Fototoxicidad por cosméticos

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1 114 Trabajos originales Fototoxicidad por cosméticos María Emilia Saadi 1, Mabel Isa 2, María Inés Garlatti 3, Rossana De los Rios 1, Nora Cartagena 1, Susana Romano 4 y Ana María Lorenz 5 RESUMEN Numerosas sustancias químicas de las utilizadas hoy en día pueden comportarse como agentes fotosensibilizantes y provocar una reacción cutánea difícil de diagnosticar, por su parecido a otras dermatosis. Estos agentes pueden ser endógenos o exógenos. Los últimos pueden producir cuadros de fototoxicidad y fotoalergia los cuales debemos diferenciar, realizar una detallada historia clínica para investigar antecedentes y tener siempre presente qué medicamentos pueden causarla. Palabras clave: Fotosensibilidad, fototoxicidad, fotoalergia. ABSTRACT Phototoxicity for cosmetic formulations Many of the drugs used today can act as photosensitizing agents and cause a skin reaction difficult to diagnose because of its resemblance to other skin diseases. These agents may be endogenous or exogenous. It is important to differentiate phototoxicity and photoallergy, making a detailed medical history to research background, and always keep in mind what drugs may cause it. Key words: photosensitivity, phototoxicity, photoallergy. INTRODUCCIÓN La fotosensibilidad es una respuesta exagerada o anormal de la piel a la luz solar o a una fuente artificial de rayos ultravioleta. Las lesiones pueden variar desde foto-onicolisis y pigmentaciones anormales hasta pseudo-porfirias, pseudo-líquen plano, dermatitis eccematosas intensamente pruriginosas o grandes quemaduras tras exposiciones mínimas al sol. Pueden presentarse dos formas de reacción: fototóxica (95%) y fotoalérgica (5%) mediadas por diferentes mecanismos productores 1,2. CASO CLÍNICO Paciente de sexo masculino de 39 años de edad, procedente de San Miguel de Tucumán, que consulta por máculas hiperpigmentadas de color gris-azuladas y marrones, localizadas en cuero cabelludo, cara y cuello, de 3 meses de evolución. (Figs. 1 y 2) Antecedentes personales. En el año 2004 por una Mielo- displasia, recibe un transplante medular, siendo medicado a partir de ese momento con Trimetoprima sulfametoxazol, Micofenolato de mofetilo y Tacrolimus y eventualmente acyclovir. Enfermedad actual. Consulta por máculas de color gris azuladas, amarronadas localizadas en zonas expuestas, asintómaticas que según refiere, aparecieron después del uso continuo durante 7 días de un bronceador compuesto por mineral oil, silica dimethyl, silylate, miristato de isopropilo fragancias y la exposición al sol. No refiere antecedentes de la enfermedad actual, siendo esta la primera vez que usa este cosmético. Laboratorio. Exámenes de rutina y hepatograma: sin particularidades. Investigación de porfirinas en sangre, heces y orina: negativos. Colagenograma: FAN, Anti ADN negativos. Histopatología. Inmediatamente a la consulta se le realiza estudio histopatológico donde se observa: epidermis normal, ausencia de queratinocitos apoptóticos. En dermis media y reticular superficial presencia de abundantes melanófagos. (Fig. 3-4) 1 Jefe de trabajos prácticos Docente autorizado 2 Cursista Carrera de Especialización en Dermatología 3 Profesora Adjunta 4 Jefe de trabajos prácticos Dermatopatóloga 5 Profesora Titular Cátedra de Dermatología Facultad de Medicina UNT Recibido: Aceptado para publicación: Arch. Argent. Dermatol. 62: , 2012

2 María Emilia Saadi y colaboradores Fig. 3: HP: epidermis normal y dermis con pigmentos. Fig.1: Hiperpigmentación facial. Fig. 4: HP: presencia de melanófagos. Tratamiento. Crema de hidroquinona 4%, fluocinolona acetonido 0,01%, tretinoina 0,05% y pantalla solar FPS100. COMENTARIOS Fig. 2: Vista de perfil de la hiperpigmentación. La fotosensibilidad puede darse por agentes químicos exógenos o endógenos, los primeros pueden ser por agentes sistémicos o tópicos y a su vez presentar reacciones de fototoxicidad o fotoalergia. En la reacción fototóxica se produce un daño celular directo de naturaleza no inmunológica. La erupción depende de tres factores: el medicamento o sus metabolitos, la radiación electromagnética y la piel. Se desencadena cuando el fármaco depositado en las estructuras cutáneas absorbe la energía lumínica de los rayos UVA en forma de fotones y libera esta energía dañando las estructuras cutáneas actuando sobre el ADN y/o las membranas celulares3. La radiación electromagnética que está implicada en la mayoría de las reacciones fototóxicas es la ultravioleta A ( nm), aunque algunos 115

3 116 Trabajos originales Fototoxicidad por cosméticos CUADRO 1 2. Agentes fototóxicos tópicos AGENTE Rosa de bengala Furocumarinas Alquitrán EXPOSICIÓN Examen oftalmológico Presentes naturalmente en plantas (en especial especies de Compositae), frutas y vegetales (lima, limón, apio, higo, perejil y chirivía); utilizados en perfumes y cosméticos; utilizados en la fotoquimioterapia tópica Agente terapéutico tópico; materiales para techados CUADRO 2 2. Agentes fototóxicos sistémicos Propiedad Nombre genérico (nombre comercial en los Estados Unidos) Propiedad Nombre genérico (nombre comercial en los Estados Unidos) AINE Ansiolíticos Antineoplasicos Antidepresivos Derivado del ácido acético: Diclofenac Derivado del ácido antranílico: Ácido mefenámico Derivado del ácido enólico: Piroxicam Derivados del ácido propiónico: Ibuprofeno Ketoprofeno Ácido tiaprofénico Derivado del ácido salicílico: Diflunisal Otros: Celecoxib Nabumetona Alprazolam Clordiazepóxido Dacarbazina - Fluorouracilo Metotrexato Vinblastina Tricíclicos: Amitriptilina Desipramina Imipramina Antipsicóticos Cardiológicos Colorantes Diuréticos Furocumarinas Doxiciclina Minociclina Tetraciclina Trimetoprima Fenotiazinas: Clorpromazina Perfenazina Proclorperazina Tioridazina Trifluoperazina Amiodarona Quinidina Fluoresceína Azul de metileno Furosemida Tiazidas: Bendroflumetiazida Clorotiazida Hidroclorotiazida Psoralenos: 5-metoxipsoraleno 8-metoxipsoraleno 4,5,8-trimetilpsoraleno Antifúngicos Antipalúdicos Antimicrobianos Griseofulvina Cloroquina Quinina Quinolonas: Ciprofloxacina Enoxacina Gemifloxacina Lomefloxacina Moxifloxacina Ácido nalidíxico Norfloxacina Ofloxacina Eparfloxacina Sulfonamidas Tetraciclinas: Demeclociclina Hipoglucemiantes Utilizados en terapia fotodinámica Retinoides Otros Sulfonilureas: Acetohexamida Clorpropamida Clipizida Gliburida Tolazamida Tolbutamida Porfímero Verteporfín Acitretina Isotretinoína Etretinato Flutamida Hipericina Piridoxina (vitamina B6) Ranitidina

4 María Emilia Saadi y colaboradores 117 CUADRO 3 2. Características de la Fototoxicidad y Fotoalergia Fototoxicidad Fotoalergia Presentación clínica Histología Reacción a la quemadura solar: eritema, edema, vesículas y ampollas; con frecuencia se resuelve con hiperpigmentación Queratinocitos necróticos, degeneración epidérmica, infiltrado dérmico escaso de linfocitos, macrófagos y neutrófilos Lesiones eccematosas, en general pruriginosas Dermatitis espongiótica, infiltrado linfohistiocítico dérmico Fisiopatología Lesión tisular directa Respuesta de hipersensibilidad retardada tipo IV Aparición después de la primera exposición Inicio de la erupción después de la exposición Si Minutos a horas No 24 a 48 h Dosis del fármaco necesaria para la erupción Grande Reactividad cruzada con otros agentes Excepcional Común Baja Diagnóstico: Agente tópico Agente sistémico Clínico Clínico + fotopruebas Pruebas de fotoparche Clínico + fotopruebas; posiblemente pruebas fotoparche medicamentos como la sulfonamida, la vinblastina y los sulfitos pueden reaccionar ante la radiación ultravioleta B ( nm) 4,5. El intervalo entre la exposición solar y la aparición de las lesiones suele ser desde minutos hasta horas, aunque algunas veces se retrasa hasta 2 ó 3 días revirtiendo 2 a 7 días después de suspender el fármaco. Clínicamente las lesiones de fototoxicidad aguda consisten en la aparición de ardor, prurito, eritema y edema en zonas expuestas al sol semejante a una quemadura solar exagerada tras un tiempo de exposición corto. Respeta zonas cubiertas. En casos muy intensos pueden aparecer vesículas y ampollas. Muchas veces el cuadro se resuelve con marcada hiperpigmentación 3. Otras manifestaciones clínicas de la fototoxicidad son la fotoonicólisis, la pigmentación gris pizarra, las erupciones liquenoides, las pseudoporfirias, las telangiectasias fotodistribuidas, la persistencia de fotosensibilidad y su evolución a dermatitis actínica crónica, provocados todos estos cuadros por distintos medicamentos. La fotoalergia en cambio es una reacción mediada por el sistema inmunitario de hipersensibilidad retardada tipo lv, que requiere una exposición previa al agente fotosensibilizante y suele aparecer tras la administración tópica de una determinada sustancia química. Es necesario que el fotoalergeno se transforme por efecto de la radiación y se una a las proteínas de la piel, para convertirse en un fotoantígeno y desencadenar así la reacción inmunitaria 6. La reacción no depende de la dosis de radiación, y puede aparecer con niveles de exposición a la luz más bajos que las reacciones fototóxicas. Las lesiones cutáneas aparecen después de los 5 a 10 días de exposición continua, similar a la dermatitis de contacto, aunque pueden verse en las primeras horas cuando hay una reexposición al fármaco y a la luz. Clínicamente, la erupción se localiza en zonas expuestas, aunque en el curso evolutivo se pueden afectar las zonas no expuestas, con lesiones que van desde eritema a placas vesículo-ampollosas 3. En la histopatología, la fototoxicidad aguda se caracteriza por la presencia de queratinocitos necróticos y en casos graves necrosis epidérmicas. Puede haber espongiosis, edema dérmico, e infiltrados discretos de linfocitos, neutrófilos y macrófagos. En las reacciones fotoalérgicas, la histopatología es similar a la dermatitis de contacto. Se observa espongiosis epidérmica asociada a células mononucleares en la dermis 2. La pigmentación azul-pizarra se asocia con aumento de la melanina dérmica y a depósitos de la droga o sus metabolitos en la dermis. El pigmento, a menudo, se concentra en los macrófagos dérmicos, en vasos y en anexos 2, 7,8, 9. Los diagnósticos diferenciales se deben realizar en primer lugar entre ambas patologías y luego con patologías que cursan con fotosensibilidad como genéticas o metabólicas (porfirias, pelagra), colagenopatías (lupus, dermatomiositis, etc), eczemas, eritema multiforme, picaduras de insectos, liquen plano actínico, erupciones lumínicas, melasma, entre otros. El diagnóstico se realiza en base a la clínica, al examen físico, a la histopatología y eventualmente a la realización de pruebas de fototest y fotoparche, para descartar dermatitis de contacto fotoalérgicas.

5 118 Trabajos originales Fototoxicidad por cosméticos El tratamiento es similar en ambas patologías y se basa en la administración de antihistamínicos orales y corticoides tanto tópicos como sistémicos, con la suspensión del fármaco desencadenante 10. En caso de imposibilidad de suspender dicha medicación se debe indicar la mínima dosis necesaria tolerable CONCLUSIÓN Es necesario conocer que existen múltiples medicamentos capaces de producir fotosensibilidad, siendo en la práctica difícil el diagnóstico diferencial entre reacción fototóxica y fotoalérgica. Los signos y síntomas de ambas reacciones pueden superponerse ya que algunos fármacos suelen dar lugar a ambos tipos de reacción, en nuestro caso pensamos que se debe a una fototoxicidad tópica por un cosmético tipo bronceador de venta libre lo que nos motivo a la presentación de este caso. BIBLIOGRAFÍA 1. Jiménez Cerezo, M.J.; Silgado Arellano, R.; Ferrari Piquero, J.M.; Herreros de Tejada y Lopez Coterilla, A.: Fotosensibilidad asociada a medicamentos: una reacción adversa frecuente y poco conocida. Rev OFIL 2006; 16: Lim, H. W.: Respuestas anormales a la radiación ultravioleta: Fotosensibilidad inducida por agentes exógenos. En: Fitzpatrick Thomas B.; Freedberg; Eisen; Wolff, A.; Austen; Goldsmith, L.K.; Katz, S.: Dermatologia en medicina general. Edit. Panamericana. 6 Edic Cap.136: Revuz, J.; Valeyrie-Allanore, L.: Reacciones medicamentosas. En: Bologna J.L.; Jorizzo J. L.; Rapini R. P.: Dermatologia. Edit. Elsevier. 1 Ed. Madrid Cap. 23: Iannini, P.; Mandell, L.; Felmingham, J.; Patou, G.; Tillotson, G.S.: Adverse Cutaneous Reactions and Drugs: A Focus on Antimicrobials. Chemotherapy J. 2006; 18: Greenberger, P.A.: Drug Allergy. J Allergy Clin Immunol 2006, 117: S464-S Giani, M.; Pirotta, L.; Locanto, M.; Cadoni, S.; Puddu, P.; De Pità, O.: Skin reactions triggered by the use of cosmetic products in nonspecific lipid transfer protein-sensitive patients. Int J Immunopathol Pharmacol 2010; 23: Dereure, O.: Drug-induced skin pigmentation. Epidemiology, diagnosis and treatment. Am J Clin Dermatol 2001; 2: Scherschun, L.; Lee, M.W.; Lim, H.W.: Diltiazem-associated photodistributed hyperpigmentation: a review of 4 cases. Arch Dermatol 2001; 137: Onoue, S.; Seto, Y.; Gandy, G.; Yamada, S.: Drug-induced phototoxicity; an early in vitro identification of phototoxic potential of new drug entities in drug discovery and development. Curr Drug Saf 2009; 4: Llamas Velasco, M.: Farmacodermias. Medicine 2010; 10: Dirección postal: M.E. Saadi Av. Sarmiento er Piso 4000 S.M. de Tucumán mesaadi@live.com