POR FAVOR LEA ANTES DE COMPLETAR LA APLICACIÓN

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3 POR FAVOR LEA ANTES DE COMPLETAR LA APLICACIÓN NEOPT Servicio de Paratransit proporciona movilidad a las personas que están certificados con discapacidades y protegido bajo la Ley de Estadounidenses con Discapacidades. Estamos obligados por la ley ADA a limitar estrictamente a las personas que están "incapaz" de usar una ruta fija por a una condición de discapacidad. Por definición, la elegibilidad no se basa en: Solamente edad Solamente una discapacidad o diagnóstico La falta de servicio de ruta fija en una zona de la ciudad In capaz de manejar un carro finanzas personales La base para la decisión de elegibilidad es su capacidad para a usar la rutas fija de NEOPT y las condiciones que te limitan considerando su discapacidad y la clima. Su nivel de elegibilidad puede resultar en: sin condición - el pasajero puede utilizar Paratransit para todos los viajes condicional - el pasajero podrá utilizar Paratransit bajo ciertas condiciones para algunos viajes temporal - el pasajero puede tener elegibilidad condicional o sin condición por un tiempo definido porque limitaciones pueden mejorarse El proceso de evaluación NEOPT incluye: 1) Presentación de un paquete de aplicación. 2) Verificación de revisión por empleados NEOPT - puede incluir el seguir más información 3) Opcional, evaluación en persona por empleado de elegibilidad NEOPT 4) Opcional, evaluación funcional por un profesional autorizado Evaluaciones En Persona: Las personas que deseen utilizar Servicio Paratransit pueden ser invitados a completar una evaluación en persona. El propósito de la evaluación es determinar la mejor opción de movilidad considerando las capacidades funcionales del demandante. La evaluación será realizada por un Calificado Evaluador de Elegibilidad de NEOPT. Generalmente, una evaluación personal es para clarificar información contradictorias en su aplicación. En la entrevista, el trabajador de elegibilidad revisará su petición y discutir sus limitaciones de viaje con más detalle. La entrevista tendrá un máximo de 30 minutos y puede resultar en una recomendación para una evaluación funcional. Al final de la entrevista, el Evaluador de Elegibilidad le informará si es necesaria otra evaluación.

4 1 Las Evaluaciones Funcionales: Las evaluaciones funcionales son más frecuente que las evaluaciones presenciales y afectaran un porcentaje de todas las aplicaciones recibidas - o reevaluaciones regulares - al año. Ofrecido por nuestros socios de Mountain Valley Therapy. Una evaluación funcional determinará si usted tiene la capacidad de utilizar una ruta fija y en qué circunstancias. La evaluación funcional será realizada por un médico profesional con licencia (por ejemplo, un terapeuta físico/ocupacional). La evaluación puede tomar hasta una hora. Hay posibilidad que tenga que salir a la calle así que por favor vestimenta para el clima. Asistencia para el Cuidado Personal: Si necesita ayuda para el cuidado personal, en cualquier función de la vida incluyendo ir al baño, su asistente debe acompañarle a su evaluación Paratransit. Empleados de NEOPT no están entrenados y capaz de ayudarle con sus necesidades de cuidado personal. Asistencia para el Cuidado Personal: Si necesita transporte a una evaluación funcional o valoración de conformidad con esta aplicación, NEOPT proporcionará transporte para tú y regreso de su cita sin costo. Aviso de Determinación: Recibirá notificación de la determinación de elegibilidad por escrito dentro de los 21 días siguientes a la finalización del proceso de evaluación. Si usted es elegible, usted también recibirá una Guía del Paratransit, una tarjeta de identificación y la información cómo utilizar el servicio. Proceso de apelación: Si usted tiene alguna pregunta acerca de su determinación de elegibilidad, puede ponerse en contacto con NEOPT como se indica en la carta de aviso de nuestra decisión. Los solicitantes que están decididos sin elegibilidad o que no están de acuerdo con las condiciones establecidas para el uso de Paratransit pueden solicitar una apelación que deberá presentarse dentro de los 65 días siguientes a la fecha de la determinación. La información sobre solicitando una apelación será incluida en la carta de determinación de elegibilidad. POR FAVOR SIGA LAS INSTRUCCIONES EN LA PÁGINA 3 PARA COMPLETAR LA APLICACIÓN DE PARATRANSIT

5 2 INSTRUCCIONES... 1) Si usted siente que califica para los Servicios de Paratransit después de revisar la información introductoria, Usted o su representante deberá llenar la aplicación. Conteste todas las preguntas en su totalidad y en mejor manera de su capacidad. 2 Asegúrese de firmar la aplicación! Las aplicaciones incompletas o sin firmar serán devuelto. 3) Completar y firmar la forma de Autorización Médica. NOTA: Esta no es una busca de registros médicos o de firma de su profesional de salud. Una vez que la aplicación ha sido recibida, su profesional de salud puede ser contactado para proporcionar información acerca de su nivel de habilidad. Ejemplos de profesionales de Salud incluyen: Certificado Terapeuta Físico, Especialista en Movilidad Quiropráctico / Psiquiatra DSHS / DDD Case / Director de ayudo Psicólogo HCS / AAA Terapeuta encargado de caso MSW empleado de centro médico Enfermera Registrada / Enfermera Profesional Terapeuta Ocupacional Maestro de Educación Especial Médico Consejero de Rehabilitación Vocacional Asistente Médico 4) Devuelva la aplicación completa y adiciones por correo a: Determinación Paratransit Northeast Oregon Public Transit 2204 East Penn Avenue La Grande, OR ) Cuando su aplicación haya sido revisada, usted será contactado por teléfono para programar cualquiera evaluaciones y procesos serán necesarios. Preguntas? Por favor llame a la oficina NEOPT desde 8 a.m.-5 p.m. de lunes a viernes. Los materiales están disponibles en letra grande y formatos alternativos. Asistencia para los Solicitantes que no hablan inglés también está disponible.

6 3 APLICACION DE TRÁNSITO PÚBLICO DEL NORESTE DE OREGON PARATRANSIT SERVICIO (NORTHEAST OREGON PUBLIC TRANSIT)... PARTE A. INFORMACIÓN PERSONAL Por favor escriba claramente Nombre: Apellido Primer Nombre Inicial Domicilio: apartamento#: Nombre del edificio de apartamentos: Ciudad: Estado: o Código Postal: Dirección postal si es diferente: Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfono de la casa: - - Otro: - - Fecha de Nacimiento: - - Masculino Femenino... PARTE B. PERSONA DE CONTACTO... Nombre de Contacto de Emergencia: Teléfono de Contacto de Emergencia: Relación con el solicitante: Otra Información: SOLO PARA USO DE NEOPT Información General: Lea cuidadosamente. Todas las preguntas deben ser contestadas. Las aplicaciones incompletas o sin firmar serán devueltas.

7 4... PARTE C. USO REGULAR SERVICIO DE AUTOBUS... 1) Ha utilizado Nuestra Tranvía de NEOPT u otro servicio de ruta fija? Sí No 2) Es usted consciente de que todos los vehículos NEOPT de ruta fija son totalmente accesibles a acomodar a las personas que usan sillas de ruedas, Carritos o personas que no pueden para subir los escalones del autobús? Sí No 3) Eres capaz de llegar a la parada de autobús NEOPT más cerca de su casa? Sí No A veces Si respuesta a veces, explique: 4) Qué describe mejor su capacidad de usar la ruta fija y los servicios de NEOPT? Puedo usar la ruta fija para la mayoría de mis necesidades de transporte Nunca ha tratado a usar la ruta fija Podría usar la ruta fija, pero sería difícil porque: Puedo usar el servicio de ruta fija en para destinos específicos debido a que: No puedo usar la ruta fija sin la ayuda de un asistente de cuidado personal No puedo usar la ruta fija y porque:... PARTE D. SUS CAPACIDADES DE VIAJES Y NECESIDADES... 1) Puedo ir y volver de la ruta fija parada más cercana a mi casa, ya sea a pie o utilizando mis Métodos Mecánico de movilidad. Sí No A veces (explique por qué): 2) Puedo esperar hasta 15 minutos en una parada de autobuses de ruta fija Sí, pero sólo con un asiento o un refugio No está seguro A veces / No (explique por qué):

8 5 3) Puedo subir y bajar de un autobús de ruta fija (todos los autobuses de ruta fija ascensores y rampas de características que pueden ser utilizados por cualquier persona incluyendo a las personas que no pueden subir escaleras o en silla de ruedas o scooters) Sí A veces No está seguro No (explique por qué): 4) que pueda llegar a un asiento o una posición de la estación en silla de ruedas / scooter una vez que he subido al autobús. Sí A veces No está seguro No (explique por qué): 5) Puedo seguir instrucciones escritas u orales sobre cómo usar el autobús. Sí A veces No está seguro No (explique por qué): 6) Puedo identificar cuando es el momento de subir o bajar del autobús. Sí A veces No está seguro No (explique por qué): 7) Hay alguna otra razón por la que no pueden subir a los autobuses regulares o montar la Tranvía de NEOPT de ruta fija? Sí No No hay otras razones, pero no a preferir Si su respuesta es sí, por favor explique:... PARTE E. INFORMACIÓN SOBRE SU DISCAPACIDAD O CONDICIÓN 1) Qué es la discapacidad primaria o condición de salud que no le permite usar un autobús de ruta fija NEOPT? Por favor sea específico (por ejemplo, derrame cerebral, enfisema, etc) Fecha del diagnóstico o inicio:

9 6 2) Tiene otras condiciones físicas o cognitivas que limitan su capacidad de utilizar una ruta fija? Sí No Si su respuesta es sí, por favor explique: 3) Los efectos de su discapacidad varían día a día? Sí No Si su respuesta es sí, por favor explique: 4) Es su incapacidad de condición? Permanente Temporal (cuánto tiempo: Meses Años) Si su respuesta es temporal, por favor explique:... PARTE F. EQUIPO DE MOVILIDAD Y ASISTENTES PERSONALES 1) Verifique cualquier equipo y toda la movilidad que espera utilizar en tus viajes: Ninguna Manual silla de ruedas Animal de Servicio Bastón Silla de Ruedas Eléctrica oxígeno portátil Andador Carrito Eléctrico Respirador Muletas Reposapiés Extendidos Tableta de Signos Bastón Blanco Restricción de Pecho Tableta de Alfabeto Protésico Otro (por favor describa): 2) Si se utiliza un Carrito Eléctrico o una silla de ruedas, eres capaces de transferirse a un asiento en un vehículo? Sí No 3) Si se utiliza un Carrito Eléctrico o una silla de ruedas, es más de 30 pulgadas de ancho, y de largo / o más de 48 pulgadas Sí No No estoy seguro

10 7 4) Si se utiliza un Carrito Eléctrico o una silla de ruedas, es el peso total combinado de usted y su dispositivo de movilidad con más de 600 libras? Sí No No estoy seguro 5) Los Empleados de NEOPT no pueden funcionar como un Asistente de Cuidado Personal (PCA). Tendrá que viajar con un Asistente de Cuidado Personal (PCA) o alguien que le ayude si utiliza Paratransit? Siempre A veces Nunca A. Si siempre o a veces, cómo puede un PCA u otra persona ayudarte? Todas las actividades diaria Para ayudarme a llegar al vehículo cuando llega Al empujar mi silla de ruedas manual Para ayudarme a llegar a mi destino en el vehículo Para ayudarme dentro y fuera del vehículo con mi equipaje y artículos Otro (por favor describa abajo): 6) Algunas personas no pueden quedarse solos en su residencia o otros destinos (por ejemplo, las personas que viven con la enfermedad de Alzheimer u otras formas de demencia). Alguien siempre tiene que conocerlo al llegar a un destino? Sí No... PARTE G. sus capacidades funcionales 1) Hasta qué punto es capaz de viajar sobre una superficie plana, solo o con la ayuda de su movilidad, y sin la ayuda de otra persona? Yo no soy capaz de viajar en absoluto sin la ayuda de otra persona Estoy muy restringida y puede viajar solo en casa Puedo llegar a la acera en frente de mi casa o apartamento Puedo ir a una manzana de la ciudad Puedo ir dos cuadras de la ciudad Puedo ir a cuatro cuadras de la ciudad Puedo ir ocho cuadras de la ciudad Puedo ir doce o más bloques de la ciudad Sírvase describir las condiciones en las que usted no puede viajar tan lejos:

11 8 2) Verifique las condiciones ambientales que afectan a su capacidad para ir y volver de la parada de autobuses de ruta fija, o desde y hacia un destino utilizando un autobús de ruta fija. Por favor, explique a continuación. Debido a mi discapacidad, para viajar, tengo que: Evite pendientes Utilizar una acera o camino con una superficie plana Evite las cuestas empinadas Evite las horas de oscuridad Por favor, explique: Debido a mi discapacidad, todas las intersecciones en mi viaje: Debe tener rampas en las aceras Debe tener un crucero peatonal marcado claramente Debe tener tanto un paso de peatones y una señal de tráfico Por favor, explique: Otras barreras potenciales (por favor explique): 3) Por favor verifique las condiciones meteorológicas específicas que (debido a su discapacidad) son impedimentos a utilizar una ruta fija: El tiempo no afecta mi discapacidad Nieve Hielo Calor: mas que grados F Frío: Por debajo grados F Explique cómo las condiciones que indicaste afectarían su capacidad para llegar a una parada de autobús o su destino: H... FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA CONSULTAR CON TU MÉDICO Puede que sea necesario para NEOPT tener contacto con un profesional de la salud que esté familiarizado con su discapacidad o condición de salud. Favor de completar y firmar el adjunto Médico. Autorización para el Uso y Divulgación de Información de Salud Protegida. NEOPT no revelaremos su información a terceros, cualquier información médica obtenida con la autorización (es) que usted ofrece.

12 9 PARTE I... POR FAVOR LEA COMPLEAMENTE ANTES DE FIRMAR LA APLICACION Para el solicitante: Las aplicaciones deberán ser firmadas. Aplicaciones sin firmar serán devueltas. Entiendo que el propósito de esta aplicación es determinar si soy elegible para utilizar los servicios de Paratransit NEOPT. Yo certifico que la información en esta aplicación es verdadera y correcta. Entiendo que el dar información falsa puede resultar en la denegación de servicio, así como penalidad bajo la ley. Entiendo que la información que ofrezco será revelada solamente cuando sea necesario para la evaluación de elegibilidad, a menos que yo doy autorización específica. Entiendo que puede ser necesario a participar en una evaluación en persona, una evaluación funcional, o ambas cosas a expensas NEOPT y discreción, a fin de determinar mi elegibilidad para los servicios de Paratransit. Si yo soy elegible o elegible condicional, entiendo que NEOPT periódicamente auditar, actualizar, volver a evaluar y depurar su carga de trabajo Paratransit. Entiendo que mi elegibilidad puede ser retirada en cualquier momento de re-determinación. Entiendo que la nueva determinación puede dar lugar a la conclusión de que ya no soy elegible para recibir servicios de Paratransit. Si un representante legal firmante de la solicitud: Reconozco que puede estar presente con el solicitante durante las evaluaciones o evaluaciones, o me puedo designar a alguien para representar en mi nombre. Solicitante o Representante Legal Fecha Si esta solicitud es completada por una persona distinta del solicitante: Si una persona distinta del solicitante ayudó a completar esta solicitud, la persona deberá completar y firmar la siguiente: Relación con el solicitante: Nombre: Dirección: Teléfono: - - Otro: - - Afiliación Organización o agencia: Tengo conocimiento de la discapacidad del solicitante o condición de salud: Si No Soy consciente de cómo la condición del solicitante de salud o discapacidad impide el uso de un sistema fijo normal tránsito de ruta: Sí No Firma del Representante Fecha

13 10... PARTE J VOLVER LA APLICACION. Antes de entregar la aplicación, por favor, asegúrese de que: Ha respondido a todas las partes las preguntas de la A,G Ha firmado Parte I y la autorización médica Si otra persona (representado el solicitante) completaron la aplicación, esa persona tiene que completar la información, y firmar Parte I Para enviar su aplicación, por favor use el sobre con nuestra dirección y estampilla que se incluye con esta aplicación o envíe su aplicación a: Determinación de Elegibilidad Northeast Oregon Public Transit 2204 East Penn Avenue La Grande, OR Si usted tiene preguntas o necesita ayuda que llenar la solicitud, llame a NEOPT