BIENVENDIDOS A NUESTRA OFICINA

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "BIENVENDIDOS A NUESTRA OFICINA"

Transcripción

1 341 Magnolia Avenue, Suite 201 Corona, CA Fax

2 BIENVENDIDOS A NUESTRA OFICINA El personal de grupo ASPEN MEDICAL GROUP, INC., esta comprometido a proveerle a usted el mejor cuidado posible. Para alcanzar nuestro objetive, necesitamos fácilmente su ayuda y cooperación. Usted, el paciente, comparte una responsabilidad para alcanzar esta meta. Es su responsabilidad saber y confirmar sus beneficios de seguro medico antes de venir a nuestra oficina. Confirme que estemos dentro de la cadena de su plan medico. Traiga su tarjeta de identificación de su aseguranza y muéstrela a nuestro personal de recepción cuando se la pidan. Paqui se co-pago la hora de recibir servicio, mantenga sus citas y llame con anticipación si no puede llegar a su cita. Notifíquenos de cualquier cambio en su información de registro (hizo su cambio de dirección o nombre de teléfono?). Y mas importante siga las instrucciones del cuidado de nuestro personal medico. Solicitamos que usted lea y entiende nuestra póliza de pago. LA POLIZA DEL PAGO El pago del co-seguro medico o de los compartimientos de pago co-seguro medico deben de pagarse antes de recibir servicio medico. Cobraremos a su aseguranza la porción que les corresponde. Para su conveniencia aceptamos efectivo, cheques, y tarjetas de crédito. Cualquier plan de pago debe aprobarse por nuestro departamento de finanzas. Los co-pagos se cobran a llegar, y si usted no viene preparada y no puede pagar su co-pago, su cita será postpuesta. Si usted tiene un co-pago es buena idea que haga su cita alrededor de su fecha de sueldo. Considere esto cuando usted llame para hacer su cita porque esperamos que usted venga preparado par pagar su co-pago cantidades del co-serguro medico y / o deductible en el día que recibe los servicio. Nuestro sistema computarizado contiene la información en la cual se pueden calcular inmediatamente la cantidad de su co-pago, parte de costo o deducible para alguna cirugía. Si alguna información extra es requerida, nuestro personal esta entrenado para ponerse en contacto con la compañía de seguro directamente por computadora o por teléfono en caso de ser necesario. Si por alguna razón, usted paga en exceso, se reembolsara su dinero en cuanto en cuanto el pago este en el sistema de computadora. Después de recibir su cuidado, le pedimos que usted espere su explicación de beneficios (EOB) enviado a usted por su seguranza. Los pacientes usualmente reciben dicha información antes que el doctor haiga recibido el pago de la aseguranza. Si usted no ha recibido uno en plazo de 45 días de su cita, por favor llame a su aseguranza para investigar la razón. Si usted esta en un plan do pago y se presenta un problema que le afecta a su capacidad para continuar a hacer los pagos, usted debe llamar a nuestro departamento de finanzas inmediatamente para ayudarle con su cuenta. La comunicación es la llave para evitar que su cuenta sea puesta en una agencia de colección. Una vez en colecciones su cuenta tendrá un interés adicional y los honorarios crecerán, y la agencia de colección, también informa al TRW. Después que le han mandado a la agencia de colección, no le daremos mas citas hasta que su cuenta este resuelta.

3 Se cobrar $25.00 de recargo por cada cheque sin fondos. Desde este punto solamente aceptaremos efectivo, giro of tarjeta de crédito para cualquier saldo actual en su cuenta o algún servicio medico en el futuro LA TRANSFERENCIA DE SU EXPEDIENTE Si surge la necesidad de transferir su expediente medico a otra clínica, requerimos 48 horas para procesar su pedido. Hay un cobro de $25.00 por la copia de su expediente, solo si es solicitado de doctor no se cobrara. Para poder obtener una copla del expediente necesitamos un poder firmado por usted. Nuestro Departamento Medico con gusto llenara su pedido una vez usted llene estos requisitos. EL REPUESTO DE MEDICAMENTO Si usted toma medicamento recetado por nuestro medico(s) y usted necesita surtir de nuevo su recta, llame por favor a su farmacia primero. Su farmacia llamara para surtir su receta. Pedimos que nos permita 48 horas para procesar su pedido. Asegúrese de tener medicamento suficiente para cubrir las 48 horas. Las 48 horas aplican solamente para los días abres (Lunes Viernes). Si usted tiene alguna pregunta por favor no dude en llamarnos. Yo, he leído y entendido las pólizas de la oficina, mi firma indica que estoy de acuerdo y acepto las responsabilidades escritas en este documente. Nombre de paciente Nombre de Padre/Guardián Legal Firma del Padre/Guardián Legal

4 EL ACUERDO DEL CONSENTIMIENTO DE COMMUNICACION Entiendo que bajo ley federal (HIPPA), esta oficina medica NO PUEDE liberar información medica a individual, sin mi expreso permiso escrito. La aplicación de la ley y el orden judicial son dos excepciones a este requísate. Yo, por lo tanta, DOY el permiso a esta oficina para liberar información medica, en mi beneficio, a las persona(s) siguientes: DE PATIENTE: FECHA: DEL PADRE/GUARDIAN LEGAL: FIRMA DE PADRE/GUARDIAN LEGAL:

5 AUTORIZACION PARA TRATAR A UN MENOR DE EDAD Yo, el padre o guardián legal estoy actuando al favor de, nombre de menor con fecha de nacimiento / /, y autorizo examinaciones físicas, pruebas diagnosticas (incluyendo sangre, orina y pruebas de la piel), y tratamientos no-quirúrgicos según las condiciones diagnosticadas para el menor de edad, para ser hechas ya sea por Doctores(as), Ayudantes Médicos, Enfermeras o Asistentes en ASPEN MEDICAL GROUP, INC. Firma del Padre/ Guardián Legal Nombre del Padre/Guardián Legal CONSENTIMIENTO DE COMMUNICACION Entiendo que bajo la ley federal (HIPAA), esta oficina NO PUEDE revelar información medica sobre mi hijo(a) sin mi permiso escrito. La aplicación de la ley y el orden judicial son dos excepciones a este requísate. Yo, por lo tanto, DOY el permiso a esta oficina para revelar información medical, ya sea a las instituciones siguientes o cualquier otra si es necesario: 1. Hospitales 2. Farmacias 3. Laboratorios 4. Aseguranzas 5. Escuelas, etc. Firme del Padre/Guardián Legal Nombre del Padre/Guardián Legal

RAFAEL A. RODRIGUEZ, M.D., P.A. Especialista de Medicina Interna

RAFAEL A. RODRIGUEZ, M.D., P.A. Especialista de Medicina Interna RAFAEL A. RODRIGUEZ, M.D., P.A. Especialista de Medicina Interna RECONOCIMIENTO DE RECIBO DE LAS PRACTICA DE PRIVACIDAD He sido presentado con una copia del aviso de las practica de privacidad de esta

Más detalles

Nombre: # De Paciente Sexo: ( ) M ( ) F. # de Seguro Social: Estado CIvil: ( ) Casado/a ( ) Soltero/a ( ) Divorciado/a ( ) Otro

Nombre: # De Paciente Sexo: ( ) M ( ) F. # de Seguro Social: Estado CIvil: ( ) Casado/a ( ) Soltero/a ( ) Divorciado/a ( ) Otro Perfil Del Paciente Doctor: Copia de la tarjeta escaneada: ( ) SI ( ) NO INFORMACION DEL PACIENTE Nombre: # De Paciente Sexo: ( ) M ( ) F Dirección : Ciudad, Estado Zona Postal: Teléfono: ( ) Casa ( )

Más detalles

INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Código postal Teléfono. Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX:

INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Código postal Teléfono. Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX: INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección _ Ciudad Código postal Teléfono Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX: LA FECHA DE NACIMIENTO Y EL # SS SE NECESITAN UNICAMENTE

Más detalles

CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511

CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511 CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511 Su ayuda en terminar la información permitirá el mejor servicio para usted.

Más detalles

Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Dirección: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Médico Primario: Tel.

Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Dirección: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Médico Primario: Tel. Nombre del Paciente: de Nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Número de Seguro Social: Raza: Indio Americano Nativo de Alaska Asiático

Más detalles

Una Guía para Un Mejor Cuidado y Una Vida Más Saludable

Una Guía para Un Mejor Cuidado y Una Vida Más Saludable DE LA COBERTURA AL CUIDADO DE SU SALUD Una Guía para Un Mejor Cuidado y Una Vida Más Saludable Paso 2 Entienda su cobertura de salud 2 SU INFORMACIÓN IMPORTANTE Esta Guía le Pertenece a: Nombre del Plan

Más detalles

Una Guía para Un Mejor Cuidado y Una Vida Más Saludable

Una Guía para Un Mejor Cuidado y Una Vida Más Saludable DE LA COBERTURA AL CUIDADO DE SU SALUD Una Guía para Un Mejor Cuidado y Una Vida Más Saludable Paso 4 Encuentre un proveedor Guía para su salud 1 COMIENCE AQUÍ 2 Entienda su cobertura de salud Comuníquese

Más detalles

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) -

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) - 709 Bagdad Road Leander, TX, 78641 www.avicennamedicalcenter.com Tel. (512) 260-0101 Fax (512) 260-0121 Fecha: Información de paciente Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número

Más detalles

No debe cambiar ni dejar de tomar sus medicamentos sin antes consultar a su médico.

No debe cambiar ni dejar de tomar sus medicamentos sin antes consultar a su médico. Estimado (a): Gracias por coordinar su estudio de electroencefalografía con nosotros. La cita para su electroencefalograma (EEG) ha sido fijada para el día a las am / pm. Su estudio ha sido ordenado por

Más detalles

University Centers of Excellence

University Centers of Excellence Acuse de Recibo del Aviso de Privacidad He recibido el Aviso de Privacidad de University Centers of Excellence durante esta visita. Entiendo que puedo obtener una copia de cualquier futuro Aviso actualizado

Más detalles

Formulario del Paciente

Formulario del Paciente Formulario del Paciente Información del paciente Nombre: Nombre Previo: de Nacimiento: Número de Seguro Social : Estado Civil: Sexo (circule uno): Hombre / Mujer Raza: Origen Étnico: Idioma preferido:

Más detalles

1618 E. Pine Street, Silver City, NM 88061 Teléfono: (575) 388-1561 1(888)388-1562 Gratis Fax: (575) 388-9952

1618 E. Pine Street, Silver City, NM 88061 Teléfono: (575) 388-1561 1(888)388-1562 Gratis Fax: (575) 388-9952 1618 E. Pine Street, Silver City, NM 88061 Teléfono: (575) 388-1561 1(888)388-1562 Gratis Fax: (575) 388-9952 Recepción al centro de salud de Cassie para las mujeres (CHCW). Estamos contentos que usted

Más detalles

FORMA DEL HISTORIAL DEL SENO NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: / / EDAD: SS#: CORREO ELECTRONICO: DOCTOR QUE LO ENVIA:

FORMA DEL HISTORIAL DEL SENO NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: / / EDAD: SS#: CORREO ELECTRONICO: DOCTOR QUE LO ENVIA: 5300 North Braeswood Boulevard Suite 4 400 Houston, Texas 77096 832-975-7824 FORMA DEL HISTORIAL DEL SENO FECHA DE HOY NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: / / EDAD: SS#: CORREO ELECTRONICO: DOCTOR QUE LO ENVIA:

Más detalles

MY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres

MY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres MY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres Firmando esta forma, Yo doy consentimiento para que mi hijo tenga acceso a algún o todos los servicios disponibles de MY Escuelas Saludables, siempre

Más detalles

Bienvenidos! Queridos Pacientes:

Bienvenidos! Queridos Pacientes: Nombre Bienvenidos! Queridos Pacientes: Bienvenidos a Neighborhood Medical Center! Todos acá en NMC Doctores, enfermeras, personal de la oficina, administradores haremos lo mejor para cuidar de sus necesidades

Más detalles

BIENVENIDO A CLÍNICA INTERNACIONAL DE PEDIATRÍA

BIENVENIDO A CLÍNICA INTERNACIONAL DE PEDIATRÍA BIENVENIDO A CLÍNICA INTERNACIONAL DE PEDIATRÍA Como se entero de nuestra clínica? PACIENTE ESTABLECIDO PAGINAS AMARILLAS LETRERO AFUERA AMIGO FESTIVAL PERIÓDICO SEGURO OTRO (especificar): Nombre del Paciente:

Más detalles

RECONOCIMIENTO FINANCIERO DE RESPONSABILIDAD

RECONOCIMIENTO FINANCIERO DE RESPONSABILIDAD RECONOCIMIENTO FINANCIERO DE RESPONSABILIDAD Gracias por escogernos para su medico de asistencia de salud. El siguiente es nuestra política fi nanciera. Si usted tiene cualquier pregunta o preocupación

Más detalles

CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE

CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE PARA PACIENTES MENORES DE 18 ANOS Yo,,siendo el Padre, Madre o guardian legal de, doy permiso a las siguientes personas Nombre del Paciente Para poder traer al niño(a) a la

Más detalles

CONSENTIMIENTO Y ACUERDO DE SERVICIOS PSICOLOGICOS PARA EL CLIENTE

CONSENTIMIENTO Y ACUERDO DE SERVICIOS PSICOLOGICOS PARA EL CLIENTE Centro de servicios de Psicología CONSENTIMIENTO Y ACUERDO DE SERVICIOS PSICOLOGICOS PARA EL CLIENTE Por favor, lea atentamente la siguiente información. Después de haber leído este acuerdo, por favor

Más detalles

Proceso del Reclamo Pago Directo Y Reembolso Gastos Médicos Mayores Internacional

Proceso del Reclamo Pago Directo Y Reembolso Gastos Médicos Mayores Internacional Proceso del Reclamo Pago Directo Y Reembolso Gastos Médicos Mayores Internacional El objetivo del equipo de Pan-American Private Client para Gastos Médicos Mayores de Pan-American Life de Guatemala es

Más detalles

(Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino. Contacto de Emergencia: Numero de Teléfono:

(Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino. Contacto de Emergencia: Numero de Teléfono: Fecha de hoy: Nombre: (Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino Sexo: Dirección: (Calle) (Estado) (Cuidad) (Código Postal) Número de Teléfono: - (Casa) (Compañía

Más detalles

Numero de Seguro Social:

Numero de Seguro Social: Fecha: Método de pago: Efectivo Cheque Visa MC AMEX Apellido: Primer Nombre: Initial de Segundo nombre: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Numero de Teléfono: Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: Masculino

Más detalles

a Cobertura de Salud Familiar

a Cobertura de Salud Familiar Bienvenido a 3PASOS a Cobertura de Salud Familiar Sabe que hay cobertura de salud gratuita o económica para familias en Wisconsin? Mejor que todo no tendrá que preocuparse sobre cómo pagar la visita al

Más detalles

Bienvenido a Rye Physical Therapy and Rehabilitation!

Bienvenido a Rye Physical Therapy and Rehabilitation! Bienvenido a Rye Physical Therapy and Rehabilitation! Nuestro equipo de fisicoterapeutas de experiencia esta aquí para proporcionarle alivio, en el cuidado de la innovación para restaurar y/o lograr los

Más detalles

GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher

GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher PROGRAMA DE CUIDADO AL PACIENTE PREGUNTAS FRECUENTES Y FORMULARIO DE SOLICITUD GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher A través de nuestro Programa de Cuidado

Más detalles

BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG

BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG 1380 Little Sorrell Drive, Suite 100 BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG Bienvenidos al Centro de Salud Comunitario de Harrisonburg un Centro de Práctica Familiar orientado hacia

Más detalles

Eye Consultants of Atlanta, P.C.

Eye Consultants of Atlanta, P.C. Eye Consultants of Atlanta, P.C. Oftalmologia Pediatrica y Estrabismo 5445 Meridian Mark Rd, Suite 220 Atlanta, GA 30342 (404)255-2419 Fax (404)255-3101 Zane F. Pollard, M.D. Marc F. Greenberg, M.D. Mark

Más detalles

MDHIP - Metro Detroit Health Insurance Program

MDHIP - Metro Detroit Health Insurance Program MDHIP - Metro Detroit Health Insurance Program La Guía Para el Participante MDHIP, P.O. Box 32, Troy, MI 48099 248-385-4199 mdhip@outlook.com Qué es el Programa de MDHIP? MDHIP es un programa que da la

Más detalles

NCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias

NCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias NCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias Nombre legal de Paciente: _ Nombre Segundo Nombre Apellido La información que usted nos provee nos ayuda a servirle a usted y a otros miembros de

Más detalles

Applicacion de ayuda economica Prestaciones medicas (HFA) y Asistencia de descuento para personas sin seguro medico(huda)

Applicacion de ayuda economica Prestaciones medicas (HFA) y Asistencia de descuento para personas sin seguro medico(huda) Entendemos que los gastos médicos en general son inesperados y, en caso de dificultades económicas, ayudamos a nuestros pacientes a evaluar los recursos disponibles para cubrir sus gastos médicos. Lake

Más detalles

Ocupación: ----------- Nivel De Educación: ------------ Physician's Signature:

Ocupación: ----------- Nivel De Educación: ------------ Physician's Signature: Ocupación: ----------- Nivel De Educación: ------------ Physician's Signature: Su Informacion Personal Medica La polisa de privacidad de Eye Medical Center La ley federal require que nosotros tengamos

Más detalles

Riverside Pediatric Group

Riverside Pediatric Group 714 Tenth St. 4201 New York Ave. 324 Palisades Ave. 10 First St. 232 Clinton St. 506 Broadway 200 Main St. 609 Washington St. 46 Essex St. 07094 07087 07307 07601 07030 07002 07660 07030 07302 T-201-863-3346

Más detalles

Ingreso anual total máximo 1 persona 35.310 USD 2 personas 47.790 USD 3 personas 60.270 USD 4 personas 72.750 USD 5 personas 85.

Ingreso anual total máximo 1 persona 35.310 USD 2 personas 47.790 USD 3 personas 60.270 USD 4 personas 72.750 USD 5 personas 85. Gracias por su interés en el Programa de asistencia y apoyo a pacientes Shire Cares. Si tiene dificultades para pagar sus medicamentos de Shire, este programa está diseñado para usted. El tipo de asistencia

Más detalles

Planificador médico familiar

Planificador médico familiar Planificador médico familiar Nombre se pone en este espacio cookchildrens.org Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Número de teléfono: Número de celular: Correo electronico: Contacto de emergencia:

Más detalles

Formulario de reclamación de viajes

Formulario de reclamación de viajes Formulario de reclamación de viajes Para ayudarnos a procesar rápidamente su reclamación, le rogamos seguir las instrucciones a continuación: 1. Por favor complete un formulario de reclamación individual

Más detalles

PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH

PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH K. Scott Viel RPS 205 Servicios de Salud (815) 489-7380 Teléfono (815) 489-2706 Fax scott.viel@rps205.com correo electrónico PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH Si desea que las Escuelas

Más detalles

INSTRUCCIONES. 1200 Gough Street, Suite 500 San Francisco, CA 94109 Correo electrónico: mail@thesecondopinion.org FAX: 415-346-8652

INSTRUCCIONES. 1200 Gough Street, Suite 500 San Francisco, CA 94109 Correo electrónico: mail@thesecondopinion.org FAX: 415-346-8652 INSTRUCCIONES Gracias por ponerse en contacto con thesecondopinion. Nuestro servicio está disponible para cualquier adulto que tenga un diagnóstico de cáncer, que viva en California y pueda asistir en

Más detalles

Rios Family Medicine Clinic, PA

Rios Family Medicine Clinic, PA BIENVENIDOS, FORMULARIOS DEL PACIENTE Complete el siguiente cuestionario. Esto se convertirá en parte de su expediente de oficina y será mantenida en estricta confidencia. Información Sobre el Paciente

Más detalles

Children of Joy Pediatrics

Children of Joy Pediatrics Fecha: Children of Joy Pediatrics 134 Summit Avenue Hackensack, NJ 07601 Tell: (201) 525-0077 Fax: (201) 525-0072 Información De Paciente Y Seguro PACIENTE / INFORMACIÓN DE LOS PADRES Office use Chart#:

Más detalles

Como Usar la Nueva Tarjeta de Débito EDD

Como Usar la Nueva Tarjeta de Débito EDD Como Usar la Nueva Tarjeta de Débito EDD Por muchos años, millones de californianos han confiado en el Departamento del Desarrollo del Empleo (EDD) para recibir su pagos de beneficios del Seguro de Desempleo

Más detalles

SI EL PACIENTE ES MENOR DE EDAD Nombre del padre/madre o tutor: Dirección si es diferente a la anterior: Telefono: Ciudad: Estado: Código postal:

SI EL PACIENTE ES MENOR DE EDAD Nombre del padre/madre o tutor: Dirección si es diferente a la anterior: Telefono: Ciudad: Estado: Código postal: Fecha: Motivo de su visita: INFORMACION DEL PACIENTE Apellidos: Nombre: Dirección: Apt: Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfono Domicilio: Celular: Sexo: M /F Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa): Persona

Más detalles

El Centro de Salud Comunitario "Vivir Bien" - Waverly y Concordia

El Centro de Salud Comunitario Vivir Bien - Waverly y Concordia El Centro de Salud Comunitario "Vivir Bien" - Waverly y Concordia HOJA DE INSCRIPCIÓN PARA PACIENTES Fecha de hoy: Viva bien la vida INFORMACIÓN DEL PACIENTE (Favor de usar su nombre y apellido completo)

Más detalles

Qué hacer en caso de Reclamación:

Qué hacer en caso de Reclamación: Qué hacer en caso de Reclamación: 1. Lleve siempre consigo la Tarjeta Línea Azul que le entregamos con su póliza. Esta tarjeta acompañada de una identificación oficial con fotografía le permitirá ingresar

Más detalles

Teléfono de Casa: Tel de Trabajo: Tel Móvil: Correo Electrónico: Cómo encontró nuestra práctica?: Contacto de Emergencia: Teléfono: Relación:

Teléfono de Casa: Tel de Trabajo: Tel Móvil: Correo Electrónico: Cómo encontró nuestra práctica?: Contacto de Emergencia: Teléfono: Relación: Nombre y Apellido: SS# Fecha de Hoy: Dirección: Fecha De Nacimiento: Ciudad: Estado: Zip Code: Hombre/ Mujer (circule uno) Estado Civil (circule uno): Casado (a) Soltero (a) Viudo (a) Teléfono de Casa:

Más detalles

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP

Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP 1. Información de su hogar. Nombre de la persona principal en el hogar: Forma de Renovación para el Seguro de Salud CHIP Nombre: Inicial: Apellido: Título: Calle: Apt #: Dirección: Teléfono Ciudad: Estado:

Más detalles

Paquete de información para paciente nuevo

Paquete de información para paciente nuevo Paquete de información para paciente nuevo Estimado paciente, Hola y bienvenido-a a Southwest Kidney Institute, PLC. Para que su primer visita con nosotros sea sin problemas, por favor revise y complete

Más detalles

UN PLAN FLEXIBLE QUE SE ACOMODA A SU VIDA

UN PLAN FLEXIBLE QUE SE ACOMODA A SU VIDA UN PLAN FLEXIBLE QUE SE ACOMODA A SU VIDA 6009768 (8/05) Health Net of California, Inc. es una subsidiaria de Health Net, Inc. Health Net es una marca registrada. Derechos reservados. Consulado General

Más detalles

INFORMACION DEL PACIENTE

INFORMACION DEL PACIENTE INFORMACION DEL PACIENTE Expediente #: Referido por: : Nombre del paciente: Apellido Primer Nombre Segundo Dirección: CD. Código Postal Teléfono de casa: Trabajo # : Celular #: Correo electrónico: @ Seguro

Más detalles

National Cancer Institute

National Cancer Institute National Cancer Institute DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE LOS ESTADOS UNIDOS Institutos Nacionales de la Salud Instituto Nacional del Cáncer Lo que usted debe saber antes de dar sus tejidos

Más detalles

1. Información del participante y firma

1. Información del participante y firma es una organización superior con un objetivo común, crear una cartera para usted que le proporcione la máxima protección mientras maximiza su ahorro fiscal. SOLICITUD PARA REEMBOLSOS DE RECLAMOS MEDICOS

Más detalles

Molina Healthcare of Michigan, Inc.: Plan de Categoría Plata 250 de Molina Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios

Molina Healthcare of Michigan, Inc.: Plan de Categoría Plata 250 de Molina Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Molina Healthcare of Michigan, Inc.: Plan de Categoría Plata 250 de Molina Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Duración de la póliza: 01/01/2014-31/12/2014 Cobertura de:

Más detalles

INFORMACION DEL PACIENTE

INFORMACION DEL PACIENTE 1850 Sullivan Ave, Suite 300 Phone 650-991-1122 MELINDA L. AQUINO, MD http://www.sfveincenter.com Phone 650-991-1122 INFORMACION DEL PACIENTE Fecha: Nombre: Direccion: Ciudad: Estado: Codigo postal: Numero

Más detalles

Primer Nombre: Apellido: No. de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Relacion al paciente: Direccion:(1) Direccion:(2) Ciudad Estado: Codigo Postal:

Primer Nombre: Apellido: No. de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Relacion al paciente: Direccion:(1) Direccion:(2) Ciudad Estado: Codigo Postal: FORMULARIO DE REGISTRO PARA EL CENTRAL VIRGINIA HEALTH SERVICES PERSONA RESPONSABLE DE LA CUENTA: No. de cuenta: Primer Nombre: Apellido: No. de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Relacion al paciente:

Más detalles

Resumen: Beneficios de Salud

Resumen: Beneficios de Salud Resumen: Beneficios de Salud What you need to do: 1. Review this benefit overview 2. Turn in all completed paper forms to your Human Resources Department. 3. Complete the HealthEZpay application or sign

Más detalles

Fin de la interrupción de la cobertura Los medicamentos recetados ahora están al alcance de su bolsillo

Fin de la interrupción de la cobertura Los medicamentos recetados ahora están al alcance de su bolsillo Fin de la interrupción de la cobertura Los medicamentos recetados ahora están al alcance de su bolsillo La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (también llamada Obamacare o ley de salud) incluye beneficios

Más detalles

Miami Physical Therapy Group 1771 Coral Way Miami, FL 33145 Office: (305) 859-2454 Fax: (305) 859-2457. Demografía del Paciente

Miami Physical Therapy Group 1771 Coral Way Miami, FL 33145 Office: (305) 859-2454 Fax: (305) 859-2457. Demografía del Paciente Demografía del Paciente Apellido Nombre Edad Número de seguridad social Fecha de Nacimiento_ Dirección _ Ciudad, Estado, Zip Teléfono (Casa) Teléfono (Trabajo) Teléfono (Celular) Estado Civil Empleador

Más detalles

La tramitación de su aplicación se atrasará si usted no incluye estas cosas.

La tramitación de su aplicación se atrasará si usted no incluye estas cosas. Estimado/a Paciente: Junto con esta carta le enviamos una solicitud para asistencia financiera. Esta solicitud está diseñada para asistir a los pacientes de Dean que están experimentando dificultades para

Más detalles

Bienvenido a su Hogar Medico Centrado en el Paciente

Bienvenido a su Hogar Medico Centrado en el Paciente Bienvenido a su Hogar Medico Centrado en el Paciente Que es un Hogar Medico Centrado en el Paciente? Un Hogar Medico Centrado en el Paciente es un sistema de cuidado en cual un equipo de profesionales

Más detalles

$0 por persona. Preguntas importantes Qué es el deducible general? Hay otros deducibles para servicios específicos?

$0 por persona. Preguntas importantes Qué es el deducible general? Hay otros deducibles para servicios específicos? Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en http://members.cfhp.com/ o llamando al (877) 698-7032.

Más detalles

Información importante sobre su procedimiento

Información importante sobre su procedimiento Información importante sobre su procedimiento Bienvenido al UCLA Surgery Center, Santa Monica Gracias por seleccionar el UCLA Surgery Center en Santa Monica para su futuro procedimiento / cirugía. Esperamos

Más detalles

Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) INFORMACION DEL PACIENTE

Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) INFORMACION DEL PACIENTE Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) Cómo se enteró sobre Lincoln Orthopedic Physical Therapy? Antiguos pacientes, amigos, familia Médico Páginas amarillas Internet

Más detalles

FORMULARIO DE REGISTRO

FORMULARIO DE REGISTRO ....:::4,1,. t:... S. S. 00.N.-.. - 1'..., : Allan Akerman M.D Fecha de Hoy: FORMULARIO DE REGISTRO PCP: Apellido del Paciente: Nombre: INFORMACION DEL PACIENTE Inicial: Sr. Srta. 0 Sra. Estado Civil (seleccionar

Más detalles

Seguros Privados-Perfil del paciente. Información del Paciente. Teléfono celular: Correo electrónico:

Seguros Privados-Perfil del paciente. Información del Paciente. Teléfono celular: Correo electrónico: Seguros Privados-Perfil del paciente Terapia Aquatica Fecha y Hora Cita: Motivo de la visita: Refiriéndose Médico: Médico de Atención Primaria: Referencia en el archivo: () Sí () No Nombre: Información

Más detalles

CUANDO TIENE MEDICAID Y OTRO SEGURO

CUANDO TIENE MEDICAID Y OTRO SEGURO CUANDO TIENE MEDICAID Y OTRO SEGURO Facturación del saldo, Cómo seleccionar los proveedores y otros consejos sobre la Responsabilidad de Terceras Partes (TPL, siglas en inglés) Guía para entender la cobertura

Más detalles

Formulario de Registro de Pacientes

Formulario de Registro de Pacientes Caring for Women Emily Rekuc, D.O. 79-440 Corporate Center Dr., Suite 102 La Quinta, California 92253 (760) 777-4067 www.caringforwomenlq.com Formulario de Registro de Pacientes Nombre: : Domicilio: Ciudad:

Más detalles

Glosario de términos médicos y seguros de salud

Glosario de términos médicos y seguros de salud Glosario de términos médicos y seguros de salud El glosario contiene muchos de los términos médicos usados comúnmente, pero no todos. Los términos se definen con propósito educativo y pueden diferir de

Más detalles

Su guía de beneficios de HIPP

Su guía de beneficios de HIPP Su guía de beneficios de HIPP PONTE HIPP Contenido Bienvenidos al Programa HIPP...3 Cómo Funciona HIPP...3 Cómo HIPP le Devuelve su Dinero...6 Qué Debe Enviar Como Prueba de Pago Mensual...8 Qué Debe

Más detalles

2014 Guía para miembros

2014 Guía para miembros Guía para miembros 2014 Su tarjeta de identificación de Optima Health incluye: Tipo de plan médico Número de ident. del miembro Número de grupo Copagos y deducibles médicos Fecha de vigencia Copagos y

Más detalles

Favor de incluir una copia de la siguiente información para todos que viven en la casa del candidato:

Favor de incluir una copia de la siguiente información para todos que viven en la casa del candidato: Querido Candidato: Gracias por haber contactado al Georgia Lions Lighthouse Foundation Vision Program para asistencia con un examen de ojos y/o lentes. Nuestro servicio ofrece exámenes de ojos y lentes

Más detalles

Fiesta Pediatric Therapy, Inc.

Fiesta Pediatric Therapy, Inc. Fiesta Pediatric Therapy, Inc. Nos complace que usted haya seleccionado Fiesta Pediatric Therapy para proporcionar terapia que su hijo/a necesita. Estamos comprometidos a proveer a su hijo/a con la mejor

Más detalles

GEORGIA PEDIATRIC PULMONOLOGY ASSOCIATES, P.C.

GEORGIA PEDIATRIC PULMONOLOGY ASSOCIATES, P.C. GEORGIA PEDIATRIC PULMONOLOGY ASSOCIATES, P.C. Peter Scott, MD Gary Montgomery, MD LeRoy Graham, MD, FCCP Kevin Kirchner, MD Burton Lesnick, MD Julie Sedor, MD Ann-Marie Brooks, MD LaTresa Lang, MD Varada

Más detalles

Su Guía para Entender Medicare

Su Guía para Entender Medicare Su Guía para Entender Medicare 1 2 Si consiguió esta guía es porque busca respuestas claras para algunas preguntas que tiene. Cómo sé si califico para Medicare? Qué es lo que cubre? Qué pasa si no me alcanza

Más detalles

3. CóMO UTILIZAR LOS SERVICIOS MÉDICOS

3. CóMO UTILIZAR LOS SERVICIOS MÉDICOS 3. CóMO UTILIZAR LOS SERVICIOS MÉDICOS A continuación describimos los pasos a tener en cuenta para acceder a los servicios médicos: 3.1 Hospitalización y cirugía 3.1.1 Eventos hospitalarios programados

Más detalles

Información del Paciente

Información del Paciente Información del Paciente Referido Por: Página de Internet Páginas Amarillas Amigo/Familia Ginecólogo Lista de Dr s Entro a Oficina Sola(o) Información Del Paciente: Apellido: Primer Nombre: Inicial del

Más detalles

Molina Healthcare of Washington, Inc.: Plan de Categoría Plata Zero AI/AN de Molina Duración de la póliza: 01/01/2014-31/12/2014

Molina Healthcare of Washington, Inc.: Plan de Categoría Plata Zero AI/AN de Molina Duración de la póliza: 01/01/2014-31/12/2014 Molina Healthcare of Washington, Inc.: Plan de Categoría Plata Zero AI/AN de Molina Duración de la póliza: 01/01/2014-31/12/2014 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Cobertura

Más detalles

Aviso de prácticas de privacidad Salud de Estudiante de Aetna

Aviso de prácticas de privacidad Salud de Estudiante de Aetna Aviso de prácticas de privacidad Salud de Estudiante de Aetna Este Aviso de prácticas de privacidad se aplica a los planes de beneficios de salud asegurados por Aetna. No se aplica a los planes que una

Más detalles

AVISO SOBRE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD REFERENTES A LA INFORMACIÓN PROTEGIDA DE SALUD

AVISO SOBRE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD REFERENTES A LA INFORMACIÓN PROTEGIDA DE SALUD 1 AVISO SOBRE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD REFERENTES A LA INFORMACIÓN PROTEGIDA DE SALUD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA

Más detalles

Especialidades Médicas con Dedicación, Cuidado y Compasión

Especialidades Médicas con Dedicación, Cuidado y Compasión 1 de setiembre de 2013 Especialidades Médicas con Dedicación, Cuidado y Compasión THE OREGON CLINIC, P.C. Oficina Administrativa 847 NE 19 th Avenue, Suite 300 Portland, OR 97232 www.orclinic.com Esta

Más detalles

DECLARACIÓN POLÍTICA DE PRIVACIDAD Programa Informático de Austin / Travis County HMIS

DECLARACIÓN POLÍTICA DE PRIVACIDAD Programa Informático de Austin / Travis County HMIS Esta agencia recopila información acerca de las personas que preguntan sobre nuestros servicios para las personas sin hogar y entra la información que usted nos da en un programa informático llamado Bowman

Más detalles

Molina Healthcare of Florida, Inc.: Plan de Categoría Bronce de Molina Duración de la póliza: 01/01/2015-12/31/2015

Molina Healthcare of Florida, Inc.: Plan de Categoría Bronce de Molina Duración de la póliza: 01/01/2015-12/31/2015 Molina Healthcare of Florida, Inc.: Plan de Categoría Bronce de Molina Duración de la póliza: 01/01/2015-12/31/2015 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Éste es sólo un

Más detalles

Molina Healthcare of Ohio, Inc.: Plan de Categoría Plata 100 de Molina

Molina Healthcare of Ohio, Inc.: Plan de Categoría Plata 100 de Molina Molina Healthcare of Ohio, Inc.: Plan de Categoría Plata 100 de Molina Duración de la póliza: 01/01/2015-12/31/2015 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Cobertura de: Individuo

Más detalles

Continúa en la parte posterior de esta página

Continúa en la parte posterior de esta página Por favor, tenga en cuenta: Para que podamos mantener la información más actualizada y acertada, además de los resúmenes de la historia clínica que se le presentan en cada visita, le pediremos que revise

Más detalles

Fin de la interrupción de la cobertura Los medicamentos recetados ahora están al alcance de su bolsillo

Fin de la interrupción de la cobertura Los medicamentos recetados ahora están al alcance de su bolsillo Fin de la interrupción de la cobertura Los medicamentos recetados ahora están al alcance de su bolsillo La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (también llamada Obamacare o ley de salud) incluye beneficios

Más detalles

Costo compartido: Cuál es la diferencia entre Copago y Coseguro?

Costo compartido: Cuál es la diferencia entre Copago y Coseguro? Hoja de información NOVIEMBRE DE 2014 Costo compartido: Cuál es la diferencia entre Copago y Coseguro? Resumen Incluso cuando tienes seguro, puede ser difícil entender cuánto tienes que pagar cuando vas

Más detalles

Ciudad Estado Código Postal. Fecha de nacimiento Número de Seguro Social E-Mail Para avisos de actualizaciones, seminarios y eventos

Ciudad Estado Código Postal. Fecha de nacimiento Número de Seguro Social E-Mail Para avisos de actualizaciones, seminarios y eventos INFORMACION DEL PACIENTE (Por favor, complete ambos lados de la forma) Spanish Nombre Clínica (Primer nombre) (Apellido) (Segundo nombre) Apartamento # Ciudad Estado Código Postal de día alterno de nacimiento

Más detalles

quality care with ideal results

quality care with ideal results Asignación de beneficios / responsabilidad financiera este acuerdo / consentimiento para el tratamiento permanecerá en vigor a menos que yo la revoque por escrito Nombre del paciente Fecha de nacimiento

Más detalles

Usando su cobertura médica. Ahora que tiene seguro de salud, lea esta guía para saber cómo empezar a utilizar los servicios.

Usando su cobertura médica. Ahora que tiene seguro de salud, lea esta guía para saber cómo empezar a utilizar los servicios. Usando su cobertura médica Ahora que tiene seguro de salud, lea esta guía para saber cómo empezar a utilizar los servicios. Este pendiente a su correo. Una vez que haya contratado el plan de seguro de

Más detalles

Una Guía para Un Mejor Cuidado y Una Vida Más Saludable

Una Guía para Un Mejor Cuidado y Una Vida Más Saludable DE LA COBERTURA AL CUIDADO DE SU SALUD Una Guía para Un Mejor Cuidado y Una Vida Más Saludable Paso 8 Próximos pasos después de su cita Guía para su salud 1 COMIENCE AQUÍ 2 Entienda su cobertura de salud

Más detalles

Preguntas importantes

Preguntas importantes Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los términos de la póliza o los documentos del plan en www.uamarketplace.com o llamando al 1-855-231-9236.

Más detalles

Cancelación/NoShowPolicy. Lateness Policy

Cancelación/NoShowPolicy. Lateness Policy Cancelación/NoShowPolicy Paradigm de la terapia física requiere 24 horas de anticipación para la cancelación de una cita programada. Hay un cargo de $50,00 para presentarse o cancelación sin previo aviso

Más detalles

Por favor, complete los formularios adjuntos y envíelos por fax a mi atención. Asegúrese de incluir la siguiente información con los formularios:

Por favor, complete los formularios adjuntos y envíelos por fax a mi atención. Asegúrese de incluir la siguiente información con los formularios: Estimado Patiente, Le agradecemos su interés en The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center. El Centro de Asistencia del Encaminamiento de Instituciones Asociadas (SIRAC) ayudarle con los preparativos

Más detalles

Solicitud para Beneficios Lo que necesita hacer para comenzar:

Solicitud para Beneficios Lo que necesita hacer para comenzar: Para uso con las Formas 08MP002S, Información de Elegibilidad para Beneficios, y 08MP003S, Derechos, Responsabilidades, y Firma para Beneficios. Fecha: Nombre del caso: Número del caso: Número del condado:

Más detalles

NOTIFICACIÓN DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD POR FAVOR LEALO CON ATENCIÓN

NOTIFICACIÓN DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD POR FAVOR LEALO CON ATENCIÓN NOTIFICACIÓN DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE COMO EL PROGRAMA DE INMUNIZACIONES Y PRUEBAS DE TUBERCULOSIS DEL DEPARTAMENTO DE SALUD PUBLICA DEL CONDADO DE AMADOR PUEDE USAR Y REVELAR SU

Más detalles

CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO DE SEGURO MÉDICO A NOMBRE DE UN JUGADOR/PARTICIPANTE

CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO DE SEGURO MÉDICO A NOMBRE DE UN JUGADOR/PARTICIPANTE CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO DE SEGURO MÉDICO A NOMBRE DE UN JUGADOR/PARTICIPANTE Uno de los beneficios de ser un jugador afiliado es el seguro médico secundario para jugadores que se ofrece mediante USASA.

Más detalles

INSTRUCTIVO PARA RECLAMACIONES DE GASTOS MEDICOS MAYORES

INSTRUCTIVO PARA RECLAMACIONES DE GASTOS MEDICOS MAYORES INSTRUCTIVO PARA RECLAMACIONES DE GASTOS MEDICOS MAYORES En Seguros Inbursa, S.A. Grupo Financiero Inbursa queremos ofrecerle un servicio rápido y eficiente, para lo cual hemos diseñado ese Instructivo

Más detalles

Joel Holiner, M.D. Walter Elliston, M.D. 1. Informacion General del Paciente. Nombre del Paciente: Apellido 1er Nombre 2do Nombre **Nombre preferido

Joel Holiner, M.D. Walter Elliston, M.D. 1. Informacion General del Paciente. Nombre del Paciente: Apellido 1er Nombre 2do Nombre **Nombre preferido Joel Holiner, M.D. Walter Elliston, M.D. 1 Rodolfo Molina, M.D. Robert Freele, M.D. Dante Burgos, M.D. Arthur Chavason, M.D. Informacion General del Paciente : Cuenta #: Nombre del Paciente: Apellido 1er

Más detalles

LA TRANSICIÓN AL CUIDADO PARA ADULTOS EVALUACIÓN Y PLAN DE ACCIÓN. ATENCIÓN MÉDICA Visita inicial - Lo hago

LA TRANSICIÓN AL CUIDADO PARA ADULTOS EVALUACIÓN Y PLAN DE ACCIÓN. ATENCIÓN MÉDICA Visita inicial - Lo hago LA TRANSICIÓN AL CUIDADO PARA ADULTOS EVALUACIÓN Y PLAN DE ACCIÓN INSTRUCCIONES: Este plan de transición rá a su equipo médico a prepararlo para el cambio hacia la atención médica para adultos. Por favor

Más detalles

1 2 )!) 3 2$)!) 32$ 45)!)!26 )!)

1 2 )!) 3 2$)!) 32$ 45)!)!26 )!) 1 2 )!) 3 2$)!) 32$ 45)!)!26 )!)! "# $% ()'*! "./ ' & +',$ & +' &- ' & +',$ & +' &- " & +' # # 0 # " 0 # "!" Firma de Persona Responsable Firma Firma 2001 N. Jefferson Medical Office Building, Suite 300

Más detalles

Seguro Social en línea - Seguridad de Ingreso Suplementario. Comuníquese con el Seguro Social

Seguro Social en línea - Seguridad de Ingreso Suplementario. Comuníquese con el Seguro Social o t Seguro Social en línea - Seguridad de Ingreso Suplementario p i k S Page 1 of 9 Seguro Social en línea Portada - Publicaciones Publicaciones Electrónicas Seguridad de Ingreso Suplementario SSA Publication

Más detalles

Usted tiene opciones sobre la forma en que usamos y compartimos su información cuando:

Usted tiene opciones sobre la forma en que usamos y compartimos su información cuando: THE GUIDANCE CENTER 1301 Pine Avenue Long Beach, CA 90813-3124 562-595-1159 www.tgclb.org Su Información. Sus Derechos. Nuestras Responsabilidades. Este aviso describe como su información médica puede

Más detalles