Objetivos del tratamiento

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2 Diapositiva 2 de 41 Objetivos del tratamiento Reducir los síntomas de hiperglucemia Limitar los efectos adversos del tratamiento Mantener la calidad de vida y el bienestar psicológico Prevenir o retrasar las complicaciones vasculares de la diabetes

3 Diapositiva 3 de 41 UKPDS: control glucémico a largo plazo 9 Convencional HbA 1c (%) 8 7 Intensivo Años de tratamiento Grupo de Estudio del UKPDS, 1998

4 Diapositiva 4 de 41 Historia natural de la diabetes tipo 2 Resistencia a la insulina Nivel de glucosa Normal Disfunción de las células beta Alteración de la Diabetes tipo 2 tolerancia a la glucosa Producción de insulina Tiempo Henry 1998

5 Diapositiva 5 de 41 Mecanismos de acción Hígado Hígado GLP-1 (incretinas) mejoran la respuesta ante el nivel de glucosa Las biguanidas y las tiazolidinedionas reducen la producción de glucosa Secretagogos de la insulina: las sulfonilureas y las meglitinidas aumentan la producción de insulina Intestino delgado Los inhibidores de la alfa-glucosidasa ralentizan la absorción de sucrosa y almidón Músculo esqueletal Tejido adiposo Las tiazolidinedionas y las biguanidas reducen la resistencia a la insulina

6 Diapositiva 6 de 41 Comprender los nombres El nombre químico describe la estructura química El nombre genérico identifica un único compuesto con propiedades terapéuticas La marca comercial la pone el fabricante

7 ACTIVIDAD Módulo IV-1 del currículo Diapositiva 7 de 41 Cuáles son los medicamentos hipoglucemiantes más comunes en su comunidad? Cuáles son sus marcas comerciales y nombres genéricos?

8 Diapositiva 8 de 41 Los principios de la terapia combinada Dos (o más) medicamentos hipoglucemiantes por vía oral que tengan distintos mecanismos de acción Es mejor utilizar dos medicamentos que aumentar el medicamento inicial hasta su dosis máxima Tienen menos efectos secundarios que una monoterapia a dosis más altas

9 Diapositiva 9 de 41 Efectos esperados de los medicamentos hipoglucemiantes Tipo de medicamento Inhibidores de la alfaglucosidasa Biguanida Sensibilizadores de la insulina La mayoría de secretagogos de la insulina Nateglinida Reducción esperada de HbA 1c con monoterapia 0,5-0,8% 1,0-1,5% 1,0-1,5% 1,0-1,5% 0,5% Canadian Diabetes Association 2003

10 Diapositiva 10 de 41 Estrategias para ayudar a las personas a recordar Revise que las personas comprenden cómo y cuándo tomar sus medicinas Deje claros los beneficios del tratamiento Mantenga regímenes sencillos Minimice los costes Hable sobre los efectos secundarios Rubin 2005

11 Valores diana para la glucosa en sangre Diapositiva 11 de 41 HbA 1c Antes de las comidas A las 2 horas de comer Valores diana para las personas que puedan conseguirlo (sin demasiada hipoglucemia) 1 < 6% 4-6 mmol/l 5-8 mmol/l Valores diana para la mayoría de personas con diabetes <7% 4-7mmol/L mg/dl *2 5-10mmol/L 1 <180mg/dl 2 Guía Global de la FID para la diabetes tipo 2 3 <6,5% <6,0mmol/L <110mg/dl <8,0mmol/L <145mg/dl 1 CDA 2003, 2 ADA 2004, 3 IDF 2005

12 Diapositiva 12 de 41 Medicación sugerida para comenzar HbA 1c <9% >9% IMC >25 <25 Medicamento sugerido Biguanida sola o en combinación 1 ó 2 agentes de distinto tipo 2 medicinas de distinto tipo o insulina CDA 2003

13 Aumentar o añadir Diapositiva 13 de 41 Si no se han conseguido los objetivos en 2 ó 3 meses, debería aumentarse la medicación o añadirse otra de un tipo distinto Los niveles diana deberían alcanzarse en 6 meses Debería añadirse insulina si es necesario para alcanzar los niveles diana

14 Biguanidas Diapositiva 14 de 41 No se acaba de comprender cómo actúan Reducen la producción de glucosa en el hígado Efectos leves y variables sobre la sensibilidad a la insulina a nivel muscular Efectos secundarios Gastrointestinales (náusea, molestias abdominales o diarrea y estreñimiento ocasional) Acidosis láctica

15 Biguanidas Diapositiva 15 de 41 Contraindicaciones Insuficiencia renal Fallo hepático Fallo cardíaco Enfermedad gastrointestinal grave Ventajas No causan hipoglucemia cuando se utilizan como monoterapia No provocan aumento de peso; podrían contribuir a la pérdida de peso

16 Biguanidas Diapositiva 16 de 41 Primera opción de tratamiento para personas con sobrepeso u obesas No provocan aumento de peso Tienen algún efecto sobre la resistencia a nivel periférico

17 Biguanidas Diapositiva 17 de 41 Precauciones Debería interrumpirse 24 horas antes de un procedimiento que requiera un tinte de contraste por vía intravenosa Puede retomarse a las 48 horas de acabar el procedimiento si la función renal no se ve comprometida

18 Sulfonilureas Diapositiva 18 de 41 Aumentan la secreción de insulina independientemente de los niveles de glucemia Dentro de este grupo existen muchos medicamentos distintos Efectos secundarios Hipoglucemia Estimulan el apetito y provocan aumento de peso Náusea, sensación de saciedad, ardor de estómago Eccema ocasional Inflamación

19 Sulfonilureas Diapositiva 19 de 41 Secretagogos de acción corta Meglitinidas: aumentan la secreción de insulina en respuesta al aumento de los niveles de glucosa en sangre (por ejemplo, después de comer) Efectos secundarios Hipoglucemia (probablemente menos que las sulfonilureas) Aumento de peso

20 Sulfonilureas Diapositiva 20 de 41 Contraindicaciones Diabetes tipo 1 Embarazo Lactancia Sulfonilureas: deben usarse con precaución en caso de enfermedad hepática o renal Meglitinidas: alteración grave de la función hepática

21 Sulfonilureas Diapositiva 21 de 41 Debemos recordar: Algunas sulfonilureas tienen un inicio y un pico más tardíos que la gliburida, y por lo tanto podrían provocar menos hipoglucemia Algunas sólo se deben tomar una vez al día, y por lo tanto ser más fáciles de recordar o tomar Las sulfonilureas de primera generación, como la clorpropamida, podrían acumularse y provocar hipoglucemia debido a su acción prolongada

22 Tiazolidinedionas Diapositiva 22 de 41 Mejora la sensibilidad a la insulina a nivel muscular, del tejido adiposo y hepático Reducen la producción de glucosa en el hígado Cambian la distribución de la grasa al reducir la grasa visceral y aumentar la grasa periférica Efectos secundarios Aumento de peso, retención de líquidos Infección del tracto respiratorio superior y dolor de cabeza Descenso de la hemoglobina

23 Tiazolidinedionas Diapositiva 23 de 41 Contraindicaciones: Enfermedad hepática, insuficiencia cardiaca o antecedentes de enfermedad cardiaca Embarazo y lactancia No están contraindicadas en caso de insuficiencia renal Beneficios potenciales: Reducción de los niveles de colesterol LDL y aumento de los niveles de colesterol HDL

24 Diapositiva 24 de 41 Inhibidores de la alfaglucosidasa Ralentizan la digestión de la sucrosa y el almidón y, por lo tanto, retrasan su absorción Retrasan el aumento de glucosa en sangre tras las comidas Efectos secundarios Flatulencia, molestias abdominales, diarrea Como monoterapia no causan hipoglucemia Causan hipoglucemia cuando se utilizan con otros medicamentos (por ejemplo, sulfonilureas)

25 Diapositiva 25 de 41 Inhibidores de la alfa-glucosidasa Contraindicaciones: Enfermedades intestinales, como la de Crohn Neuropatía autonómica, que afecta al tracto gastrointestinal Se deben tomar justo antes de comer

26 Diapositiva 26 de 41 GLP-1 (agente mimético de la incretina) Mejora la capacidad de respuesta de las células beta al aumentar los niveles de glucosa Reduce la secreción de glucagón Ralentiza el vaciado gástrico Genera una sensación de saciedad Se debe inyectar por vía subcutánea dos veces al día, entre 30 y 60 minutos antes de comer Reduce la HbA 1c en un ~1% Efectos secundarios Náuseas Pérdida de peso Diarrea Riesgo de hipoglucemia cuando se utiliza con una sulfonilurea

27 Diapositiva 27 de 41 GLP-1 (agente mimético de la incretina) Contraindicaciones: Enfermedad renal terminal o trastorno renal Embarazo Enfermedad gastrointestinal grave

28 Diapositiva 28 de 41 Personas mayores con diabetes Estaremos al tanto de un posible deterioro de: la buena salud general (otras afecciones concomitantes) la función renal (y un aumento del riesgo de hipoglucemia) el apoyo y la monitorización de la familia la vista La flexibilidad y las actividades de la vida diaria También debemos recordar que: los fármacos múltiples aumentan el riesgo de eventos adversos provocados por la medicación debemos revisar toda la medicación y las terapias complementarias

29 Diapositiva 29 de 41 Personas mayores con diabetes Siempre empezaremos con la dosis más baja de cualquier medicamento hipoglucemiante e iremos aumentándola gradualmente Utilizar medicamentos de acción corta reduce el riesgo de hipoglucemia La hipoglucemia podría aumentar el riesgo de caída y de infarto de miocardio en personas mayores

30 Diapositiva 30 de 41 Personas mayores con diabetes Recuerde la posibilidad de: Fallos de memoria Falta de motivación Depresión Déficits cognitivos Fármacos múltiples Pérdida de destreza manual Todo ello influye sobre la capacidad de llevar un autocuidado y obtener el máximo beneficio de los medicamentos hipoglucemiantes.

31 Diapositiva 31 de 41 Ineficacia de los medicamentos hipoglucemiantes Si los medicamentos hipoglucemiantes por vía oral no son eficaces Revise la dieta y el ejercicio Piense en añadir insulina de acción intermedia o prolongada a la hora de acostarse Siga con la metformina Piense en reducir o eliminar la sulfonilurea por la mañana

32 ACTIVIDAD Módulo IV-1 del currículo Diapositiva 32 de 41 Tipo de medicamento Probabilidad de provocar aumento de peso Probabilidad de provocar hipoglucemia Valor diana de glucosa en sangre tras las comidas Sulfonilureas Biguanida Glitazonas Meglitinidas Inhibidores de la alfa-glucosidasa Agente mimético de la incretina

33 ACTIVIDAD Estudio de un caso Módulo IV-1 del currículo Diapositiva 33 de 41 AB lleva 2 años con diabetes tipo 2 Es un camionero de 51 años Tiene un IMC de 32, su tensión arterial es de 150/95 Su HbA 1c es de 9,5% No utiliza ninguna medicación AB dice que no tiene tiempo para hacer ejercicio y que no va a cambiar su patrón de comidas Con qué medicación cree que debería empezar y por qué?

34 Resumen Diapositiva 34 de 41 En primer lugar, los cambios que afecten al estilo de vida Empezaremos con la medicación tan pronto como sea necesario Añadiremos un tipo diferente No retrasaremos el comienzo del tratamiento con insulina

35 Pregunta de repaso Diapositiva 35 de Cuál de las siguientes reacciones adversas son las más probables cuando se sigue un tratamiento con metformina? a. Edema b. Diarrea c. Insuficiencia cardiaca d. Aumento de peso

36 Pregunta de repaso Diapositiva 36 de Cuál de las siguientes afirmaciones describe mejor los inhibidores de la alfa-glucosidasa? a. Es probable que provoquen un aumento de peso b. Deberían tomarse con el primer bocado de comida c. Suelen ir asociados a hipoglucemia d. Si se toleran bien, tienen pocos efectos secundarios

37 Pregunta de repaso Diapositiva 37 de Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA? a. Todos los medicamentos orales que se utilizan en el tratamiento de la diabetes deberían interrumpirse una vez se comienza la terapia con insulina b. En la mayoría de los casos, los medicamentos hipoglucemiantes van perdiendo eficacia con el paso del tiempo c. Se suelen combinar medicamentos hipoglucemiantes de distinto tipo para alcanzar los niveles diana de glucosa en sangre d. Es importante ser físicamente activo y seguir un plan de comidas prescrito unido a los medicamentos hipoglucemiantes

38 Pregunta de repaso Diapositiva 38 de 41 JL es un varón de 45 años. Ha estado tomando 5 mg de gliburida y 500 mg de metformina con el desayuno y la cena. Su nivel de glucosa en sangre en ayunas va de los 5,3 a los 6,7mmol/L, pero la mayoría de los días sufre hipoglucemia entre las 3 y las 4 de la tarde. 4. Cuál es la causa más probable de las bajadas de azúcar de JL? a. La metformina del desayuno b. La metformina de la cena c. La gliburida del desayuno d. La gliburida de la cena

39 Pregunta de repaso Diapositiva 39 de Cuando le receta una sulfonilurea, qué es lo más importante que debe decirle a Juan? a. Qué y dónde comer b. Cuándo tomar la medicación c. Cómo reconocer y tratar la hipoglucemia d. Cuándo debe acudir al médico de nuevo

40 Respuestas Diapositiva 40 de b 2. b 3. a 4. c 5. c

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