Relación al Niño: Hermanos suyos que son pacientes nuestros: Fecha de Nacimiento: / / Trabajo#: ( ) Ext: Casa #: ( )

Transcripción

1 CUÉNTENOS DE SU HIJO Nombre del niño: Nombre Preferido: M F Fecha de Hoy: Su Fecha de Nacimiento: / / Tel # (Casa): ( ) Dirección de Casa: Escuela: Grado/Año: QUIEN LE ACOMPAÑA AL NIÑO HOY? Nombre: Relación al Niño: Tiene usted custodia del niño? Sí No Es hijo adoptivo? Sí No Es hijo de acogida/casa cuna? Sí No Hermanos suyos que son pacientes nuestros: INFORMACIÓN DE LOS PADRES Madre Madrastra Tutora Estado Civil: Soltera Casada Viuda Divorciada Separada Nombre: Fecha de Nacimiento: / / SS#: DL#: Dirección: Correo Electrónico: Trabajo #: ( ) Ext: Casa #: ( ) Celular #: ( ) Empleador: Padre Padrastro Tutor Estado Civil: Soltero Casado Viudo Divorciado Separado Nombre: Fecha de Nacimiento: / / SS#: DL#: Dirección: Correo Electrónico: Trabajo#: ( ) Ext: Casa #: ( ) Celular #: ( ) Empleador:

2 VECINO O FAMILIAR QUE NO VIVE CON USTED: Nombre: Tel #: ( ) Dirección: ASEGURANZA DENTAL PRIMARIA Medicaid ARkids # Nombre de la Compañía de Aseguranza: Tel #: ( ) Nombre del Tenedor de Póliza: Grupo #: Empleador: Fecha de Nacimiento del Tenedor: / / SS#/ID #:: Relación al Paciente: ASEGURANZA DENTAL SECUNDARIA Sí No Nombre de la Compañía de Aseguranza: Tel #: ( ) Nombre del Tenedor de Póliza: Grupo #: Empleador: Fecha de Nacimiento del Tenedor: / / SS#/ID #:: Relación al Paciente: INFORMACIÓN DE REFERENCIA: A quien le podríamos agradecer la referencia? Internet/Página Web Guía Telefónica Periódico Radio Escuela Trabajo Clínica Dental/Ortodóntica Ubicación Otro POR QUÉ LLEVO USTED EL NIÑO AL DENTISTA HOY? Dentista Anterior: Tel # ( ) Fecha de Última Visita: / / Médico del Niño: Tel #: ( ) Fecha de Última Visita: / /

3 ALGUNA VEZ HA TENIDO (O ACTUALMENTE TIENE) EL NIÑO CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES PROBLEMAS MÉDICOS? Sí No ADD/ADHD (TDAH) Sí No Problemas de Riñónes/Hígado Sí No Anemia Sí No Tensión Baja Sí No Artritis Sí No Sarampión Sí No Articulaciones/Válvulas Artificiales Sí No Enfermedad Mental Sí No Síndrome de Asperger Sí No Prolapso de la Válvula Mitral Sí No Asma Sí No Desequilibrio Nervioso Sí No Autismo Sí No Trastorno Oposicionista-Desafiante Sí No Problemas del Comportamiento Sí No Embarazo Sí No Cáncer/Leucemia Sí No Trastorno Generalizado del Desarrollo(TGD) Sí No Estimulador Cardíaco Sí No Premedicación Necesaria Sí No Enfermedad Celiáca/Sensibilidad a Gluten Sí No Fiebre de Heno/Alergias Sí No Varicela Sí No Enfermedad Convulsiva Sí No Fisura Palatina/Nasolabial Sí No Anemia de Células Falciformes Sí No Cardiopatía Congénita Sí No Erupción Dérmica Sí No Anomalía Craneofacial Sí No Impedimiento del Habla Sí No Diabetes Sí No Apoplejía Sí No Síndrome de Down Sí No Operación Quirúrgica: Sí No Epilepsia Sí No Terapias (ej: del Habla, Ocupacional, Sí No Glaucoma del Comportamiento, del Desarrollo) Sí No Discapacidad Sí No Problemas de Tiroides Sí No Sordera Parcial/Hipoacusia Sí No Tuberculosis Sí No Soplo en el Corazón Sí No Úlceras Sí No Hemofilia Sí No Otro: Sí No Hepatitis Tipo: Sí No VIH/SIDA Sí No Estancias en el Hospital POR FAVOR HAGA UNA LISTA DE TODAS LAS MEDECINAS QUE EL NIÑO SE ESTÁ TOMANDO ACTUALMENTE (Incluyendo medicina sin prescripción): ES ALÉRGICO O HA TENIDO ALGUNA REACCIÓN A LO SIGUIENTE: Sí No Barbitúricos Sí No Demerol (Meperidina) Sí No Sedantes/ Anestesia General Sí No Lortab (Hidrocodona) Sí No Yodo Sí No Lácteos/Leche/Lactosa Sí No Aspirina Sí No Codeína Sí No Algún Metal (Níquel, Mercurio, etc) Sí No Vistaril (Hidroxicina) Sí No Sulfamídas Sí No Gluten Sí No Látex Sí No Nueces Sí No Anestecia Local (Lidocaína, Septocaína) Sí No Penicilina u otros antibióticos (Amoxicilina, Clindamicina, Eritromicina, Cefalexina) Sí No Otro: TIENE O ALGUNA VEZ HA TENIDO EL NIÑO ALGUNO DE ESTOS HÁBITOS: Sí No Chuparse los labios Sí No Hábitos de Lácteo/Botella Sí No Comerse las uñas Sí No Chuparse el pulgar/los dedos Sí No Respiración bucal Sí No Rechinar/Tensarse los dientes Sí No Hábito de chupete/chupón Alguna vez ha tenido el niño algún problema serio/difícil asociado con trabajo dental anterior? Sí No El agua del niño es fluorada? Sí No Está tomando el niño suplementos fluorados? Sí No Alguna vez ha tenido algún dolor o sensibilidad de la mandíbula/articulación temporomandibular? Sí No El niño experimenta dolores de cabeza frecuentes? Sí No El niño se lava los dientes diariamente? Sí No Usa hilo dental diariamente? Sí No Sus inmunizaciones están al día? Sí No Si no, por favor explique: Alguna cosa más que le gustaría hablar con el Doctor en privado? Sí No

4 MY VILLAGE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS MISIÓN Nuestra meta como Dentistas Pediátricos y Preventativos es trabajar para eliminar la enfermedad número 1 en el mundo y también proveer a nuestros pacientes un tipo de ortodoncia especial que aborda la causa de apiñamiento y problemas esqueléticos en el momento más beneficial de sus vidas: cuando están activamente creciendo y desarrollando. Para que su niño tenga una visita agradable, divertida y memorable en nuestra oficina, usamos técnicas y equipamiento moderno y actualizado para tratar a nuestros niños eficazmente y cuidadosamente. Los procedimientos y instrumentos se introducen a su niño con términos no-intimidantes que pueden entender. NORMAS DE LA CLÍNICA Les invitamos a los padres a acompañar a su niño para un paseo de nuestra oficina durante un examen inicial.también les permitimos a los padres acompañar a su niño durante la visita si tiene menos de 2 años, si tienen necesidades especiales, o durante una visita severa de urgencia. Durante visitas regulares, les pedimos a los padres permitir que sus niños entren al área de higiene/tratamiento solos. Es nuestra experiencia que los niños se comportan mejor cuando sus padres no estan presentes y por eso tienen una experiencia más positiva. Éste arreglo/acuerdo también permite que los doctores y empleados se comuniquen con su niño directamente y se ganen su confianza. Si sentimos que su presencia puede beneficiar a su niño, le pediremos unirse con nosotros en el área de higiene. Estámos dispuestos a acomodarles bajo cirunstancias especiales, pero éstas citas tendrían que ser programadas durante tiempos específicos del día. Por favor, avise a nuestras recepcionistas si solicita acomodaciones especiales. Durante sedaciones, los pacientes están bajo los cuidados de nuestros doctores. Un miembro de nuestro equipo calificado se quedará con el paciente y le monitorizará continuamente. Los padres normalemente no son permitidos para observar en este momento por regulaciones de control de infección y preocupaciones de seguridad. Si se permite a un padre estar en la sala de operación durante el tratamiento, pueden ser dirigidos a una silla cercana, pero no pueden estar levantados al lado del paciente o interferir con el tratamiento del Doctor. Reservamos el derecho de pedirle al padre acompañante salir de la sala de operación si éstas normas no se siguen. Recuerde, si espera que su niño haga todo bien y disfrute de su visita a nuestra oficina, lo más probable es que así lo haran! CITAS En My Village, intentamos programar citas cuando sea conveniente para nuestros pacientes y para limitar las ausencias de la escuela. Horas después de la escuela están disponibles, de ser solicitadas, pero sujeto a disponibilidad. Las horas de las citas son diseñadas para servir a las necesidades específicas de su niño. Por favor programar las citas para niños más pequeños y pacientes con necesidades especiales por la mañana cuando estos pacientes están alertos y más cooperativos. Los niños que reciben tratamiento extensivo y citas de sedación también se programan por la mañana. Eso permite que los padres tengan más tiempo durante el día para abordar cualquier preocupación y asegurarse de que su niño está comodo después de la cita. Estaremos encantados de proveer a su escuela con una carta que explica ésta ausencia y la necesidad del tratamiento dental. Para asegurar que cada niño reciba la atención que merece, les pedimos que lleguen punctualmente a las citas programadas. Nos esforzamos para atender cada paciente a la hora acordada. Sin embargo, es posible que hayga un accidente o emergencia. Les pedimos su paciencia si se retrasa la cita de su niño debido a la emergencia. Nuestros doctores y empleados reservan una cita específica para su niño. Por eso, si no va a poder asistir, requerimos 24 horas de aviso para cambiar la cita.

5 Avisar con menos de 24 horas de anticipación, o no venir, se considera ser una cita perdida. Se cobra una multa de $25 por citas perdidas y cancelaciones con poca anticipación. Esta multa tiene que ser pagada antes de que cualquier otro servicio se pueda dar. Después de la segunda cita perdida, reservamos el derecho de expulsar a su niño de nuestra clínica. Nos damos cuenta de que cosas inesperadas pueden pasar, pero les agradeceríamos la notificación lo más pronto posible. Eso nos permite informar a otros pacientes con necesidad de nuestro cuidado. Si llega más de 15 minutos después de la hora reservada para la cita, es posible que le pidamos cambiar la cita a otro día. NORMA FINANCIERA Somos proveedores de seguro dental de Delta Dental, Blue Cross Blue Shield of Arkansas y AR kids. Como cortesía, nuestra oficina presentará reclamaciones dentales con estos y la mayor parte de otras compañías de seguro. Hacemos lo posible para estimar su porción del pago basado en la información que su seguro nos ha proveído; sin embargo, sólo es un estimado y usted será responsable para el resto que quede después de que el seguro pague. La porción estimada/el copago se entrega cuando se realizan los servicios, independientemente de quien acompañe al paciente el día de la cita. Aceptamos dinero en efectivo, cheques, Visa, Mastercard y Care Credit. Se cobrará $25 por cheques devueltos. Después de 90 días, restos no pagados se asigna a un servicio de colección. Sólo las personas que vienen en la lista de Prácticas de Privacidad podrán acompañar a su niño a su cita dental por si los padres/tutores no pueden estar. Este formulario se puede actualizar con nuestras recepcionistas, pero los padres/tutores tienen que venir a nuestra oficina para hacerlo. AUTORIZACIÓN Y LIBERACIÓN Yo certifico que he leído y entendido la información anterior a lo mejor de mi conocimiento. Las preguntas anteriores han sido correctamente respondidas. Entiendo que proveer información incorrecta puede ser peligroso para mi salud o la de mi niño / paciente. Yo autorizo al dentista a liberar cualquier información, incluyendo el diagnóstico y los registros de cualquier tratamiento o examen rendido a mí o a mi hijo durante el período de cuidado dental como a los terceros pagadores y / o profesionales de la salud. Yo autorizo y solicito a mi compañía de seguros que paguen directamente los servicios a Neighborhood Dental Services of NWA, PLLC dba My Village Pediatric Dentistry los beneficios del seguro otro modo pagadero a mí. Entiendo que mi portador de seguro dental puede pagar menos que la factura real de servicios. Estoy de acuerdo en ser responsable del pago de todos los servicios prestados en mi nombre o mis dependientes. Firma del Padre/Madre (O paciente si no es menor de edad) X Fecha:

6 William T. Mahon, D.D.S, M.S, M.S Jill Self-Pike, D.M.D 1909 E. Central Ave. Bentonville, AR (479) Nombre del Paciente: He recibido y/o revisado una copia de My Village Pediatric Dentistry s Aviso de Prácticas de Privacidad. Usted puede negarse a firmar esta notificación. Firma del padre/o guardian Fecha Por favor de indicar los nombres de las personas que usted autoriza para actuar como representantes con los cuales se puede discutir tratamiento dental del paciente. For Office Use Only: We attempted to obtain written acknowledgement of receipt of our Notice of Privacy Practices, but acknowledgement could not be obtain because: Individual refuse to sign. Communication barriers prohibited obtaining the acknowledgement An emergency situation prevented us from obtaining the acknowledgement. Staff signature Date: