Hepatitis B. Jorge Daruich Hospital de Clínicas, Universidad de Buenos Aires Gastroenterología Diagnóstica y Terapéutica, GEDyT

Transcripción

1 Hepatitis B Jorge Daruich Hospital de Clínicas, Universidad de Buenos Aires Gastroenterología Diagnóstica y Terapéutica, GEDyT

2 Agenda Características del HBV Epidemiología Diagnóstico Historia natural Tratamiento

3 Agenda Características del HBV Epidemiología Diagnóstico Historia natural Tratamiento

4 HBV. Características DNA polinerasa HBcAg HBV DNA Membrana lipídica externa - HBsAg HBeAg HBsAg Virus DNA, de estructura esférica y envuelto Viremia elevada con alta capacidad infectiva Se integra al genoma del huésped HCC 10 genotipos: A-J (divergencia 8% en el genoma y >4% en el gen S)

5 Hepatitis B Características del HBV Epidemiología Diagnóstico Historia natural Tratamiento

6 Prevalencia del HBV A D D A,B,C,D H F A,D E Prevalencia HBsAg Alta (>8%) Intermedia (2-8%) Baja (<2%) Mast EE, et al. MMWR. 2006;55:1-33. Trépo C, et al. The Lancet 2014;384: A B,C B,C B,C B,C,D País HBsAg+vo (%) Argentina México Vietnan China Africa Filipinas Tailandia Japón Indonesia 4.0 Korea India Rusia EEUU

7 Infección crónica HBV. Incidencia de HCC Infección crónica HBV HCC >8%: Elevada %: Intermedia 1-3 <2%: Baja sin datos (Casos/100000/año)

8 HBV. Vías de transmisión Sexual Parenteral Perinatal

9 Agenda Características del HBV Epidemiología Diagnóstico Historia natural Tratamiento

10 Hepatitis Crónica B. Diagnóstico HBsAg (+) anti HBc IgG (+) HBeAg (±) / Anti HBe (±) AST/ALT normales o elevadas HBV DNA detectable Ecografía abdominal normal o alterada Histología hepática alterada Inmunohistoquímica (+)/(-)

11 HBV. Genotipos Genotipos del HBV: divergencia 8% en el genoma y >4% en el gen S. Genotipos: 10 (A, B, C, D, E, F, G, H, I, J) Distribución geográfica: heterogénea Evolución clínica: diferente Respuesta a la terapia: variable

12 Agenda Características del HBV Epidemiología Diagnóstico Historia natural Tratamiento

13 La replicación del HBV es la enfermedad y el daño histológico hepático, su consecuencia Mommeja-Marin H, et al. Hepatology 2003;37:

14 Hepatitis B. Relación edad-evolución Evolución a la cronicidad (%) Cronicidad Síntomas Recién nacido 1-6 meses 7-12 meses 1-4 años Edad de la primoinfección Niños mayores y adultos Síntomas (%)

15 Hepatitis B. Fases Modificado de: Tseng TC, Kao JH. J Viral Hepat 2015;22:77-84.

16 Infección Crónica HBV HBV tipo HBV e (-) ICI HBV ( no replicativa ) ALT HBsAg (+) ALT HBsAg (+) ALT normal HBsAg (+) HBeAg (+) anti HBe (-) HBV DNA (+) HBeAg (-) anti HBe (+) HBV DNA (+) >20000 UI/ml UI/ml UI/ml HBeAg (-) anti HBe (+) HBV DNA (-/+) 2000 UI/ml

17 Agenda Características del HBV Epidemiología Diagnóstico Historia natural Tratamiento

18 Hepatitis crónica B. Objetivos y premisas terapéuticas La erradicación completa del HBV de los hepatocitos no es posible con los fármacos actuales El cccdna persiste en el núcleo celular El objetivo es detener la progresión de la inflamación a fibrosis, cirrosis o HCC Se usan marcadores subrogantes para definir una terapia eficaz Sonneveld ML, Janssen HLA. Liver Int 2011, DOI: /j x.

19 Supresión del HBV DNA (A1) Hepatitis crónica B. Objetivos del tratamiento 3º Seroconversión del HBsAg (A1) 1º Seroconversión del HBeAg (A1) 2º EASL HBV Guidelines. J Hepatol 2012;57:

20 Hepatitis crónica B HBeAg (+) y (-). Objetivo ideal HBsAg (-) con o sin anti HBs Se asocia a: Remisión de la lesión histológica Mommeja-Marin H, et al. Hepatology 2003;37: Wright TL, et al. Am J Gastroenterol 2006;101:S1 S6. Perrillo R. Hepatology 2006; 43:S182-S193. Lok ASF, Mc Mahon BJ. Hepatology 2009;50:1-36. EASL HBV Guidelines. J Hepatol 2012;57:

21 HBV crónica. Quién debe tratarse? Todos los portadores del HBV son candidatos potenciales a la terapia Un paciente puede no necesitar tratamiento en la actualidad pero sí en el futuro - Cambios en el estado de replicación del HBV y/o actividad/estadio de la lesión histológica

22 HBV. Indicaciones de tratamiento Se evalúan tres criterios Nivel del HBV DNA Nivel de aminotransferasas Actividad necroinflamatoria y fibrosis EASL HBV Guidelines. J Hepatol 2012;57:

23 Pacientes HBeAg (+) y HBeAg (-): (A1) HBV. Indicaciones de tratamiento - HBV DNA >2.000 IU/ml - ALT > LSN - Actividad necroinflamatoria moderada-severa y/o fibrosis (METAVIR A2 - F2). Pacientes con cirrosis compensada HBV DNA detectable (con ALT normal o elevada). Pacientes con cirrosis descompensada HBV DNA detectable, tratar y evaluar para transplante hepático (A1). EASL HBV Guidelines. J Hepatol 2012;57:

24 Guías actuales. Fármacos de primera línea Peginterferón alfa - Contraindicado: embarazadas, profilaxis en quimioterapia-inmunosupresión, cirrosis descompensada e infección aguda Entecavir mg Tenofovir Disoproxil Fumarato (TDF) 300 mg Tenofovir Alfenamida (TA) 25 mg

25 Cómo actúan los ANs? Objetivo intraterapéutico Supresión viral Supresión Mantenida Por la terapia continua Terapia a largo plazo (potencialmente, toda la vida)

26 Respuesta viral en pacientes HBeAg (+) (HBV DNA no detectable en SEM 48-52) Diferentes poblaciones y diseños de los estudios Pacientes con HBV DNA no detectable (%) PLB LVD ADV ETV LdT TDF Peg- IFN 69 Peg-IFN + LVD Adaptados de Lok AS, et al. Hepatology 2007;45: Heathcote EJ, et al. AASLD EASL. J Hepatol 2009;50:

27 Respuesta viral en pacientes HBeAg (-) (HBV DNA no detectable en SEM 48-52) Diferentes poblaciones y diseños de los estudios Pacientes con HBV DNA no detectable (%) LVD ADV ETV LdT TDF PegIFN PegIFN + LVD Adaptado de: Lok AS, et al. Hepatology 2007;45:

28 15 Serocoronversión HBsAg con PEG IFN y ANs Seroconversión (%) Años de tratamiento PEG IFN LVD ADV LdT ETV TDF Lau G, et al N Engl J Med 2005 Leung N, et al. Hepatology 2001 & J Gastroenterol Hepatol, 2002 Marcellin P, et al. Hepatology 2008 Liaw YF, et al. Heathcote E, et al. Gish R, et al. Gastroenterology Hepatology Gastroenterology

29 Conclusiones

30 Conclusiones El objetivo terapéutico inicial es lograr una supresión sostenida de la replicación viral. El tratamiento adecuado en los pacientes con hepatitis crónica y cirrosis HBV produce una disminución significativa de descompensación hepática, muerte por hepatopatía y HCC. El nivel de replicación viral correlaciona con el riesgo de progresión, descompensación, muerte por hepatopatía y HCC.

31 Conclusiones Los pacientes deben ser monitoreados con HBV DNA intratamiento para evaluar respuesta y con HBeAg, anti HBe, HBsAg y anti HBs postratamiento

32 MUCHAS GRACIAS! Jorge Daruich Hospital de Clínicas San Martín Gastroenterología Diagnóstica y Terapéutica, GEDyT Universidad de Buenos Aires