Cada niño necesita tener la oportunidad de desarrollarse saludablemente.

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1 Spanish Elementary EPSDT Por favor SOLO complete esto si su hijo(a) jo(a) tiene TENNCARE o Cover Kids Cada niño necesita tener la oportunidad de desarrollarse saludablemente. saludablemente A través de la asociación con Well Child Child, su distrito escolar ofrece servicios de salud a las escuelas. Well Child ha realizado exámenes de salud preventiva en las escuelas por años y ha ayudado a los padres a identificar muchos problemas de salud ocultos que necesitaban atención médica. Este paquete incluye formularios de consentimiento para un examen de salud físico. físico Well Child está comprometido a mejorar la salud de los niños y decenas de miles de padres han aprovechado de estos servicios.. Well Child le mandará un cobro a los siguientes seguros médicos: United Health Care Community Plan, Tenn Tenn-Care e Select, Blue Care, CoverKids, Amerigroup, Cigna y Aetna. Estos servicios son sin costo alguno para usted, la escuela o el distrito. distrito Nosotros le e mandaremos los resultados obtenidos y le informaremos acerca de cualquier recomendación para que su hijo(a) tenga una evaluación adicional de salud si es necesario. Por favor, complete los formularios siguientes (incluyendo la firma de los consentimientos) y regréselos a la escuela. El compromiso más grande de una comunidad es la salud y la educación de sus hijos. Si no hacemos ambos no lograremos ninguno. ninguno Revista de Salud Escolar 2015 Well Child, Inc. This document may not ot be used, duplicated or published without the express, lega gal consent of Well Child, Inc.

2 Page 1 of 4 CONSENTIMIENTO/REGISTRO Es muy importante que conteste cada pregunta Nombre de la escuela Grado Sección Maestro(a) NOMBRE DEL NIÑO- Escriba por favor Apellido, Nombre Inicial del Segundo nombre NUMERO DE SEGURO SOCIAL DIRECCION RAZA: Negro o Afroamericano Blanco Hispano Asiático Otra CIUDAD ESTADO CODIGO POSTAL SEXO Masculino Femenino EDAD FECHA DE NACIMIENTO (mm/dd/yyyy) / / NOMBRE DEL DOCTOR O DE LA CLÍNICA DEL NIÑO(A): Nombre del Seguro (Por favor encierre uno): United Health Plan, Tenn-Care Select, Blue Care, Amerigroup Tenn-Care Member ID: CoverKids, Cigna, Aetna, Sin seguro médico, otro: Well Child le cobrará a su seguro medico u organización de seguro por este examen Seguro Privado: Nombre: # de póliza: # de grupo: Nombre del primer beneficiario: Fecha de nacimiento: INFORMACION DEL PADRE O GUARDIAN *NOMBRE DEL PADRE O GUARDIAN RELACION CON EL NIÑO(A) *TELEFONO DE LA CASA TELEFONO DEL TRABAJO *TELEFONO CELULAR ( ) - ( ) - ( ) - Doy mi consentimiento para recibir notificaciones por mensaje de texto Correo Electrónico: Para recibir los resultados del examen PRIMER IDIOMA QUE SE HABLA EN LA CASA *AMIGO/FAMILIAR QUE PODEMOS CONTACTAR EN CASO DE EMERGENCIA Y DAR INFORMACION MEDICA Nombre Relación Teléfono ( ) Nombre Relación Teléfono ( ) Un examen de Well Child es igual a uno en la oficina de su doctor e incluye los siguientes procedimientos: 1. Escuchar el corazón y los pulmones. 2. Sentir y escuchar el estómago. 3. Checar la espalda por escoliosis (curvatura de la columna) 4. Examinar la piel por problemas como sarpullidos o infecciones. 5. Valorar etapas de desarrollo. Un proveedor certificado conducirá el examen detrás de una cortina privada. Durante el examen se le alzará la ropa pero no se le quitará. CONSENTIMIENTO DEL PADRE/GUARDIAN Y CONOCIMIENTO Nota de prácticas de privacidad está disponible en Mi hijo(a) tiene permiso de recibir el examen físico anual proporcionado por la Compañía Well Child. He sido informado de las notas de privacidad de Well Child. Doy permiso a Well Child para que los resultados de los exámenes me los traiga mi hijo(a) a casa en un sobre cerrado y también que se manden a la compañía de seguros con el fin de procesar la solicitud de pago y recibir el pago de los beneficios médicos prestados. Para propósitos de tratamiento y referido, yo autorizo que los manden al Departamento de salud, a la escuela y al doctor de mi hijo(a). Doy permiso al distrito escolar para entregar el registro de vacunación (tarjeta de vacunas) de mi hijo(a) al personal de Well Child para que sean revisados. Este consentimiento y autorización es válido hasta que sea anulado por mí. *Fecha: *Firma del padre/guardián X

3 Page 2 of 4 HISTORIA Nombre del niño(a): Núm. de seguro social: 1. Medicamento actual: Mencione todo; medicinas prescriptas y de gabinete: NO MEDICAMENTO: 2. Tratamiento actual: Por favor marque abajo cualquier servicio que su hijo(a) está recibiendo: Desarrollo (Habilidades motrices/aprendizaje): Habla/Lenguaje: Vista (Lentes o contactos): 3. Ejercicio / Eliminación: Responda Si con una Come su hijo(a) carne? El apetito de su hijo(a) es? Bueno: Promedio: Selectivo: Los desechos intestinales son: Normal: Diarrea: # días Dura: # días Cuántos días a la semana hace su hijo(a) ejercicio más de 30 minutos? 0 3 días: 4 días+: 4. Historial de salud de su hijo(a) Ha tenido su hijo(a) alguna de las siguientes? Responda Si con una NO A TODO Cáncer- Tipo: Soplo en el corazón Tubos en los oídos Acné/Prob. en la piel Varicela Prob. en el hígado Ataques ADHD/ADD Diabetes/Azúcar Paperas Células falciformes- Rasgo Anemia Infección en los oídos Hernia en el ombligo Enfermedad de las células falciformes Asma Eczema Desmayado haciendo ejercicio: Congestión nasal Autismo Dolores de cabeza Problemas de tiroides Bronquitis Otros: 5 a Asma, si contestó Si arriba: Cuántas veces ha estado su hijo(a) hospitalizado o en la sala de emergencias por un ataque de asma en los últimos 6 meses? 5 b Asma, si contestó Si arriba: Que tan seguido necesita su hijo(a) usar el inhalador para ayudarle a respirar por falta de oxigeno? Por semana Por Mes Por año 6. Niñas: Comenzado su periodo: Mes Año Tiene sangrado abundante? 7. Han operado u hospitalizado a su hijo(a)? Responda Si con una : Si respondió Si, explique y de fechas: 8. Vacunas Están al corriente? Si: No: No se: 9. Historial de Desarrollo: Responda Si con una : NO A TODOS LOS RETRASOS DE DESARROLLO: Tuvo su hijo(a) retraso en?: i. Aprendizaje ii. Caminar iii. Hablar 10. Historial Familiar: Responda Si con una : NO A TODO EL HISTORIAL MEDICO FAMILIAR: Asma/Enfermedad en los pulmones Alta presión arterial Enfermedad mental Diabetes/Azúcar Alto Colesterol Ataque fulminante Problemas en el corazón: Enfermedad del hígado Células falciformes: 11. Historial Social/Socioeconómico Responda Si con una Número de niños en casa? Fuma alguien en la casa? Tiene alarma de fuego? Usa su hijo(a) el cinturón de seguridad? Es madre/padre soltero? Tiene problemas en la escuela?

4 Page 3 of 4 CUESTIONARIO DE EVALUACION DE RIESGO Nombre del niño(a): Tuberculosis: Una respuesta SI o NO SE puede resultar en un referido para ver a su doctor o el Departamento de Salud para una revisión más profunda. 1 Ha estado su hijo(a) en contacto con una persona con tuberculosis? 2 Tiene su hijo(a) sida o está considerado en riesgo de infección de sida? 3 Está su hijo(a) en contacto con personas: infectadas de sida, vagabundos, del acilo de ancianos, institucionalizados, drogadictos o trabajadores de granja? 4 Tiene su hijo(a) baja las defensas del sistema inmunológico debido a una enfermedad o porque está en tratamiento por alguna enfermedad? 5 Nació su hijo(a) en Asia, África, o latino América, es refugiado o inmigrante? 6 Ha tenido su hijo(a) una reacción anormal en la piel (enrojecimiento o hinchazón) al recibir un examen de tuberculosis en la piel? 7 Ha tenido su hijo(a) Tuberculosis? Si No No se Plomo SOLO para niños de 12 meses hasta 5 años. Una respuesta Si o No se podría resultar en un referido para ver a su doctor o el Departamento de Salud para una revisión más profunda. 8 Vive su hijo(a) o visita una casa/apartamento construido antes de 1950? 9 Vive su hijo(a) o visita una casa construida antes de 1978 con reciente remodelación o en construcción? 10 Ha su hijo(a) alguna vez comido pintura, crayones o tierra? Alergias: Responda Si con una : NO A TODAS LAS ALERGIAS: Medicina Amoxicilina Penicilina Otros: Comida Cacahuates Mariscos Otros: Ambiente Tierra/Polvo Césped/Polen Otros: LISTA DE SINTOMAS PEDIATRICOS 17 (PSC-17) La salud emocional y física van en conjunto en los niños. Como los padres son los primeros en darse cuenta si hay un problema de comportamiento, emocional o de aprendizaje, usted puede ayudar a su hijo(a) a obtener el mejor cuidado posible contestando las siguientes preguntas. Por favor indique lo que mejor describe a su hijo(a). Por favor marque lo que mejor describa a su hijo(a): Nunca (0) A veces (1) Seguido (2) 1 Nervioso, incapaz de estar quieto 2 Se siente triste, infeliz 3 Sueña despierto 4 Se niega a compartir 5 No comprende los sentimientos de otras personas 6 Se siente desesperanzado 7 Tiene problemas para concentrarse 8 Pelea con otros niños 9 Se muestra enojado consigo mismo 10 Culpa a otros por sus problemas 11 Parece divertirse menos 12 No obedece las reglas 13 Es incansable 14 Molesta a otros 15 Se preocupa mucho 16 Toma cosas que no le pertenecen 17 Se distrae fácilmente Comentarios: Totales

5 Page 4 of 4 WELL CHILD Encuesta de servicios de salud Querido Padre/Guardián: POR FAVOR COMPLETE SOLO SI SU HIJO(A) RECIBIO UN EXAMEN ANUAL POR MEDIO DE WELL CHILD EL AÑO PASADO 1. PREGUNTAS DE LA ENCUESTA Si No No se Es la primera vez que usa los servicios de Well Child para recibir un examen de salud anual? 2. Está satisfecho con los servicios que recibió de Well Child? 3. Ha notado mejoras en su hijo(a) después de haber recibido los servicios de Well Child? Si su respuesta a la pregunta 3 es "Si", En qué áreas ha visto mejores? Asistencia Logros Comportamiento Salud Otros 4. Le gustaría compartir con Well Child una historia del examen de salud que recibió su hijo(a)? 5. Hay algún cambio o sugerencia que quiera compartir con Well Child sobre los exámenes que hacemos? Si su respuesta a la pregunta 5 es Si, por favor díganos cómo podemos mejorar nuestro servicio: 6. Cuál es la cosa más valiosa que ha aprendido de la participación de su hijo(a) en el examen anual conducido por Well Child? 7. Estaría a favor de tener servicios de dentista dentro de la escuela? Gracias por tomarse el tiempo para completar esta encuesta tan importante. Valoramos nuestra relación con nuestras familias y esperamos continuar sirviendo a su hijo(a) o hijos en el futuro.

6 POR FAVOR SEPARE ESTA PÁGINA Y GUARDELA PARA SUS ARCHIVOS: El examen de salud físico (EPSDT) incluye lo siguiente: 1. Un historial completo, incluyendo una evaluación del desarrollo/ comportamiento. Por favor complete cada una de las formas adjuntas. Si necesita ayuda en como completarlas, por favor llámenos al número gratuito Evaluación del Desarrollo. El proveedor Certificado evaluará el desarrollo normal del habla, el comportamiento y emocional, la memoria, percepciones y la función motriz. 3. Evaluación de la vista y auditivo 4. Un examen completo de pies a cabeza (su hijo(a) se mantendrá vestido, pero se le alzará la ropa durante el examen- vea la pagina dos para una explicación más detallada). 5. Revisión de la vacunas. Los padres deben dar su consentimiento firmado para permitir al personal de Well Child revisar la cartilla de vacunación de su hijo(a). Nos pondremos en contacto con usted si se le necesitan poner vacunas. 6. Laboratorio (análisis de sangre) la sangre se colecta con una pinchazo en el dedo y solo se realiza únicamente: (a) en las edades que se muestran a continuación (b) por petición de los padres / guardianes (c) cuando sea médicamente necesario. Hematocrito (Hierro): Plomo: 5 & 6 años,13 años, y cuando sea medicamente necesario 5 años y menores cuando sea medicamente necesario Glucosa o Hemoglobina A1C (Azúcar): Niños identificados como necesario medicamente Orina: Niños identificados como necesario medicamente Este examen de Well Child es lo mismo que una visita anual a un pediatra. Tenga en cuenta que TennCare, los seguros privados / comerciales y CoverKids pagarán solo por uno de estos exámenes por año, por lo que si usted está viendo a su PCP, por favor, continúe haciéndolo. Para más información acerca de las prácticas privadas de Well Child, por favor visite nuestra página web Comuníquese con nosotros al o al si le gustaría estar presente durante el examen. Si usted tiene otra duda o pregunta, el número de teléfono en la oficina de Nashville es