SOLICITUD DE PENSIÓN NO CONTRIBUTIVA DE LA SEGURIDAD SOCIAL

Tamaño: px

Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "SOLICITUD DE PENSIÓN NO CONTRIBUTIVA DE LA SEGURIDAD SOCIAL"

Mercedes Castillo Díaz
hace 6 años
Vistas:

Espacio para el registro de entrada SOLICITUD DE PENSIÓN NO CONTRIBUTIVA DE LA SEGURIDAD SOCIAL ANTES DE RELLENAR LA SOLICITUD, LEA ATENTAMENTE LAS INSTRUCCIONES.

y 64 años) Pensión de jubilación (65 años o más) 1

1. Datos del solicitante DNI/NIE/pasaporte Nombre Primer apellido Segundo apellido Fecha de nacimiento Nacionalidad Sexo Estado civil Mujer Hombre (titular) Si recibe alguna prestación, indíquelo:

1 Espacio para el registro de entrada SOLICITUD DE PENSIÓN NO CONTRIBUTIVA DE LA SEGURIDAD SOCIAL ANTES DE RELLENAR LA SOLICITUD, LEA ATENTAMENTE LAS INSTRUCCIONES. Indique el tipo de pensión no contributiva que solicita: Pensión de invalidez (entre 18 y 64 años) Pensión de jubilación (65 años o más) 1 DATOS PERSONALES 1.1. Datos del solicitante DNI/NIE/pasaporte Nombre Primer apellido Segundo apellido Fecha de nacimiento Nacionalidad Sexo Estado civil Mujer Hombre (titular) Si recibe alguna prestación, indíquelo: FAS LISMI hijo/a a cargo Dirección (vía pública) N.º Bloque Escalera Piso Puerta Código postal Municipio Isla Teléfono(s) Dirección electrónica Idioma 1.2. Datos del representante legal Rellene este apartado sólo si hay representante legal de la persona solicitante. Marque con una X lo que corresponda (persona física o jurídica). Persona física Persona jurídica Nombre y apellidos Nombre de la entidad Representada por (nombre y apellidos) DNI/NIE/pasaporte CIF DNI/NIE/pasaporte Teléfono(s) Dirección electrónica 1.3. Dirección de notificación Apoderado/a Tutor/a Cuidador/a Ampliación de la patria potestad Dirección (vía pública) N.º Bloque Escalera Piso Puerta Código postal Municipio Provincia 2 DISCAPACIDAD Rellene este apartado sólo si solicita una pensión no contributiva de invalidez. La discapacidad o enfermedad crónica que alega es: Física Deficiencia mental Sensorial auditiva Sensorial visual Enfermedad mental Tiene algun grado de discapacidad reconocido? Grado de discapacidad reconocido:... % Año del reconocimiento:. Sí No En trámite Localidad y provincia del reconocimiento

2 3 RESIDENCIA Reside legalmente en España? Sí No Pensión de invalidez: Ha residido legalmente en España durante 5 años? Sí No De estos 5 años, 2 son consecutivos e inmediatamente anteriores a la fecha de esta solicitud? Sí No Pensión de jubilación: Ha residido legalmente en España durante 10 años entre los 16 años de edad y la fecha de esta solicitud? Sí No De estos 10 años, 2 son consecutivos e inmediatament anteriores a la fecha de esta solicitud? Sí No En cualquier caso, indique los lugares donde ha residido y los periodos en que lo ha hecho: Periodo (inicio/final) Localidad Provincia/comunidad autónoma País... / UNIDAD ECONÓMICA DE CONVIVENCIA 4.1. Capacidad económica del solicitante Tiene ingresos o rentas propios de este año? Sí No Si la respuesta es afirmativa, debe indicar los datos siguientes: Capacidad económica de los miembros de la unidad de convivencia Convive con alguna de las personas siguientes: cónyuge, hijos, nietos, abuelos o hermanos? Sí No Si la respuesta es afirmativa, rellene uno de los siguientes cuadros (véase páginas 3 y 4) por cada uno de los miembros de la unidad económica de convivencia (las personas con quien se convive). 2

3 CONVIVIENTE 1 CONVIVIENTE 2 CONVIVIENTE 3 3

4 CONVIVIENTE 4 CONVIVIENTE 5 CONVIVIENTE 6 4

5 5 DATOS BANCARIOS Datos de la libreta de ahorros o de la cuenta corriente en que tenga que ingresarse la pensión. El/la solicitante debe ser titular o cotitular de ésta. Código de la entidad Oficina n.º Dígito de control N.º de libreta o cuenta corriente Teléfono Dirección NIF del titular 6 ALEGACIONES 7 SOLICITUD, DECLARACIÓN Y AUTORIZACIÓN Marque con una X lo que corresponda (solicitante o representante legal). Solicitante Representante legal SOLICITO: DECLARO, bajo mi responsabilidad: AUTORIZO: Que se tramite esta solicitud de pensión no contributiva. Que los datos de esta solicitud son ciertos, y que estoy informado/a de la obligación de comunicar a la Dirección General gestora cualquier variación que se produzca de ahora en adelante. A la Dirección General gestora para que consulte cualesquiera registros y ficheros públicos, y los que sean titulares de éstos para que cedan los datos de que dispongan a los efectos de comprobar que se cumplen las condiciones requeridas para el reconocimiento, el seguimiento y el control del derecho de percibir, si procede, la pensión no contributiva que solicito....,... de... de El/la solicitante [rúbrica] El/la representante legal [rúbrica] Nombre y apellidos:... Nombre y apellidos:... DESTINO: DG FAMILIA, BIENESTAR SOCIAL Y ATENCIÓN A PERSONAS EN SITUACIÓN ESPECIAL. CONSEJERÍA DE SALUD, FAMILIA Y BIENESTAR SOCIAL 5

Documentos relacionados

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE D.N.I./N.I.E/PASAPORTE. Mujer

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE D.N.I./N.I.E/PASAPORTE. Mujer SOLICITUD DEL RECONOCIMIENTO DE LA SITUACIÓN DE DEPENDENCIA Y DEL DERECHO A LAS PRESTACIONES CORRESPONDIENTES Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de promoción de la autonomía personal y atención a las personas