BIENVENDIDOS A NUESTRA OFICINA

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2 BIENVENDIDOS A NUESTRA OFICINA El personal de grupo ASPEN MEDICAL GROUP, INC., esta comprometido a proveerle a usted el mejor cuidado posible. Para alcanzar nuestro objetive, necesitamos fácilmente su ayuda y cooperación. Usted, el paciente, comparte una responsabilidad para alcanzar esta meta. Es su responsabilidad saber y confirmar sus beneficios de seguro medico antes de venir a nuestra oficina. Confirme que estemos dentro de la cadena de su plan medico. Traiga su tarjeta de identificación de su aseguranza y muéstrela a nuestro personal de recepción cuando se la pidan. Paqui se co-pago la hora de recibir servicio, mantenga sus citas y llame con anticipación si no puede llegar a su cita. Notifíquenos de cualquier cambio en su información de registro (hizo su cambio de dirección o nombre de teléfono?). Y mas importante siga las instrucciones del cuidado de nuestro personal medico. Solicitamos que usted lea y entiende nuestra póliza de pago. LA POLIZA DEL PAGO El pago del co-seguro medico o de los compartimientos de pago co-seguro medico deben de pagarse antes de recibir servicio medico. Cobraremos a su aseguranza la porción que les corresponde. Para su conveniencia aceptamos efectivo, cheques, y tarjetas de crédito. Cualquier plan de pago debe aprobarse por nuestro departamento de finanzas. Los co-pagos se cobran a llegar, y si usted no viene preparada y no puede pagar su co-pago, su cita será postpuesta. Si usted tiene un co-pago es buena idea que haga su cita alrededor de su fecha de sueldo. Considere esto cuando usted llame para hacer su cita porque esperamos que usted venga preparado par pagar su co-pago cantidades del co-serguro medico y / o deductible en el día que recibe los servicio. Nuestro sistema computarizado contiene la información en la cual se pueden calcular inmediatamente la cantidad de su co-pago, parte de costo o deducible para alguna cirugía. Si alguna información extra es requerida, nuestro personal esta entrenado para ponerse en contacto con la compañía de seguro directamente por computadora o por teléfono en caso de ser necesario. Si por alguna razón, usted paga en exceso, se reembolsara su dinero en cuanto en cuanto el pago este en el sistema de computadora. Después de recibir su cuidado, le pedimos que usted espere su explicación de beneficios (EOB) enviado a usted por su seguranza. Los pacientes usualmente reciben dicha información antes que el doctor haiga recibido el pago de la aseguranza. Si usted no ha recibido uno en plazo de 45 días de su cita, por favor llame a su aseguranza para investigar la razón. Si usted esta en un plan do pago y se presenta un problema que le afecta a su capacidad para continuar a hacer los pagos, usted debe llamar a nuestro departamento de finanzas inmediatamente para ayudarle con su cuenta. La comunicación es la llave para evitar que su cuenta sea puesta en una agencia de colección. Una vez en colecciones su cuenta tendrá un interés adicional y los honorarios crecerán, y la agencia de colección, también informa al TRW. Después que le han mandado a la agencia de colección, no le daremos mas citas hasta que su cuenta este resuelta.

3 Se cobrar $25.00 de recargo por cada cheque sin fondos. Desde este punto solamente aceptaremos efectivo, giro of tarjeta de crédito para cualquier saldo actual en su cuenta o algún servicio medico en el futuro LA TRANSFERENCIA DE SU EXPEDIENTE Si surge la necesidad de transferir su expediente medico a otra clínica, requerimos 48 horas para procesar su pedido. Hay un cobro de $25.00 por la copia de su expediente, solo si es solicitado de doctor no se cobrara. Para poder obtener una copla del expediente necesitamos un poder firmado por usted. Nuestro Departamento Medico con gusto llenara su pedido una vez usted llene estos requisitos. EL REPUESTO DE MEDICAMENTO Si usted toma medicamento recetado por nuestro medico(s) y usted necesita surtir de nuevo su recta, llame por favor a su farmacia primero. Su farmacia llamara para surtir su receta. Pedimos que nos permita 48 horas para procesar su pedido. Asegúrese de tener medicamento suficiente para cubrir las 48 horas. Las 48 horas aplican solamente para los días abres (Lunes Viernes). Si usted tiene alguna pregunta por favor no dude en llamarnos. Yo, he leído y entendido las pólizas de la oficina, mi firma indica que estoy de acuerdo y acepto las responsabilidades escritas en este documente. Nombre de paciente Nombre de Padre/Guardián Legal Firma del Padre/Guardián Legal

4 EL ACUERDO DEL CONSENTIMIENTO DE COMMUNICACION Entiendo que bajo ley federal (HIPPA), esta oficina medica NO PUEDE liberar información medica a individual, sin mi expreso permiso escrito. La aplicación de la ley y el orden judicial son dos excepciones a este requísate. Yo, por lo tanta, DOY el permiso a esta oficina para liberar información medica, en mi beneficio, a las persona(s) siguientes: DE PATIENTE: FECHA: DEL PADRE/GUARDIAN LEGAL: FIRMA DE PADRE/GUARDIAN LEGAL:

5 AUTORIZACION PARA TRATAR A UN MENOR DE EDAD Yo, el padre o guardián legal estoy actuando al favor de, nombre de menor con fecha de nacimiento / /, y autorizo examinaciones físicas, pruebas diagnosticas (incluyendo sangre, orina y pruebas de la piel), y tratamientos no-quirúrgicos según las condiciones diagnosticadas para el menor de edad, para ser hechas ya sea por Doctores(as), Ayudantes Médicos, Enfermeras o Asistentes en ASPEN MEDICAL GROUP, INC. Firma del Padre/ Guardián Legal Nombre del Padre/Guardián Legal CONSENTIMIENTO DE COMMUNICACION Entiendo que bajo la ley federal (HIPAA), esta oficina NO PUEDE revelar información medica sobre mi hijo(a) sin mi permiso escrito. La aplicación de la ley y el orden judicial son dos excepciones a este requísate. Yo, por lo tanto, DOY el permiso a esta oficina para revelar información medical, ya sea a las instituciones siguientes o cualquier otra si es necesario: 1. Hospitales 2. Farmacias 3. Laboratorios 4. Aseguranzas 5. Escuelas, etc. Firme del Padre/Guardián Legal Nombre del Padre/Guardián Legal

Nombre: # De Paciente Sexo: ( ) M ( ) F. # de Seguro Social: Estado CIvil: ( ) Casado/a ( ) Soltero/a ( ) Divorciado/a ( ) Otro

Nombre: # De Paciente Sexo: ( ) M ( ) F. # de Seguro Social: Estado CIvil: ( ) Casado/a ( ) Soltero/a ( ) Divorciado/a ( ) Otro Perfil Del Paciente Doctor: Copia de la tarjeta escaneada: ( ) SI ( ) NO INFORMACION DEL PACIENTE Nombre: # De Paciente Sexo: ( ) M ( ) F Dirección : Ciudad, Estado Zona Postal: Teléfono: ( ) Casa ( )

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