INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL SIGUIENTE DOCUMENTO

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1 INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL SIGUIENTE DOCUMENTO El documento está dividido en seis partes. Dichas partes son las siguientes: 1. Contrato del almacenamiento de la sangre del cordón umbilical (3 páginas). 2. ANEXO A 3. ANEXO B 4. ANEXO C 5. ANEXO D 6. ANEXO E ACUERDO DE ALMACENAMIENTO DE LA SANGRE DEL CORDÓN UMBILICAL ANEXO A. Declaración de responsabilidades, relevo de responsabilidades y consentimiento para realizar los exámenes. Este formulario a su vez consta de tres partes: La primera y la segunda deben ser firmadas por los padres. La tercera debe ser firmada por la madre. ANEXO B. Consentimiento para el almacenamiento de la sangre del cordón umbilical. Leer detenidamente y luego debe ser firmado por los padres. ANEXO C. Términos del almacenamiento. Se debe detallar el plan de almacenamiento a escoger. Se debe colocar la fecha y ser firmado por ambos padres. ANEXO D. Cuestionario de Salud. La madre deberá responder cada una de las preguntas. Se debe colocar la fecha y ser firmado por ambos padres. ANEXO E. Se deben colocar todos los datos solicitados. Gracias por escoger Cordón de Vida Venezuela

2 CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS Consideraciones generales Cláusula Entre CORDON DE VIDA SERVICIOS, C.A. sociedad venezolana debidamente constituida e inscrita ante el Registro Mercantil Cuarto de la Circunscripción Judicial del Distrito Capital y Estado Miranda, en fecha 25 de noviembre de 2008, bajo el No. 38, Tomo 146-A, representada por el ciudadano Michael Rottenberg, venezolano, mayor de edad, de este domicilio, titular de la Cédula de Identidad No. V , debidamente autorizado para este acto según consta en los Estatutos Sociales y quien de ahora en adelante y a los solos efectos del presente contrato se denominará CORDON DE VIDA VENEZUELA (CVV) ; por una parte y, por la otra, la ciudadana, mujer, venezolana, de este domicilio, mayor de edad, casada/soltera, titular de la Cédula de identidad No., actuando en su propio nombre y representación y quien de ahora en adelante y a los solos efectos del presente contrato se denominará LA CLIENTE. CONSIDERACIONES GENERALES 1.- CVV mantiene un contrato de representación con CORDON DE VIDA, S.A. (CORDON DE VIDA PANAMÁ), en adelante CVP, el cual, le da todos los derechos exclusivos en territorio de la República Bolivariana de Venezuela para atender a los clientes que deseen contratar los servicios de CVP. 2.- CVP se dedica a prestar el servicio de almacenamiento de muestras de sangre del cordón umbilical de infantes recién nacidos en la Ciudad de Panamá, República de Panamá y mantiene un contrato de almacenaje de la sangre del cordón umbilical con Family Cord Blood Services, en adelante FCBS, compañía afiliada a CALIFORNIA CRYOBANK, que también, se dedica a prestar el servicio de almacenamiento de muestras de sangre del cordón umbilical de infantes recién nacidos en Los Ángeles, California, Estados Unidos de América. 3.- Considerando que CVV se encuentra en disposición y capacidad de prestar los servicios de los que trata el presente contrato, gestiona con CVP el almacenamiento de muestras de sangre del cordón umbilical de infantes recién nacidos y se encarga de tomar el paquete contentivo de la muestra de sangre colectada durante el parto por parte del ginecólogo obstetra, en adelante el MÉDICO y transportarla a las instalaciones de FEDERAL EXPRESS, COPA, MRW u otro transportista de correspondencia vía courier, en adelante, EL TRANSPORTISTA, a los fines de que dichas muestras de sangre sean trasladadas a los laboratorios de CVP en la ciudad de Panamá, Republica de Panamá o a los laboratorios de FCBS, ubicados en Los Ángeles, California, Estados Unidos de América, en adelante, los LABORATORIOS. 4.- En consecuencia LA CLIENTE desea utilizar los servicios de CVV a fin de que esta haga los trámites pertinentes con CVP para poder almacenar una muestra de la sangre del cordón umbilical de su infante en los LABORATORIOS y así se lo hará saber al MÉDICO que asistirá al parto del hijo/a de LA CLIENTE. De allí que: i) LA CLIENTE desea almacenar en Panamá (firme si desea almacenar en los LABORATORIOS de CVP ). ii) LA CLIENTE desea almacenar en EEUU (firme si desea almacenar en los LABORATORIOS de FCBS ). CON BASE A LAS CONSIDERACIONES ANTERIORES, las partes, por este medio, suscriben el presente Contrato de Prestación de Servicios, en lo adelante EL CONTRATO, de conformidad con los términos y condiciones estipulados en las siguientes cláusulas. PRIMERA: Las Partes por este medio acuerdan que CVV prestará los siguientes servicios, en adelante los SERVICIOS, a LA CLIENTE : 1) CVV gestionará la creación de un número de unidad individual a nombre de LA CLIENTE con CVP o FCBS ; 2) CVV gestionará la obtención de todos y cualquiera de los permisos sanitarios, de importación, de exportación y, en fin, cualesquiera otros permisos o autorizaciones que sean requeridos por las autoridades de Aduanas, tanto en la República de Panamá como en los Estados Unidos de América, así como también en la República Bolivariana de Venezuela; 3) CVV entregará directamente a LA CLIENTE el Kit de Recolección que ésta deberá entregar al MÉDICO a fin de que éste último pueda recolectar la muestra de sangre del cordón umbilical del infante. 4) CVV prestará asistencia y orientación a LA CLIENTE a fin de completar los formularios de información necesarios para entregar a CVP y/o FCBS y revisará los mismos para verificar que estén completos; 5) Previa instrucción de LA CLIENTE a su MÉDICO, una vez éste haya recolectado la muestra de sangre del cordón umbilical del infante recién nacido, un miembro de la familia o allegado le pedirá el Kit de Recolección en el propio hospital en donde se realice el parto y llamará al representante de CVV para recoger el Kit en el cuarto del hospital a fin de que ésta pueda transportar dicho Kit de Recolección al centro de operaciones del TRANSPORTISTA y que éste último, a su vez, transporte dicho Kit hacia los LABORATORIOS. El precio de transporte del Kit por medio de los servicios del TRANSPORTISTA se incluye en el precio de los SERVICIOS. 6) CVV se encargará de monitorear la entrega del Kit en los LABORATORIOS y, una vez obtenga información de dicha entrega, lo notificará a LA CLIENTE. SEGUNDA: Precio de los Servicios y del Almacenamiento. 1) El precio por el cual CVV se obliga a prestar los Servicios a LA CLIENTE es la cantidad de Bolívares (Bs. ), los cuales deberán ser pagados por concepto de Inscripción, Procesamiento y Almacenamiento al momento de suscribir el presente CONTRATO. 2) Adicionalmente LA CLIENTE se obliga a pagar el almacenamiento de las células madre una vez vencido el plan de inicial suscrito en este contrato y según los términos detallados en el documento adjunto denominado como Términos de Almacenamiento (Anexo C). 3) LA CLIENTE pagará el costo del Almacenamiento por anualidades dentro del lapso de treinta (30) días previos a la fecha de vencimiento del plan de almacenamiento elegido, y así sucesivamente mientras desee mantener almacenadas las células madre en los LABORATORIOS. 4) CVV enviará a LA CLIENTE la notificación correspondiente treinta (30) días antes del vencimiento del plan de almacenamiento, y así sucesivamente hasta el vencimiento del término del Almacenamiento escogido. Sin embargo, el no haber recibido una factura, no libera a LA CLIENTE de la responsabilidad de pagar la cuota anual dentro del plazo estipulado. 5) Los pagos deberán ser efectuados exclusivamente en las oficinas de CVV. 6) CVV se reserva el derecho de cambiar la cuota anual de almacenamiento, y así expresamente lo acepta LA CLIENTE ; si esto llegará a ocurrir. 7) En caso de la opción de plan de almacenamiento único (Anexo C), ninguna cantidad será reembolsable si la muestra de células madre se retira antes que expire el plazo del plan. 8) Si los padres o tutores fallecieran antes que el niño llegara a la mayoría de edad entonces queda entendido que el señor(a) con cédula de identidad o con pasaporte No. domicilio en con teléfono No. será el responsable de cubrir la cuota anual de almacenaje y adicionalmente tendrá potestad sobre las células madre hasta que el niño adquiera la mayoría de edad.

3 TERCERA: La sangre del cordón umbilical almacenada va a estar lista para su acceso y domicilio durante horas y días regulares de trabajo (excluyendo Sábado, Domingo y días feriados), con 72 horas de aviso por escrito por LA CLIENTE a CVV. El formulario puede ser encontrado en la página web de CORDON DE VIDA. CUARTA: LA CLIENTE por este medio libera a CVV de toda responsabilidad por cualquier imprecisión en la recolección de la muestra de sangre, cualquier demora o inconveniente en el transporte de la misma por parte del TRANSPORTISTA o, en fin, cualquier evento fuera del control de CVV que sobrevenga en el deterioro o imposibilidad de utilización de la muestra de sangre, así como por cualquier desperfecto o inconveniente que sobrevenga por motivos de fuerza mayor o caso fortuito, conforme a lo previsto en las leyes de la República Bolivariana de Venezuela. LA CLIENTE por este medio declara que entiende que la función de CVV se limita a tomar el paquete contentivo de la muestra de sangre recolectada durante el parto por parte del MÉDICO y transportarla a las instalaciones del TRANSPORTISTA, a fin de remitir dicho paquete a los LABORATORIOS. LA CLIENTE entiende que los LABORATORIOS de CVP y FCBS están ubicados en la Ciudad de Panamá, Republica de Panamá, y en Los Ángeles, California, Estados Unidos de América, respectivamente y por tanto se encuentran fuera de la República Bolivariana de Venezuela. En consecuencia, LA CLIENTE declara que entiende y acepta que la muestra debe ser trasportada a los LABORATORIOS para ser almacenada. En virtud de lo antes mencionado, LA CLIENTE acepta que CVV actúa únicamente en calidad de agente intermediario, y por tanto no tendrá control alguno sobre los procesos que utilice CVP o FCBS para almacenar la muestra de sangre recolectada por el MÉDICO. A tal efecto, LA CLIENTE declara y manifiesta que libera de toda responsabilidad a CVV por daños a la muestra resultantes por cualquier acción o inacción por parte de CVP o FCBS. LA CLIENTE entiende que CVP o FCBS recibirá, procesará y crió-preservará la muestra del cordón umbilical de acuerdo con su manual de operaciones. LA CLIENTE acepta que no hay garantía del éxito de la recolección de la sangre del cordón umbilical ya que pueden ocurrir complicaciones durante el parto que pudiesen traer como resultado el que la toma de la muestra de sangre del cordón no sea posible. La salud de LA CLIENTE y la salud del bebé de LA CLIENTE es la preocupación primordial y el MÉDICO de LA CLIENTE debe tomar la decisión final de recolectar o no la sangre del cordón umbilical. LA CLIENTE por este CONTRATO libera a su MÉDICO, médicos, hospital, equipo médico, accionistas, oficiales, directores, empleados, agentes, afiliados y sucesores de cualquier riesgo legal en razón de la recolección, manejo, procesamiento, almacenamiento mantenimiento de la sangre del cordón umbilical. LA CLIENTE entiende que por este medio renuncia a intentar cualquier acción, ahora o en el futuro, de demandar o buscar dinero u otra compensación contra su hospital, médicos, equipo médico, accionistas, oficiales, directores, empleados, agentes, afiliados y sucesores. LA CLIENTE declara y acepta que la responsabilidad de CVV se limitará a la devolución de las sumas pagadas por LA CLIENTE por motivo del presente CONTRATO en caso de que exista deterioro o imposibilidad de utilización de la muestra de sangre por culpa o negligencia de CVV, y por ende que limita los daños y perjuicios que pueda sufrir a las cantidades que efectivamente haya pagado con ocasión de este CONTRATO. LA CLIENTE no tendrá derecho a exigir suma alguna de dinero que exceda los pagos que haya realizado a CVV. QUINTA: LA CLIENTE podrá dar por cancelado el presente CONTRATO en cualquier momento y sin necesidad de resolución judicial previa, para lo cual deberá notificar por escrito a CVV con no menos de QUINCE (15) días de anticipación a la fecha efectiva de terminación. CVV podrá resolver el presente Contrato sin necesidad de resolución judicial previa y sin que ello acarree responsabilidad alguna para CVV en caso de que, ante un incumplimiento por parte de LA CLIENTE (incluyendo la falta de pago), CVV notifique por escrito a LA CLIENTE de dicho incumplimiento y éste último, transcurridos CINCO (5) días hábiles desde la fecha de dicha notificación, no haya subsanado totalmente dicho incumplimiento. SEXTA: En caso que LA CLIENTE quiera transferir su muestra a otro banco de almacenamiento LA CLIENTE tendrá que asumir el costo del transporte y retiro de la muestra de células madre de los LABORATORIOS. Para autorizar dicho traslado se requerirá el consentimiento por escrito de ambos padres. SÉPTIMA: Cualquier comunicación entre las Partes deberá dirigirse por escrito a las siguientes direcciones: 1) CVV : venezuela@cordondevida.net 2) LA CLIENTE : ( ), dirección OCTAVA: El presente CONTRATO se regirá de conformidad con las leyes de la República Bolivariana de Venezuela y todas y cualesquiera disputas sobre el alcance, interpretación, aplicación, o ejecución del mismo, en caso de que no pudiesen solventarse mediante negociación directa, se someterán a los tribunales de la ciudad de Caracas. NOVENA: Queda entendido y convenido entre las partes, que si alguna de las estipulaciones del presente contrato resultare nula según las leyes de la República Bolivariana de Venezuela, tal nulidad no invalidará el contrato en su totalidad, sino que este se interpretará como si no incluyera la estipulación o estipulaciones que se declaren nulas, y los derechos y obligaciones de las partes comparecientes serán interpretadas y observadas en la forma que en Derecho proceda. DÉCIMA: El presente CONTRATO constituye el único y exclusivo acuerdo entre las partes y sustituye cualesquiera otros previos acuerdos o entendimientos expresos o implícitos ONCEAVA: Si CVV dejara de existir o quedara incapacitada de representar a los laboratorios, LA CLIENTE mantendrá una relación directa con el laboratorio y no se verá afectado el plan de almacenamiento contratado por LA CLIENTE. LA CLIENTE entiende que CVV actúa como agente intermediario para facilitar gestiones operativas, administrativas y atención al cliente frente a los laboratorios; sin embargo, LA CLIENTE, puede contactar directamente a su laboratorio para cualquier gestión que desee realizar. En caso de que LA CLIENTE requiera contactar directamente a los laboratorios se identificara bajo su número de unidad que se encontrará en el certificado final de crio-preservación emitido por CVP. LA CLIENTE, podrá contactar a los laboratorios de Family Cord Blood Services a través del numero en Estados Unidos de America (0800) y en la dirección de las oficinas Corporativas ubicadas en La Grange Avenue, Los Angeles, California Al laboratorio en Panama lo puede contactar por el teléfono (507) y en dirección de su oficina Corporativa ubicada en el Boulevard Punta Pacifica, Hospital Punta Pacifica, PB, Ciudad de Panama.

4 DOCEAVA: Estoy de acuerdo con los estatutos legales y deseo recibir información de Procter & Gamble y/o de cualquier otro proveedor con el cual Cordon de Vida tenga una alianza estratégica para participar en actividades promocionales o recibir muestras gratuitas de interés para LA CLIENTE. TRECEAVA: El presente CONTRATO contiene un total de 5 Anexos, los cuales LA CLIENTE deberá completar y estos pasarán a formar parte integral del presente CONTRATO. Los Anexos están identificados con las letras A, B, C, D, E descritos a continuación: ANEXO A. ANEXO B ANEXO C... ANEXO D... ANEXO E. Declaración de responsabilidades, relevo de responsabilidades y consentimiento para realizar los exámenes. Consentimiento para el almacenamiento de la sangre del cordón umbilical. Términos de almacenamiento. Cuestionario de Salud. Página de Inscripción de LA CLIENTE. En fe de lo anterior, las Partes suscriben el presente Contrato en dos (2) originales al mismo tenor y a un solo efecto, hoy ( ) de de. Cordón de Vida Venezuela Fecha Nombre de la Madre Firma de la Madre Fecha Nombre del Padre Firma del Padre Fecha

5 ANEXO A DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDADES, RELEVO DE RESPONSABILIDADES Y CONSENTIMIENTO PARA PRUEBAS DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDADES CORDÓN DE VIDA ( CVV ) Le proveerá el kit de recolección Lo ideal es que las muestras sean procesadas en menos de 72 horas. CVV se compromete a retirar la muestra en la clínica (solo en ciudades donde tenemos representantes) y enviarla a los laboratorios en la brevedad posible acorde a los itinerarios establecidos por las compañías transportistas. En caso de que la compañía transportista tenga un problema con su equipo de transporte y la sangre no pueda ser enviada el día previsto, dicha muestra será enviada a la brevedad posible según las indicaciones del transportista. Entregar Reporte Preliminar y Certificado Final al Cliente sobre la recepción de la muestra en las Facilidades. Liberar la sangre del cordón umbilical para trasplante según los Estándares de FCBS o CVP. Asegurarse que todos los documentos concernientes a la colecta y envío de la sangre del cordón umbilical estén en orden. LA CLIENTE Leerá, completará y firmará las formas de inscripción y las regresará a Cordón de Vida Venezuela. Pagará los montos según la página Términos de Almacenamiento. Llevará consigo el kit de recolección al lugar donde nacerá el bebe. Pedirá a su doctor que recolecte la sangre del cordón umbilical. Inmediatamente después de la recolecta, llamará a Cordón de Vida Venezuela para coordinar el envío inmediato de la sangre del cordón umbilical a las facilidades de Cordón de Vida Venezuela. RELEVO DE RESPONSABILIDADES Entiendo que complicaciones pueden ocurrir durante el parto que puedan imposibilitar la colecta de la sangre del cordón umbilical. Estoy de acuerdo que la decisión médica profesional y el juicio del médico de recolectar la sangre o no, debe ser absoluta y final. Yo/ Nosotros estoy de acuerdo de relevar a CVV, mi hospital, los dueños, doctores, equipo médico, accionista, directores, empleados, agentes, afiliados y sucesores y relevo de cualquier reclamo, demanda, riesgo legal y causas de acción correspondientes a la colecta y mano de la sangre del cordón umbilical. Yo/ Nosotros entendemos que con este relevo, Yo/ Nosotros estamos renunciando a cualquier derecho que Yo/Nosotros podamos de otro modo tener ahora o en el futuro a demandar o buscar dinero contra CVV, mi hospital, los dueños, doctores, equipo médico, accionista, directores, empleados, agentes, afiliados y sucesores y relevo de cualquier reclamo, demanda, riesgo legal y causas de acción correspondientes a la colecta y mano de la sangre del cordón umbilical. Firma de la Madre Firma del Padre CONSENTIMIENTO PARA PRUEBAS DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Estoy de acuerdo de completar el Cuestionario Médico adjuntado y proveer cualquiera de mis registros médicos, historial médico e historial genético de la familia que pueda ser requerido en conexión con el uso de la Sangre del Cordón Umbilical. Yo estoy de acuerdo y permito que me saquen sangre 48 horas antes o después del nacimiento de mi bebe para las pruebas de enfermedades infecciosas. Estoy de acuerdo de ser notificada si cualquier anormalidad sale en el resultado. También estoy de acuerdo de relevar los resultados de mis exámenes en conexión a la colecta y uso de la sangre del cordón umbilical. Firma de la Madre Fecha

6 ANEXO B INFORME DE CONSENTIMIENTO PARA EL ALMACENAJE DE SANGRE DEL CORDÓN UMBILICAL Datos importantes que debe conocer antes de dar su consentimiento para la recolección, procesamiento, pruebas y Almacenaje de la Sangre del Cordón Umbilical. 1. LA CLIENTE acepta pagarle a CVV todos los cargos requeridos a la Firma del Contrato de Almacenamiento. 2. LA CLIENTE entra en un acuerdo con CVV para el beneficio del bebé del cliente para facilitar el procesamiento, crío preservación y almacenamiento de la sangre del cordón umbilical recolectada del bebé. LA CLIENTE acuerda ser el custodio de la sangre del cordón umbilical del bebé hasta que el niño obtenga la mayoría de edad, edad en que él será dueño, custodio de su sangre del cordón umbilical. 3. La sangre del cordón umbilical es una fuente rica en células madre que pueden ser usadas para reemplazar deficiencias del sistema inmunológico. Se han realizado numerosos trasplantes de células madre de la sangre del cordón umbilical. Hay posibles beneficios del uso del las células de sangre del cordón umbilical, las cuales pueden ser usadas para tratar enfermedades malignas y no malignas como leucemia, ciertos tipos de cáncer y afecciones de la sangre. 4. LA CLIENTE entiende que por ser esto un procedimiento nuevo, el uso de células madre recolectada de la sangre del cordón umbilical y la placenta, todavía se considera procedimiento médico experimental, aunque el mismo tipo de células cultivadas de otros medios, como médula ósea, han sido usadas exitosamente por muchos años. Hay un riesgo potencial que este tipo de tratamiento no sea efectivo. LA CLIENTE entiende que las tecnologías de trasplante continúan cambiando y evolucionando, y el riesgo y beneficio de este procedimiento puede alterarse impredeciblemente de muchas maneras en el futuro. LA CLIENTE entiende que hay un riesgo potencial de toxicidad que puede estar envuelto en el uso de estas células, incluyendo daño de órganos, fracaso de que compaginen, y posibilidades de muerte. 5. LA CLIENTE entiende que las células de la sangre del cordón umbilical, no son siempre la mejor decisión para todas las enfermedades o condiciones y que la decisión de usar o no usar las células de la sangre del cordón umbilical almacenadas bajo el Contrato de Almacenamiento es estrictamente entre LA CLIENTE, el niño y su MEDICO. Es posible que en un futuro mejores terapias sean desarrolladas. 6. LA CLIENTE entiende las diversas alternativas que hay de células madres, donde se incluye médula ósea y sangre peri peral,y que el cultivo de las células de sangre de estos recursos han sido usadas con éxito para el tratamiento de las mismas enfermedades. Aunque la médula ósea es actualmente el medio más común de células madre, recolectar células de medula ósea es muy costoso y requiere procedimientos invasivos y conlleva riesgos de infección y complicaciones de cirugía. Otra alternativa seria buscar un donante de células madre, el cual, tendría que ser compatible, tomaría tiempo y tendría costos muy elevados. Recolectar células madre de sangre peri peral involucra procedimientos nuevos y experimentales. En un futuro, otras maneras de tratar estas enfermedades pueden ser encontradas, de tal forma que la sangre del cordón umbilical almacenada bajo este contrato puede que no sea necesaria. 7. LA CLIENTE entiende que el proceso de congelar y almacenar la sangre para preservar el cultivo de células madre de la sangre del cordón y la placenta, es el mismo proceso que actualmente se usa para almacenar células humanas, y además la misma técnica que se ha usado por muchos años con éxito para preservar medula ósea y otras células y que solo se ha usado para preservar células madres en los últimos 20 años. Aunque el almacenaje de células madre del cordón umbilical es algo relativamente nuevo, estudios de laboratorio, y trasplantes (donde se utilizan células madre congeladas) sugieren que los procesos con dichas células tienen mucho éxito. 8. No es posible determinar si el niño va a llegar a desarrollar una enfermedad que pueda requerir tratamiento con células madre. 9. Si alguna complicación resultara durante el parto, dejamos a discreción del MEDICO la decisión de recolectar la sangre del cordón. LA CLIENTE entiende que la recolección de la sangre del cordón no se garantiza. LA CLIENTE entiende que se deja bajo el juicio profesional del MEDICO de recolectar o no la sangre y el MÉDICO es el que tiene la decisión absoluta y final. LA CLIENTE no responsabiliza, a CVV, MÉDICO, Enfermeras, Hospital, Dueños de Hospital, Directivos, Personal Médico en general y empleados, por ningún arreglo, procedimiento o manejo relacionado a la sangre del cordón umbilical. 10. Si la sangre del cordón no se recolecta, a la LA CLIENTE no se le cobrarán los exámenes, procesamiento y crió preservación, solo el kit que es personalizado y una vez abierto no se puede volver a usar. 11. CVP, FCBS han establecido ciertos parámetros de calidad para determinar la aceptabilidad para el almacenamiento a largo plazo de la sangre del cordón umbilical, de manera de asegurar los más altos estándares de calidad establecidos dentro de la industria. Las normas básicas para determinar la aceptabilidad de la muestra son: La viabilidad debe ser mayor o igual a 70%. Sin embargo, no existe dentro de la industria un Gold Standard. Otros laboratorios pueden tener porcentajes de viabilidad inferiores a los establecidos por CVP y FCBS. La muestra debe ser procesada preferiblemente en un lapso no mayor a 72 horas después del nacimiento del bebé. El tiempo que la muestra toma en ser procesada puede afectar la viabilidad y también la capacidad de reproducir las células. La muestra debe tener un mínimo de 70 millones de células nucleadas. En la mayoría de los casos las cantidades de las células son aceptables; sin embargo, existe un riesgo de no obtener cantidades aceptables de células madre. Los diferentes factores que pueden afectar en el número de células nucleadas que se obtienen incluyen, entre otros, la cantidad de sangre que se pudo recolectar, el tiempo que toma llegar al laboratorio, la concentración de células madre que existe en cada muestra de sangre de cordón umbilical, el peso y sexo del bebe. Al momento del parto a la madre se le toman muestras de sangre que deben ser examinadas por una variedad de agentes infecciosos, incluyendo aquellos causantes de SIDA, hepatitis y sífilis. La sangre recolectada del cordón umbilical no se crió preservará ni se almacenará si los exámenes de la madre demuestran SIDA y/ó Hepatitis positivo. La compañía podría almacenar muestras de sangre para pruebas futuras incluyendo pruebas para desordenes genéticos. El hecho de que la sangre del cordón no cumpla con los parámetros de calidad establecidos en el numeral anterior no significa que la unidad sea inservible. CVP puede almacenar muestras de sangre del cordón umbilical que no reúnan las condiciones básicas. LA CLIENTE entiende que en el Reporte Final de Crio-Preservación emitido por CVP será informado si las células madre de cordón umbilical de su hijo/hija cumplen con los criterios mínimos de aceptación de CVP y con esta información podrá evaluar si desea continuar con el plan de almacenamiento. Por este medio, LA CLIENTE le solicita a CVP y CVV que le provean el almacenamiento a largo plazo de las células madres del cordón umbilical de su hijo/ hija, incluso en el caso de que las células madre del cordón de su hijo/hija no cumplan con los criterios mínimos de aceptación de CVP. LA CLIENTE entiende y acepta que CVP

7 no le asegura que las células madre puedan ser utilizadas o sean efectivas en un futuro y releva a CVP de toda responsabilidad por esta causa. 12. Si después de recibir la sangre para su envío y procesamiento, la misma se pierde o deteriora por causas imputables a CVV se rembolsará el 100% del costo del proceso. 13. Si al recibo en Venezuela por CVV para su envío, el laboratorio determina que por alguna razón la sangre no es apta para el almacenamiento, se le reembolsará el 90% de lo pagado por LA CLIENTE. 14. Si al recibo en los laboratorios se determina que la sangre no es apta para ser procesada, CVV reembolsará el 85% de lo pagado por LA CLIENTE. 15. En el evento que, con base en la información suministrada en el Reporte Final de Crio-Preservación emitido por CVP, LA CLIENTE decida no almacenar la sangre del cordón umbilical de su hijo/hija, debe hacer llegar a CVV una autorización escrita para el desecho de la unidad junto a una copia de la cédula de identidad. En este caso, LA CLIENTE recibirá un reembolso del pago realizado correspondiente al 80%, el 20% restante corresponde al procesamiento, kit y envío de la muestra. He/hemos leído y entendido este informe de consentimiento Anexo B. Firma de la Madre Firma del Padre

8 ANEXO C TÉRMINOS DE ALMACENAMIENTO TÉRMINO DE ALMACENAMIENTO: 1 Año 6 Años 12 Años 23 Años Plan Almacenamiento Es responsabilidad de LA CLIENTE pagar la renovación una vez vencido el Plan de Almacenamiento marcado en este anexo. CVV le enviará a LA CLIENTE una notificación vía correo electrónico, para realizar el pago 30 días antes del vencimiento del plan. El hecho que LA CLIENTE no reciba notificación de parte CVV para la renovación, no libera a LA CLIENTE de su responsabilidad de pago. Si LA CLIENTE no hace la cancelación 60 días después del vencimiento, CVV podrá descongelar la muestra sin que LA CLIENTE pueda hacer ningún reclamo. Traslado de muestra para trasplante de médula: Si la muestra es solicitada para trasplante de médula, su retiro no implica cargo alguno a los padres, CVV cubrirá los costos del traslado de la muestra desde Estados Unidos de América o de la República de Panamá hasta su lugar de destino. Sin embargo, los gastos que se generen por el médico que reciba y entregue la muetsra, deberán ser cubiertos por LA CLIENTE. Para cualquier otro tipo de traslado debe ser cubierto por LA CLIENTE. He/hemos leído y entendido este informe de consentimiento Anexo C. Firma de la Madre Firma del Padre

9 ANEXO D HISTORIAL MÉDICO Información de la madre: Apellido: Nombre: Fecha de Nacimiento: NOTA: Si responde Si en algunas de estas preguntas (Excepto la #1) favor explicar al final de la página. Preguntas para la madre Si No I En la Actualidad esta: [ ] [ ] 1. En buena salud? [ ] [ ] 2. Tomando medicamento para alguna infección? [ ] [ ] 3. Toma o ha tomado hormonas de crecimiento de glándulas pituitarias, insulina (vacuna, bobina o porcina) Hepatitis B, Inmunoglobulina, vacunas no aprobadas? [ ] [ ] 4. Esta tomando antibiótico? II En las últimas 8 semanas usted ha estado: [ ] [ ] 5. Vacunado o inyectado? [ ] [ ] 6. Ha tenido contacto cercano con personas con ictericia? III En los últimos 12 meses Ud. ha: [ ] [ ] 7. Tenido la enfermedad infecciosa del Virus del Nilo? [ ] [ ] 8. Recibido usted alguna transfusión de sangre? [ ] [ ] 9. Estado en contacto con sangre de otra persona? [ ] [ ] 10. Se ha picado accidentalmente con alguna aguja? [ ] [ ] 11. Recibido usted transplante de algún órgano, piel, cornea, o hueso? [ ] [ ] 12. Tenido relaciones sexuales con alguien diagnosticado con SIDA inmune deficiencia (HIV) o ha sido diagnosticado positivo con el virus de SIDA (HIV)? [ ] [ ] 14. Tenido contacto sexual con alguien que se ha inyectado por drogas, esteroides o cualquier otra sustancia no prescrita por sus médicos? [ ] [ ] 15. Tenido relaciones sexuales con alguien con hemofilia o utilizado concentrados de factores de coagulación? [ ] [ ] 16. Tenido relaciones sexuales con algún hombre que hay haya tenido contacto sexual con otro hombre? [ ] [ ] 17. Tenido relaciones sexuales con alguien que tenga hepatitis? [ ] [ ] 18. Vivido con alguien con hepatitis? [ ] [ ] 19. Hecho algún tatuaje? [ ] [ ] 20 Se ha colocado un arete en la oreja o alguna otra parte del cuerpo? [ ] [ ] 21. Recibido tratamiento por alguna enfermedad de transmisión sexual como sífilis, gonorrea? [ ] [ ] 22. Estado detenida como menor, buscada por la justicia, encarcelada o prisionera por mas de 72 horas? IV En los últimos 3 años: [ ] [ ] 23. Ha estado fuera de su país de residencia? V En los últimos 5 años: [ ] [ ] 24. Ha recibido dinero, drogas u otro pago por sexo? [ ] [ ] 25. Se inyecta con drogas, esteroides u otra cosa no prescrita por el medico? [ ] [ ] 26. Utiliza factores concentrados de coagulación? VI Desde 1980 hasta 1996 [ ] [ ] 27. Ha estado hasta por de tres (3) meses o mas en Gran Bretaña? [ ] [ ] 28. Fue usted miembro de las Fuerzas Armadas estadounidense, empleado militar civil o dependiente de un miembro de la Fuerzas Armadas estadounidense? VII Desde 1980 hasta el presente, usted ha: [ ] [ ] 29. Pasado cinco (5) años acumulados o mas en Europa? [ ] [ ] 30. Recibido alguna transfusión de sangre en Gran Bretaña o Francia? VIII Alguna vez usted: [ ] [ ] 31. Ha tenido un resultado positivo en un examen de SIDA? [ ] [ ] 32. Ha tenido Hepatitis? [ ] [ ] 33. Ha tenido Malaria? [ ] [ ] 34. Ha tenido la enfermedad de Chagas? [ ] [ ] 35. Ha tenido Babeiosis? [ ] [ ] 36. Ha recibido transplante de dura madre o productos derivados del cerebro)? [ ] [ ] 37. Ha recibido algún transplante de órgano o hueso? [ ] [ ] 38. Ha estado en África o tenido relaciones sexuales con alguien que nació o vive en África? [ ] [ ] 39. Ha sido diagnosticado con alguna enfermedad cerebral? [ ] [ ] 40. Ha recibido transplante o expuesto a tratamiento medico relacionado con células, tejidos u órganos de animales? [ ] [ ] 41. Su pareja sexual o algún miembro de su hogar ha recibido transplante o expuesto a tratamiento medico relacionado con células, tejidos u órganos de animales? [ ] [ ] 42. Usted o algún familiar a tenido la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (CJD o vcid)? IX Algún familiar materno o paterno ha tenido? [ ] [ ] 43. Anemia Falciforme? [ ] [ ] 44. Talasemia? [ ] [ ] 45. Anemia Aplastica? [ ] [ ] 46. Alguna otra enfermedad de los Glóbulos Rojos? [ ] [ ] 47. Granulomatous crónica? [ ] [ ] 48. Agammaglobulinemia? [ ] [ ] 49. SD Chediak-Higashi? [ ] [ ] 50. Otra enfermedad de los glóbulos blancos o inmuno deficiencia? [ ] [ ] 51. Enfermedad de Glanzmann? [ ] [ ] 52. Trombocitopenia hereditaria? [ ] [ ] 53. Síndrome Bernard Soulier [ ] [ ] 54. Otra enfermedad de plaquetas? [ ] [ ] 55. Enfermedad de Tay-Sachs, Osteoporosis? [ ] [ ] 56. Enfermedad de Hunter? [ ] [ ] 57. Enfermedades de almacenaje, metabólicas? [ ] [ ] 58. Tiene usted algún problema congénito o genético o alguna enfermedad hereditaria o problema cromosómico? Favor utilizar el siguiente espacio para explicación adicional en caso de haber respondido SI en alguna pregunta (excepto la #1). Favor anotar el numero de la pregunta antes de la explicación. Favor adjuntar una hoja(s) adicional si es necesario. Nombre de la madre: Firma de la madre:

10 ANEXO E INFORMACIÓN DEL CLIENTE Nombre y Apellido Cédula de Identidad Fecha de Nacimiento Teléfono Domicilio Teléfono Oficina No. del Célular Correo electrónico Dirección Fecha Prevista de Parto: Madre Ciudad Nombre del Bebé: Padre País Nombre del Hospital Dirección No. Teléfono Nombre de Ginecólogo Obstetra Dirección No. Teléfono Cuál de las siguientes opciones describe mejor como se ENTERÓ usted de Cordón de Vida? (En caso de * favor dar detalles en el área inferior? [ ] Mi doctor lo recomendo [ ] Folleto en tienda Cuál? [ ] Recomendado por alguien Quién? [ ] Exhibición o Expo de bebé [ ] Cliente Actual [ ] Internet [ ] Pariente o amigo ha tomado el plan [ ] Anuncios en revistas periodico Cuál? [ ] Charla [ ] Otras *