áreas/Equios/Herramientas Personal

5 Estructura que sigue esta la herramienta- AMEF Fallas del proceso Modo Causas Prioridades Efecto Frecuencia de Ocurrencia Acciones de mejora Severidad Control para detección Resultado de acciones.

6 Carson dirigió a un equipo de 70 cirujanos que realizo la primera operación de éxito para separar gemelos siamesos unidos por las cabezas.

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11 Cómo realizar un AMEF. 1.- Formar a un equipo multidisciplinario que este relacionado con el proceso a analizar o diseñar. 2.- Definir el proceso. 3.- Identificar los modos potenciales de falla. 4.- Establecer los efectos de la falla potencial. 5.- Evaluar la severidad del efecto de la falla. 6.- Definir las posibles causas potenciales o mecanismos de falla. 7.- Evaluar la ocurrencia con la que se presenta la falla potencial. 8.- Establecer los controles actuales para detectar o prevenir la falla potencial. 9.- Evaluar el nivel de detección de los controles actuales Priorización los riesgos Realizar y ejecutar un plan de acción Evaluación y reconocimiento.

12 1.- Formar el equipo. Desarrollo de las etapas. a) Formar un equipo multidisciplinario. b) Asignar un líder de un proyecto. c) Definir la fecha de realización del AMEF y su última actualización. Proyecto: Identificación y reducción de riesgos en los procesos de medicación. Líder de proyecto: Dr. Cordova. Miembros del equipo: Juan/Carlos/María Fecha de elaboración: 26/Sept/2015

13 2.- Definir el Proceso. a) Delimitar y mapear el proceso u operación. Partir de lo general a lo particular. b) Identificar los servicios que se generan en el proceso Proceso: Consulta externa. Desde la llegada del paciente a recepción, Hasta el apego a la consulta.

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16 3.- Identificar los modos potenciales de falla. Es la manera en la que el proceso puede fallar en el cumplimiento de sus requerimientos, es precioso anotar todas las posibles fallas. Diseño -AMEF

17 4.- Establecer el efecto(s) de la falla potencial. Es el efecto negativo en el proceso que puede darse al presentarse la falla potencial (los efectos pueden mostrarse tanto en el cliente interno como externo. Diseño -AMEF

18 5.- Evaluar la severidad del efecto de la falla potencial. Es la calificación que debe darse al efecto de la falla potencial del impacto en el cliente interno como externo, según se presente, casi siempre corresponden a problemas en el diseño del proceso. Diseño -AMEF

19 Consultemos Nuestra Tabla de Referencia.

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21 Para cada falla potencial, encontrar las causas potenciales y estimar la frecuencia de ocurrencia de dichas fallas debido a cada causa. a) Realizar un listado de todas las posibles causas para cada modo potencial de falla. 5 por que s Ishikawa b) Evaluar la frecuencia con la que se espera que aparezca cada falla (Ocurrencia)

22 6.- Definir las posibles causas potenciales o mecanismos de la falla potencial. Hacer una lista de todas las posibles causas para cada modo potencial de falla, es recomendable usar 5por que s, diagrama de Ishikawa o árboles de decisiones para encontrar las verdaderas causas raíces. Diseño -AMEF

23 7.- Evaluar la ocurrencia con la que se presenta la falla potencial. Es la calificación que debe darse al estimarse la frecuencia con que la falla ocurrirá o ha ocurrido (medidas históricas) debido a cada una de las causas potenciales descritas, casi siempre corresponden o problemas en el desempeño de proceso. Diseño -AMEF

24 Consultemos Nuestra Tabla de Referencia.

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26 8.- Establecer los controles actuales para detectar o prevenir la falla potencial. Hacer una lista de los controles actuales del proceso que están dirigidos a: Prevenir que ocurra la causa o mecanismos de la falla o controles que reduzcan la tasa de falla. Detectar la ocurrencia de la causa o mecanismo de la falla, de tal manera que sea posible generar acciones correctivas a tiempo. Solo detectar la ocurrencia del modo de falla resultante Diseño -AMEF

27 9.- Evaluar el nivel de detección de los controles actuales. Es la calificación que debe darse a la probabilidad con que cuenten los controles actuales para detectar la falla antes de que el producto salga hacia procesos posteriores o hacia el cliente, casi siempre corresponden a problemas en el sistema de calidad. Diseño -AMEF

28 Consultemos Nuestra Tabla de Referencia.

29 10.- Priorizar los riesgos. Evaluar el nivel de detección de los controles actuales. a) Multiplicar los factores de la severidad, ocurrencia y detectibilidad para cada falla-causa-control.

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31 11.- Realizar y ejecutar un plan de acción. Establecer acciones correctivas y/o preventivas para los NPR mas altos: a) Describir brevemente las acciones correctivas y/o preventivas recomendadas. Severidad Cambio en el diseño del proceso. Ocurrencia Programas de seguimiento, capacitación, cambio en los métodos o políticas. Detectabilidad Control estadístico del proceso, verificaciones, de información histórica. b) Definir responsables y fecha de implementación de las acciones. c) Dar seguimiento a los componentes.

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34 12.- Evaluación y reconocimiento. Evaluación de las actividades implementadas y reconocer al equipo implementador. a) Documentar las acciones realizadas. b) Evaluar nuevamente el Número de Prioridad de Riesgos tomando en cuenta las acciones correctivo y preventivas implementadas para cada falla potencial. c) Reconocer el trabajo el equipo.

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37 Conclusiones. El objetivo de un AMEF es definir, demostrar y maximizar las soluciones en respuesta a los requerimientos de calidad, seguridad del paciente, confiabilidad del proceso, mantenimiento de los equipos y áreas, costos y productividad establecidos por la organización, los parámetros de diseño del proceso, las regulaciones existentes y nuestro interés principal la salud de quien acude a nosotros.