Solicitud Para El Programa De Ace

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1 Solicitud Para El Programa De Ace El programa de ACE es un programa de acceso de cuidado de salud. Este programa ofrecerá acceso a servicios de cuidado de salud a individuos elegibles que no tienen seguro médico incluyendo servicios especializados a través de la agencia de cuidado de salud del condado de Ventura. Aunque este programa no es un programa de seguro médico, es una manera de que individuos elegibles tengan acceso continuo al cuidado de salud de calidad en el Condado de Ventura. Aquellos individuos que se inscriban en el programa tendrán establecido un (hogar médico), tarifas y honorarios a un precio rebajado que reducirá gastos para estos servicios. Y eliminara barreras para el acceso a cuidado de salud preventiva y necesaria. El programa ACE no es un programa de derecho. Todas las cuotas están sometidas a cambios. Implementación de la cobertura del programa, criterio de elegibilidad y niveles de inscripciones están sujetos a la disponibilidad de los fondos. Fecha: mbre del Aplicante(s): Domicilio Ciudad: Código Postal: Teléfono: ( ) Otro Teléfono: ( ) Tamaño de la Familia: Numero de Hijos: Ambos padres viven en el hogar? Ingreso Bruto de la familia: Lengua de Preferencia: Ingles Español Applicante #1: mbre: Fecha de Nacimiento: Masculino/Femenino: #De Seguro: Apellido de Soltera de la Madre: Por favor responda a cada una de las siguientes preguntas. 1) Ya tiene seguro medico privado Si 1a) Su empleador le ofrece seguro medico privado para Usted: Dependientes: 1b) Usted a tenido seguro medico privado en los últimos seis meses? Si 2) Es usted elegible para Medi-Cal Si 2a) Su Medi-Cal esta al corriente ahorita Si 3) Es usted elegible para el programa de AIM:Si

2 Applicante #2: mbre: Fecha de Nacimiento: Masculino/Femenino: #De Seguro: Apellido de Soltera de la Madre: Por favor responda a cada una de las siguientes preguntas. 1) Ya tiene seguro medico privado Si 1a) Su empleador le ofrece seguro medico privado para Usted: Dependientes: 1b) Usted a tenido seguro medico privado en los últimos seis meses? Si 2) Es usted elegible para Medi-Cal Si 2a) Su Medi-Cal esta al corriente ahorita Si 3) Es usted elegible para el programa de AIM:Si Yo doy mi autorización para que el Condado de Ventura verifique la información en esta solicitud anualmente desde la fecha de inscripción. Esto es para asegurar de que continuamos siendo elegibles para el programa de ACE, incluyendo pero no limitados a elegibilidad posible para Medi-Cal u otro seguro medico a bajo costo; y que mi ingreso no sobrepasa el 200% de las guías federales para niveles de pobreza (FPL). Información falsificada negara elegibilidad. Tendré que pagar el precio completo sino pago el precio reducido a tiempo. Los servicios son consistentes con los servicios cubiertos por Medi-Cal y deben ser médicamente necesarios y disponibles con la red de proveedores del programa ACE. El programa ACE solamente cubre los servicios que son disponibles en las instalaciones de los proveedores del programa ACE. Declaro bajo la pena de perjurio (dar falso testimonio) y bajo las leyes del Estado de California que la información que yo doy en esta solicitud y en cualquier y toda la documentación es correcta y cierta según mi conocimiento y creencia. Yo tengo la responsabilidad de informar a un Representante de ACE dentro de diez días si: Entiendo que: 1. Los ingresos recibidos por mi, mi esposo(a) o mi compañero(a) con cual comparto hijos, aumentan o si empezamos a trabajar. 2. Tengo previsto mudarme o ya me ha mudado o he cambiado de dirección de correo. 3. Yo, mi esposo(a) o mi compañero(a) con cual comparto hijos consiguió un trabajo, cambios de trabajo o ya no tiene trabajo. 4. Si obtengo alguna otra cobertura medica para mi esposo(a). 5. Falta de proporcionar datos necesarios, dentro de los diez días, o deliberadamente dar hechos falsos, los beneficios de ACE pueden ser negados o terminados. Mi caso también puede ser investigado por presunto fraude. 6. Si no reporto cambios dentro de los diez días y por ello recibo beneficios de ACE de los que no soy elegible, hay la posibilidad que tenga que pagar al programa de ACE por los servicios médicos recibidos. 7. En caso que el prgrama ACE sea descontinuado, mi informacion sera compartida con el Programa De Descuento del Centro Medico del Condado de Ventura. FIRMA Firma: Fecha: FApril A ACE Fecha:

3 ESTADO FINANCIERO DEL PROGRAMA DE ACE Aplicante: Ciudad: Código Postal: Teléfono: ( ) Otro Teléfono: ( ) Usted tiene Medi-Cal? Si Usted tiene Seguro Medico privado? Si Si su respuesta es si: mbre del Seguro Medico # De teléfono del Seguro Medico: #De Póliza: Estado Civil: Casado(a) Soltero(a) Divorciado(a) Viudo(a) #De Seguro Social Fecha de Nacimiento: #De Licencia de Manejar # #De Tarjeta de Residente Permanente Numero de Dependientes: Edades: Esta trabajando ahora: Empleador: Si Sueldo en bruto $ (Adjunte W-2) Domicilio del Empleador: Semanal/Mensua Tipo de trabajo: Cuanto tiempo tiene trabajando: Otro ingreso: $ Impuesto Federal de Ingresos: $ Seguro Social: $ Tipo: Impuesto Estatal de Ingresos: $ Retiro: $ BIENES Pago de Casa/Renta: $ SDI: $ Seguro Medico: $ mbre del Banco #1: mbre del Banco #2: Vehículos: Marca y Año Acciones/Bonos: $ Bienes Raíces [Valor en Efectivo] $ Seguro de Vida (Valor en Efectivo) Otros Bienes: $ Otros Vehículos y Barcos Es usted dueño(a) de casa: Si Agencia: Al firmar este documento, doy a la Agencia de Cuidado de Salud del Condado de Ventura mi consentimiento de verificar cualquier información contenida en esta solicitud y de obtener cualquier otra información que sea necesaria para determinar mi estado financiero. Declaro bajo la pena de prestar falso testimonio que la información contenida en esta solicitud es cierta y correcta. Firma: Fecha: Información Obtenida Por: Fecha: Información Verificada Por: Lugar de Inscripción:

4 ESTADO FINANCIERO DEL PROGRAMA DE ACE Esposo(a): Ciudad: Código Postal: Teléfono: ( ) Otro Teléfono: ( ) Usted tiene Medi-Cal? Si Usted tiene Seguro Medico privado? Si Si su respuesta es si: mbre del Seguro Medico # De teléfono del Seguro Medico: #De Póliza: Estado Civil: Casado(a) Soltero(a) Divorciado(a) Viudo(a) #De Seguro Social Fecha de Nacimiento: #De Licencia de Manejar # #De Tarjeta de Residente Permanente Numero de Dependientes: Edades: Esta trabajando ahora: Empleador: Si Sueldo en bruto $ (Adjunte W-2) Domicilio del Empleador: Semanal/Mensua Tipo de trabajo: Cuanto tiempo tiene trabajando: Otro ingreso: $ Impuesto Federal de Ingresos: $ Seguro Social: $ Tipo: Impuesto Estatal de Ingresos: $ Retiro: $ BIENES Pago de Casa/Renta: $ SDI: $ Seguro Medico: $ mbre del Banco #1: mbre del Banco #2: Vehículos: Marca y Año Acciones/Bonos: $ Bienes Raíces [Valor en Efectivo] $ Seguro de Vida (Valor en Efectivo) Otros Bienes: $ Otros Vehículos y Barcos Es usted dueño(a) de casa: Si Agencia:

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6 One of the following should be copied and attached. Current pay stub (within last 45 days) Income Tax Form/ W2 For Office Use Only Signed employer verification of income Self-reporting signed affidavit (self-employed, i.e. gardener, housekeeper) Evidence of: Legal residency (attached) Reside and/or work in Ventura County (copy of utility bill attached) Signature: Date: CI: Office Use ONLY: For Office Use Only Does not have health insurance Residency verified Completed Financial Statement (attached) Ineligible for Medi-Cal (attached) Income Verified (<200% Federal Poverty Level)

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