GUÍA DE MANEJO DE ADIPOSIDAD DE CONTORNO Y LIPODISTROFIA ABDOMINAL DEPARTAMENTO CIRUGIA PLASTICA

Transcripción

1 PÀGINA 1 de 7 GUÍA DE MANEJO DE ADIPOSIDAD DE CONTORNO DEPARTAMENTO CIRUGIA Realización y Revisión de la presente guía: No 1 ROLANDO PRADA COORDINADOR DE CIRUGIA FUNDACIÓN HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO NOMBRE FIRMA 2 DR. CARLOS EDUARDO TORRES 3 DRA. LISETTE BARRETO 4 DR. JUAN CARLOS ZAMBRANO 5 DRA. TATIANA PALOMINO 6 DRA. TATIANA GARCIA 7 DR. JORGE GUILLERMO POVEDA

2 PÀGINA 2 de 7 TABLA DE CONTENIDO 1. INTRODUCCION OBJETIVOS METODOLOGIA DEFINICION ORIENTACION DIAGNOSTICO CLINICA: EXAMEN FISICO: EXAMENES DE LABORATORIO: IMÁGENES Y PROCEDIMIENTOS: ANATOMIA PATOLOGICA ANALISIS DE RESULTADOS ORIENTACION TERAPEUTICA OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFIA... 7

3 PÀGINA 3 de 7 1. INTRODUCCION Dentro de la consulta del Cirujano Plástico, es bastante común la paciente que consulta para manejo de su contorno abdominal con deseos de mejorar su aspecto es importante para el cirujano conocer a profundidad la fisiopatología de los trastornos que provoca el aumento de peso así como las diferentes opciones de manejo que hay para ofrecerle al paciente de acuerdo a su alteración. 2. OBJETIVOS El objetivo de esta guía es poner en conocimiento la evidencia que hay en el estudio y manejo de la adiposidad de contorno y la lipodistrofia abdominal y presentar sugerencias basadas en la literatura y en experiencia de los autores. De ninguna manera persiguen estas guías reemplazar el criterio y la experiencia del medico tratante, razón por lo cual la ejecución final dependerá del especialista encargado del cuidado del paciente. 3. METODOLOGIA Esta guía se elaboro con los textos clásicos de diagnostico y manejo de trauma facial, adicionando los artículos indexados en bases de datos medicas con términos como Lipectomy. 4. DEFINICION La cirugía para abdominoplastia ha tenido una evolución significativa en la última década, probablemente el cambio más grande es que ahora se ve como un componente del contorno tridimensional del tronco y es bajo ese punto de vista que se debe ver este procedimiento. Ha habido muchos cambios respecto a las técnicas de lipectomia, lipectomia de cicatrices limitadas y sus aplicaciones asociadas a liposucción. La lipectomia, dermolipectomia o abdominoplastia es la cirugía estética de la pared abdominal. Esta indicada en pacientes que presentan en la pared abdominal exceso de piel y grasa asociada a laxitud de estas y del sistema musculofascial. El candidato ideal es el paciente con un adecuado peso y cuya laxitud esta dada por los embarazos en las mueres, o aquellos que han perdido peso de forma importante. Es fundamental que la paciente entienda la localización y la longitud de la cicatriz. 5. ORIENTACION DIAGNOSTICO Para el diagnóstico se requiere una valoración completa de la paciente donde se tenga medición de su talla, peso e índice de masa corporal para definir si tiene o no alteraciones del peso, ya que este factor puede hacer enfocar otro tipo de manejo diferente a quirúrgico en estos pacientes. También se debe mirar el contorno corporal, la contención de la pared abdominal, la presencia de delantal dermograso, estrias, abdominales, diástasis de rectos y las zonas de acumulos grasos. Igualmente es importante mirar la presencia de hernias de la pared abdominal, que pueden ser comunes en estas pacientes y dado al grosor de la pared abdominal pueden ser difíciles de detectar. 5.1 CLINICA: En cuanto a las principales manifestaciones clínicas, que orientan la anamnesis, esta el índice de masa corporal, observar la continencia de la pared abdominal las zonas donde hay acumulos grasos con aparición de delantal dermograso, estrías, diástasis de rectos abdominales.

4 PÀGINA 4 de EXAMEN FISICO: Además de realizar un examen físico completo, se debe incluir el peso, la talla y el índice de masa corporal. Así mismo se tomará la relación cintura-cadera. En la región abdominal se encuentra un exceso de piel especialmente en el hipogastrio asociado a una gran laxitud de esta dado por estrías que pueden comprometer todo el hipogastrio y extenderse a los flancos así como a la región supraumbilical. Igualmente se encontrara laxitud del sistema musculofascial, sobretodo en mujeres con antecedente de embarazos múltiples, dado a que hay un adelgazamiento de los músculos rectus abdominis con diástasis de estos. Con el fin de clasificar las deformidades Mataras so en 1989 propuso una clasificación de 4 grados con la cual se selecciona a la paciente. CLASIFICACION DE MATARASSO Tipo I: Paciente con adecuado tono en el sistema musculofascial, mínima laxitud de la piel con acúmulos grasos suprapúbicos. Tipo II: Paciente con laxitud leve de la piel y del sistema musculofascial en la región infraumbilical y cualquier grado de acumulo graso. Tipo III: Paciente con moderada laxitud de la piel y del sistema musculofascial tanto supra como infraumbilical y cualquier grado de acumulación de grasa. Tipo IV: Paciente con laxitud alta y baja severa al igual que la de su sistema musculofascial y cualquier grado de depósitos grasos. El acumuló de grasa en el ser humano sigue dos patrones. El andrógeno con acumulo de grasa intraabdominal (en forma de manzana) y el ginecoide donde la grasa tenderá a concentrarse en las caderas y muslos (en forma de pera). Son candidatas para este procedimiento las pacientes con acumulos de tipo ginecoide, pues modificará la piel y la grasa que yace sobre los rectos abdominales, y no aquella intraabdominal. Se deben notar las cicatrices presentes, pues la deformidad abdominal se verá acentuada por estas, especialmente las localizadas en el área pélvica. Se deben identificar las cicatrices que puedan disminuir la irrigación del colgajo, como las que se localizan en regiones subcostales o flancos. Cicatrices de cirugías previas pueden deformar el ombligo, lo cual debe ser anotado. EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA: Se solicitará, si hay sobrepeso, valoración por nutrición y si lo requiere por otros servicios como Medicina Interna y Endocrinología. Previo a la cirugía debe firmarse el consentimiento informado del servicio asegurándose que el paciente entiende claramente el procedimiento a realizarse EXAMENES DE LABORATORIO: Se solicita hemoglobina y hematocrito, así como PT y PTT, solo con fines pre-quirúrgicos. En pacientes mayores a 40 años, es necesario incluir glicemia, BUN, creatinina, Rx tórax y EKG, también con fines prequirúrgicos. En los casos de cirugía muy grande donde se calcule una alta pérdida de sangre, es muy importante la hemoclasificación y la reserva de unidades de sangre o mirar la posibilidad de hacer autotransfusión IMÁGENES Y PROCEDIMIENTOS: Se debe en lo posible contar con una serie de fotografías prequirúrgicas estandarizadas de la pared anterior del tronco de la paciente, de perfil, perfil 3/4, y dorso, con el fin de facilitar el planeamiento quirúrgico y comparar los resultados postoperatorios.

5 PÀGINA 5 de ANATOMIA PATOLOGICA. No aplica ANALISIS DE RESULTADOS PACIENTE SOLICITA MEJORIA DE CONTORNO ABDOMINAL Historia Clínica Examen físico Clasificación de matarasso Tipo I No laxitud de piel ni musculofascial Tipo II Laxitud leve de la piel, musculofascial Tipo III Laxitud moderada de la piel y Tipo IV Laxitud severa de piel y musculofascial Liposucción Minilipectomia Lipectomia modificada Lipectomia mas liposucción 6. ORIENTACION TERAPEUTICA La elección del procedimiento quirúrgico estará directamente relacionada con la deformidad y las expectativas del paciente. Como primera medida se clasificara la paciente según los grados de Matarasso y según esta se indicará: Grado I: Liposucción Grado II: Minilipectomia Grado III: Lipectomia modificada Grado IV: Lipectomia abdominal mas liposucción. LIPOSUCCIÓN: Ver protocolo de liposucción. MINILIPECTOMIA: Conocida también como dermolipectomia abdominal limitada, fue descrita en Tiene como objetivo corregir pequeños excesos de piel en el hipogastrio a través de liposucción del colgajo para su adelgazamiento, incisiones limitadas transversas en la región suprapubica, elevación del colgajo hasta el nivel del ombligo, plicatura musculofascial en hipogastrio de oblicuos y/o rectos abdominales, mas conocida como en V o en Y. Requiere de una cuidadosa selección del paciente siendo recomendable aquellas longitudinales con abdomen superior muy plano y abultamiento suprapúbicos por laxitud en esa zona.

6 PÀGINA 6 de 7 LIPECTOMIA MODIFICADA: Dado que la flacidez de la pared abdominal no solo esta confinada al hipogastrio, sino que también compromete el epigastrio, indica una lipectomia modificada. Es igualmente útil en pacientes con cicatrices abdominales que alteran la irrigación del colgajo evitando así la aplicación de la lipectomia convencional. Se demarca la incisión en la región suprapúbica y se extiende hasta las espinas iliacas anterosuperiores, se eleva el colgajo a nivel suprafascial, se libera la cicatriz umbilical dejandola adherida al colgajo, lo que permite la plicatura desde el epigastrio, de la fascia de los rectos abdominales. Se tracciona el colgajo resecando el exceso de piel y se fija la cicatriz umbilical a la fascia. LIPECTOMÍA MAS LIPOSUCCIÓN: Se demarca con la localización de la incisión con la paciente de pie para la demarcación de la línea media, del pliegue suprapúbicos y de las espinas iliacas anterosuperiores. Una vez en decúbito dorsal se pinta la incisión transversal y los brazos verticales se acomodan al tipo de vestido de baño que usa la paciente con el fin que la resultante quede oculta bajo las prendas. Se incide comprometiendo por planos hasta la fascia de los rectos abdominales. Es importante tener cuidado en el área de cicatrices anteriores, pues estas son zonas de mayor fibrosis y puede existir la posibilidad de hernias en la pared abdominal. Se eleva por este plano el colgajo hasta el epigastrio liberando la cicatriz umbilical del colgajo y quedando adherida a la pared abdominal para posteriormente, realizar plicatura de la fascia de los rectos abdominales. Se avanza el colgajo, se demarca el exceso de tejido y se reseca. Se compensan las orejas de perro y se cierra por planos previa exteriorización del ombligo. En algunos casos, si el colgajo presenta tensión al avanzarlo se puede realizar cierre en forma de T. Por otra parte, y con el fin de disminuir la longitud de la cicatriz, se puede realizar liposucción de los flancos. Para disminuir la incidencia de seromas algunos promulgan fijar el colgajo a la pared abdominal con puntos de Baroudi y es mandatorio dejar un drenaje de sistema cerrado. Al finalizar se feruliza el colgajo con una faja de lycra. 7. OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES Postoperatorio inmediato: Siempre en conjunto con Anestesiología se debe tener una monitoria acuciosa del paciente en cuanto a: Estado de consciencia. Estabilidad hemodinámica. Manejo del dolor. Se hará reposición adecuada de líquidos y se manejará el dolor según el protocolo de Clínica del dolor. No se debe olvidar las medidas las medidas de prevención para el embolismo venoso según el riesgo en el que se haya clasificado la paciente. Incluirá movilización temprana y el uso de heparinas de bajo peso molecular en dosis de 40 mg subcutáneos cada día, iniciados 8 horas después de concluida la cirugía, hasta que se le de alta a la paciente. Por otro lado es vital que se controle y se informe sobre Hematomas. Áreas de sufrimiento vascular. Dehiscencia. Seromas.

7 PÀGINA 7 de 7 POSTOPERATORIO TARDÍO: En las primeras semanas existe la posibilidad de presentar infecciones, sufrimiento vascular del colgajo, hematomas y seromas, los cuales deberán ser tratados oportunamente. El sistema de drenaje cerrado se retirará una vez este produciéndose por este menos de 50 cc de liquido seroso y no deberá superar los 12 días, durante el tiempo que la paciente lo use deberá recibir manejo con antibiótico profiláctico. Durante los siguientes meses el Cirujano deberá evaluar la evolución de la cicatrización de cada paciente y tomar los correctivos necesarios ante las complicaciones que se presenten. Las complicaciones más comunes incluyen sangrado, equimosis, infección, irregularidades del contorno, seroma y disestesias por atrapamiento de nervios. Igualmente puede presentar alteraciones de la cicatrización. Complicaciones menos frecuentes incluyen necrosis de la piel, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar y graso, alteraciones hidroelectrolíticas y la perforación de órganos o vasos que requerirán un manejo multidisciplinario. A largo plazo, se debe hacer el seguimiento de la cicatrización de cada paciente y hacer el manejo adecuado. Algunas veces es necesario hacer revisión de estas cicatrices o de eventuales excesos de piel en los extremos de las cicatrices, conocidas como orejas de perro. 8. BIBLIOGRAFIA Baroudi, R. et al. Philosophy, Technical Principles, Selection and Indications in Body Contouring Surgery. Aesthetic Plastic Surgery 15:1-18,1991 Bozola, A.R. et al. Abdominoplasty: A New Concept and Classification for Treatment. Plastic and Reconstructive Surgery. 82: ,1988 Gasparotti, M. Superficial Liposuction: A New Application of the technique for Aged and Flaccid Skin. Aesthetic Plastic Surgery. 16: ,1992 Greminger, R. The Miniabdominoplasty. Plastic and Reconstructive Surgery 79: ,1987 LaTrenta, G. et al. Abdominoplasty en Rees, T. Aesthetic Plastic Surgery. Saunders Company. Pp ,1994 Liszka, T. el al. Iliohipogastric nerve entrapment following Abdominoplasty. Plastic and Reconstructive surgery. 93: ,1994 Lockwood, T. Superficial Fascial System (SFS) of the trunk and extremities: A New Concept. Plastic and Reconstructive Surgery 87: ,1991 Matarasso A. Abdominoplasty and suction assisted lipectomy. Aesthetic Plastic Surgery 15: ,1991 McCarthy, J. Plastic Surgery Vol 6,1991 Pardo Mateau, L. et al. Neoumbilicoplasty through a purse string suture of three deflated flaps, Aesthetic Plastic Surgery 21: ,1997 Wilkinson, T. Limited Abdominoplasty Techniques applied to complete abdominal repair. Aesthetic Plastic Surgery 18:49-55,1994 Xerfan, F. et al. Should Diástasis Recti be Corrected. Aesthetic Plastic Sugery. 21: ,1997 Lockwood T. Maximizing aesthetic in lateral-tension Abdominoplasty and body lifts. Clinics in Plastic Surgery 31: ,2004 Pollock, T., Pollock, H. Progressive tension sutures in Abdominoplasty. Clinics in Plastic Surgery 31: ,2004 Kenkel J. Body Contouring. Selected Readings in Plastic Surgery. 9:38,1-43;2003