GUIA CLINICA Y PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DIABETES GESTACIONAL

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1 GUIA CLINICA Y PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DIABETES GESTACIONAL 1

2 DIABETES GESTACIONAL I.- ASPECTOS TÉCNICOS: A.- OBJETIVO: Disminuir la morbimortalidad materna perinatal por esta situación clínica y a través de ello disminuir la mortalidad infantil en Atacama. B.- DEFINICIÓN: Es la alteración del metabolismo de los H de C, que se inicia o pesquisa por primera vez durante el embarazo. Se distinguen 2 categorías: a) Gestacional propiamente tal (clase A de White), que es la que se manifiesta en el segundo o tercer trimestre del embarazo a través de glicemias o PTG alteradas. En general es metabólicamente estable y de mejor pronóstico perinatal. Hay dos situaciones: 1. Intolerancia a los H de C. 2. Diabetes gestacional propiamente tal. b) Diabetes pre-gestacional no diagnosticada previamente: que es la que se manifiesta en el primer trimestre del embarazo, es metabólicamente inestable y es de mayor riesgo perinatal. C.- EPIDEMIOLOGÍA: Se estima en nuestro medio una prevalencia entre 3 y 5%. Esta frecuencia aumenta a un 10 14% si se consideran las embarazadas con factores de riesgo diabético. Factores de riesgo diabético en mujeres embarazadas: - Antec. de Diabetes Mellitus en familiares de 1 g rado. - Edad materna a 30 años. - Obesidad - Diabetes gestacional en embarazos anteriores. - Mortalidad perinatal inexplicada 2

3 - Macrosomía fetal actual o antecedentes de 1 o más hijos con peso al nacer > 4000 grs. - Malformaciones congénitas. - Polihidroamnios en embarazo actual. D.- ETIOLOGÍA: El embarazo constituye una verdadera PTG. Los cambios hormonales que se producen llevan a un aumento de la resistencia a la insulina. Esto produce en las madres normales un aumento de los niveles plasmáticos de insulina en ayunas y especialmente post prandiales. El aumento de la resistencia insulínica pone a prueba la capacidad de secretar insulina del páncreas materno, y si ésta se encuentra disminuida, ya sea por causas genéticas o adquiridas, se van a producir hiperglicemias post prandiales y/o de ayuno según sea el grado de insuficiencia pancreática en la producción de insulina. La hiperglicemia materna produce en el feto un hiperinsulinismo secundario, hecho fisiopatológico central en las alteraciones metabólicas del feto y recién nacido. E.- DIAGNÓSTICO: - 2 glicemias en ayunas 105 mg/dl. - Glicemia 140 mg/dl en PTG con 75 grs. de glucosa. Este diagnóstico muestra 2 categorías: a) Intolerancia a los H de C: glicemia PC entre 140 y 199 mg/dl. b) Diabetes gestacional propiamente tal: Glicemia 200 mg a las 2 hrs. PC. 3

4 F.- FLUJOGRAMA DE PESQUISA: Metodología de pesquisa de la diabetes gestacional 1er control de embarazo (1er trimestre) Glicemia de ayuno > 105 mg/dl < 105 mg/dl Repetir glicemia ayuno PTGO sem (75 gr) > 105 mg/dl > 140 mg/dl (2 hrs) < 140 mg/dl (2 hrs) Repetir sem. -Macrosomía -Polihidroamnios - Insulinoresistencia DIABETES GESTACIONAL > 140 mg/dl < 140 mg/dl Sin Diabetes Gestacional actual 4

5 G.- TRATAMIENTO: Se adjuntan normativas: 1. Normas y guías de derivación al alto Riesgo Obstétrico (ARO) del Hospital Regional de Copiapó (anexo 1). 2. Guía clínica de manejo en Policlínico de ARO y atención terciaria en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital regional de Copiapó (anexo 2). H.- BIBLIOGRAFÍA: 1. Guía materno perinatal MINSAL Normas de derivación ARO, SSA, Hospital Regional de Copiapó, Tratado Obstetricia Pérez Sánchez 4. Guías clínicas Hospital clínico P.U.C. 5. Complicaciones médicas durante el embarazo. 4ª edición. Burrow / Ferris 6. Selección de temas en gineco-obstetricia. Eghon Guzmán B II.- ASPECTOS ADMINISTRATIVOS: La interconsulta de APS a Poli de ARO será escrita en formulario de reglamento. Además la Matrona que deriva se comunicará por teléfono o mail con su colega de la At. 2ª. La contrarreferencia se hará con la respuesta en la interconsulta, por las anotaciones en el carné de control y a través de teléfono o mail por la Matrona del Poli de ARO, a la APS. Se adjunta Flujograma (anexo 3). 5

6 ANEXO 1 Normas y guías de derivación al alto Riesgo Obstétrico (ARO) del Hospital Regional de Copiapó. 6

7 ANEXO 2 Guía clínica de manejo en Policlínico de ARO y atención terciaria en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital regional de Copiapó. 7

8 8

9 9

10 GUÍA DE MANEJO : DIABETES GESTACIONAL (IV Parte) d) semanas: - Test de MF diario - VELA en cada control - RBNS - Perfil biofísico - Eco obstétrica - NOTA: En caso de PHA o RCIU o SPP complementar el manejo de acuerdo al caso con doppler. 7. Momento de interrupción del embarazo - Sin insulinoterapia a las 40 semanas - Con insulinoterapia hospitalización a las ½ semanas para evaluación metabólica e interrupción a las 38 semanas. - Con patología agregada, ídem a con insulinoterapia. 8. Vía del parto - Sin contraindicación obstétrica: parto vaginal - EPF > grs. o MCO : cesárea electiva 10

11 GUÍA DE MANEJO : DIABETES GESTACIONAL (V Parte) 9. Manejo durante el trabajo de parto a) Sin insulinoterapia: no requiere tratamiento especial, mantener con S. Glucosado al 5% a 125 cc/hr. b) Con insulinoterapia: 1. Parto vaginal: - No administrar dosis de insulina en la mañana. - S. Glucosado al 5% a 125 cc/hr. - Insulina cristalina 5 U cada 500 cc de suero fisiológico. - Glicemia en ayunas y cada 2 hrs. - Suspender insulina post-parto. - Nota: la mayoría de las pacientes normalizan su tolerancia a la glucosa post-parto y no requieren insulina en el puerperio inmediato. 2. Cesárea electiva: - Programar cirugía a primera hora. - No administra insulina de la mañana. - S. Glucosado al 5% a 125 cc/hr. - Insulina a 1 U/hr. en S. Fisiológico. - Post-cesárea: - Mantener S. Glucosado al 5% durante las primeras 24 hrs. a 125 cc/hr. - Suspender S.Fisiológico con insulina. 11

12 GUÍA DE MANEJO : DIABETES GESTACIONAL (VI Parte) 10. Puerperio - Régimen diabético. - Glicemias en ayunas. - Excepcional uso de insulina. Tabla de dosis de insulina durante el T de P (5 U de insulina cristalina en 500 cc S. Fisiológico) Glicemia Insulina Velocidad mg / dl U / h de infusión cc / h < 90 Suspender goteo , , , ,0 200 > 200 2,

13 ANEXO 3 Flujograma Diabetes Gestacional 13

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