SEMINARIO 70: EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DE LA RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO FETAL

Transcripción

1 SEMINARIO 70: EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DE LA RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO FETAL Dres. Andrea von Hoveling Schindler, Susana Aguilera Peña, Lorena Quiroz Villavicencio, Leonardo Zúñiga Ibaceta, Juan Guillermo Rodríguez Arís Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO) Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luís Tisné Brousse Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile

2 Introducción Definición Etiología Factores de riesgo Screening Clasificación Diagnóstico ecográfico Próxima presentación: vigilancia antenatal, momento y vía de parto.

3 Introducción Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU): Primer reporte data del año 1947; reconocida como entidad diagnóstica desde Incidencia entre 3 y 10%. Indicador del nivel de vida de la población, aunque variaciones se pueden deber a distintas definiciones operacionales.

4 Introducción Patología de importancia debido a asociación a complicaciones inmediatas y tardías. Inmediatas Asfixia perinatal Aspiración de meconio Policitemia Hipoglicemia e hipocalcemia Hipotermia Hemorragia pulmonar y cerebral Trastornos de coagulación Enterocolitis necrotizante Mayor frecuencia de anomalías genéticas Riesgo de muerte súbita del lactante

5 Gonzalez R, Nien J, Gomez R, y cols. AJOG SMFM 2002

6 Introducción Complicaciones a largo plazo: Trastornos del desarrollo: Parálisis cerebral Retardo mental Retardo del aprendizaje Alteraciones pondoestaturales Barker y Osmond: asociación de RCIU con: HTA DM2 Coronariopatía Dislipidemia Observación realizada en fetos con peso <p10. El riesgo no fue atribuible a la edad gestacional.

7 Definición Biológica: expresión insuficiente del potencial genético en cuanto a crecimiento. Científicamente adecuada. Difícil aplicación clínica: ajuste por sexo, talla y paridad maternas, etc.

8 Definición Epidemiológica (ACOG): feto con estimación de peso inferior al percentil 10 correspondiente a su edad gestacional. Fácil de determinar aplicando tablas de distribución poblacional. Número importante de fetos sanos considerados dentro de un grupo de riesgo, y fetos potencialmente enfermos pueden ser dejados afuera. Curvas deben ser adecuadas a la población en que se aplican, o se aumenta el riesgo de falsos positivos o negativos.

9 Definición Tablas poblacionales: Basadas en peso de nacimiento a determinada edad gestacional: se extrapola que los pesos de esos RN son representativos de esa determinada EG. Especialmente cuestionable en edades extremas, en que el número de pacientes considerados suele ser pequeño. Basadas en estimaciones ultrasonográficas: sesgo dado por el observador. Estimaciones suelen no ser corroboradas.

10 Etiología OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL SURVEY Volume 59, Number 8

11 Etiología RCIU atribuible a disfunción placentaria (mayoría): Etiopatogenia similar a preeclampsia y desprendimiento de placenta: Invasión trofoblástica deficiente de las arterias espiraladas uterinas. Persistencia de alta impedancia en territorio uteroplacentario, disfunción placentaria progresiva. RCIU por genopatía o infección: Mecanismo según patología específica.

12 Factores de riesgo Factores maternos Enfermedad vascular materna, preeclampsia, HTA crónica. Enfermedades del colágeno ( LES -SAFL). Diabetes Mellitus con vasculopatías. Cardiopatía con capacidad funcional II o III. Desnutrición materna grave. TORCH Tabaquismo, drogadicción, alcoholismo Hipoxia crónica Anomalías uterinas Talla materna Nefropatía Mal incremento ponderal Bajo NSE Antecedente de RCIU, óbito o aborto recurrente Factores fetales Anomalías cromosómicas( ,Turner). Genopatías( acondroplasia, anemia falciforme). Defectos constitucionales o dismorfismos (síndrome de Potter, anencefalia, gastrosquisis). Embarazos múltiples. Embarazo extrauterino. Embarazo prolongado. Infecciones.

13 Factores de riesgo Factores Placentarios Insuficiencia placentaria crónica Anomalías placentarias (infartos) Anomalías del cordón Placenta previa Anastomosis vasculares (transfusión feto-fetal) Factores ambientales: Altura Tóxicos

14 Etiología Sociales Bajo incremento de peso Tabaco Bajo nivel socioeconómicos Obstétricos RCIU previo Obito o Mortinato Aborto Recurrente Médicos SHIE IRC ITU Enfermedades Hepáticas ICC Hemoglobinopatías Trombofilias Ott W. J. Sonographic Diagnosis of Fetal Growth Restriction. Clinical Obstetrics and Gynecology 2006.

15 Screening de poblaciones de riesgo Doppler de arterias uterinas: aumento de resistencia. Precoz (11-14 semanas): experimental. Considerar sólo IP, dado notch habitual a esta edad gestacional. Constituiría un screening universal. De segundo trimestre Cuociente de probabilidad (LR) de 5 en pacientes con aumento de la impedancia de las arterias uterinas Doppler normal LR 0,8. Mejor predictor cuando la enfermedad se presenta en forma más severa: Sensibilidad al definir RCIO como <p5: 19% Al definir RCIU como <p10: 16% Sensibilidad aumenta de 16 a 56% en caso de asociación a parto prematuro (antes de las 32 semanas) Factores bioquímicos Niveles disminuidos de factores angiogénicos (VEGF y PlGF) Niveles elevados de factores antiangiogénicos (sflt-1) Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2008, 20: Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 18, No. 3, pp , 2004

16 Clasificación Se debe tratar de diferenciar entre fetos constitucionalmente pequeños y fetos enfermos: Fetos pequeños para la edad gestacional : Entre percentiles 3-10, índice ponderal intrauterino normal Crecimiento continuo en el carril de peso Ausencia de patología materna Doppler maternofetal normal Ausencia de hallazgos patológicos concomitantes 50-70% de los fetos <p 10 Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92;62-67

17 Clasificación Fetos con restricción de crecimiento intrauterino: Todo feto creciendo <p2 Cambio en el carril de crecimiento Presencia de patología materna Antecedentes de riesgo Doppler materno alterado Hallazgos concomitantes sugerentes de Isquemia placentaria (OHA) Genopatía (fémur corto, antecedente TN aumentada) Infección (ventriculomegalia, anemia) Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92;62-67

18 Clasificación Simétricos o tipo 1: Incluye hasta un 85% de fetos constitucionalmente pequeños. RCIU reales: Simétricamente pequeños Relaciones CC/CA.- LF./CA. normales Generalmente de causa genética o infecciosa Mal pronóstico neonatal por patología de base Asimétricos o tipo 2: Cabeza mayor que abdomen. Frecuentemente se asocia a oligoamnios e insuficiencia placentaria. Condiciones adversas generalmente desde las 27 semanas. Este grupo concentra la morbimortalidad evitable. Pronóstico dado por severidad y prematurez, usualmente iatrogénica por causa fetal o materna.

19 Características del feo con RCIU dependerán del momento de acción de la noxa. Ultrasonografía en Obstetricia, Enrique Oyarzún E. 2003, Editorial Mediterráneo

20 Diagnóstico ecográfico Pacientes derivadas por sospecha clínica (incremento ponderal, altura uterina), o bien hallazgo en examen de rutina. 1. Certificar edad gestacional (EG) FUR segura y confiable, ecografía precoz. Primera ecografía tardía Diámetro transcerebelar:(segundo y tercer trimestres): Variabilidad interobservador de 3 4% Rango de EG (90% de los casos):» 0 2 días entre las semanas 22 y 28.» 5 días entre las semanas 29 y 36. Centros de osificación Epífisis distal del Fémur: 94% a las 34 semanas. Epífisis Proximal de la Tibia: entre semanas 34 y 39. Epífisis Proximal del Húmero > 1 mm: 69% a las semanas.

21 Diagnóstico ecográfico 2. Certificar retardo de crecimiento Mediciones de: Circunferencia abdominal (mayor sensibilidad) Longitud de fémur Diámetro biparietal Estimación de peso fetal (diferentes fórmulas) Retardo patológico certificado en caso de signos concomitantes o p<2 ó 5 (punto de corte establecido por centro). En caso de probable RCIU (p 5-10 en nuestro centro), el diagnóstico lo dará el seguimiento.

22 Pronóstico Depende de: Magnitud de la restricción de crecimiento. Patología de base. Edad gestacional al nacimiento. Vigilancia antenatal, momento y vía de interrupción: próxima presentación!!

23 Referencias M Alberry, P Soothill. Management of fetal growth restriction. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92;62-67 Wendy L. Kinzlera and Anthony M. Vintzileos. Fetal growth restriction: a modern approach. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2008, 20: Giancarlo Mari, Farhan Hanif. Intrauterine Growth Restriction: How to Manage and When to Deliver. Clinical Obstetrics and Gynecology Volume 50, Number 2, Ahmet Alexander Baschat. Pathophysiology of Fetal Growth Restriction: Implications for Diagnosis and Surveillance. Volume 59, Number 8. Obstetrical and Gynecological Survey. Aris T. Papageorghiou. The role of uterine artery Doppler in predicting adverse pregnancy outcome. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. Vol. 18, No. 3, pp , 2004