10 años despues: Las estrategias de To ErrIsHuman no han funcionado.

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Benito Alejandro Navarrete Aguirre
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2 Sistema de Seguridad del Paciente La vía del Hospital Cruz Roja de Bilbao para conseguir resultados Osakidetza 1 Octubre de 2014, Bilbao

3 Precisión Exactitud Mejora Variabilidad Para hacerlo siempre bien, es necesario primero disminuir la variabilidad Hacerlo siempre igual Hacerlo siempre bien Nuestro análisis del problema: la variabilidad

4 Material y métodos Automatización, y control de la actividad en tiempo real.

5 Cuestionario de Salud Entrevista del médico Cuestionario Unidad de Preingreso Plan de cuidados Automatización de los protocolos del PROCESO Órdenes medicación Estudios analíticos Sistema de control Sistema experto (fácil para el usuario) Pantallas y dispositivos Control de acciones por software Pantalla de control de tareas por enfermería Aproximación al lenguaje real: condiciones y observaciones - Si tolerancia oral Ejecución automática de acciones Ejecución : automática de acciones : - Control de drenaje (redón) Funcionamiento - Solicitud automática mediante de analítica al listas-chequeo finalizar una transfusión Previene errores y registra la actividad realizada Activa, finaliza, modifica, automáticamente cuidados y órdenes de medicación, o de pruebas Sistema de información Casi -errores Errores Efectos adversos Información para la mejora continua

6 Listas chequeo : Automatización de las actividades

7 Control de la actividad en el punto de asistencia Dispositivos con lectores de códigos de barras y RFID en la cabecera de camas, boxes, y mesas de quirófano

intervención no se limita al quirófano Admisión Pantalla trabajo

8 Pantalla trabajo Lista chequeo U. Program. quirúrgica Pantalla trabajo Lista chequeo La seguridad de la intervención no se limita al quirófano Admisión Pantalla trabajo Unidad Preingreso Lista chequeo Lista chequeo Pantalla trabajo Quirófano Control de actividades por software

9 Pantalla de control de tareas por enfermería

10 Media +/- 2 DS =< 1/20 +/- 3 DS =< 1/1.000 INTERPRETACIÓN del gráfico : - No más de 5 puntos seguidos al mismo lado de la media - No más de 5 puntos seguidos con la misma tendencia Gráfico de Levy-Jennings Control estadístico de procesos Sistema de información de los casi errores y de los errores

11 Proceso de tratamiento médico Proceso de cuidados de enfermería Proceso de tratamiento quirúrgico Trazabilidad de muestras Proceso de transfusión Sistema de Seguridad Global Integración de todos los procesos

12 Mejorar la precisión (reproductibilidad) Estudio prospectivo con un hospital de control. Disminuir los errores Estudio observacional, ciego para el personal sanitario, previo y posterior a la implantación del sistema Estudios de validación

13 Efectividad para mejorar la precisión (reproductibilidad) H. Cruz Roja H. Galdakao Significación (p) Pacientes Dosis no administradas 0 1 n.s. Dosis administradas en hora correcta 94 % 33 % < 0,001 Desviación de la hora correcta +/- 10 min +/- 95 min < 0,001 Minutos de farmacéutico por paciente 0 3 min El Sistema produce una mejora de la precisión altamente significativa

14 Efectividad para disminuir los errores Tipos de error de medicación PRE POST p Omisión de dosis o medicación 7,1% 0,2 % <0,001 Medicamento erróneo 1,7 % 0,1% <0,001 Vía de administración errónea 1,4% 0 % <0,001 Frecuencia errónea 0,5% 0 % =0,024 Dosis incorrecta 0,2 % 0,4 % =0,868 Paciente equivocado 0,1 % 0 % =0,357 Dosis incorrectas Dosis administradas Resultado : importante disminución de los errores

15 o Casi errores o Errores o Efectos adversos Efectividad en la práctica diaria

Efectividad del sistema de control para prevenir los errores Procedimientos totales : 235.152 Casi-errores : 3.

16 Efectividad del sistema de control para prevenir los errores Procedimientos totales : Casi-errores : Casi-error 1,45% 98,55% Errores de medicación no cometidos (evitados por el sistema) : 1 error evitado/día/ 15 camas

17 Con error 10,00% 9,00% 8,00% 7,00% 6,00% 5,00% 4,00% 3,00% 2,00% 1,00% 0,00% 8,95% 7,78% 5,45% 3,11% 1,94% feb-12 abr-12 jun-12 ago-12 oct-12 dic-12 feb-13 abr-13 jun-13 ago-13 oct-13 dic-13 feb-14 abr-14 jun-14 Control estadístico de los errores cometidos

40 30 20 10 0 2008 2012 No evitable Evitable 2008

18 No evitable Evitable Significación estadística Evitables 16,0 % 2,7 % P < 0,00001 No evitables 14,2 % 14,9 % P = 0,799 Totales 30,2 % 17,6 % P = 0,005 Efectos Adversos

19 Hemos demostrado que : 1. La automatización de los procesos asistenciales es posible y disminuye la variabilidad, los errores, y los efectos adversos 2. El control de la actividad en el punto de asistencia, permite : - prevenir errores - disponer de un sistema de información útil para la mejora Conclusiones

20 Eskerrik asko Prevenir y aliviar el sufrimiento humano en todas las circunstancias

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