August Pediatrics, P.A.

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1 August Pediatrics, P.A. FORMA DE REGISTRO Información del paciente Nombre: (apellido) (primer) (inicial) Fecha de nacimiento: / / #Seguro Social-- Edad: Sexo: Hombre Mujer Dirección de la calle: Ciudad: Estado/código postal: Teléfono casa: Teléfono de la célula: Beeper: Información de aseguranza del padre Nombre primario de los asegurados: (apellido) (primer) (inicial) Fecha de nacimiento: / / #Seguro Social: #Licencia Dirección (si es diferente): Relación al paciente: Teléfono casa (si es diferente): Teléfono de la célula: Empleo: Dirección del empleo: Ciudad: Estado/Código postal: Teléfono/extensión: Compañía de Aseguranza: Política #: Dirección de Aseguranza: Grupo #: Número de teléfono de aseguranza: El otro nombre del padre: (Apellido) (Primer) (inicial) Fecha de nacimiento: / / #Seguro Social: #Licencia Dirección (si es diferente): Relación al paciente: Teléfono casa (si es diferente): Teléfono de la célula: Empleo: Dirección del patrón: Ciudad: Estado/Código Postal: Teléfono/extensión: Está el niño también en su seguro? Compañía de Aseguranza: Seguro co. dirección: Política #: Grupo #: Teléfono # de Aseguranza: Nombres del hermanos/hermanas: Cómo usted oyó hablar de nosotros? Periódico Amigo Doctor otro La asignación de beneficios médicas debe ser pagada a la Dra. Anissa G. August si es archivado por la oficina dicha. Entiendo que soy financieramente responsable de todas las cargas no pagadas en el tiempo de 60 días. Firma del partido financieramente responsable Created on 5/21/ :57:00 PM Page 1 of 2

2 Noticia de Prácticas Privadas para Tratamiento, Pago, Operaciones de Cuidado Médico Yo, (nombre paciente), entiendo que como parte de mi cuidado medico, August Pediatrics, P.A. origina y mantiene el papel y/o los expedientes electrónicos que describen mi historia de la salud, los síntomas, los resultados de la examinación y de la prueba, las diagnosis, tratamiento, y cualquier plan para el cuidado o el tratamiento futuro. Entiendo que esta información sirve como: Una base para planear mi cuidado y tratamiento, Medios de la comunicación entre los muchos profesionales de salud que contribuyen a mi cuidado, Una fuente de la información para aplicar mi diagnosis y de la información quirúrgica a mi cuenta, Medios por los cuales un pagador de tercera persona puede verificar que los servicios mandados la cuenta fueran proporcionados realmente, y Una herramienta para las operaciones rutinarias del healthcare tales como determinación de calidad y repaso de la capacidad de los profesionales del healthcare Entiendo y me he proporcionado a Aviso de las prácticas de la información que proporciona una descripción más completa de las aplicaciones y de los accesos de la información. Entiendo que tengo las derechas y los privilegios siguientes: La derecha de repasar el aviso antes de firmar este consentimiento, y La derecha de solicitar restricciones en cuanto a cómo mi información de la salud se puede utilizar o divulgar para realizar el tratamiento, el pago, u operaciones del cuidado médico. Entiendo que August Pediatrics, P.A. no se requiere para convenir las restricciones solicitadas. Entiendo que puedo revocar este consentimiento en la escritura, excepto hasta el punto que la organización ya ha tomado acción en confianza sobre eso. También entiendo que rechazando firmar este consentimiento o revocando este consentimiento, esta organización puede rechazar tratarme según lo permitido por Section del código de regulaciones federales. Entiendo más lejos esa August Pediatrics, P.A. reserva el derecha de cambiar su aviso y prácticas de acuerdo con la sección del código de regulaciones federales. Si esta oficina cambia su aviso, me proporcionará una copia del aviso en una visita subsecuente. Deseo agregar las restricciones siguientes al uso o al acceso de mi información de la salud: Entiendo que como parte del tratamiento de esta organización, del pago, o de operaciones del cuidado médico, puede llegar a ser necesario divulgar mi información protegida de la salud a otra entidad, y consiento a tal acceso para estas aplicaciones permitidas, incluyendo accesos vía fax, correo o usos electronicos. Completamente entiendo y acepto/ declinación los términos de este consentimiento. Me han notificado de las mis derechas de HIPAA-noticia de practicas privadas. Paciente o firma de representante autorizado relación al paciente Fecha Fecha de nacimiento del paciente PARA EL USO DE LA OFICINA SOLAMENTE [ ] Consentimiento recibido por el en. [ ] El consentimiento rechazó por el paciente, y el tratamiento rechazado según lo permitido. [ ] El consentimiento agregó al expediente médico del paciente en. Created on 5/21/ :57:00 PM Page 2 of 2

3 August Pediatrics, P.A. 1/19/2008 CONTESTE POR FAVOR ESTAS PREGUNTAS IMPORTANTES Generalmente las noticias de Prácticas Privadas (HIPAA) dá a individuos la derecha de solicitar una restricción en aplicaciones y accesos de la información privada de la salud (PHI). Proporcionan el individuo también la derecha de solicitar comunicaciones confidenciales de la PHI sea hecho por medios alternativos, tales como enviar correspondencia a la oficina del individuo en vez de su dirección de casa. Prefiero ser alcanzado: En mi número de casa En mi número de empleo En mi teléfono celular Si no podemos alcanzarle para contestar a una pregunta usted ha pedido: La enfermera/doctora puede dejar un mensaje detallado en su contestador automático casero La enfermera/doctora puede dejar un mensaje detallado en su correo de voz del trabajo La enfermera/doctora puede dejar un mensaje detallado en su correo de voz del teléfono celular Por favor dejar nomas su nombre y número de teléfono con mi casa trabajo celular No deje un mensaje de la clase en los lugares antedichos Mi dirección de es y usted puede utilizarlo para entrarme en contacto para: recordatorios del exámen recordatorios de la visita de la oficina Estamos explorando el como los medios de contestar a preguntas médicas de la no-emergencia. Compruebe por favor aquí si usted estaría interesado en hacer sus preguntas médicas contestar por el . Compruebe por favor aquí si usted estaría interesado en hacer sus preguntas a la oficina ser contestados por el . Compruebe por favor aquí si usted comprueba su diario del . Si usted es un menor de edad (bajo edad de 18): La enfermera/el doctor puede hablar con mi padre/guarda sobre mi condición médica La enfermera/el doctor no puede hablar con mi padre/guarda sobre mi condición médica Si usted no es un menor de edad (sobre la edad de 18) pero reside con sus padres o es un estudiante: La enfermera/el doctor puede hablar con mi padre/guarda sobre mi condición médica La enfermera/el doctor no puede hablar con mi padre/guarda sobre mi condición médica Entienda por favor que sus llamadas telefónicas son vueltas por la enfermera de 9:00 en la mañana hasta 5:00 en la tarde. Llamadas que no son sobre emergencies, puestas después de 4:00 de la tarde, no serán contestados hasta el próximo día. Por favor déjenos un número que podemos alcanzarle durante esas horas. La Dra. Anissa G. August a veces contesta llamadas a la oficina después de las 5:00 de la tarde. Deje por favor un número que pueden alcanzarle de 5:00 a las 9:00 de la noche. Por favor siempre déjenos un número de la farmacia cuando usted necesita un repuesio (refill) de la medicación. Toda la información en esta letra puede ser cambiado mientras que usted está en la oficina o por la petición escrita. Nombre paciente Fecha nacimiento Firma de paciente/representante autorizado Fecha de hoy Nota: Las aplicaciones y los accesos para la PHI se pueden permitir sin consentimiento previo en una emergencia.

4 Hoja de la Política Financiera Para reducir la confusión y el malentendido entre nuestros pacientes y práctica, hemos adoptado las políticas financieras siguientes. Si usted tiene cualesquiera preguntas con respecto a estas políticas, discútalas por favor con nuestro administrador de oficinas. Nos dedican a proporcionar el cuidado mejor y mantenemos a usted y miramos su comprensión completa de sus responsabilidades financieras como elemento esencial de su cuidado y tratamiento. A menos que otras medidas hayan sido tomadas por adelantado por usted o su portador del seguro médico, el pago completo es debido a la hora de servicio. Para su conveniencia aceptamos VISA y la Mastercard. Su seguro Hemos tomado medidas anteriores con muchos aseguradores y planes de la salud para aceptar una asignación de ventajas. Esto significa que mandaremos la cuenta esos planes para los cuales tengamos un acuerdo y le requeriremos solamente pagar el copago autorizado a la hora de servicio. La política de esta oficina es recoger este co-pago cuando usted llega para su cita. En caso que su plan de la salud determine un servicio que no se cubrirá, usted será responsable de la carga completa. El pago es debido sobre recibo de una declaración de nuestra oficina. Mandaremos la cuenta su plan de la salud para todos los servicios proporcionados en el hospital. Cualquier equilibrio debido es su responsabilidad y es debido sobre recibo de una declaración de nuestra oficina. Pacientes de menor edad Para todos los servicios rendidos a los pacientes de menor edad, miraremos al adulto que acompaña al paciente y el padre o el guarda con la custodia para el pago. He leído y entiendo la política financiera de la práctica, y acuerdo ser limitado por sus términos. También entiendo y convengo que la práctica puede enmendar tales términos a partir del tiempo al tiempo. Nombre paciente Fecha nacimiento Firma de paciente/representante autorizado Fecha de hoy August Pediatrics, P.A. -- last 1 modified 1/19/2008

5 CAMBIO DE SU INFORMACIÓN Nombre: Apellido: Primer: Inicial: Información del contacto: Dirección de su casa: Estado/código postal: Teléfono cellular: Ciudad: Teléfono casa: Nombre de empleo: Teléfono del trabajo: Firma de paciente/representante autorizado Fecha

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) -

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) - 709 Bagdad Road Leander, TX, 78641 www.avicennamedicalcenter.com Tel. (512) 260-0101 Fax (512) 260-0121 Fecha: Información de paciente Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número

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