UNIVERSIDAD NACIONAL DE CORDOBA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Escuela de Enfermería Cátedra de Taller de Trabajo Final

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE CORDOBA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Escuela de Enfermería Cátedra de Taller de Trabajo Final Información que brindan los profesionales sobre células madre de cordón umbilical a embarazadas que concurren a las consultas Clínica Privada del Sol y la Maternidad Nacional Dr. Felipe Luccini - Segundo semestre 2014 Integrantes: Galione, Carla Andrea Martínez, Natalia Anabela Director Metodológico: Soria, Valeria Córdoba, Febrero

2 Biografía de los autores Galione, Carla Andrea, 29 años de edad; vivo en la localidad de Villa Carlos Paz, Córdoba. En pareja, 3 hijas. Soy enfermera Técnica Profesional, egresada de la Universidad Nacional de Córdoba, Facultad de Ciencias Médicas, Escuela de Enfermería, año Actualmente desempeñándome como enfermera operativo en la Clínica Privada del Sol en el área de Terapia Intensiva Neonatal desde el año Martínez, Natalia Anabela, 28 años de edad; vivo en la localidad de Villa María, Córdoba. En pareja, 2 hijos. Soy enfermera Técnica Profesional, egresada de la Universidad Nacional de Córdoba, Facultad de Ciencias Médicas, Escuela de Enfermería, año Recientemente desempeñándome como enfermera operativa en la Clínica de la Familia III. Año

3 Agradecimientos la inconmensurable compañía de mi marido por su paciencia y acompañamiento durante este tiempo, por sus palabras de aliento para que continúe transitando el camino a pesar de todo. a mis hijas por comprenderme y no cuestionar cada vez que mamá estaba inmersa en su mundo de libros, apuntes y resúmenes. a mi madre por guiarme en mis primeros años de carrera y dejarme volar en el momento correcto. a mis amigas por su aguante y sus consejos. a Mónica por guiarme en éste camino y aliviar mis nervios.... al cuerpo docente por confiar en éste proyecto de investigación. a Dios por guiarme hacia causas nobles por qué luchar. Carla Andrea Galione la presente tesis es un esfuerzo en el cual, directa o indirectamente, participaron varias personas leyendo, opinando, corrigiendo, teniéndome paciencia, dando ánimo, acompañando en los momentos de crisis y en los momentos de felicidad. a mis dos soles que son el motor de mi vida y me brindan la motivación necesaria para seguir siendo mejor persona y profesional cada día a mi madre, padre y hermanos que me acompañaron en esta aventura y que, de forma incondicional, entendieron mis ausencias y mis malos momentos. a mi jefa del servicio donde desempeño mi labor cotidiano por concederme los días de estudio y tenerme paciencia ante tantos cambios de horario. Natalia Anabela Martínez 3

4 La ciencia más útil es aquella cuyo fruto es el más comunicable. "La práctica debe siempre ser edificada sobre la buena teoría." Leonardo Da Vinci. 4

5 Índice General PROLOGO... 6 CAPITULO I: EL PROBLEMA... 7 PLANTEO DEL PROBLEMA... 7 DEFINICIÓN DEL PROBLEMA JUSTIFICACIÓN MARCO TEORICO CONCEPTUALIZACIÓN DE LA VARIABLE OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS CAPITULO II: DISEÑO METODOLÓGICO TIPO DE ESTUDIO OPERACIONALIZACIÓN DE LA VARIABLE POBLACIÓN Y UNIVERSO EN ESTUDIO FUENTE DE INFORMACIÓN PLAN DE RECOLECCIÓN DE DATOS PLAN DE PROCESAMIENTO DE DATOS PLAN DE PRESENTACIÓN DE LOS DATOS Tablas y Gráficos PLAN DE ANÁLISIS DE DATOS GRAFICO DE GANTT PRESUPUESTO BIBLIOGRAFÍA ANEXOS ANEXO 1: NOTA A LA DIRECCION DEL HOSPITAL NOTA A LA DIRECCION DE LA INSTRITUCIÓN SANITARIA ANEXO 2: CONSENTIMIENTO INFORMADO ANEXO 3: CUESTIONARIO ANEXO 4: TABLA MATRIZ

6 Prólogo Una de las fuentes más prometedoras de células pluripotenciales es la sangre del cordón umbilical, que puede extraerse en el momento del nacimiento sin afectar ni a la madre, ni al neonato. Estas células son usadas, en algunos países desde hace muchas décadas; a pesar de ello aún hoy siguen creando controversias. En Argentina al igual que en el resto del mundo, especialistas, investigadores, médicos, asociaciones de pacientes y eticistas, debaten sobre las perspectivas de los tratamientos con células madre. En la sangre del cordón umbilical se encuentran las células madre hematopoyéticas, que dan origen a todas las células del linaje sanguíneo, razón por la que son aplicables en el tratamiento de un gran número de enfermedades sanguíneas, cancerígenas e inmunológicas. Estas son las razones que motivan la realización del presente proyecto de investigación, enfocado en saber que información brindan los profesionales de salud de La Clínica Privada del Sol y La Maternidad Dr. Felipe Luccini a las embarazadas que concurren a dichos nosocomios. El presente trabajo de investigación se encuentra organizado en dos capítulos (capítulo I: Planteo del Problema y capítulo II: Diseño metodológico) y un apartado que corresponde a los anexos. 6

7 Capítulo I El Problema PLANTEO DEL PROBLEMA La primera década del siglo XXI trajo una serie de descubrimientos y avances médicos que han influido, y en algunos casos han hecho cambiar las creencias profundamente arraigadas en la medicina; se abrieron nuevas posibilidades más allá de lo que los médicos creían que era posible hacer hace años, entre estos descubrimientos se encuentran: el genoma humano, la aplicación de la tecnología de la información o informática en medicina y la investigación con células madre. Dentro de estos nuevos avances, el tema de importancia para este proyecto son las células madre de cordón umbilical, ya que tienen la capacidad de dividirse indefinidamente y también de diferenciarse para producir células especializadas, pudiendo regenerar los principales componentes de la sangre: glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas. Tienen, incluso, la capacidad de regenerar completamente la médula ósea y el sistema inmunológico, cuando éstos se ven severamente afectados por una enfermedad, toxicidad accidental, o tratamientos colaterales como radioterapia o quimioterapia. La sangre de cordón umbilical es usada como una alternativa a la medula ósea; es más eficiente en cuanto a la repoblación medular; además, genera menos rechazo y menos incidencia de enfermedad de injerto contra el huésped. El estudio de células madre, es hoy, una de las áreas más interesantes y controvertidas dentro de la comunidad científica y en la sociedad en general. De ésta temática no se encuentran exentos los nosocomios cordobeses, entre ellos, las instituciones que han sido seleccionadas para el siguiente proyecto: El Hospital Materno Provincial (Maternidad Provincial Dr. Felipe Luccini) y la Clínica Privada del Sol. La Clínica Privada del Sol inició su actividad en el año 1985 como clínica perinatal. En la actualidad es una institución de referencia provincial y centro de derivaciones, de categoría A. Su misión fundamental es brindar la máxima calidad de atención, a sus pacientes. Atiende, aproximadamente, unos partos por año y casi consultas obstétricas al mes; lo que trae aparejado un aumento de la incidencia de los embarazos de alto riesgo. Cuenta con una amplia cobertura de mutuales y prepagas, por lo que brinda atención a pacientes de diferentes estratos sociales e incluso recibe derivación de pacientes de escasos recursos, a los cuales, les brinda una cobertura de excelencia y calidad. Está conformada por un equipo Multidisciplinario de Sub-Especialistas complementándose con un personal de enfermería capacitado, que garantiza la mejor calidad de atención para los pacientes que requieren internación. El desarrollo y el entrenamiento de los servicios de apoyo, ha transformado a las diferentes áreas que forman la institución, en un centro Formador de Especialistas, no sólo de médicos, sino también de Fisioterapeutas y enfermeros orientados a Rehabilitación Respiratoria y Neurológica de los Recién Nacidos. 7

8 Por otro lado, la maternidad provincial Dr. Felipe Luccini es una institución que depende del Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba. Fue fundada con la finalidad de prestar atención de salud a la población materna y a los recién nacidos no sólo del ámbito capitalino sino también del interior provincial. Es un referente en un área geográfica determinada en el Sur de la ciudad de Córdoba, permite optimizar la Red Perinatal, en relación con los otros centros asistenciales, posibilitando la accesibilidad de la mujer a un sistema de salud articulado con el primer nivel de atención y los centros de referencia para la atención del Alto Riesgo Perinatal; en el marco de las actuales políticas sanitarias provinciales basadas en la regionalización. Resuelve unos 8000 partos anuales predominando una población de estrato socioeconómico cultural bajo y en un porcentaje menor a la clase social media. Al hospital asisten pacientes de sexo femenino desde los 12 años de edad en adelante (embarazas o no), en su mayoría sin completar su escolaridad primaria, incluso asisten pacientes analfabetas. La actividad de enfermería abarca principalmente la atención integral del binomio madre-niño y se extiende, también, a sus familiares. El equipo de enfermería está constituido por profesionales con criterios y valores propios egresados de distintas escuelas de enfermería. La enfermera cumple un rol preponderante en la atención del recién nacido de riesgo, desde el nacimiento, durante la internación, y en el seguimiento luego del alta. El oportuno apoyo a las familias en todas las etapas: orientación, contención e información; y un alta programada disminuyen temores, preocupaciones y desalientos, facilitando la estadía en un ambiente desconocido y ofreciendo confianza para etapas posteriores. Luego de realizar una visita a ambas instituciones se obtuvieron las siguientes observaciones: Existen especialistas que desconocen total o parcialmente la temática de las células madre y cuáles son sus usos. Los profesionales no cuenta a menudo con capacitaciones y/o actualizaciones referidas a la temática. El tiempo de las consultas en los consultorios, especialmente obstétricos, son escasos para poder abordar temáticas como lo son las células madre de cordón umbilical, por lo que muchas veces ésta temática no es proporcionada si no se la solicita explícitamente. Los profesionales desconocen parcial o totalmente los aspectos legales referidos a la temática en estudio. En la terapia de neonatología, aún no se implementa la terapéutica con células madres de cordón umbilical para la resolución de determinadas patologías. No se observa, dentro de las instituciones, cartelería o folletería promoviendo el uso de células madre. A nivel de intervenciones en oncología, los padres generan presión para obtener información; poniendo a los profesionales de la salud, cualquiera sea su especialidad, en una posición que evidencia que en los hospitales de Argentina, falta concientización e información respecto de este tema. 8

9 Luego de las observaciones realizadas surgen los siguientes interrogantes de investigación: Desde cuándo se habla de las células madre? Es tan nuevo el tema para que los diferentes especialistas desconozcan de la temática? Cuándo toman relevancia las células madre de cordón umbilical? Hay antecedente que evidencien el uso de este tipo de células? Qué información brindan los profesionales sobre las células madre de cordón umbilical? Cuáles son los aspectos legales que regulan a las células madre de cordón umbilical? Por qué no se da a conocer o no se utilizan terapias con células madres de cordón umbilical en neonatología? Por qué no se utiliza cartelería o folletería dentro de las instituciones para difundir la importancia sobre las células madre de cordón umbilical? Se pueden curar enfermedades cancerígenas utilizando las células madre de cordón umbilical? En el intento de responder a estos interrogantes, se realizó una búsqueda bibliográfica de antecedentes, la cual aportó datos relevantes ante estas cuestiones. En relación al interrogante que hace mención al tiempo transcurrido desde que comenzó a hablarse de las células madres se hallo que el histologista ruso Alexander Maksimov ( ) propuso la denominación "Célula madre" en el congreso de la sociedad de hematología en Berlín en el año 1908; en aquella reunión postuló la existencia de las células madre hematopoyéticas. Pero no fue hasta la década de 1960 que el científico Mc Culloch y Till, experimentando con ratones, descubrió que las células podían autorenovarse A. El foco de la investigación con células madre se ha centrado, básicamente, en los trasplantes de células madre adultas de médula ósea. Un claro ejemplo de esto es el realizado, con éxito, en dos hermanos con inmunodeficiencia combinada severa (SCID), en el año 1968; mencionado en el año 2012 por De Jesus Riveiro, Luis José, De Andrade Esquivel; Raquel; Gaia De Almeida, Nadia Hellen; Pereira Camelo, Marcio Emidio et al en Argentina. Las células madres, en la sangre del cordón umbilical humano, se descubrieron en 1978, y reforzaron la creencia de que ellas podían tener la clave para la organogénesis B. En 1998 James Thomson, Joseph Itskovitz-Eldor, Sander S. Shapiro, Michelle A. Waknitz, Jennifer J. Swiergiel, Vivienne S. Marshal en la Universidad de Wisconsin- Madison pudieron derivar la primera línea de células madre embrionarias humanas. Los científicos de Advanced Cell Technology hicieron historia en 2001 cuando se clonaron cuatro a la etapa de seis células de embriones humanos para generar células madre embrionarias. En 2006, científicos de la Universidad de Newcastle en Inglaterra crearon las primeras células del hígado artificiales con células madre de la sangre del cordón umbilical. A Time rime [Internet]. Denominación de Célula Madre. Estados Unidos [Consultado setiembre 2013] Disponible en: B Organogénesis: Es el conjunto de cambios que permiten que las capas embrionarias se transformen en los diferentes órganos que conforman un organismo. 9

10 En los últimos años, los científicos han logrado hacer grandes avances en la investigación con células madre. Esto incluye la investigación de Japón, que muestra que las células madre pueden ser generadas a partir de células de la piel, así como la creación de las primeras células madre embrionarias humanas sin destrucción del embrión; este último, obra de Robert Lanza y sus colegas de Advanced Cell Technology y UCSF C. El tercer interrogante de investigación hace referencia a los antecedentes que existen sobre el uso de éste tipo de células, algunos de los más importantes son: El efectuado por Rodríguez Viviana, Cuellar Adriana, Cuscopa Lyda, Contreras Carmen, Mercado Marcela y Gómez Alberto de la Universidad Javeriana de Bogotá, D. C. Colombia (2006); ellos realizaron un estudio sobre las Determinación fenotípica de sub poblaciones de células madres derivadas de sangre de cordón umbilical llegando a la conclusión que el fenotipo que se expresa con mayor frecuencia en sangre de cordón umbilical; además, el hallazgo de antígenos embrionarios podría indicar que en sangre de cordón umbilical humana existen poblaciones celulares con fenotipos similares a los progenitores celulares adultos multipotentes descritos en médula ósea. En Cuba se realizó exitosamente un tratamiento con células madres aplicadas en el miembro inferior de un paciente con arterioesclerosis obliterante crítica. Se empleó el nuevo método de terapia celular mediante la implantación de células mononucleares de su médula ósea en el miembro inferior isquémico. A las 72 horas de realizado el implante se apreció una marcada mejoría del dolor, del edema, de la temperatura cutánea y de la eritrocianosis, mejoría que incrementó progresivamente y se evitó la amputación de la extremidad isquémica D. Otra aplicación exitosa fue la que se realizó en Santa Fe, Argentina en el año 2009 y por primera vez en el mundo, se efectuó una cirugía exitosa de fisura de paladar y labio leporino con células madre. Los futuros padres decidieron criopreservar las células madre obtenidas del cordón umbilical en el nacimiento. La intervención se realizó en las primeras semanas de vida del bebé, ya que es cuando se produce la mayor regeneración de tejido, y consistió solamente en la reconstrucción del labio, aún sin la utilización de las células madre. Posteriormente, le realizaron la operación en el paladar, una palatoplastia. Al aplicar sus propias células se descartó la posibilidad de rechazo, de complicaciones, y los tiempos de cicatrización se aceleraron. A los 20 días de la segunda operación ya estaba bien y al mes no tenía el típico cordón cicatrizante que tienen los pacientes operados de paladar E. C Cord-blood-cells.com. [Internet]. Historia de la investigación con células madre. Disponible en: D Porfirio Hernández Ramírez, Elvira Dorticós Balea, Carlos Hernández Padrón, Lázaro Cortina Rosales, Vianed Marsán Suárez, Consuelo Macías Abraham et al [Internet]. Trasplante de células madre autólogas en el miembro inferior isquémico de un paciente con arterioesclerosis obliterante crítica. Cuba. Instituto de Hematologíae Inmunología. Editorial Ciencias Médicas;2005[Consulta setiembre 2013] Disponible en: E Protectia Banco de Células Madres [Internet]. Córdoba. Argentina [actualizado noviembre de 2013; consultado noviembre 2013]. Disponible en: / 10

11 Para destacar, el Banco VITA 34 DIE STAMMZELLBANK (el más antiguo y el mayor banco de cordones umbilicales de Alemania) publicó en el año 2010 la cura de una niña que padecía leucemia linfoblástica a partir del uso de sus propias células del cordón umbilical. Otro caso más reciente (2013), es el de dos pacientes con la enfermedad del SIDA que fueron tratados con un trasplante de células madres, logrando con esto la suspensión de la toma de los retrovirales y, lo más extraordinario, no detectándose más el virus en sangre F. Luego de conocer estos casos, uno se pregunta sobre los aspectos legales que regulan este tipo de prácticas, de acuerdo a un estudio sobre: Políticas Internacionales sobre Células madre de cordón umbilical, realizada por el Centro de Genética y Política Pública, 16 países que representan cerca de 3,5 billones de personas (más de la mitad de la población mundial) tienen una política permisiva o flexible sobre la investigación con Células madre. Todos estos países han prohibido la clonación de seres humanos con fines reproductivos, pero no las investigaciones con fines curativos. En la legislación argentina se define por trasplante de células progenitoras hematopoyéticas a la infusión de esas células que provengan de: médula ósea, sangre periférica, cordón umbilical y/ó hígado fetal. La ley dispuso la creación del Registro Nacional de Donantes de Células Progenitoras Hematopoyéticas, constituyendo su sede en el Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI) resultando, no sólo su organismo de aplicación, y depositario de los datos identificados y de filiación de los potenciales donantes, sino también el encargado de registrar toda la información derivada de los estudios de histocompatibilidad de Células Progenitoras Hematopoyéticas realizadas en los Laboratorios. También se delegó en ese Instituto, la responsabilidad de intercambiar información con todos aquellos países con Registros similares a los creados por esta ley, para una más amplia y rápida cobertura de quienes lo requieran. En su último artículo invita a las Provincias a adecuar sus respectivas legislaciones y Normativas Reglamentarias a las disposiciones de la esta ley G. Respecto al interrogante que hace mención sobre las terapias neonatológica y el uso de células madre de cordón umbilical como tratamiento a diferentes enfermedades, la consulta a expertos en el tema (neonatólogos que trabajan en ambas instituciones Clínica Privada del Sol y Maternidad Dr. Felipe Luccini) arrojaron como resultado, que si bien las células madre de cordón umbilical pueden ser utilizadas, aún no hay suficiente evidencia científica sobre el tema, sobre todas las patologías que se pueden tratar, y menos en neonatos; la temática se encuentran en una fase experimental y aún no son aptos para su aplicación. Además de las consultas realizadas a los neonatólogos de ambas institucionales, se realizaron dos consultas más, una de ellas a la Técnica de Laboratorio Clínico e F Vitta 34 The stem cells Bank [Internet]. Alemania [ actualizado setiembre 2013; consultado octubre 2013] Disponible en: G INCUCAI: Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante [Internet]. Argentina. Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación. [Actualización diaria; consultada setiembre 2013]. Disponible en: 11

12 Histopatología con especialización en biología molecular Addy Ghio Pláate H quien afirma En Holanda dentro de cuatro años y por vía nasal se aplicarán células madre de cordón umbilical para resolver lesiones cerebrales en neonatos. Si para la mayoría de los casos no se aplican es porque el neonato prematuro aún está en proceso de desarrollo y especialización de sus tejidos. Las Stem Cells tienen potencial tanto benigno como maligno y en un organismo inmaduro pueden tener un destino incierto. Las investigaciones en modelo animal ya están realizadas, falta hacer investigación aplicada en humanos y siempre arrancan por candidatos adultos, mientras más se investiga en ellos, más chances tienen los jóvenes y niños. La investigación en humanos es un tema serio, el financiamiento es altísimo, hay intereses creados con quienes desarrollan las terapias y las políticas de estado. Por otro lado se consulto a la Genetista Dra. Andrea Chirino que afirma existe mucha desinformación por parte de los profesionales, es por ello, que ésta información no se especifica muchas veces en los consultorios. En cuanto a la difusión sobre la temática, en las instituciones sobre las que se aplicará éste proyecto, los referentes claves consultados aludieron que; la forma de difusión es específica de cada lugar, no cuentan con ningún tipo de folletería. La poca información es la brindada en las consultas obstétricas y por el personal de enfermería de esa. A nivel privado, solo las instituciones que realizan ésta práctica (Criopreservación de células madre de cordón umbilical) cuentan con personal especializado que se encarga de brindar información necesaria a los donantes una vez que la paciente ya está internada. Luego de lo anteriormente expuesto, el presente proyecto de investigación estará dirigido a buscar respuesta al siguiente interrogante de investigación: DEFINICIÓN DEL PROBLEMA Qué información brindan los profesionales sobre las células madre de cordón umbilical a las embarazadas que concurren a la Clínica Privada del Sol y la Maternidad Provincial Dr. Felipe Luccini de la ciudad de Córdoba, en el segundo semestre 2014? JUSTIFICACIÓN Se considera que en el tema del uso de las células madres hay un vacío de información por parte de los profesionales hacia las pacientes; esto se debe mayormente al hecho que ellos tampoco cuentan con la información necesaria. Si nos centramos en el hecho de que esta temática puede salvar vidas, se puede apreciar que es un hecho transcendente, de utilidad y que brindaría beneficios a todos los sectores involucrados: a los pacientes, porque encontrarían la posibilidad de una solución a sus patologías; a los profesionales, porque no tendrían que enfrentar situaciones de crisis producidas por patologías que se podrían tratar con esta temática; a los nosocomios, porque bajarían los niveles de pacientes con enfermedades y H Actualmente personal del CONICET, trabajando en la Facultad de Ciencias Química, Departamento de Química Química Biológica, CIQUIBIC. Desarrollo actividad por 11 años en CEMECOR (con la Dra. Kremer) en el Laboratorio de Biología Molecular con actividad docente y de investigación aplicada). 12

13 bajarían los costos; a la sociedad en general, porque las células podrían ser usadas, no solo por el donante y su familia, sino por el público en general. En conclusión: Si la información lograra una adecuada trascendencia, utilizando como estrategia la promoción y la prevención, por parte del personal sanitario, dicha terapéutica podría ser solicitada con mayor frecuencia para esbozar tratamientos alentadores en enfermedades que se creían incurables. MARCO TEORICO El presente marco teórico toma como referencia los conceptos vertidos por Chistian Dreapeau en la Teoría de la Renovación de las Células Madre en el año CONCEPTOS BÁSICOS Qué son las células madre? Las células madre son células no especializadas que tienen la asombrosa capacidad de convertirse en muchos tipos de células diferentes del cuerpo. Al servir como una especie de sistema de reparación para el cuerpo, pueden dividirse potencialmente sin límite para reponer otras células que se hayan dañado. Cuando una célula madre se divide, cada célula nueva puede seguir siendo una célula madre o convertirse en otro tipo con una función más especializada, como células musculares, glóbulos rojos o células cardíacas. Pueden hallarse en muchos tejidos del cuerpo, como la médula ósea, la grasa, la sangre y otros órganos como el corazón. Pueden encontrarse células madre más inmaduras en el embrión, así como en la sangre del cordón umbilical de un bebé recién nacido. Cómo funcionan? No está claro cómo funcionan exactamente, pueden diferenciarse y convertirse en las células que las rodean (una célula madre que se coloca en el corazón puede transformarse en otra célula cardíaca), pueden liberar hormonas que ayudan a que el tejido que las rodea funcione de manera más eficiente, o pueden despertar las células madre inactivas en el tejido. La transferencia nuclear de células somáticas, proceso por el cual se realiza éstos tratamientos, involucra la extracción del núcleo de un óvulo y su reemplazo por el material del núcleo de una célula somática (una célula de la piel, el corazón, los nervios o cualquier otra célula no germinal). Luego se estimula a la célula para que comience a dividirse. El esperma nunca fertiliza a este óvulo, y el material genético dentro de la célula es idéntico al material genético que se extrae de cualquier otra célula del individuo del cual se obtuvo. Una vez que estas células comienzan a dividirse, es posible extraer las células madre unos 5 a 6 días después. La investigación sobre la transferencia nuclear de células somáticas es una división importante de la investigación sobre células madre y podría ayudar a los investigadores a desarrollar tratamientos con células madre que estén adaptadas a la condición médica de un individuo y que no disparen una respuesta inmune de rechazo. Tipos de células madres Los principales tipos de células madre que han sido materia de investigación por diversas entidades científicas son: Células madres embrionarias, conocidas con los nombres de Embrionic stem o EScells en inglés; actualmente se utilizan para analizar el desarrollo embrionario, y 13

14 obtener mayor conocimiento sobre los mecanismos y las señales que permiten a esta célula pluripotente (formador de linaje celular) crear células diferenciadas del organismo. Se obtienen de la masa celular interna de un embrión de 4 a 5 días de edad, y se encargan de formar los tipos celulares de un organismo adulto. Una de sus cualidades es que pueden mantenerse, tanto en el embrión como en determinadas condiciones de cultivo, de manera indefinida, y al dividirse forman una célula igual a la que le dio origen; existen tres maneras de obtener estas células: extraerlas de embriones; a través de técnicas de clonación y forzando la división de óvulos sin fecundar (el menos utilizado de los tres). Células madre adultas, conocidas como células madre específicas de tejido, son las que están alojadas en: el organismo de fetos en desarrollo, recién nacidos, niños y adultos. Son más limitadas y especializadas que las anteriores, debido a su capacidad para formar solamente uno o dos tipos de tejido; entre ellas están: las células de la sangre y del sistema inmunológico, las células musculares y las cerebrales. Cabe aclarar, que su capacidad para reemplazarse es más limitado en estas últimas, que en las células madre embrionarias. No obstante, en la actualidad, se conocen cerca de 20 tipos de estas células madre en el individuo adulto, las mismas se encargan de regenerar tejidos en situación de desgaste como la piel y la sangre, o dañados como el hígado. Las células madre hematopoyéticas de médula ósea (encargadas de formar la sangre), son las más conocidas y empleadas en las instituciones sanitarias; son células inmaduras que al desarrollarse se convierten en las encargadas de la formación de los componentes de la sangre y del sistema inmunológico humano. Poseen, una serie de cualidades que hacen de su trasplante uno de los más utilizados por los investigadores; estas cualidades son: notable potencial regenerativo, capacidad para alojarse en el espacio medular luego de una inyección intravenosa y las posibilidades de conservarla a través de criopreservación. Dichas células madres están compuestas por los glóbulos blancos, que conforman el sistema inmunológico para la defensa del cuerpo, los glóbulos rojos encargados de la oxigenación del cuerpo y las plaquetas encargadas de la coagulación sanguínea del organismo Si bien la fuente principal de las células hematopoyéticas del organismo es la médula ósea, existen otros lugares del cuerpo donde también pueden encontrarse, como, por ejemplo: la sangre del cordón umbilical. Las células madre ips (Sigla en inglés), conocidas como células madre pluripotentes inducidas son células adultas reprogramadas a comportarse como células madre embrionarias. Se presentaron por primera vez en el año 2006 y en 2007 a partir de células humanas. Este logro ha sido considerado uno de los avances más importantes de la investigación con células madre, porque permitió a los investigadores obtener células madres pluripotenciales, que tienen posibles aplicaciones en investigaciones y usos terapéuticos sin la controversia del uso de embriones. Dentro de la variedad existente de células madres, el proyectó se centrará en las células contenidas en la sangre de cordón umbilical. Diversas investigaciones médicas han demostrado que la sangre recuperada del cordón umbilical es una fuente rica de células primordiales. Estas células primordiales son las encargadas de producir varias células sanguíneas, como los glóbulos rojos, blancos y las plaquetas coagulantes. 14

15 A pesar del número limitado de células madres hematopoyéticas en una unidad de sangre del cordón umbilical, las cuales tienen una cinética de injerto más lenta comparadas con los injertos de medula ósea, poseen una capacidad de injerto aceptable y una baja tendencia al rechazo posterior. Esto se debe a que las células madres en la sangre del cordón umbilical tienen un potencial proliferativo aumentado cuando se le compara con la medula ósea adulta o con células madres de la sangre periférica. Se sostiene también la hipótesis que los linfocitos del donante contenidos en las unidades de sangre del cordón umbilical son capaces de inhibir y también eliminar celular receptoras inmunes residuales capaces de ocasionar un rechazo.. PROCEDIMIENTOS INVOLUCRADOS Proceso de extracción de las células madre de cordón umbilical La sangre del cordón umbilical sólo puede recolectarse al nacer por lo que es extraída inmediatamente después, que la madre da a luz, y es crio-preservada hasta su posterior utilización. Esta sangre es extraída por el profesional médico o por una enfermera, que, luego de cortar el cordón; recolectan la sangre de la vena, de dicho cordón, con el instrumental correspondiente. La sangre extraída es colocada en un estuche especial que contiene anticoagulante, donde puede conservarse a temperatura de ambiente, sin necesidad de refrigeración hasta por 24 horas garantizando que el 80% de la muestra permanezca en óptimo estado. En este tiempo la muestra debe ser procesada para separar las células madre y agregarles una sustancia crio-protectora a fin de evitar que la muestra se destruya en su posterior congelación a -196 C usando nitrógeno líquido; luego son guardadas en una pequeña bolsa, diseñada específicamente para este proceso, que debe etiquetarse en forma correcta, e incluirse en ella todos los datos y el permiso informado. En su traslado a las instalaciones de almacenamiento, es importante que se haya conservado entre 4ºC y 10ºC en unos contenedores especiales para ello. Conservación de la sangre de cordón umbilical Al llegar al laboratorio, estas bolsas se colocan en una caja de metal, que es depositada en un termo de almacenamiento a menos 196 ºC. Para evaluar su estado sanitario se realizan análisis especiales, en el caso de que alguna de las pruebas de detección de enfermedades infecciosas resulte positiva, se procede a analizar nuevamente la muestra para confirmar el resultado; de ser nuevamente positivo; se procede a informar a los donantes y es retirada. UTILIDAD Beneficios Algunas de las buenas razones para conservar la sangre del cordón umbilical son: Su obtención es sencilla, indolora y sin riesgo alguno tanto para la madre como para el bebé; a diferencia de la recolección de médula ósea que requiere procedimientos quirúrgicos y anestesia. No crean polémicas éticas, pues no se destruye embrión alguno para obtenerlas. Su compatibilidad con el bebé es total, y su grado de aceptación por parte del organismo es mejor que el de las células madre de la médula ósea. Pueden sobrevivir criocongeladas por años. 15

16 La existencia de Bancos de Sangre de Cordón permite que las unidades sean almacenadas a muy baja temperatura (criopreservadas) inmediatamente luego de ser colectadas. Por lo tanto, su disponibilidad para trasplante es inmediata. Debido a su "inmadurez", las células progenitoras contenidas en la sangre de cordón provocan menos reacciones inmunológicas (rechazo) en el receptor luego de ser trasplantadas. La cantidad de células en cada unidad de volumen es mayor que las encontradas en las de la médula ósea. Están libres de elementos cancerígenos y de virus, debido a la protección dada por el útero. Pueden transformarse en varios tipos diferentes de células especializadas. A la fecha, en Argentina, son alrededor de 70 las alteraciones que pueden tratarse con ellas. Las patologías que pueden tratarse, se agrupan de la siguiente manera: ONCOLÓGICAS Leucemia linfoblástica aguda Leucemia mielblástica aguda Linfoma de Burkitt Leucemia mieloide crónica Leucemia mieloide crónica juvenil Liposarcoma Síndrome mielodisplásico Leucemia mielomonocítica crónica Neuroblastoma Linfoma no Hodgkin Enfermedad de Hodgkin INMUNODEFICIENCIAS Síndrome de Omenn Inmunodeficiencia combinada severa Displasia reticular Displasia tímica Síndrome de Wiskott-Aldrich Síndrome linfoproliferativo asociado al cromosoma X Déficit de adhesión leucocitaria HEMOGLOBINOPATÍAS Anemia drepanocítica Beta-Talasemia PATOLOGÍAS DE LA MÉDULA ÓSEA Anemia aplástica severa Anemia de Blackfan-Diamond Anemia falciforme Anemia de Fanconi Síndrome de Kostmann Disqueratosis congénita Trombocitemia amegacariocítica ENFERMEDADES METABÓLICAS DEL RECIÉN NACIDO Adrenoleucodistrofia Enfermedad de Gunther Síndrome de Hunter 16

17 Síndrome de Hurler Enfermedad de Krabbe Enfermedad de Lesch-Nyhan Síndrome de Maroteaux-Lamy OTRAS ENFERMEDADES Histiocistosis de células de Langerhans Síndrome de Evans Linfohistiocistosis familiar hemofagocitica Osteopetrosis Labio leporino Infarto de miocardio Necrosis de cabeza de fémur Artrosis de rodilla Lupus Limitaciones para realizar éstas prácticas Pero así como las células madres obtenidas del cordón umbilical poseen una serie de beneficios, también cuentan con algunas limitaciones: Número de células insuficiente: sobre todo en casos en que el tamaño y el grosor del cordón así lo determinen. Escasa existencia: estas células se recogen solo una vez; más adelante, ya no se pueden obtener células de este órgano. Además solo se ha comprobado científicamente que tienen una vida útil entre 15 y 25 años; luego de éste periodo no se sabe su efectividad en los tratamientos Restricciones en tratamientos autólogos: No aconsejado su uso en enfermedades congénitas; en estos casos, lo mejor es utilizar células madre del cordón umbilical de un hermano compatible, ya que la supervivencia de trasplantes entre familiares es mayor que los de personas sin relación alguna. El costo de la criopreservación es elevada en entidades privadas, que aseguran exclusividad en su utilización. En entidades públicas la criopreservación es gratuita pero el uso no es exclusivo para el donante y su familia ACCESIBILIDAD Éste apartado hace referencia a la posibilidad que tiene la sociedad de acceder a éste tipo de servicio. Las entidades donde se realiza la extracción y criopreservación de las células madre de cordón umbilical pueden ser públicas o privadas: Bancos públicos Las muestras son recolectadas y conservadas de manera gratuita. Son de uso público para toda la sociedad. Algunos de los más prestigiosos son: El Hospital Garrahan (Buenos Aires), que a su vez tiene convenios con otras provincias para tomar la muestra y trasladarla para su criopreservación. En la ciudad de Córdoba el Hospital Neonatal. Bancos Privados En la ciudad de Córdoba son varias las entidades que brindan éste servicio, entre las más renombradas se encuentran: Protectia, MaterCell, BioCells, Bioprocrearte. 17

18 Costos El costo de la criopreservación es variado según la entidad que proporciona el servicio y las promociones que ofrece. El precio oscila entre $ IVA e incluye un año de mantenimiento de las células. ASPECTOS LEGALES La aplicación de la terapia celulares en diferentes enfermedades, ha llevado a que las autoridades gubernamentales deban reaccionar mediante leyes para su regulación. En la legislación argentina se define por trasplante de células progenitoras hematopoyéticas a la infusión de esas células que provengan de: médula ósea, sangre periférica, cordón umbilical y/ó hígado fetal. Cámara de Diputados de la Nación -Dirección de Información Parlamentaria La Ley regula, en el ámbito nacional, la ablación de órganos y tejidos para el implante de los mismos de cadáveres humanos a seres humanos y entre seres humanos. El artículo 2º de su Decreto Reglamentario 512/95 (10/04/95) BO 17/04/95, considera como práctica de técnica corriente la ablación y el implante de médula ósea, entendiéndose como tal a la obtención y posterior infusión de las células progenitoras hematopoyéticas. Inicialmente, la Resolución INCUCAI 082/2000, aprobó las normas para la habilitación y la rehabilitación de establecimientos asistenciales y equipos profesionales con destino a la movilización, recolección, criopreservación y trasplante de células precursoras hematopoyéticas; derogando toda norma anterior e introduciendo las modificaciones en materia de recursos físicos, tecnológicos y humanos con el fin de garantizar resultados terapéuticos adecuados. Posteriormente, y mediante el Decreto 1125/2000 el PEN incorporó al listado de prácticas autorizadas, establecido en el citado artículo, la ablación e implantación de cordón umbilical, entendiéndose como tal a las células progenitoras hematopoyéticas, existentes en la sangre que permanece en el cordón umbilical y la placenta luego del alumbramiento. La ley dispuso la creación del Registro Nacional de Donantes de Células Progenitoras Hematopoyéticas, constituyendo su sede en el Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI) resultando, no sólo su organismo de aplicación, y depositario de los datos identificados y de filiación de los potenciales donantes, sino también el encargado de registrar toda la información derivada de los estudios de histocompatibilidad de Células Progenitoras Hematopoyéticas realizadas en los Laboratorios. Se delegó en ese Instituto, también, la responsabilidad de intercambiar información con todos aquellos países con registros similares a los creados por esta ley, para una más amplia y rápida cobertura de quienes lo requieran. En su último artículo invita a las Provincias a adecuar sus respectivas legislaciones y Normativas Reglamentarias a las disposiciones de la esta ley. Cámara de Diputados de la Nación -Dirección de Información Parlamentaria A través de su reglamentación, el Decreto 267/2003 (13/02/2003) BO 14/02/2003, se estipularon tres niveles de operatividad del Registro: centros de captación de donantes, centros de tipificación de dadores y centro informático; y como era necesario definir las características y normas de funcionamiento de los bancos de células progenitoras hematopoyeticas (B-CPH) provenientes de la sangre placentaria y del cordón umbilical, con destino a ser empleado trasplantes de pacientes con 18

19 patologías diversas, sin donante compatible dentro del ámbito familiar; se dictaron diversas resoluciones en ese sentido: La primera resolución del INCUCAI, la 129/2003, estableció los criterios para la habilitación de los establecimientos asistenciales y la autorización de los equipos de profesionales para la realización de la infusión de CPH de donantes vivos no relacionados. En el punto 6 de su Anexo I, se resolvía que la solicitud de ingreso de CPH proveniente de un Registro o Banco extranjero para trasplante, se hiciera guardando acuerdo con lo establecido por la Resolución INCUCAI 120/97, habilitando sólo a aquellos establecimientos y profesionales que se hallasen previamente habilitados y/o autorizados para la práctica de infusión de CPH provenientes de donante no relacionado. La segunda Resolución INCUCAI, la 116/2004 (20/05/2004) B.O. 27/05/2004 dispuso los procesos de búsqueda de donante no emparentado para pacientes de nuestro país con indicación de trasplante de CPH (provenientes de la médula ósea, sangre periférica o cordón umbilical) que debieran realizarse en registros del exterior del país, que se efectuarían exclusivamente a través del Registro Nacional de Donantes de Células Progenitoras Hematopoyéticas. Con la Resolución 7700/2004 APE (22/07/2004) B.O. 27/07/2004 se implementó un procedimiento especial, de urgente subsidio, para solventar procesos de búsqueda de donante no emparentado para pacientes de nuestro país con indicación de recibir trasplante de Células Progenitoras Hematopoyéticas. Cámara de Diputados de la Nación -Dirección de Información Parlamentaria Mediante la Resolución 319/2004 del INCUCAI (04/11/2004) B.O. 16/11/2004 se aprobaron las normas necesarias para la habilitación de bancos de células progenitoras hematopoyéticas (b-cph) provenientes de la sangre de la vena umbilical y de la placenta. Con la Resolución 52/2006 INCUCAI (14/02/2006) BO 23/02/2006 se dispusieron los valores arancelarios para la facturación de los procedimientos de búsqueda en registros internacionales de donante no emparentado, de procuración de células progenitoras hematopoyéticas para pacientes de nuestro país con indicación de trasplante y de procuración de leucocitos para infusión. A las ya clásicas aplicaciones en enfermedades malignas hematológicas, aplasia medular, deficiencias congénitas y otros defectos congénitos; se le adicionaron las acciones terapéuticas necesarias para las afecciones neoplasias sólidas que permitieron disminuir significativamente, la morbimorbilidad con remisiones completas, sobrevida sin enfermedad o sobrevida total en pacientes con afecciones hematológicas, hematooncológicas y oncológicas en general. Por ello, como se hacía imperioso clasificar las indicaciones médicas para el uso de las referidas células en los distintos tipos de enfermedades, merced a la Resolución INCUCAI 309/2007 (27/09/2007) B.O. 05/10/2007, se aprobó la clasificación de dichas indicaciones médicas para trasplantes antólogos, alogénicos y no relacionados, de células progenitoras hematopoyéticas provenientes de la medula ósea, sangre periférica o sangre de cordón umbilical y la placenta. Por ello se dispuso la creación de la Comisión Asesora de Trasplante de Células Progenitoras Hematopoyéticas, invitándose a los jefes de todos los equipos habilitados en todo el país para tal práctica, a integrar la misma, así como también a un representante de la Sociedad Argentina de Hematología y a uno del Grupo argentino de médula ósea (GATMO). 19

20 En la Provincia de Córdoba la legislatura sancionó con fuerza de ley la creación de un banco provincial público de células madres que tendrá su sede en el hospital Materno Neonatal de la provincia; en él se podrán receptar los cordones umbilicales de los recién nacidos, cuyas madre hayan decidido donar en forma anónima y altruista, para ponerlos a disposición de la población que necesite un trasplante de éste tipo de células. Derechos y Obligaciones Dentro de la ley existen derechos y obligaciones para ambas partes involucradas. Según la ley los profesionales tienen el deber de informar y realizar cualquier tipo de procedimiento solo si cuentan con un equipo médico registrado y habilitado a tal efecto; tanto las instituciones, como los facultativos, serán responsables ante cualquier tipo de desavenencia. Los establecimientos deberán estar registrados ante la respectiva autoridad de controlador jurisdiccional. Dicha ley, en su artículo 13, hace referencia al hecho de que los profesionales deben informar a los donantes y receptores de manera suficiente, clara y adaptada a su nivel cultural sobre los riesgos, limitaciones y posibilidades de mejora; en especial, sobre el uso de las células madre de cordón umbilical la información no solo deberá ser clara y precisa, sino que deberá especificarse cual es su uso. En el caso en que la madre/padre autorizantes hayan usado una institución privada y no quieran seguir preservando las células, las mismas serán remitidas a un banco público y estarán disponibles para su uso alogenito. El conocimiento legal acerca del tema puede lograr iniciar estrategias y, con ello, producir cambios beneficiosos para los posibles receptores. Es importante destacar la ética en este tipo de estudios, los principios de beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia deben primar en todo momento y ser la piedra fundamental de toda investigación. La promoción de la salud es la base de la educación sanitaria, el asesoramiento y las condiciones favorables de vida. Debe ser una labor fundamental de los profesionales de enfermería que son los que establecen un vínculo de comunicación más intenso con los pacientes. Tanto la promoción, como la prevención están íntimamente ligadas a la información, porque sin la información es imposible realizar las acciones mencionadas. Según el autor Ferrell y Hirt la información se define como un conjunto de datos sobre un suceso o fenómeno particular, que al ser brindados en un contexto sirven para disminuir la incertidumbre y aumentar el conocimiento de un tema específico. La información proporcionada está estrictamente ligada a lograr mejoras en la toma de decisiones; si un individuo se encuentra bien informado sobre un aspecto, seguramente su decisión podrá ser más acertada que uno que no lo esté I El presente proyecto se adhiere a la teoría propuesto por Nola Pender basado en el modelo de Promoción de la Salud. La enfermera publicó en 1975 en el artículo un modelo conceptual de conducta para la salud preventiva, que constituyo una base para estudiar el modo en que los individuos toman las decisiones sobre el cuidado de su propia salud dentro del I Ferrell O. C. y Hirt Geoffrey. Introducción a los negocios en un mundo cambiante. Cuarta edición. México D.F. Editorial McGraw-Hill Interamericana 2004, Pág

21 contexto de la enfermería. En el artículo se identificaban factores que habían influido en la toma de decisiones y las acciones de los individuos para prevenir las enfermedades. El modelo de promoción de la salud sirve para identificar conceptos relevantes sobre las conductas de promoción de la salud y para integrar los hallazgos de investigación de tal manera que faciliten la generación de hipótesis comprables. Esta teoría continua siendo perfeccionada y ampliada en cuanto su capacidad para explicar las relaciones entre los factores que se cree influye en las modificaciones de la conducta sanitaria. El cuidado de la salud tanto para un individuo, como al que afecta a una población está condicionado por la cantidad y la calidad de la información que se brinda, desde el momento de evaluar un diagnostico, planificar una solución, monitorizar su implementación, como finalmente evaluar sus resultados para volver a planificar. Cualquier falencia en el relevamiento de la información atenta contra la eficiencia en la utilización de los recursos así como de la calidad de los procesos y resultados. J Las actividades de prevención y promoción de la salud son parte integrante de la atención primaria. La prevención se centra en desarrollar medidas y técnicas que puedan evitar la aparición de la enfermedad, implica realizar acciones anticipatorias frente a situaciones indeseables, con el fin de promover el bienestar y reducir los riesgos de enfermedad. CONCEPTUALIZACIÓN DE LA VARIABLE En base a lo desarrollado en el marco teórico y siguiendo al autor Ferrell y Hirt (2004), la información se define como un conjunto de datos sobre un suceso o fenómeno particular, que al ser brindados en un contexto sirven para disminuir la incertidumbre y aumentar el conocimiento de un tema específico. La información proporcionada está estrictamente ligada a lograr mejoras en la toma de decisiones; si un individuo se encuentra bien informado sobre un aspecto, seguramente su decisión podrá ser más acertada que uno que no lo esté. En el presente proyecto se tomará como información brindada a: Los conceptos básicos de las células madre sobre: qué son?, cómo funcionan? Y los tipos de células que existen. Procedimientos, abarcando los métodos de extracción proceso por el cual se recolecta la muestra de sangre donde se especifica el momento de la extracción, preparación previa para luego llevar a cabo la recolección y el modo de traslado de la muestra; respecto a la criopreservación involucra la forma de preservar la muestra y almacenarla en bancos especiales previo control del estado sanitario de la sangre. La Utilidad que tiene las células madre de cordón umbilical; que incluye los beneficios que involucrados en la obtención y tratamiento de enfermedades; respecto a las limitaciones más significativas como son el tamaño y momento de extracción de la muestra, el costo y el uso comunitario dentro de las entidades públicas. J Información, su importancia para la gestión de la Salud. Medicina y Sociedad [Internet] [consulta octubre2013]. 26 (1): 1-3 Disponible en: 8InformacioneIndicadoresdeSalud.pdf 21