ASIGNAMIENTO DE BEFICIOS DEL SEGURO MEDICO (ASEGURANZA)

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1 Fecha: Telefono (Casa): Telefono (Celular): Apellido del Paciente: Nombre: Edad: Fecha De Nacimiento: Soltera Casada Otro Direccion De Casa: Direccion De PO Box: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Numero De Seguro Social: Empleador Del Paciente: Direccion De Su Empleador (Trabajo): Ocupacion: Numero De Telefono De Su Trabajo: Nombre De Su Hijos Y Edades: Nombre De Esposo/Persona Responsable Por La Cuenta: Esposo Padre Madre (Informacion Requerida De La Persona Responsable Por La Cuenta) Numero De Seguro Social: Empleador: Ocupaccion: Telefono: En Caso De Emergencia, Quien Debe Ser Notificado?: Telefono: Nombres De Las Personas Con Las Que Podemos Discutir Su Cuidado Medico? Como Cortesia Hacia Nuestros Pacientes Mandaremos La Cuenta Hacia Su Aseguranza. Sinembargo, Nosotros No Somos Provedores Para Algunos Planes De Algunas Aseguranzas. La Politica De La Oficina Es De Que Cobremos El Pago Necesarios A La Hora De Servicio En Caso De Que El Paciente No Tenga Su Tarjeta De Aseguranza, Si No Estamos Cubiertos Bajo La Red De Su Aseguranza, O Si Usted No Conoce Los Beneficios Que Le Provee Su Aseguranza. Comapnia Aseguradora: Nombre Del Asegurado: Relación: Fecha De Nacimiento Del Asegurado: Numero De Seguro Social Del Asegurado: Numero De Subscriptor: Numero De Grupo: Segunda Comapnia Aseguradora: Nombre Del Asegurado: Relación: Fecha De Nacimiento Del Asegurado: Numero De Seguro Social Del Asegurado: Numero De Subscriptor: Numero De Grupo: ASIGNAMIENTO DE BEFICIOS DEL SEGURO MEDICO (ASEGURANZA) El Abajofirmante Por La Presente Autoriza la Liberacion De Cualquier Informacion Que Relaciona A Todo Reclamo Sometido A Favor De Mi Misma Y/O Los Dependientes. Aun Mas Concuerdo Y Reconosco Que Mi Firma En Este Documento Autoriza A TAHOE FOREST WOMEN'S CENTER Para Someter Los Reclamos Para Beneficios, Para Servicios Rendidos O Para Servicios A Ser Rendidos, Sin Obtener Mi Firma En Cada Relamo A Ser Sometidos Para Mi Mismo Y/O Para Mis Dependientes, Y Que Sere Atado Por Esta Firma Como Si El Abajofirmante Habia Firmado Personalmente El Reclamo Particular. Yo Por Lo Presente Autorizo (Nombre Del Asegurado, Subscriptor De Beneficios) (Nombre De La Aseguranza) Para Que Pague Y Por La Presente Para Asignar Directamente A TAHOE FOREST WOMEN'S CENTER Todo Beneficio, Si Hay Alguno, De Otro Modo Pagadero A Mí Por Los Servicios Descritos En Las Formas Conectadas. Entiendo Que Soy Financieramente Responsible De Todo Cargo Contraído. Reconozco Aún Más Que Cualquier Beneficios Del Seguro, Cuando Recibido Y Pagado A TAHOE FOREST WOMEN'S CENTER Será Acreditado A Mi Cuenta De Acuerdo Con El Asignamiento Antes Descrito. Yo Por La Presente Consiento En Ser Examinado Y Para Ser Tratado Por TAHOE FOREST WOMEN'S CENTER Y Para Que Ellos Liberen Información Médica O Casual Que Puede Ser Necesaria Para Otorgar Cuidado Médico O En Procesamiento De Las Aplicaciones Para Beneficios Financieros. (Firma Autorizada Del Asegurado) (Fecha)

2 Tahoe Forest Women's Center CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE PARA EL USO Y DIVULGACION DE LA INFORMACION DE LA SALUD PROTEGIDA Con mi consentimiento, Tahoe Forest Women's Center puede utilizar y divulgar información de la de la salud protegida (PHI por sus siglas en inglés) mía para efectuar tratamiento, pago, y operaciones del cuidado de la salud (TPO por sus siglas en inglés). Favor de referirse al Aviso acerca de las Prácticas de Privacidad de Tahoe Forest Women's Center para una descripción más completa sobre dichos usos y divulgaciones. Tengo el derecho de estudiar su Aviso acerca de las Prácticas de Privacidad antes de firmar este consentimiento. Tahoe Forest Women's Center se reserva el derecho de modificar su Aviso acerca de las Prácticas de Privacidad en cualquier momento. Un Aviso acerca de las Prácticas de Privacidad enmendido puebe obtenerse al dirigirse por escrito a Oficial de la Privacidad de Tahoe Forest Women's Center a la Levon Ave., Truckee, CA Con mi consentimiento, Tahoe Forest Women's Center puede llamar a mi casa o a otra ubicación designada y dejar un mensaje en el buzón de voz o con una persona respecto a cualquier asunto que les ayude en desempeñar sus TPO, tales como recordarme de citas, asuntos de aseguranza, y cualquier llamada relacionada con mi cuidado clínico, incluyendo resultados de laboratorio, entre otros. Con mi consentimiento, Tahoe Forest Women's Center puede mandarme cartas que les ayuden a desempeñar sus TPO a mi casa o a otra ubicación designada, tales como recordarme de citas, y estados de cuenta, del paciente siempre y cuando estén marcadas Personal y Confidencial. Con mi consentimiento, Tahoe Forest Women's Center puede enviarme correos electrónicos a mi casa o a otra ubicación designada, cualquier asunto que le ayude a la oficina a desempeñar sus TPO, tales como recordarme de citas y estados de cuenta del paciente. Tengo el derecho de pedirle a Tahoe Forest Women's Center que limiten cómo utilizan o divulgan mis PHI para desempeñar sus TPO. Sin embargo, la oficina no está obligada a asentir a mi solicitud para los límites de divulgación, pero si lo hace, está sujeta a este convenio. Al firmar este contrato, estoy consintiendo que Tahoe Forest Women's Center utilice y divulgue mi PHI para desempeñar su TPO. Puedo revocar mi consentimiento por escrito excepto en el caso que la oficina ya haya hecho divulgaciones por atenerse a mi consentimiento previo. Si no firmo este consentimiento, puede que Tahoe Forest Women's Center se niege a darme tratamiento. Firma del Paciente o Guardián Legal Fecha Nombre del Paciente en letras de imprenta Nombre del Guardián Legal en letras de imprenta

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4 Nombre Fecha Historia Medica Del Pasado A continuacion, marque las respuestas que usted haya padecido en forma personal o en su familia: Usted Familiar 1.Alergias/sensibilidad a las drogas...( ) 2.Problemas de la piel o del cabello...( ) 3.Alta presion sanguinea...( )...( ) 4.Enfermedades de la tiriode...( )...( ) 5.Diabetis...( )...( ) 6.Anemia/desordenes en la sangre/celulas enfermas...( )...( ) 7.Enfermedades del pecho...( )...( ) 8.Enfermedades del pulmon (atsma, tiberculosis)...( )...( ) 9.Enfermedades del corazon...( )...( ) 10.Fiebre reumatica...( ) 11.Pizca en el proyector de las valvulas...( )...( ) 12.Coaglulaciones, embolios...( )...( ) 13.Venas con varis...( ) 14.Migrana o fuertes dolores de cabeza...( ) 15.Debilidad, vertigos...( ) 16.Enfermedades del higado, hepatitis...( )...( ) 17.Hiel en la vejiga...( )...( ) 18.Ulcera, u otras enfermedades intestinales...( )...( ) 19.Hernia...( ) 20.Problemas del rinon...( )...( ) 21.Infecciones en la vejiga u vehiculos urinatorios...( ) 22.Vaginitis...( ) 23.Enfermedades inflamatorias en la pelvis...( ) 24.Manchas anormales...( ) 25.Enfermedades transmitidas por contacto sexual...( ) (Circule cual es):gonorrea,sifilis,herpes,clamidia,verugas 26.Infertilidad...( ) 27.DES exposiciones...( ) 28.SIDA...( )...( ) 29.Sindromes premenstruales...( ) 30.Otros problemas ginecologicos...( ) 31.Enfermedades en las articulaciones de los muscolos...( )...( ) 32.Epilepsia, enfermedades neurologicas...( )...( ) 33.Depresion, enfermedades siquiatricas...( )...( ) 34.Cancer...( )...( ) 35.Accidentes de importancia...( ) 36.Transfucciones de sangre...( ) 37.Operaciones/cirugias...( ) Haga una lista y anote las fechas: 38.Complicaciones de anestesia/reacciones...( )...( ) 39.Ha usado tabaco anteriormente?...( ) Actualmente?...( ) Como cuantos anos? 40.Esta usando alcohol actualmente?...( ) Cuanto bebe por semana? 41.Drogas callejeras...( ) Tipos 42.Lista de los medicamentos que actualmente esta usted tomando:

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