OBJETIVO DEL TRATAMIENTO MÉDICO EN EL GLAUCOMA

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1 CAPÍTULO 2 OBJETIVO DEL TRATAMIENTO MÉDICO EN EL GLAUCOMA OBJETIVO DEL TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA IMPORTANCIA DE LA REDUCCIÓN DE LA PIO ESQUEMA DEL MANEJO DEL PACIENTE GLAUCOMATOSO LA PRESIÓN DIANA, OBJETIVO O DESEABLE OPCIONES TERAPÉUTICAS PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO MÉDICO Eficacia Hipotensora. Reducción de la PIO Tolerancia Ocular y Sistémica Calidad de vida Cumplimentación BIBLIOGRAFÍA

2 PARTE I. TRATAMIENTO MÉDICO Capítulo 2 OBJETIVO DEL TRATAMIENTO MÉDICO EN EL GLAUCOMA V. Polo, J. M. Larrosa, A. Ferreras, L. Pablo, F. M. Honrubia El Glaucoma Crónico Simple constituye una neuropatía óptica caracterizada por el desarrollo y aparición de anomalías estructurales y funcionales a nivel del nervio óptico, de la capa de fibras nerviosas de la retina y del campo visual (1-6). Desde el punto de vista conceptual el glaucoma representa una enfermedad crónica y progresiva en la que existe una implicación etiopatogénica de carácter multifactorial. Dentro de los múltiples factores conocidos relacionados con el glaucoma, el aumento de la presión ocular constituye el principal factor de riesgo en el desarrollo de la enfermedad (7). OBJETIVO DEL TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA El objetivo del tratamiento del glaucoma es preservar la función visual de los pacientes así como mantener la calidad de vida de los mismos, intentando minimizar los efectos indeseables asociados al coste del tratamiento terapéutico. El coste del tratamiento debe concebirse en términos de inconveniencias y efectos secundarios, incluyendo aspecto tan variados como la tolerancia, la dosificación, la constante preocupación por la pérdida visual (ceguera) o la farmacoeconomía, aspectos íntimamente relacionados con la calidad de vida de los pacientes. En la actualidad la única posibilidad para conseguir este objetivo es disminuir o reducir la presión intraocular. Junto a este planteamiento clásico y convencional se están estudiando e investigando el desarrollo de otras alternativas, posiblemente complementarias, como son la neuroprotección (8,9) y el aumento del flujo ocular (10,11). La neuroprotección representa una esperanza futura en el tratamiento del glaucoma. Los cambios estructurales observados en el nervio óptico en el glaucoma son el resultado de una pérdida progresiva de fibras nerviosas surgida de un proceso de muerte celular. Es por todos conocida la implicación de la PIO en el desarrollo del daño glaucomatoso pero existen otros muchos factores que juegan, o pueden jugar, preponderante en el desarrollo de este daño. A lo largo de los últimos años se ha ido evidenciando que en el glaucoma existen una serie de cambios biológicos y moleculares a nivel celular tales como la alteración de los factores tróficos de crecimiento, el aumento de los radicales libres,... que condicionan una muerte celular programada o apoptosis. Desconocemos en profundidad la relación directa existente entre los factores relacionados con el glaucoma (PIO, vasculares,...) y los mecanismos de muerte celular, pero parece evidente, que en muchas ocasiones, la reducción de la PIO es insuficiente para conseguir que las células ganglionares sigan el proceso de muerte celular programado determinando una progresión de la enfermedad. La posibilidad de disponer de medicaciones que modificaran esta secuencia permitiendo una «protección» del tejido nervioso, y por qué no una recuperación o regeneración de las células ya dañadas, supondría una puerta importantísima en la esfera terapéutica del glaucoma. En estos momentos esta en curso un ensayo clínico multicéntrico, con la participación de varios hospitales españoles, diseñado para evaluar la eficacia de la Memantina sobre la estructura y función del nervio óptico, que esperamos pueda dar respuesta a corto plazo del papel de

3 26 I.2. Objetivo del tratamiento médico en el glaucoma esta droga neuroprotectora en la esfera terapéutica del glaucoma. Desde hace muchos años se ha postulado que el componente vascular a nivel del nervio óptico podría tener una implicación directa junto a la PIO, e incluso en algunos casos un papel primordial, en el desarrollo de un glaucoma. En este sentido han sido numerosos los avances tecnológicos diseñados para evaluar el flujo sanguíneo ocular, así como los cambios funcionales en el mismo observados en el glaucoma. Estos avances están permitiendo en la actualidad investigar el papel que determinadas drogas hipotensoras puedan tener a nivel del flujo ocular en sujetos glaucomatoso con el fin de poder conseguir un efecto terapéutico adicional al efecto reductor de la PIO consiguiendo mejorar los parámetros hemodinámicos de la circulación ocular. IMPORTANCIA DE LA REDUCCIÓN DE LA PIO El papel beneficioso de la reducción de la PIO en el tratamiento del glaucoma ha quedado evidenciado y demostrado a través tanto de estudios poblaciones (transversales y longitudinales) como de ensayos clínicos randomizados. En este sentido, al menos dos estudios clínicos poblacionales (12,13) han demostrado que la prevalencia del glaucoma aumenta conforme Fig. 1. Prevalencia de glaucoma de ángulo abierto en dependencia de las cifras de presión intraocular. aumentan las cifras o niveles de presión intraocular (fig. 1). Sin embargo, a pesar de la estrecha relación existente entre las cifras de PIO y la neuropatía óptica glaucomatosa existe una gran variabilidad interindividual en la susceptibilidad al daño glaucomatoso, condición que dificulta el establecer un nivel de PIO a partir del cual se pueda predecir con certeza la aparición de un daño glaucomatoso característico. Así mismo, los estudios poblacionales (12) han evidenciado que sólo un 10% o menos de los sujetos con presiones intraoculares elevadas desarrollan defectos campimétricos característicos de la enfermedad glaucomatosa. Junto con este dato de prevalencia de la enfermedad, los estudios poblacionales longitudinales han establecidos que alrededor del 15-40% de los sujetos clasificados como hipertensos oculares desarrollan defectos glaucomatosos después de 10 años de seguimiento, y que aproximadamente un 15% de los pacientes con anomalías estructurales y funcionales glaucomatosas presentan de forma repetida y permanente cifras de presión intraocular por debajo de los 21 mm de Hg. Esta relación directa existente entre la PIO y el daño glaucomatoso es fundamental a la hora de establecer las decisiones terapéuticas en la enfermedad glaucomatosa. El hecho de que junto a la PIO en el glaucoma exista una posible implicación multifactorial (componente vascular, existencia de sustancias tóxicas a nivel del nervio óptico o retina, componentes extracelulares de la matriz de la lámina cribosa,...) no invalida que la PIO sea el único factor o causa susceptible de ser tratada o modificada en el manejo del paciente glaucomatoso. Es por ello que parece obvio y razonable que reducir la presión intraocular pudiera conseguir evitar o retrasar la progresión y empeoramiento de la enfermedad. En este sentido las conclusiones de determinados ensayos clínicos y estudios han reforzado este planteamiento evidenciando el papel beneficio de la reducción de la PIO en el control de la enfermedad glaucomatosa. Así, estudios tales como el Estudio del Glaucoma Avanzado (Advanced Glaucoma Intervention Study AGIS ) (14), han evidenciado el papel de la reducción de la PIO en

4 I.2. Objetivo del tratamiento médico en el glaucoma 27 la progresión de los defectos del campo visual, demostrando que aquellos pacientes con cifras tensionales más bajas (PIO <14 mm Hg) y por lo tanto con mayores reducciones de la PIO, presentaron un menor deterioro funcional a nivel del campo visual (14). De la misma manera en el Estudio del Glaucoma-Normotensional (Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study) (15), se evidenció el beneficio de la reducción de la PIO en la progresión de la enfermedad, observándose como la proporción de pacientes sin empeoramiento campimétrico era superior en el grupo de sujetos tratados con respecto al grupo de sujetos no tratados (controles). ESQUEMA DEL MANEJO DEL PACIENTE GLAUCOMATOSO El correcto manejo clínico del Glaucoma Crónico Simple constituye un reto asistencial que podemos simplificarlo estableciendo una pauta de actuación escalonada aplicando los siguientes pasos: Establecer y documentar la situación «basal» glaucomatosa tanto funcional como estructural en el momento del diagnóstico. Diagnóstico de la enfermedad. Establecer, determinar y calcular una presión «Diana» en la que se presupone que no va producirse un empeoramiento o deterioro adicional del daño glaucomatoso ya existente. Buscar conseguir un nivel de PIO ajustado a la PIO diana a través de las diferentes opciones terapéuticas existentes. Disminuir la PIO. Monitorización y seguimiento de la situación clínica «basal» del paciente evaluando la consecución de la PIO establecida así como la estabilidad o progresión del glaucoma. Modificar y reevaluar la PIO «Diana» así como las posibles intervenciones terapéuticas en dependencia del curso evolutivo de la enfermedad (progresión de la enfermedad, no consecución de la PIO Diana, aparición de nuevos factores de riesgo implicados en la enfermedad glaucomatosa,...). En la actualidad este planteamiento de actuación escalonado se recomienda llevarlo a cabo intentando incluir los siguientes principios en su realización: Minimizar los efectos adversos tanto oculares como sistémicos en el manejo del paciente glaucomatoso y su impacto en la función visual, estado de salud general y calidad de vida de los pacientes. Educar e involucrar a los pacientes en los diferentes aspectos del manejo de su enfermedad. LA PRESIÓN DIANA, OBJETIVO O DESEABLE La Presión Diana, Objetivo o Deseable representa un concepto en relativo auge en el manejo del paciente glaucomatoso. En términos generales cuando tratamos a un paciente intentamos establecer un nivel de presión intraocular en el que consideramos que detendremos o «enlenteceremos» la evolución progresiva de la enfermedad, evitando la aparición de un daño adicional a nivel del nervio óptico y del campo visual. En este planteamiento, el límite superior de este nivel o franja tensional de «protección» obtenida con tratamiento que evita un aumento del daño glaucomatoso sería la Presión Diana. Es obvio que determinar de forma precisa la PIO Diana resulta difícil, variando sustancialmente su cálculo entre cada paciente e incluso dentro del mismo paciente en el curso de la enfermedad. De forma conceptual se puede establecer que la determinación de la Presión «Diana» varia en dependencia de: El nivel de PIO previa al tratamiento. El riesgo de lesión o daño del nervio óptico que vendrá condicionado por: La PIO media. La PIO máxima. Las fluctuaciones de la PIO a lo largo del día. La influencia de estos factores sustenta, en caso de duda, la recomendación de realizar una curva tensional diurna (24 horas) con el fin de poder identificar todos estos cambios o modificaciones de la presión intraocular. El estadio del glaucoma. Cuanto mayor es el daño glaucomatoso preexistente más baja debe de ser la PIO «Diana».

5 28 I.2. Objetivo del tratamiento médico en el glaucoma En ojos con un daño severo preexistente, cualquier daño adicional puede ser funcionalmente importante lo que condiciona una minuciosa valoración de la opción terapéutica que mejor permita la consecución de una presión intraocular baja. El ritmo de progresión del daño glaucomatoso. La progresión del daño glaucomatosos puede ser más rápida y frecuente cuanto más alta sea la PIO basal, más severo sea el daño preexistente, y cuantos más factores de riesgo coexistan en el paciente. Edad del paciente. Expectativa de vida del paciente. Presencia de otros factores de riesgo. La presencia de otros factores de riesgo añadidos, independientes de la PIO, determina la necesidad de establecer un nivel de PIO objetivo más bajo. La Sociedad Europea de Glaucoma en un intento de facilitar la determinación de la PIO «Diana» ha desarrollado un algoritmo sencillo que permite establecer una aproximación al cálculo de la presión diana fundamentado en tres conceptos, la esperanza de vida, la PIO basal en el momento del diagnóstico y la severidad del daño glaucomatoso en el momento del diagnóstico (fig. 2). Desde un punto de vista práctico en la mayor parte de los pacientes se busca conseguir una Fig. 2. Algoritmo para la determinación y cálculo de la PIO Diana. reducción de la PIO que oscila entre un 20% y un 40% en dependencia del grado de severidad de daño glaucomatoso. Se asume que pretender una reducción de al menos un 20-30% con respecto a la presión inicial basal a la cual ha existido el daño es una forma útil, aunque arbitraria, de definir la PIO objetivo inicial. En aquellos casos en que exista un daño severo, o en los que se evidencie un deterioro y rápida progresión de la enfermedad, se buscará conseguir una reducción tensional adicional estableciéndose una reducción del 40%, o incluso superior, con respecto a las cifras tensionales basales. No obstante hay que recordar que la determinación de la PIO Diana no es un proceso estático, ya que puede necesitar ajustes durante la evolución de la enfermedad. En este sentido se debe reevaluar periódicamente la PIO «Diana» de cada paciente teniendo en consideración: Eficacia del tratamiento instaurado. Como es lógico, el inicio de un tratamiento lleva asociado la evaluación de la eficacia terapéutica del mismo verificando que alcanzamos la PIO Diana. En caso de que alcanzásemos la PIO deseada habrá que evaluar la situación clínica del paciente (estructural y funcional) confirmando la estabilización de la enfermedad. Así mismo evaluaremos en cada revisión si nos encontramos dentro de los límites tensionales fijados, ya que no es infrecuente que con el paso del tiempo las drogas hipotensoras puedan perder eficacia (fenómenos de escape) siendo necesario cambiar o adicionar otras medicaciones. En determinadas ocasiones, y habiendo conseguido alcanzar la PIO Diana determinada, podemos evidenciar un empeoramiento o deterioro progresivo del campo visual con un ritmo clínicamente significativo. En esta situación es necesario recalcular la PIO objetivo estableciendo un límite tensional inferior, prestando una especial atención a la posible existencia de otros factores de riesgo (hipotensión sistémica, mal cumplimiento del tratamiento, picos tensionales,...) que puedan estar influyendo en la evolución de la enfermedad. Así mismo analizaremos las posibilidades de alcanzar la nueva PIO Diana a través del tratamiento

6 I.2. Objetivo del tratamiento médico en el glaucoma 29 o la elección de otra alternativa terapéutica para su consecución. Equilibrio Costo-Beneficio. En determinadas ocasiones nos podemos encontrar ante la situación clínica en la que no alcanzamos la PIO Diana pero nos encontramos en un límite aceptable. En este supuesto, aunque puede ser beneficioso para el enfermo reducir algo más la PIO evaluaremos el coste (riesgos, calidad de vida, efectos secundarios,...) terapéutico de esta reducción adicional, sobre todo en aquellos caso en los que el seguimiento y monitorización del enfermo no nos estén evidenciando un deterioro o empeoramiento de la enfermedad. Después de haber expuesto las excelencias de la determinación de la PIO Diana, tanto en términos de praxis como de sistemática del manejo del paciente glaucomatoso, es justo plantear las limitaciones del concepto de PIO Objetivo. La PIO Diana no deja de ser un planteamiento teórico en el que suponemos «detendremos» la evolución de la enfermedad. A la hora de establecer que valores de presión deseamos, evaluamos una serie de factores clínicos que de alguna manera ponderamos para establecer el riesgo que tiene un paciente pero sin existir ninguna evidencia ni fórmula que nos pueda garantizar con certeza si la presión que hemos fijado va a ser la correcta o no. Por desgracia en muchas ocasiones sabremos si nuestro cálculo ha sido acertado a posteriori, cuando la evolución de la enfermedad nos muestra si existe un buen control o una progresión de la misma. Independientemente de estas limitaciones el concepto de PIO Diana puede resultar útil como una recomendación en el planteamiento terapéutico y como una forma de sistematizar el manejo del paciente glaucomatoso. disponemos para conseguir dicha reducción tensional. En este sentido existen tres líneas de actuación como son el tratamiento médico, la terapéutica láser y los procedimientos quirúrgicos incisionales. En el esquema terapéutico y a la hora de decir cual de estas opciones constituye el primer eslabón en la cadena de tratamiento se debe realizar un análisis individualizado para cada paciente, teniendo en consideración factores tan diversos como el diagnóstico, la severidad o estadio de la enfermedad, el pronóstico, los factores de riesgo. Tradicionalmente, la terapéutica médica ha constituido el punto de partida más frecuentemente empleado en el esquema terapéutico del manejo del paciente glaucomatoso, quedando la trabeculoplastia láser y los procedimientos quirúrgicos como alternativas de segunda línea para aquellos casos en los que no se consigue un control tensional adecuado a pesar del tratamiento médico máximo. En la actualidad los diferentes ensayos clínicos llevados a cabo durante los últimos años han supuesto una importante aportación científica permitiendo los resultados de los mismos una mejora de la toma de decisiones en relación a la eficacia de las diferentes opciones terapéuticas en las diferentes formas y estadios del glaucoma. Estudios tan variados como el estudio de la Hipertensión Ocular o el estudio del Glaucoma Avanzado, entre otros, han permitido evaluar y comparar las diferentes alternativas terapéuticas en las diferentes formas de glaucoma, así como en los diferentes estadios del mismo, en un intento de poder evidenciar las ventajas y desventajas de las distintas alternativas terapéuticas así como la recomendación a seguir a la hora de establecer la opción terapéutica de elección en cada uno de los casos (14-16). OPCIONES TERAPÉUTICAS Una vez demostrado el papel beneficioso de reducir la PIO, como alternativa para cumplir el objetivo del tratamiento del glaucoma, se plantean las diferentes opciones terapéuticas de que PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO MÉDICO La terapéutica médica representa un reto que implica no sólo al paciente sino también al facultativo en base al carácter crónico y fre-

7 30 I.2. Objetivo del tratamiento médico en el glaucoma cuentemente asintomático de la enfermedad. El diagnóstico, la severidad de la enfermedad, el pronóstico, así como el condicionante de que pueda ser necesario el empleo de un tratamiento durante el resto de la vida son aspectos que deben ser discutidos con el paciente. En la selección de una terapia médica del glaucoma es necesario comprender no sólo los objetivos del tratamiento, sino también los diferentes aspectos farmacológicos de las diferentes drogas empleadas incluyendo el mecanismo de acción, la duración de acción, los efectos secundarios locales y sistémicos, así como las contraindicaciones e interacciones que puedan tener las drogas hipotensoras y las medicaciones usadas en las enfermedades sistémicas. Eficacia Hipotensora. Reducción de la PIO La eficacia hipotensora se evalúa a través del impacto de las diferentes drogas hipotensoras sobre la PIO, es decir a través de la reducción o disminución de la PIO. En esta línea la valoración suele realizarse considerando el cambio en la PIO media diurna o en la PIO media en una determinada hora del día (generalmente horas matinales 10 ó 12 de la mañana ). Sin embargo en los últimos años diferentes evidencias clínicas han enfatizado el papel de la reducción de la PIO en el control del paciente glaucomatoso, estableciéndose el condicionante de que no sólo es importante la reducción de la PIO valorada en términos absolutos, sino como esta reducción se consigue a lo largo de las diferentes horas del día, es decir se ha enfatizado el control tensional a lo largo de las 24 horas del día (17). Este hecho ha supuesto un condicionante de relativa importancia a raíz de diversos estudios que han demostrado como aquellos pacientes que presentan picos o fluctuaciones tensionales a lo largo del día tienen un riesgo relativo significativamente superior a presentar un empeoramiento de su enfermedad con respecto a aquellos pacientes que presentan un control tesional estable y mantenido a lo largo de las diferentes horas del día (18). El segundo aspecto íntimamente asociado el efecto reductor de la PIO es que dicho efecto se mantenga a largo plazo a lo largo del tiempo. En este sentido la pérdida de eficacia hipotensora a largo plazo es un fenómeno frecuentemente observado (fenómeno de escape). Existen pocos estudios (19) diseñados para evaluar este aspecto de forma primordial, lo que determina una limitación en la eficacia de las diferentes drogas hipotensoras en su aplicación crónica. Es recomendable en la práctica clínica que cuando observemos en un paciente, previamente controlado, una elevación de la presión ocular evaluemos minuciosamente la posible existencia de un fenómeno de escape terapéutico, realizando periodos de blanqueo que nos permitan volver a establecer las presiones basales del paciente, e indirectamente, el grado de eficacia del fármaco que estamos empleando de cara a poder tomar correctamente las decisiones terapéuticas (añadir o sustituir, plantear otra alternativa terapéutica). Tolerancia Ocular y Sistémica En referencia a los efectos adversos tanto oculares como sistémicos la experiencia clínica nos ha permitido un profundo conocimiento de todas aquellos acontecimientos no deseados asociados a los diferentes drogas hipotensoras oculares. En esta línea, los efectos secundarios inducidos por los agentes hipotensores tienen una implicación directa en el manejo del paciente glaucomatoso en un doble sentido. En un primer lugar por el condicionante de determinar un efecto no deseable en la salud del paciente, y en un segundo lugar en relación a como dichos efectos secundarios influyen en la calidad de vida y cumplimentación terapéutica por parte del paciente. Diferentes estudios han evaluado el impacto de las medicaciones antiglaucomatosas en la calidad de vida de los pacientes estableciendo que los efectos secundarios locales o sistémicos representan uno de los aspectos más relevante en la alteración de la calidad de vida de los pacientes (20). Así mismo, esta interferencia tiene una estrecha

8 I.2. Objetivo del tratamiento médico en el glaucoma 31 relación con la cumplimentación del tratamiento. Es por ello, que la tendencia actual marca la necesidad de intentar minimizar los efectos secundarios en base a la influencia negativa en aspectos de tal transcendencia como la calidad de vida o la cumplimentación, así como por el carácter crónico de la enfermedad y por lo tanto del tratamiento. Calidad de vida La calidad de vida se define, según la OMS, como la percepción de un individuo de su situación vital en función de la cultura y sistema de valores en que vive y en relación con sus objetivos, expectativas y preocupaciones. Esta calidad de vida puede verse afectada por la salud física, el estado psicológico, el nivel de independencia y las relaciones sociales. En relación con el glaucoma la calidad de vida puede afectarse por uno o varios de las siguientes condicionante: Diagnóstico de glaucoma: el simple diagnóstico de la enfermedad determina una preocupación, ansiedad, una percepción de pérdida de bienestar,... en los pacientes. En muchas ocasiones el término glaucoma está íntimamente relacionado con la idea de ceguera, condicionando una alteración de la esfera psicológica de los pacientes. Pérdida funcional debido a la enfermedad: la presencia de un daño o deterioro funcional glaucomatoso cuantificado a través de los defectos a nivel del campo visual condicionan una alteración o disminución de la calidad de vida de los pacientes, existiendo una correlación directa entre el nivel de interferencia en la calidad de vida y la severidad del daño del campo visual. En términos generales en las fases iniciales del glaucoma sólo un 6% de los pacientes refieren sintomatología funcional visual determinante de una alteración en su calidad de vida, mientras que en las fases tardías de la enfermedad las alteraciones funcionales constituyen uno los aspectos más transcendentes de dicha pérdida. Inconvenientes del tratamiento: los regímenes terapéuticos complejos, la interferencia con las actividades diarias y cotidianas, las dificultades en la aplicación del tratamiento asociadas a las limitaciones físicas propias de la edad,... son algunos de los muchos inconvenientes relacionados con los tratamientos de carácter crónico. Efectos secundarios del tratamiento: posiblemente representan, a excepción de los defectos campimétricos muy severos, la mayor interferencia en la calidad de vida de los pacientes. El cortejo de signos y síntomas, subjetivos u objetivos, inducidos por las medicaciones a nivel local o sistémico constituyen el componente primordial en la alteración de la calidad de vida de los pacientes. Coste del tratamiento: representa un conjunto de aspectos intrínsecamente asociado al glaucoma. Junto con el componente económico propio de los fármacos se incluyen la necesidad de un plan de visitas y controles médicos regulares y periódicos. Parece obvio, en base a lo expuesto, que son muchos y de diversa naturaleza los factores que pueden influir en una alteración de la calidad de vida de los pacientes. Esta circunstancia debe condicionar una profunda reflexión de nuestras decisiones, intentando evitar o minimizar aquellos factores directamente implicados. La mejora de los diferentes aspectos que rodean al glaucoma (diagnóstico precoz, tolerancia farmacológica, monoterapias, complicaciones quirúrgicas, fármaco-economía, información y educación en relación a la enfermedad,...) contribuirá a preservar y mantener la calidad de vida de nuestros pacientes. Cumplimentación La cumplimentación del tratamiento médico representa un aspecto esencial de la terapéutica del glaucoma. La cumplimentación no debe considerarse exclusivamente como la aplicación del tratamiento prescrito, sino también que ésta se realice de forma correcta en términos de dosificación, frecuencia, duración,... así como el cumplimiento de las recomendaciones, revisiones y controles planificados.

9 32 I.2. Objetivo del tratamiento médico en el glaucoma Diferentes estudios (21) han establecido un incumplimiento del tratamiento en un 28-59% de los pacientes glaucomatosos, siendo esta falta de cumplimiento terapéutico la causa del 10% de las pérdidas de visión glaucomatosas que determinan una evolución hacia la ceguera. Esta falta de cumplimentación viene condicionada por la confluencia de varios factores. En primer lugar el glaucoma constituye una enfermedad crónica y asintomática que precisa un tratamiento en muchas ocasiones de carácter permanente. Por otro lado los pacientes con glaucoma frecuentemente son mayores, pudiendo tener disminuidas las habilidades cognitivas, así como presentar limitaciones en sus habilidades físicas que interfieran en la administración de las medicaciones. Y por último la aparición de efectos adversos locales y sistémicos unido a que en muchas ocasiones el paciente no percibe un beneficio obvio a la aplicación del tratamiento determinan un incumplimiento del mismo. Existen diferentes líneas de actuación diseñadas para incrementar y mejorar la cumplimentación como son: Información y educación: una información personalizada constituye una herramienta vital para mejorar el cumplimiento. El paciente debe ser una parte activa del proceso conociendo los diferentes aspectos relacionados con su enfermedad (qué es el glaucoma, riesgos de la enfermedad, objetivo del tratamiento, efectos adversos,...). Se debe intentar prescribir el menor número posible de fármacos, con la menor concentración y frecuencia de aplicación. Adecuación: se debe de intentar minimizar los inconvenientes causados por el tratamiento evitando alterar las actividades diarias de los pacientes. Aprendizaje del uso y empleo de las medicaciones: se debe de enseñar al paciente a instilarse correctamente el tratamiento (técnica, cierre palpebral, oclusión punto lagrimal, intervalo de tiempo entre las gotas,...). En términos generales el establecer un régimen terapéutico efectivo implica una especial atención en la eficacia terapéutica, la toxicidad o efectos adversos locales o sistémicos, y el grado en que dicha eficacia terapéutica se ve interferida (o se ve comprometida) por la no cumplimentación terapéutica asociada a múltiples factores tales como económicos, sociales, visuales,... De esta manera al valorar las diferentes opciones de tratamiento médico deberemos tener en consideración la eficacia en la reducción de la PIO, los efectos adversos locales y sistémicos así como la cumplimentación del tratamiento y la calidad de vida de los pacientes. Este planteamiento debe seguirse intentando aplicar la premisa de conseguir la mayor efectividad posible, empleando la menor medicación posible, que permita conseguir la repuesta terapéutica deseada en cada paciente. BIBLIOGRAFÍA 1. Jonas JB, Fernández MC, Stürmer J. Pattern of glaucomatous neuroretinal rim loss. Ophthalmology 1993; 100: Jonas JB, Gusek GC, Naumann GOH. Optic disc, cup and neuroretinal rim size. Configuration and correlations in normal eyes. Invest Ophthal Vis Sci 1988; 29: Polo V, Abecia E, Pablo LE, Pinilla I, Larrosa JM, Honrubia FM. Short-wavelength automated perimetry and retinal nerve fiber layer evaluation in suspects cases of glaucoma. Arch Ophthalmol 1998; 16: Sommer A, Katz J, Quigley HA. Clinically detectable nerve fiber layer atrophy predeces the onset of glaucomatous field loss. Arch Ophthalmol 1991; 109: Heijl A, Lindgren GL, Olsson J, Asman P. Visual field interpretation with empiric probability maps. Arch Ophthalmol 1989; 107: Abecia E, Honrubia FM. Retinal nerve fiber layer defects and automated perimetry evaluation in ocular hypertensives. Int Ophthalmol 1992; 16: Hart W, Yablonsky M, Kass MA, Becker B. Multivariate analysis of the risk of glaucomatous visual field loss. Arch Ophthalmol 1979;97: Vidal-Sanz M, Lafuente M, Sobrado-Calvo P, Selles- Navarro I, Rodríguez E, Mayor-Torroglosa S, Villegas- Pérez MP. Death and neuroprotection of retinal ganglion cells after different types of injury. Neurotoxicity Res 2000; 2: Lafuente MP, Villegas-Pérez MP, Selles-Navarro I, Mayor-torroglosa S, Miralles de Imperial J, Vidal-Sanz M. Retinal ganglion cell death after acute retinal ischemia is an ongoing process whose severit and duration depens on the duration of yhe insult. Neuroscience 2002; 109:

10 I.2. Objetivo del tratamiento médico en el glaucoma Martínez A, González F, Capeans C, Pérez R, Sánchez-Salorio M. Dorzolamide effect on ocular blood flow. Inv Ophthalmol Vis Sci 1999; 40: Harris A, Kagemann L, Cioffi GA. Assessment of ocular hemodynamics. Surv Ophthalmol 1998; 42: Sommer A, Tielsch JM, Katz J, et. al. Relationship between intraocular pressure and primary open angle glaucoma among white and black Americans. The Baltimore Eye Survery. Arch Ophthalmol 1991; 109: Mitchell P, Smith W, Attebo K, Healey PR. Prevalence of open-angle glaucoma in Australia. The Blue Montains Study. Ophthalmology 1996; 103: The Advanced glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relation ship between control of intraocular pressure and visual field deterioration. The AGIS investigators. Am J Ophthalmol 2000; 130: Collaborative Normal-Tension Study Group. Comparison of glaucomatous progression between untreated patients with normal-tension glaucoma and patients with therapeutically reduced intraocular pressures. Am J Ophthalmol 1998; 126: Gordon MO, Kass MA, for the Ocular Hypertension Treatment Study Group. The Ocular Hypertension Treatment Study. Design and baseline description of the participants. Arch Ophthalmol 1999; 117: Orzalesi N, Rossetti L, Invernizzi T, Bottoli A, Autelitano A. Effect of Timolol, Latanoprost and Dorzolamide on circadian IOP in glaucoma or ocular hypertension. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000; 4: Asrani S, Zeimer R, Wilensky J, Gieser D, Vitale S, Lindenmuth K. Large diurnal fluctuations in intraocular pressure are an independient risk factor in patients with glaucoma. J Glaucoma 2000; 9: Polo V, Larrosa JM, Ferreras A, Honrubia FM. Latanoprost versus combined therapy with timolol plus dorzolamide in open-angle glaucoma: A 24-month study. Ann Ophthalmol (en prensa). 20. Mills RP. Correlation of quality of life with clinical symptoms and signs at the time of glaucoma diagnosis. Trans Am Ophthalmol Soc 1998; 96: Smith CA, Kass MA. Compliance with medications. In: Glaucoma medical therapy. Principles and management [Editors: Netland PA, Allen RC]. The Foundation of the American Academy of Opthalmology, San Fransisco, USA, pp