Diabetes y embarazo. Dr. Esquivel Grillo

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1 Diabetes y embarazo Dr. Esquivel Grillo Insulina durante el embarazo: Primera mitad del embarazo: Los estrógenos y la progesterona aumentan por producción placentaria y causan una hiperplasia de las células β del páncreas, lo cual lleva a una producción aumentada de insulina durante la primera mitad del embarazo. Recordar que la insulina es una hormona de tipo ahorrativo. Los siguientes son efectos de la insulina en el metabolismo de los carbohidratos: 1. Aumento en el almacenamiento de glucógeno hepático y muscular 2. Disminución de la glucosa hepática. 3. Aumento en la utilización de glucosa (se da disminución de glicemia), sobretodo en ayunas. Por lo tanto al inicio del embarazo NO es el momento propicio para hacer una prueba de glicemia. 4. Hay un efecto anabólico debido a la hiperinsulinemia (debido a los esteroides: estrógeno y progesterona). En el metabolismo de grasas la insulina tiene el siguiente efecto: 1. Síntesis de grasas aumentada. 2. Lipólisis inhibida. 3. Hipertrofia de células grasas: por la lipólisis inhibida. A final de cuentas se da un proceso ahorrativo de combustible (anabólico) en músculo, hígado y tejido graso de la madre para el desarrollo posterior del feto, quien también realiza un proceso anabólico más leve, todo debido a los esteroides sexuales y a la hiperinsulinemia. La madre al inicio almacena la glucosa, porque en este momento el requerimiento del feto no es mucho. En el feto también hay un anabolismo pero leve porque no tiene mayores demandas. Cuando se requiere pasa de los tejidos maternos al feto a través de la placenta. Segunda mitad del embarazo: Se da un aumento del lactógeno placentario, prolactina y cortisol, las cuales son diabetogénicas, al contrario de la insulina. Es decir, si una paciente es diabética, en la segunda mitad del embarazo, va a requerir mayores cantidades de insulina por estas hormonas. En el metabolismo de carbohidratos: - Disminución del glucógeno hepático. - Aumenta resistencia a insulina. - Intolerancia a glucosa. - Aumentos en la glicemia, sobre todo posprandial. En el metabolismo de grasas - Lactógeno placentario causa lipólisis

2 Se da entonces un proceso catabólico (sobretodo en ayunas) en la madre lo cual libera nutrientes (energía grasa lipolisis) que van hacia el feto, quien los aprovecha para realizar un proceso anabólico intenso. Esto porque el feto en esta etapa está más grande y requiere más calorías. CURVA DE INSULINA En términos generales la insulina tiende a aumentar durante el embarazo a partir de la semana 20, sigue aumentando hasta que llega a la semana de embarazo en donde disminuye un poco. Es decir la insulina va aumentando durante todo el embarazo. Sin embargo, va dando un fenómeno de resistencia a la insulina progresivamente por: - Aumento de cortisol. - Producción de lactógeno placentario (prolactina). - Producción de insulinasas placentarias: son enzimas de la placenta que anulan la acción de la insulina. - Insulinosis aumentada por riñón: ocurre a nivel del riñón que tiene la capacidad de destruir insulina. NO HAY DISMINUCIÓN DE INSULINA SINO AUMENTO A LA RESISTENCIA DE LA INSULINA (por las 3 hormonas antes mencionadas). Insulina en embarazo normal (mg/dl). Fisiopatología: Efectos del embarazo sobre la diabetes: - Hace más difícil el control: se requiere elevación de medicamentos muchas veces. - Hay tendencia a la hipoglicemia, en cuatro momentos, en esos momentos hay requerimientos disminuidos de insulina sobre todo: o A inicios del 1er trimestre (hay exceso de insulina). o Finales del 3er trimestre (porque la mujer come poco porque se alimentan mal). o Durante la labor de parto (mujer no come mucho durante la labor). o 3 días post-parto (aún no regula bien niveles de azúcar e insulina).

3 - Tendencia a hiperglicemia manifestada por cetoacidosis por requerimientos aumentados de insulina, en la segunda mitad del embarazo. Debido a que hay un aumento a la resistencia de insulina. - Acentuación de patología diabética: daño a órgano blanco (DOB), manifestado en retinopatía, cardiopatía, nefropatía y neuropatía. Efectos de la diabetes sobre el embarazo: - Maternos: abortos (de 100 mujeres embarazadas 15% abortan normalmente), infección sobre todo urinaria, pre-eclampsia, aumento de cesáreas (por la macrosomía fetal por la acumulación de glucosa y grasas), sangrado uterino por distensión causada por el bebé, le cuesta contraerse luego del parto. Placenta previa NO! - Fetales: anomalías congénitas (en una paciente sana las que presentan esto es de 1 en 100, en madre diabéticas esta cifra aumenta al 13%), sufrimiento fetal, polihidramnios (por el aumento de las micciones del bebé, debido a que el feto recibe mucha insulina, resultado de la DM en la madre), macrosomía (insulina acumula sustancias nutritivas), parto traumático. - Neonato: anomalías congénitas, hiperbilirrubinemia, hipoglicemia, hipocalcemia, membrana hialina, síndrome de hiperviscosidad. TRÍADA CLÁSICA DEL NEONATO HIJO DE MADRE CON DM: hiperbilirrubinemia, hipoglicemia, hipocalcemia. Clasificación de la diabetes en el embarazo: Clasificación clásica de White: - La A-1 y A-2 se detectaron solo por laboratorios, no hay mayor sintomatología, es definida como intolerancia a la glucosa. - La B no tenía manifestaciones de daño orgánico, se manifestaba después de los 20 años y requería insulina. - La D es mucho más grave por su inicio más temprano. Ya cursa con lesiones. - La intolerancia a la glucosa, es que una paciente presenta hiperglicemias, pero no le dan ningún síntoma o signos clínicos, pero si es evidente al laboratorio.

4 - Entre más temprano se presenta una enfermedad más grave es. - Órganos que más se lesionan con DM son: retina, riñón y corazón. Clasificación moderna: 1. Intolerancia gestacional a los carbohidratos: NO se le llama diabetes porque asusta a la paciente y todavía no es tan grave. Sin síntomas, se detecta por exámenes de laboratorios y se clasifica por historia clínica en: a. Bajo riesgo b. Alto riesgo - Se clasifican en alguna de estas dos de acuerdo con la historia clínica, tanto por factores no obstétricos, como factores obstétricos. - Se toman en cuenta factores de riesgo no obstétrico como: Edad materna avanzada. Historia familiar de diabetes. Obesidad. Glucosuria. Glicemias anormales. - También factores de riesgo obstétricos como: o Muerte perinatal previa. o Anomalías congénitas fetales. o Polihidramnios. o Pre-eclampsia. o Fetos previos macrosómicos o de pretérmino. o Previo retardo de crecimiento. o Abortos recurrentes. o Infecciones frecuentes. *Con solo uno se considera de alto riesgo 2. Diabetes no insulino dependiente: es la diabetes tipo II. Ya hay síntomas clínicos. Se divide en tres tipos: a. Sin obesidad. b. Con obesidad: más difícil de manejar. c. Diabetes juvenil de inicio en la madurez: la diabetes que inicia en la madurez es más fácil de manejar. Cuando una paciente tiene por ahí de 35 años que puede embarazarse y tiene este tipo de diabetes se complica más fácilmente. 3. Diabetes insulino dependiente sin daño a órgano terminal: diabetes tipo I, la clasificación depende de como se comporte la paciente a. Estable: no tiene cetoacidosis (es decir hiperglicemias) ni hipoglicemia, esto quiere decir que tiene glicemias estables. Los requerimientos insulínicos predecibles (no requiere ajustes en el tratamiento frecuentes) y la paciente tiene disciplina terapéutica (se toma el tratamiento adecuadamente).

5 b. Inestable: episodios de cetoacidosis en 2 años pre-gestación, hipoglicemias frecuentes, glicemias muy variables, más de 2 dosis diarias de insulina (que las hacen de difícil manejo) e incumplimiento terapeútico. 4. Diabetes insulino dependiente con daño a órgano terminal: retinopatía, nefropatía, trasplante renal previo, aterosclerosis cardíaca y lesiones placentarias. Diagnóstico: Pregestacional: Es aquella paciente que antes del embarazo, ya se le había diagnosticado diabetes. A quiénes diagnosticar?: a portadoras de factores de riesgo. Cuándo diagnosticar?: se debe de diagnosticar lo más tempranamente posible. - En consulta anticonceptiva - En consulta prematrimonial - En consulta pre-concepcional - En primera consulta prenatal: ya no es tan bueno porque ya el feto puede tener alguna malformación por la diabetes. Diagnóstico de intolerancia gestacional a los carbohidratos: Se le debe hacer tamizaje a TODA mujer embarazada, entre las semanas sin factores de riesgo y entre la cuando hay factores de riesgo, recordar que en la primera mitad del embarazo no hay un estado diabetogénico por lo que no es útil hacerlo antes de esas semanas Cómo diagnosticar? Tamizaje (MÉTODO DE DETECCIÓN): Son pruebas que deben tener una alta sensibilidad para detectar personas con posibilidad de desarrollar algún padecimiento y que requieren más pruebas para confirmarlo. Glicemia post-prandial: es el que se suele hacer porque a las señoras les da pereza o miedo la prueba con sobrecarga. Este se le debe de realizar a todas las mujeres embarazadas. 1. Se da comida (desayuno o almuerzo) con 100g de carbohidratos (un buen gallo pinto o casado con todo). 2. Se toma glicemia 2 horas después de haber iniciado la comida. 3. La prueba es positiva si se detectan más de 120 mg/dl de glucosa en plasma venoso. 4. Sensibilidad del 75% y especificidad del 94% (de cada 100 pacientes sanos detecta que 94 no tiene nada). Más importante la sensibilidad en métodos de tamizaje. Sobrecarga de glucosa: es el más confiable. 1. Se dan 50 g VO de glucosa, 2 horas después de la última comida o en ayunas. 2. Se toma glicemia una hora después. 3. Prueba es positiva si el valor es mayor a 130 mg/dl en plasma venoso. 4. Sensibilidad de 100% y especificidad de 80%.

6 Diagnóstico definitivo (METODO DE CONFIRMACIÓN): Si alguno de los métodos de tamizaje da positivo se procede a realizar una curva de tolerancia a la glucosa, la cual nos da diagnóstico positivo para intolerancia o para diabetes con dos de los siguientes valores: Glicemia (mg/dl) Normal Intolerancia Diabetes Ayunas < > hora luego de carga < > horas luego de carga < > 200 Valores importantes: Como ya se dijo con dos de los valores positivos se hace diagnóstico, sin embargo, cuando uno de los valores da positivo hay un gran riesgo, por lo que en varias ocasiones se han dado nuevos valores que tratan de detectar con mayor facilidad a las intolerantes o diabéticas. Por ejemplo la macrosomía es del 6,6% si no hay alteración de ningún valor, en cambio es del 18% con una sola alteración y pre-eclampsia es de 3,3% sin una sola alteración y de 7,9% con una. De ahí que se bajen los valores: Glicemia (mg/dl) O Sullivan NDDG Carpenter y Coustan Ayunas hora horas horas Los valores más utilizados sin embargo son los de Carpenter y Coustan Ayunas: 95 mg/dl 1 hora post-carga: 180 mg/dl 2 horas post-carga: 155 mg/dl 3 horas post-carga: 140 mg/dl Manejo: Se da manejo pre-parto, trans-parto y post-parto. Preparto: Manejo pre-parto materno - El objetivo es tener un adecuado control metabólico materno. 1. Dieta - En el primer trimestre se sigue una dieta normal. - Durante el segundo y tercer trimestre se debe seguir una dieta que contenga 100 g de proteínas (20-25% de kcal), g de carbohidratos (45 50% de kcal) y 60 g de grasas (30% de kcal).

7 - Los límites calóricos diarios de la mujer son kcal, distribuidos en 2 ó 3 comidas principales y 1 ó 2 accesorias. - El aporte calórico puede basarse en el peso y talla ideal de la paciente. 2. Insulinoterapia La terapia con insulina puede darse por valoración clínica individual. Hay dos métodos por los cuales se puede enviar insulina: A) VALORACIÓN CLÍNICA INDIVIDUAL: Se toman en cuenta: 1. El perfil glicémico: consiste en tomar la glicemia en ayunas, 2 horas post-desayuno, 2 horas post-almuerzo y 2 horas post-cena 2. Farmacocinética de la insulina: se utilizan dos tipos de insulina Tipo Inicio de acción en Pico de acción en Duración del efecto horas horas en horas Regular (cristalina) ¼ NPH (de acción prolongada/lenta) Repercusiones sobre los niveles de glicemia Tipo de insulina Si se aplica Repercusión en glicemia Regular Antes del desayuno Dos horas post desayuno Regular Antes de la cena Dos horas post cena NPH MatuBna Dos horas post almuerzo NPH Nocturna Ayunas al día siguiente 4. Dosificación de la insulina: la dosis inicial de NPH es de 5 15 U y de la regular de 5 10 U. Si la hiperglicemia se da Tipo de insulina Dosis inicial En qué momento? En ayunas NPH 5 10 U Antes de acostarse Post prandial una sola vez Regular 10 U Antes de la respecbva comida Post prandial varias veces NPH U En ayunas Regular 5 U Antes de las respecbvas comidas

8 B) METODO POR PESO IDEAL: La dosis es de 0,6 0,9 U de insulina/kg/día NPH hace pico a las 12 horas y la regular a las 4 6 horas. Se distribuyen 2/3 de la dosis en la mañana, de esos 2/3 a su vez 2/3 son de NPH y 1/3 de simple En la noche está el otro 1/3 de la dosis total, de los cuales la mitad es NPH y la otra mitad simple. 3. Hospitalización selectiva La decisión de tratar a la paciente de manera ambulatoria o intrahospitalaria depende de: la condición metabólica y obstétrica de la paciente, su nivel educacional, la posibilidad de que controle sus glicemias y la facilidad de comunicación que tenga. Manejo pre-parto fetal El objetivo es asegurarse del bienestar fetal y de la madurez pulmonar. 1. Detectar embriopatía diabética: El periodo de mayor riesgo es antes de la semana 7, pasa de 1% en pacientes no diabéticas a 7,5 13% en pacientes diabéticas. - Neurológicos: anencefalia, encefalocele, espina bífida,holoprosencefalia. - Cardíacos: transposición de grandes vasos, defectos del tabique ventricular, coartación aórtica - Esqueléticas: regresión caudal. - Renales: agenesia renal, duplicación ureteral - Gastrointestinales: atresia anal y rectal. Exámenes que se realizan - Se puede hacer US a las 8 10 semanas para detectar anencefalia y embarazo anembriónico o a las 8 20 para detectar malformaciones. - AFP sérica materna a las 16 semanas, si está baja se pide amniocentesis genética. - EKG fetal: entre las semanas para cardiopatías. 2. Detectar macrosomía Esto se hace de manera clínica y por US en el que se observa el peso fetal y la circunferencia abdominal. Se habla de macrosomía si es de más de 4500g.

9 3. Detectar sufrimiento fetal y desarrollo pulmonar - Más importante en pacientes de difícil control. - Valoración materna de movimientos fetales a partir de semana NST: prueba sin estrés 2 veces por semana desde la semana Si NST es anormal, OCT y/o PBF. - Amniocentesis a partir de la semana 34. Trans-parto: Momento del parto: - Se deja llega a término si la paciente está controlada y el bienestar fetal está conservado - En la semana 36 se interrumpe le embarazo si: hay un difícil control metabólico, sufrimiento fetal, macrosomía o RCIU, hidramnios, óbito fetal previo o gestosis E.P.H. Vía de parto: - El parto debe ser vaginal si: - Diabética controlada - Bienestar fetal conservado - Condición obstétrica adecuada. - Abdominal si las condiciones para el parto a la semana 36 están presentes. Control metabólico: - Mantener niveles normales de glicemia materna y fetal para evitar hiperinsulinismo fetal y que no haga hipoglicemia al nacer - Se infunde glucosa e insulina IV de manera contínua 48 horas pre-parto en una relación insulina/calorías previa (antes del parto) y agregar KCl para que no se den despolarizaciones. Post-Parto: - Evitar uso de insulina de acción prolongada o intermedia al principio. - La insulinoterapia se reinicia con la alimentación, con insulina simple, y a niveles inferiores a los pre-parto. - La dosis ideal se establece después de varios días y con frecuentes determinaciones de glicemia. - Determinar hemoglobina glicosilada en pacientes con óbito fetal y sin control prenatal para ver como estuvieron glicemias 6 meses antes. - Usual es que la diabetes gestacional desaparezca luego del parto, pero existe un porcentaje que puede desarrollar diabetes de manera crónica.

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