HIPOCALCEMIAS. Dra Beatriz Oliveri. Laboratorio Enfermedades Metabólicas Oseas INIGEM UBA-CONICET

Transcripción

1 HIPOCALCEMIAS Dra Beatriz Oliveri Laboratorio Enfermedades Metabólicas Oseas INIGEM UBA-CONICET

2 DEFINICIÓN Condición en la cual los niveles de calcio iónico o calcemia total, con normo-albuminemia, se encuentra por debajo de los niveles de referencia Cas++: mmol/dl Cas: mmol/dl ó mg/dl

3 CAUSAS DE HIPOCALCEMIA HIPOCALCEMIA CON PTH HIPOCALCEMIA CON PTH

4 HIPOCALCEMIA ASOCIADAS CON PTH (HIPOPARATIROIDISMO) PARTE 1 1-Destrucción de Glándula paratiroides (más común) Cirugía (Tiroidectomía-Paratiroidectomía,etc) Radioterapia, Enfermedades sistémicas infiltrativas (hemocromatosis-talasemia >) 2-Inadecuada producción PTH Por agenesia/hipoplasia/ asociada a Sindromes genéticos Ej: Síndrome de Di George Mutacion PTH 3-Autoinmune Enfermedad Poliglandular tipo I * Aislado *(+Candidiasis mucocutánea e insuficiencia suprarrenal)

5 HIPOCALCEMIA ASOCIADAS CON PTH Parte 2 Reducción de la función/secrecion de PTH Hipomagnesemia Hipermagnesemia Alteración receptor sensor del calcio Mutaciones activantes receptor del sensor del calcio ( ADH: AUTOSOMICA DOMINANTE HIPOCALCEMIA) Anticuerpos activantes sensor del calcio

6 HIPOCALCEMIA ASOCIADA CON PTH Deficiencia de vitamina D Ej: nutricional, Sindromes malabsorción, hepatopatías. Resistencia vitamina D (raquitismo/om) Ej: Raquitismo dependientes tipo 1 y 2 Resistencia a PTH Ej: pseudohipoparatiroidismo

7 HIPOCALCEMIA: MISCELÁNEAS MEDICAMENTOS Quelantes del calcio ej: transfusiones sangre citratadas, fosfato etc Inhibidores Resorción ósea ej: Bifosfonatos EV (sobre todo si paciente con deficiencia vitamina D) Modificadores Metabolismo Vitamina D ej: anticonvulsivantes-ketoconazol OTRAS Hiperfosfatemia (lisis tumorales exceso retención Fósforo en IRC/IRA-) Pancreatitis-Rabdomiolisis

8 CLÍNICA DE LA HIPOCALCEMIA AGUDA Irritabilidad Neuromuscular Parestesias: manos, pies y peribucal,calambres Tetania Signo de Chvostek Signo Trousseau Convulsiones Laringoespasmo Broncoespasmo Alteración conducción cardíaca Prolongación del intervalo QT en ECG

9 HIPOPARATIROIDISMO Entidad clínica caracterizada por niveles PTH inadecuados para mantener calcemia en niveles normales Clínica: signos/síntomas de hipocalcemia crónica Laboratorio Hipocalcemia:6-7 mg/dl Hiperfosfatemia:6-9 mg/dl PTH: ND o disminuida Fosfatasa alcalina : normal 1,25(OH)2D: disminuida o normal baja Calciuria 24 hs: normal baja Reabsorción Tubular Fósforo (RTP): elevada Fosfaturia elevada.

10 HIPOCALCEMIA CRÓNICA SIGNOS/SINTOMAS Signos de irritabilidad neuromuscular a veces menos evidentes e incluso asintomático Insuficiencia cardíaca congestiva (miopatía reversible ) Cansancio-depresión-irritabilidad-disminución capacidad intelectual CON HIPERFOSFATEMIA Calcificación Ganglios basales y otras intracerebrales Cataratas

11 HIPOCALCEMIA CRÓNICA: HIPOPARATIROIDISMO TRATAMIENTO Vitamina D : UI/semana Calcio elemental : mg/ cada 6-12hs Calcitriol : dosis ug/día Si hipercalciuria :Eventual asociación tiazidas (si hipercalciuria) Si hiperfosfatemia : consumo lácteos/excepcional quelantes F. PTH (1, 84 SC : ug/d) TPTD 20ug SC Bomba infusion. Ajuste dosis individual - Aprobada FDA enero 2015

12 TRATAMIENTO HIPOCALCEMIA HIPOCALCEMIA AGUDA EMERGENCIA MEDICA HIPOCALCEMIA CRONICA BIEN TOLERADA

13 HIPOCALCEMIA AGUDA

14 TRATAMIENTO HIPOCALCEMIA AGUDA A quién se debe tratar? Pacientes sintomáticos severa (convulsiones laringospasmo-broncoespasmo-tetania) Pacientes asintomáticos con niveles de calcio sérico inferiores a 7.6 mg/dl (con albuminemia normal), quienes tienen alto riesgo de presentar complicaciones Confirmar siempre que niveles de magnesio sean normales

15 HIPOCALCEMIA SINTOMÁTICA AGUDA* Reposición endovenosa con gluconato de calcio 1 ampolla = 10 ml al 10% gluconato de calcio : 93 mg/ Ca elemental Puede darse 1 ampolla lentamente en 10 Infusión con una Tasa de mg /Ca/ kg/h (10 ampollas 1.000mg de calcio diluidas en 1 litro ) Monitorear periódicamente síntomas y signos de hipocalcemia Control periódico de calcemia (ideal iónica) Hasta llegar a nivel inferior normal Calcemia iónica Persistencia de hipocalcemia (adicionar vitamina D y/o magnesio de acuerdo a valores de laboratorio). * Mayoría postquirúrgica-

16 HIPOCALCEMIA SINTOMÁTICA AGUDA 2ª etapa Una vez estabilizado: Etapa reposición oral Según paciente calcio oral ( mg/ calcio elemental- 2-3 veces por día) vitamina D (si presentaba deficiencia) Eventualmente calcitriol Es importante para esta etapa tener diagnóstico causa hipocalcemia

17 HIPOCALCEMIA ASOCIADAS CON PTH Parte 2 Reducción de la función de PTH Hipomagnesemia Hipermagnesemia Alteración receptor sensor del calcio Mutaciones activantes receptor del sensor del calcio ( ADH: AUTOSOMICA DOMINANTE HIPOCALCEMIA)

18 HIPOMAGNESEMIA Presente 10% pacientes que ingresan al Hospital 65% Pacientes Terapia Intensiva En general por pérdida de magnesio Tracto Gastrointestinal Renal

19 CAUSAS HIPOMAGNESEMIA 1-GASTROINTESTINALES VÓMITOS-DIARREAS SONDA NASOGÁSTRICA PROLONGADA RESECCIONES INTESTINALES SINDROMES MALABSORCIÓN DESNUTRICIÓN CALÓRICA PROTEICA HIPOMAGNESEMIA PRIMARIA INTESTINAL (AUTOS REC 9q 22) MUTACIÓN TRPM6

20 CAUSAS HIPOMAGNESEMIA 2-PÉRDIDA RENAL DIURESIS OSMÓTICA (GLUCOSA-MANITOL) MEDICACIONES: DIURÉTICOS/AMINOGLUCÓSIDOS/ CICLOSPORINA/ANFOTERICINA B TRACHOLIMUS/CISPLATINO/ HIPOMAGNESEMIA RENAL PRIMARIA 3-MISCELÁNEAS HUNGRY BONE (post paratiroidectomia)- DIABETES

21 SIGNOS /SINTOMAS HIPOMAGNESEMIA ALTERACIÓN SECRECIÓN /RESISTENCIA RENAL Y ÓSEA A PTH HIPEREXCITABILIDAD NEUROMUSCULAR (SIMILAR HIPOCALCEMIA) Parestesias Tetania-fasciculaciones-debilidad Signo de Chvostek y Trousseau Convulsiones Prolongación del intervalo QT y PR en ECG-arritmias Laringoespasmo Broncoespasmo No se resuelve hipocalcemia sino se administra magnesio

22 TRATAMIENTO HIPOMAGNESEMIA Valores referencia magnesemia:1.8-2,2 mg/dl-( meq/l) 1)Recuperación: infusión EV 48 meq /24 HS Calcemia retorna a normalidad 3-7 días (van llenando depósitos Mg IC) Seguir con aporte hasta Cas y K normales 2)Mantenimiento mg Mg e oral/día( dividido en vas dosis)

23 TRATAMIENTO HIPOMAGNESEMIA SEVERA Pacientes con hipomagnesemia y sintomatología aguda severa convulsiones/arritmia aguda Comenzar con una infusión EV de 8-16 meq/mg en 5-10 minutos Luego infusión EV 48 meq /24 HS

24 HIPOCALCEMIA CON PTH

25 HIPOCALCEMIA ASOCIADA CON PTH Deficiencia de vitamina D Ej: nutricional, defecto en la absorción (enfermedad celiaca-resecciones intestinalesbypass por obesidad- hepatopatías severas.) Resistencia vitamina D (raquitismo/om) Ej: Raquitismo dependientes tipo 1 y 2 Resistencia a PTH Ej: pseudohipoparatiroidismo

26 TRATAMIENTO DEFICIENCIA VIT D: <20ng/ml: UI/semana o UI /15d (1 mes) UI/día (3 meses) 20-30ng/ml: UI/día UI/mes o cada 2 meses Calcio: 1/ g/día MALABSORCIÓN: TTO ENFERMEDAD DE BASE ESPECÍFICO Y DOSIS ATAQUE : UI/día DOSIS MANTENIMIENTO: UI/Semana CALCIO: gr/día

27 CONCLUSIONES En pacientes con hipocalcemia aguda siempre descartar hipomagnesemia Una vez superada la hipocalcemia aguda, investigar etiología con laboratorio, historia clínica y examen físico completos En pacientes con síndromes convulsivos evaluar coexistencia hipocalcemia/hipomagnesemia En pacientes con déficit vitamina D: investigar posibilidad de malabsorción