SOLICITUD DE COLEGIACIÓN

Transcripción

1 SOLICITUD DE COLEGIACIÓN (A rellenar por la Secretaría del Colegio) DON/ DO ÑA: NIF: FECHA DE NACIMIENTO: DOMICILIO: TEL./ MÓVIL/ FAX: / / ( Al menos un teléfono, fijo y/o móvil.) CENTRO DE TRABAJO: D IRECCIÓN: C.P.: POBLACIÓN: IBAN D E LA CUENTA BANCARIA: PAGO DE CUOTA COLEGIAL: PAGO ÚNICO PAGO FRACCIONADO* (*) Sólo para colegiaciones en el primer semestre del año. SOLICITO LA COLEGIACIÓN COLEGIACIÓN POR TRASLADO DE EXPEDIENTE EN EL COLEGIO PROFESIONAL DE LOGOPEDAS DE LA COMUNIDAD DE MADRID. DOCUMENTACIÓN APORTADA: VER ANEXO ADJUNTO Firma del solicitante: Fecha: He leído y he sido informado del sistema de cuotas del colegio y acepto las condiciones del mismo. (Es imprescindible señalar esta casilla. No se aceptarán solicitudes en las que no se haya señalado) Doy mi consentimiento para figurar en la relación pública de colegiados del CPLCM En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos que nos proporciona pasarán a formar parte de un fichero titularidad del COLEGIO PROFESIONAL DE LOGOPEDAS DE LA COMUNIDAD DE MADRID, cuyas finalidades exclusivas son las descritas en sus propios estatutos, destacando las de defensa de los intereses profesionales, de representación frente a los demás profesionales y ante la administración pública, divulgación de la profesión, organización de actividades en materia de formación continua para los profesionales logopedas a través de simposiums y jornadas científicas, entre otros. Para satisfacer esta finalidad, solicitamos su consentimiento para tratar sus datos y para cederlos a aquellas entidades privadas con las que el Colegio llegue a acuerdos o convenios beneficiosos para el colegiado. El interesado podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, expresamente reconocidos en la citada Ley Orgánica 15/1999, mediante escrito, acompañado de fotocopia de DNI, dirigido a COLEGIO PROFESIONAL DE LOGOPEDAS DE LA COMUNIDAD DE MADRID, Paseo de las Delicias, 31 6º Derecha (28045 Madrid), o bien a través de los formularios que se encuentran a su disposición en la dirección anteriormente citada.

2 Información profesional* D./Dª: COLEGIADO Nº: 28/ TÍTULOS OFICIALES QUE POSEE: (denominación, universidad) SITUACIÓN LABORAL: EJERCIENTE NO EJERCIENTE En el caso de trabajar por cuenta propia (autónomo) y no tener un centro de trabajo fijo o habitual, deberá consignar su nombre/empresa y en dirección, su domicilio fiscal. CENTRO DE TRABAJO 1: DIRECCIÓN: TEL./ MÓVIL/ FAX: / / ( Al menos u il E MAIL: WEB: n teléfono, fijo y/o móv.) CENTRO DE TRABAJO 2: DIRECCIÓN: TEL./ MÓVIL/ FAX: / / ( Al menos u il n teléfono, fijo y/o móv.) WEB: (*) Esta información es imprescindible aportarla en cumplimiento de la Ley Ómnibus (Ley 25/2009, de 22 de diciembre de 2009, de modificación de diversas leyes para su adaptació n a la ley sobre el lib re acceso a las actividades de servicios y su ejercicio). Esta información debe estar continuamente actualizada. En consecuencia, el interesado debe notificar inmediatamente a la secretaría del CPLCM cualquier modificación en su situación laboral (para ello puede utilizar este mismo formulario). Compromiso de actualización de datos: D/Dª con DNI/NIF y Nº de Colegiado 28/ me comprometo a notificar puntualmente a la secretaría del CPLCM cualquier modificación relacionada con mi actividad profesional, en cumplimiento de la Ley Ómnibus (Ley 25/2009, de 22 de diciembre de 2009). Firma: Fecha:

3 ANEXO 1 COLEGIACIÓN 50 de inscripción + 1 cuota anual de Fotocopia compulsada Titulo Diplomado/Graduado en Logopedia Título extranjero equivalente debidamente homologado

4 ANEXO 2 COLEGIACIÓN POR TRASLADO DE EXPEDIENTE 1 cuota anual de 150 (exento de los 50 de inscripción) 5. Fotocopia compulsada de la titulación y otra documentación aportada en el Colegio Profesional de Logopedas de origen

5 ANEXO 3 COLEGIACIÓN CON CUOTA NOVEL 1 cuota anual de 75 (exento de los 50 de inscripción)* * Cuota válida durante los dos primeros años de colegiación. 5. Fotocopia compulsada de la hoja de abono de tasas de solicitud del título de Grado en Logopedia.