Patrones de prescripción de antivirales en la internación por IRA

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1 Patrones de prescripción de antivirales en la internación por IRA Elizabeth Bogdanowicz Médica Infectóloga Pediatra HSM. UBA Comité Nacional de Infectología. SAP

2 Bases racionales del tratamiento antiviral específico de influenza Impacto de la gripe (morbilidad, mortalidad, costos). Riesgo de pandemia. Avances en metodología diagnóstica. Uso racional de otros recursos terapéuticos (diagnóstico, tratamiento con antibióticos).

3 Diferencias entre epidemia y pandemia por Virus de Influenza EPIDEMIA PANDEMIA Variación menor de los antígenos H y/o N Mutaciones puntuales con pequeñas variaciones antigénicas Causadas por Virus de Influenza A y B Variación mayor de los antígenos H y/o N Recombinación génica : cambio antigénico Causadas sólo por Virus de Influenza A 6 a 8 semanas de duración Duración no previsible Brotes entre marzo y octubre en áreas limitadas Aparición cada 1 a 3 años Distribución mundial Aparición imprevisible

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5 Patrones de prescripción de antivirales en la internación por IRA Los niños menores de 1 año presentan un riesgo mayor de sufrir complicaciones por influenza. Hay pocos datos sobre el uso de oseltamivir en los niños más pequeños, por lo que deben estar estrictamente controlados y los menores de 3 meses deben estar siempre hospitalizados Tanto la Food and Drug Administration (FDA) como la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) y el A.N.M.A.T. han autorizado la administración de oseltamivir a menores de 1 año para tratamiento (2 3 mg/kg dos veces por día) y a niños a partir de los 3 meses como profilaxis (2 3 mg/kg una vez por día).

6 Sociedad Argentina de Pediatría Comité Nacional de Infectología Influenza A H1N1 Virus (IFA H1N1) y VSR: Patrón clínico epidemiológico en niños hospitalizados en Argentina. Autores: A. Gentile, J. Bakir, M. F. Lución, G. Ensinck, M. Bruno, A. Falaschi, R. Moreno, R. Bologna, N. Bidone, A. Gaiano, A. Cané, C. Russ, Influenza Working Group. Buenos Aires, Argentina.

7 Pacientes infectados con ph1n1 y VSR: % Tasa de letalidad H1N1 (N:720) 0,6 RSV (N:324) 99,4 Dead Cure RR: 9.68 ( )

8 Factores relacionados con el riesgo de letalidad en los pacientes con infección por ph1n1 (n=720) Factor de riesgo Total Letalidad N % RR 95%CI P Enfermedad de base Si No ( ) Enfermedad neurológica crónica Si No ( ) Enfermedad genética Si No ( ) Malnutrición Si No ( ) Prematurez Si No ( )

9 Patrones de prescripción de antivirales en la internación por IRA Riesgo de hospitalización Requieron hospitalización, por IRAG, casos La tasa de hospitalización fue de 34,1 casos por habitantes. El grupo de edad más afectado con IRAG estudiados y confirmados para H1N1 son los menores de 5 años (75,7 por )

10

11 Estudio Nacional de Caracterización Clínica de casos Hospitalizados Fallecidos por Virus Pandémico (H1N1) 2009 Argentina -- Informe Final (332 casos) Tiempo entre eventos (días): antivirales 9 Días FIS a antivirales 1ª cons a antivir Internac a antivir Jun a 15-Jun 16-Jun a 30-Jun 01-Jul a 15-Jul

12 Patrones de prescripción de antivirales en la internación por IRA Los medicamentos antivirales contra V de Influenza pueden reducir : la gravedad y duración de la enfermedad el riesgo de desarrollar complicaciones por este virus Los virus de Influenza son sensibles a los inhibidores de la neuraminidasa: oseltamivir y zanamivir, de acuerdo a estudios realizados in vitro.

13 En niños, la tasa de ataque de influenza es 1.5 a 3 veces superior que en adultos La otitis media es una complicación frecuente que se observa en más del 20% de los niños menores de 7 años. Whitley y colaboradores, en un estudio de diseño similar a los anteriores, realizado con niños de 1 a 12 años con síntomas de influenza de menos de 48 horas de duración,administraron oseltamivir en dosis de 2 mg/kg cada 12 horas durante 5 días. En el 65% de los pacientes incluidos en el estudio se demostró influenza, y en este grupo se observó una reducción de 36 horas en la duración de la enfermedad si los pacientes habían recibido oseltamivir, como también una reducción del 44% en los diagnósticos de otitis media. La necesidad de prescribir antibióticos fue del 31% en el grupo tratado con oseltamivir, mientras que de aquellos que habían recibido placebo requirieron antibióticos el 41%. Si bien se observó mayor frecuencia de vómitos en el grupo tratado (5.8%) no hubo mayor discontinuación del tratamiento.

14 Características farmacológicas del oseltamivir Administración oral como prodroga. Transformación a metabolito activo (carboxilato de oseltamivir) por estearasas hepáticas. Biodisponibilidad del 80%. Vida media de 6 a 10 horas. No interacción con citocromo p450. Eliminación por filtración glomerular y secreción tubular. Requerimiento de ajuste de dosis (a la mitad) con clearance de creatinina inferior a 30ml/min.

15 Patrones de prescripción de antivirales en la internación por IRA La mayor efectividad del tratamiento se demostró con la administración dentro de las 48 horas del inicio de los síntomas y por 5 días. Existe respuesta favorable en los pacientes con alto riesgo de complicaciones por influenza y en pacientes con enfermedad grave o progresiva, aún después de las 48 hs de iniciados los síntomas.

16 Patrones de prescripción de antivirales en la internación por IRA DURANTE LA EPIDEMIA Se inidicó tratamiento con oseltamivir en las siguientes situaciones: - En la internación: a todo paciente con Infección Respiratoria Aguda Grave independientemente del tiempo de evolución de los síntomas. Se inició el tratamiento sin esperar laboratorio. Si se recuperaba otro agente etiológico viral (Virus sincicial respiratorio, Parainfluenza, Adenovirus) se suspendía el oseltamivir. Se vigilaba estrictamente el riesgo de sobreinfección bacteriana - En el área ambulatoria: a todo paciente caracterizado como caso sospechoso perteneciente a alguno de los grupos con factores de riesgo para la vacunación contra influenza estacional, siempre dentro de las 48 horas de iniciado los síntomas.

17 Distribución de virus respiratorios Argentina SE 1 a 32 de 2013 VRS: 60,6% Influenza: 27,7% Parainfluenza: 5,9% VRS: 78,9% Parainfluenza: 7,4% Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS C2 y SIVILA)

18 Distribución de virus influenza Argentina SE 1a 32 de 2013 Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS C2 y SIVILA)

19 Patrones de prescripción de antivirales en la internación por IRA DESPUÉS DE LA EPIDEMIA Se inidicó tratamiento con oseltamivir en las siguientes situaciones: Pacientes con Infección Respiratoria Aguda grave o progresiva aunque hayan recibido la vacuna antigripal. Pacientes con alto riesgo de padecer complicaciones por influenza.

20 Patrones de prescripción de antivirales en la internación por IRA Oseltamivir y zanamivir La vigilancia epidemiológica viral y los datos de resistencia muestran que mas del 99% de las cepas de virus influenza circulantes son sensibles a los IN. La elección de la droga,la dosis, y la duración de la terapia están basadas en : la edad del paciente el peso la función renal la presencia de enfermedades de base Las indicationes de usos( tratamiento o profilaxis) la potencial interacción con otras medicaciones. La vigilancia epidemiológica y de laboratorio ES FUNDAMENTAL para establecer un uso racional de los IN

21 Patrones de prescripción de antivirales en la internación por IRA Oseltamivir o zanamivir pueden ser usados para tratar personas con: Virus p(h1n1) (2009) Virus H1N1 estacional Virus A (H3N2) Virus Influenza B Virus influenza o el subtipo de influenza A es desconocido.

22 Patrones de prescripción de antivirales en la internación por IRA Co- infección bacteriana Entre los pacientes pediátricos con infección confirmada por ph1n1 en 2009, 25 tuvieron presunción o confirmación de neumonía bacteriana con desarrollo de empiema en 4 niños. En 1 caso se aisló S. pneumoniae En 1 caso se aisló SAMRCO 2 casos tuvieron cultivos negativos Pediatric Hospitalizations Associated with 2009 Pandemic Influenza A (H1N1) in Argentina, Romina Libster,N Engl J Med 2009.

23 Patrones de prescripción de antivirales en la internación por IRA Tratamiento de la Neumonía Las coinfecciones bacterianas pueden ocurrir durante o después del contagio con virus influenza. El tratamiento de la neumonía debe incluir oseltamivir más antibióticos cuando el virus de la influenza circula en la comunidad y el médico considera que este puede ser causa o coincidir con neumonía de otra etiología. Haber recibido la vacuna contra la influenza, no descarta que se pueda padecer una infección por virus influenza. El tratamiento antiviral empírico temprano debe iniciarse en las personas vacunadas con sospecha de influenza si está indicado.

24 Patrones de prescripción de antivirales en la internación por IRA Quimioprofilaxis En la situación epidemiológica actual, la indicación de quimioprofilaxis a la población general no está justificada. La quimioprofilaxis está indicada solamente en: Pacientes con alto riesgo de desarrollar complicaciones por influenza, que se encuentren dentro de las dos primeras semanas de haber recibido la vacuna de influenza. Pacientes con alto riesgo de desarrollar complicaciones de influenza que no hubieran recibido la vacuna. Pacientes con inmunosupresión grave. Durante un brote de influenza en una institución cerrada. Siempre la quimioprofilaxis debe ser indicada dentro de las primeras 48 horas posteriores a la exposición

25 Patrones de prescripción de antivirales en la internación por IRA Resistencia al oseltamivir Se propuso que resistencia no es reacción a sobre-uso de drogas Las mutantes R ya se encontrarían en el huésped La R apareció por un cambio de histidina a tirosina en posición 274 de la NA viral que emergió en sitios donde el oseltamivir fue poco usado. 1. Science 22 Febrero, pp Scott Layne, Univ. California 3. Science 2009; 324, 8 May: 705:

26 Patrones de prescripción de antivirales en la internación por IRA Resistencia a los inhibidores de la neuraminidasa Octubre 2010-Marzo 2011 Oseltamivir Zanamivir Influenza A H3N2 (n:586) 1 (0.2) 0 Influenza A H1N1 (n: 2298) 17( 0.7) 0 Influenza B (n: 485) 0 0 CDC_Enero 2011

27 Ocasionalmente: se ha relacionado con convulsiones, confusión o conducta anormal durante el curso de la enfermedad, particularmente entre niños y adolescentes. Patrones de prescripción de antivirales en la internación por IRA Antivirales: efectos adversos Los efectos adversos del oseltamivir más frecuentes son los gastrointestinales: náuseas, vómitos, dolor abdominal, dispepsia. La toma del medicamento con alimentos disminuye estos efectos adversos.

28 Patrones de prescripción de antivirales en la internación por IRA Antivirales: efectos adversos La inhalación oral del zanamivir puede producir tos, molestias nasales y en la garganta. En raras ocasiones produce hiperreactividad bronquial, por lo que es necesario evaluar el riesgo y el beneficio de su indicación en pacientes con antecedentes de asma o de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El zanamivir inhalatorio, está aprobado para tratamiento en mayores de 7 años y para profilaxis a partir de los 5 años de edad.

29 Patrones de prescripción de antivirales en la internación por IRA PARA RECORDAR Oseltamivir y zanamivir, inhiben la enzima neuraminidasa, una proteína implicada en la separación de la partícula viral desde la superficie celular luego del proceso replicativo. Impiden la separación de la nueva progenie viral desde las células -a las cuales están adheridas por unión de hemaglutinina viral al ácido siálico de la mucosa- y su diseminación. Durante el tratamiento la resistencia es baja y de aparición tardía y no hay evidencia de una mayor virulencia de estas cepas en humanos. (McKimm- Breschkin 2000) Se ha reportado la resistencia con el uso de zanamivir en pacientes inmunocomprometidos. (Reece 2007) Oseltamivir se emplea tanto profilácticamente como en el tratamiento de influenza A y B en niños. (Matheson 2003) Zanamivir se usa de forma inhalatoria, ya que presenta muy baja absorción oral y aún menor en el tracto respiratorio. Alcanza concentraciones de 13% en bronquios y pulmón y 77% en orofaringe. (CDC 2007) La eficacia de la administración profiláctica en la influenza sintomática, de 10 mg vía inhalatoria diariamente de zanamivir es 62%, según resultados de meta análisis. (Jefferson 2006)

30 Drogas antivirales para influenza en desarrollo Inhibidores de neuraminidasa: o Zanamivir de administración endovenosa. o Peramivir: administración EV o IM. o Derivados diméricos de zanamivir: de acción prolongada, permitirían su administración como una dosis única para tratamiento o una vez por semana en profilaxis. Proteínas de fusión de la sialidasa: o DAS 181: produce el clivaje de los receptores de ácido siálico que el virus de influenza utiliza para adherirse a la célula del huésped. Inhibidores de la hemaglutinina: o Cyanovirin-N: bloquea el ingreso del virus a la célula. Inhibidores de la RNA polimerasa: o T-705: activo frente a cepas resistentes a inhibidores de neuraminidasa y adamantanos, bloquearía la RNA polimerasa.

31 H7 N9 H6 N1 H7 N7

32 La vacunación anual con vacuna Influenza es la medida de más efectiva para prevenir las formas graves de la infección y las complicaciones relacionadas a este virus.

33 COBERTURA DE VACUNACIÓN ANTIGRIPAL PAÍS POR GRUPO - 23 SEPTIEMBRE ARGENTINA 100% 97,4 96,7 94,9 93,1 91,5 83,9 80% 73,3 60% 40% 41,5 20% 0% 2-64 a (1D+UD) > 65 Personal de Salud Personal Esencial Embarazadas Puerperas 6m a 2 a (1D) 6m a 2 a (2D) Retraso mínimo de 4 semanas en la notificación Fuente: SNVS. ProNaCEI. Ministerio de Salud de la Nación

34 MUCHAS GRACIAS!!!

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