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Álvaro Calderón Pinto
hace 8 años
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1 NOMBR LGAL: /2ffirea LatLract Specialty Ceter INFORMACION DL PACINT FCHA D NACIMINTO: I I SXO: DOMICILIO: RAZA: CIUDAD: NUMRO D SGURO SOCIAL: STADO: CODIGO POSTAL: STADO CIVIL: CORRO LCTRONICO: TL D CASA: NUMRO D CLULAR: INFORMACION LABORAL NOMBR DL MPLO: DIRCCION: CIUDAD: STADO: CODIGO POSTAL: NUMRO D TLFONO: CONTACTO D MRGNCIA NOMBR: RLACION CON L PACINT: NUMRO D TLFONO: TUTOR LGAL RSPONSABL: DOMICILIO: TLFONO D CASA: RLACION DL PACINT: CIUDAD: STADO: CODIGO POSTAL: NUMRO D CLULAR: NOMBR DL DR. O PRSONA QU LNLO RFIRIO: QTIIN LA/LO RFIRIO DIRCCION: CIUDAD: STADO: CODIGO POSTAL: NUMRO D TLFONO: LA Y FIRM AUTHORIZO A L DOCTOR Y L PRSONAL D CORNA & CATARACT SPCIALTY CNTR A QU ATINDAN Y RALIZN LOS PROCDIMINTOS CORRSPONDINTS PARA TRATAR Y DIAGNOSTICAR MIS PROBLMAS D VISION. NTINDO QU SR FINANCIRAMNT RSPONSABL D MIS VISTAS Y SRVICIOS DADOS N CORNA & CATARACT SPCIALTY CNTR OF L PASO. FIRMA FCHA

DOMICILIO: TLFONO D CASA: RLACION DL PACINT: CIUDAD: STADO: CODIGO POSTAL: NUMRO D CLULAR: NOMBR DL DR.

2 Cetet INFORMACION D ASGURANZA POR FAVOR D TODA SU INFORMACION NO HAY NINGI]NA GARANTIA D QU SU ASGURANZA PAGU POR LOS SRVICIOS PROVIDOS. CUALQUIR SRVICIO NO CUBIRTO POR SU ASGURANZA S RSPOSABILIDAD DL PACINT, Y TIN QU STAR COMPLTAMNT CUBIRTO A TIMPO PARA SU CITA. SI NOSOTROS NO HMOS RCIBIDO NINGUN PAGO N 60 DIAS L NOTIFICARMOS Y SPRARMOS SU PAGO N L MISMO LAPSO D TIMPO. S RSPONSABILIDAD DL PACINT PAGAR L DDUCIBL O CUALQUIR CANTIDAD SPCIFICADA POR LA ASGURANZA N- TIMPO D SU VISITA. S RSPONSABILIDAD DL PACINT ASGURAS D TRAR SU RFRNCIA O AUTORIZACION RQURIDA POR SA ASGURANZA, O L PACINT SRA RSPONSABL DL PAGO COMPLTO D CONSULTA, NOSOTROS STARMOS FLICS D AYUDARL CON CUALQUIR PRGUNTA RFRNT A SU ASGURANZA RLACIONADA CON RCLAMOS, SIN MBARGO DTALLS SPCIFICOS PUDN SR CONSULTADOS POR USTD LINICAMNT CON SU ASGURANZA LLAMANDO AL TLFONO D SRVICIO AL CLINT QU VIN N L RVRSO D SU TARJTA. NUSTRA OFICINA TIN L CONOCIMINTO D QII UNA BUNA RLACION CON L DOCTOR/PACINT STA BASADA N LTN BUN NTNDTMINTO Y COMUNICACION. CUALQUIR PRGUNTA QT-I TNGA PORFAVOR ASISTA A LA OFICINA A CUALQUIR HORA, POR FAVOR NO DUD N HACRCARS A PRGLINTAR STAMOS AQUI PARA SRVIRL. ASGT]RANZA PRIMARIA NUMRO D IDNTIFICACION TLFONO COPAGO POR \'ISITA NOMBR D ASGURADO: ASGURADO GRUPO# DDUSIBL RLACION CON L FCHA D NACIMINTO D ASGURADO: SGI.]RO SOCIAL D ASGURADO: ASGTIRANZA SCI.]NDARIA: NUMRO D IDNTIFICACION: TLFONO: GRUPO: YO AUTORTZO A CORNA & CATARACT SPCIALTY CNTR QU D INFORMACION RFRNT A MI STADO D SALUD PARA RCLAMOS A INSTITUCIONS FDRALS, STATALS, D LA CIUDAD, Y AGNCIAS GUVRNAMNTALS. STOY CONCINT QU SOY RSPONSABL POR CUALQUIR CANTIDAD NO CUBIRTA POR MI ASGURANZA. FIRMA FCHA

SI NOSOTROS NO HMOS RCIBIDO NINGUN PAGO N 60 DIAS L NOTIFICARMOS Y SPRARMOS SU PAGO N L MISMO LAPSO D TIMPO.

3 Ceter RSPONSABILIDAD FINANCIRA DL PACINT RCONOCINDO LA NCSIDAD PARA QU NUSTROS PACINTS NTINDAN QU S LA XPCTATTVA RFRNT AL PAGO D LOS SRVICIOS MDICOS, HMOS STABLCIDO STA POLIZA FINANCIRA, ALGLINOS D STOS RQUISITOS SON RQURIDOS POR LY. S NUSTRA MTA D SR CONSIDRADOS Y SNSIBLS A LAS NCSIDADS D NUSTROS PACINTS PRO A LA MISM AVZ PROVR LA MJOR CALIDAD MDICA POSIBL. PORFAVOR D CONTACTAR A LA OFICINA SI TIN ALGUN PROBLMA CON SU CUNTA. 1. TODOS LOS CO-PAGOS Y CO-ASGIIRANZA DBN SR PAGADOS AL TIMPO D SU VISITA. NOSOTROS ACPTAMOS TARJTAS D CRDITO, DBITO, Y IIAY TIN CARGO D $25 POR CHQUS SIN FONDOS. 2. S OBLIGACION DL PACINT CONOCR TODO LO RLACIONADO A SU ASGURANZA SI TIN CO-PAGO O DDUCIBL. SI SU ASGURANZA RQUIR TINA RFRNCIA D SU DOCTOR PRIMARIO PARA QU SU VISITA SA PAGADA, USTD NCSITA ASGTIRAR D TRARLA A SU VISITA. 3. NUSTRA OFICINA SRA RSPONSIBL D LLNAR LOS RCLAMOS D TODAS LAS ASGURANZAS DL PACINT POR LOS SRVICIOS N NUSTRA OFICINA. SIN INFORMACION CORRCTA Y COMPLTA NO SRA POSIBL OBTNR L PAGO D LA ASGURANZA. 4. SI NO TIN ASGURANZA USTD DB D PAGAR ANTS D SU VISITA, AL MNOS QU HAYA CHO ARRGLOS CON LA GRNT. 5. USTD RCIBIRA TIN STADO D CUNTA D LO QU PAGO O NO PAGO SU ASGURANZA N 45 DIAS. SI USTD NO STA D ACI-IRDO PUD CONTACTAR A SU ASGURANZA.LAPORCION DL PACINT S DBRA SR PAGADO CUANDO RCIBA L STADO D CI'NTA. 6. NOSOTROS SOMOS PARTICIPANTS CON MDICAR: STO SIGNIFICA QU NOSOTROS COBRARMOS L 80% A MDICAR Y L 20% D LA CANTIDAD APROBADA POR MDICAR. NOSOTROS AruSTARMOS LA DIFRNCIA NTR LO QU NOSOTROS COBRAMOS Y PAGA L MDICAR. SI TINN ALGLINA ASGURANZA SCLINDARIA, NOSOTROS SOMTRMOS LOS CARGOS RSTANTS ASIGNACION D MDICAR, L PACINT PORLY S RPONSABL POR CUAULQUIR PORCION D LA CANTIDAD NO PAGADA POR MDICAR O LA ASGURANZA SCLINDARIA. 7. RSPONSABILIDAD D PAGO PARA SRVICIOS PROVIDOS A NINOS D PADRS SPARADOS O DTVORCIADOS CA LA RSPONSABTLIDAD N LOS PADRS PARA QU S LS PROVA LOS SRVICIOS. CUALQUIR ORDN DL JIJZ DB D SR NTR LAS PRSONAS INVOLUCRADAS, SIN INVOLUCRAR NUSTRA OFICINA. 8. N CASO D QU SU PAGO S RGRS, TNMOS LA OPCION D VOLVR A MTR L PAGO LCTRONICAMNT A SU INSTITUCION FINANCIRA. TAMBIN TNMOS L DRCHO D cobrar UN CARGO D $25 NOMAS Qr.r NO XCDA LO Q PRMTT LA Ly. SPRMOS QIT STA INFORMACION SA D BNFICIO A NUSTROS PACINTS. SI TIN ALGTINA PRGLTNTA PORFAVOR D HABLAR CON ALGUIN N LA OFTCTNA D COBRANZA AL (g15) 261-7)tt. FIRMA DL PACINT FCHA FIRMA D RPRSNTANT FCHA

PORFAVOR D CONTACTAR A LA OFICINA SI TIN ALGUN PROBLMA CON SU CUNTA. 1. TODOS LOS CO-PAGOS Y CO-ASGIIRANZA DBN SR PAGADOS AL TIMPO D SU VISITA.

4 /]ffirea \-latlract sfeciil[mm CONOCIMINTO POR HABR RCIBIDO L AVISO D LAS PRACTICAS D PRTVACIDAD D LA INFORMACION D LA SAI,T]D Yo' tego coocimieto de haber recibido de CORNA & CATARACT SPCIALTY CNTR, L AVISO D LAS PRACTICAS D LA PRIVACIDH) D LA INFORMACION D SALTID. Firma del paciete Tiempo Fecha o Copia de esta forma sera archivada e su expediete medico,

CATARACT SPCIALTY CNTR, L AVISO D LAS PRACTICAS D LA PRIVACIDH) D LA INFORMACION D SALTID.

5 flffirea Uatbract mmfmml HISTORIAL MDICO FCHA: NOMBR: FCHA D NACIMINTO: NOMBR SU FARMACIA: PSO: STATURA: DIRCCION: CIUDAD: STADO: CODIGO POSTAL: NUMRO D TLFONO: ALRGIA A MDICAMNTOS O RACCIONS: NO TNGO ALRGIA A NINGTINA N SI TNGO ALRGIA A: NOMBR D MDICAMNTO FRCUNCIA PROPOSITO GOTAS PARA OJO CIRUGIAS D LOS OJOS SPCIFIOU L OJO DOCTOR FBCHA T HISTORIA FAMILIAR: T GLAUCOMA T DIABTS PROBLMAS CARDIOVASCULARS CANCR HYPRTNSION OTROS: T NO TNGO PROBLMAS D SALUD

N SI TNGO ALRGIA A: NOMBR D MDICAMNTO FRCUNCIA PROPOSITO GOTAS PARA OJO CIRUGIAS D LOS OJOS SPCIFIOU L OJO DOCTOR

6 f omos cecerre sordra I caoiovascular I prston ALTA I colpsrrolalto lraqu AL corazon I ogerra crbral proerpn,ies CARDIACOS spmeroruo esue I stsera orro castointstinal I rrluro upnte HIATAL orro crlurerrunona/jiga HISTORIA SOCIAL: fl*rea Uatbract Speffim PROBLMAS D SALUD QTI S L HAN DIAGNOSTICADO: T T T PROBLMAS CON LA PROSTATA INCONTINNSIA OTRO MUSCULOS/HUSOS/LIG AMNTOS ARTRITIS ARTRITIS RHUMATID OSTOPOROSIS OTRO PIL RSQUDAD CZMA ACN OTRO NUROLOGICO rrarcrailres MULTIPL SCLROSIS PARKISNON ALZHIMROTRO I PSIQUIATRICO ANSIDAD DPRSION INSOMNIO OTRO NDOCRINOLOGO DIABTS THIROIDO SANGUINO/LIMFATICO ANMIA CANCR OTRO ALRGI AS/INMUNULOGICO VIH LUPUS SJOGRN ALRGIAS USO D TABACO: NUNCA FUMADOR USO D ALCOHOL: NI.]NCA SI USO D DROGAS: NI.INCA SI USO D CAFINA: NI.INCA SI X-FUMADOR QU TAN SGUIDO TOMA? QU TAN SGUIDO CONSUM? QU TAN SGUIDO TOMA CAF? FIRMA DL PACINT FCHA

RHUMATID OSTOPOROSIS OTRO PIL RSQUDAD CZMA ACN OTRO NUROLOGICO rrarcrailres MULTIPL SCLROSIS PARKISNON ALZHIMROTRO I PSIQUIATRICO ANSIDAD DPRSION INSOMNIO OTRO NDOCRINOLOGO DIABTS THIROIDO

7 Copia del Paciete - Notilicacio sobre la privacidad de acuerdo a la ley de HIPAA Auque siemprc hemos maleido su iformacio de salud segura y cofidecial, la ueva ley re4uiere que mategamos su privacidad y le demos esta otificacio dc acucrdo a los termius siguisotes: La ley os permite utilizer or decimiar su iformacio de salud para aquellos que se ivolucra e el hatamieto o pago de los seicios medicos. Por ejemplo, podemos eviar r: repoie a su Doctor que lo refireo o a su aseguraza. Teemos u colrato co co cada uo de los egocios que exige que su iformacio este protegida. Poderos utilizer su iformacio para cotactaros co usted, Por qemplo, podoos eviar cartas o oa iformacio- Tambie a veces eccsitamos hablar y recodarles sobre su citas. Si usted o esta e casa, podemos de.jar iforracio e su cotssladora o co la persoa que codtssta el telefoo p caso de ua erergecia, podemos darle iformacio a u miembro de la familia o a oa persoa que es resposible por su cuidado. Podemos dar iformacio parcial o complete de salud si Ia ley lo require Si esta oficia sc vede, su iformacio pasara a ser propiedad del uevo ducio. xcepto como esta escrito hacia arriba, esla oficia o utilizara i decimiara su iformacio de salud si su autorizzcio por escrito Usted puede pedir por escrito que o utilizemos o decimiemos su iformacio de salud como esta dcscrito hacia arriba. Nosoos lc avisaremos si podemos cumplir co solicitud. Usted tise el derecho de asferir copia de su cxpcdiete de su ifomucio de salud para oa oficia. Le poderos eviar sus copias del expediele por corrc{ o las puede recoger e la oficia. Cargo puede ser aplicado por las copias de su expediete. Usted tise el derecho de ver y recibir ua copia de su itbrmacio de salud, co estas excepciocs. Deos por escrito la iformacio que Ie gustaria ver. Si quicre copia de su iformacio, se le puede cobrar ua catidad raz,oable por las copias. Usted tiee el derecho de solicitar u aexo o cambio a su ifoacio de salud. Porfavor de hacer su solicitud por escrilo de cualquier aexo o cambio para que se archive e su expediete Porfavor de pregutaros si gusta copia de esta oti{icacio. Si hacemos algu cambio de esta otificacio, se les iformara dc los cambios por escrito. Puede usted hacer ua queja co el Departm t of Heaith arrd Huma Services, 200 Idcpedece Ar'eue, S.W. Room 509F, Washiglo, c No Habra igu tipo de rcpresalias por quejarse, Si embargo, ates de somctcr ua queja, por favor de pedir m8s iformacio o ayuda sobre el derccho de iformacio de salud y cotactc a ucsa represetate de privacidad, Norma scapita al (915)

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